KEADAAN DARURAT

PASIEN PALIATIF

Ns. Muhammad Ardi, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.M.B.

• TIK:

– Menguraikan tentang sindrom lisis tumor

– Menjelaskan hiperurisemia

– Menjelaskan hiponatremia

– Menjelaskan Asidosis Laktat

Tumor lysis syndrome (TLS)

• TLS adalah gangguan metabolisme yang sering ditemukan pada penatalaksanaan berbagai jenis kanker termasuk limfoma, leukemia dan neuroblastoma (Tiu, Mountantonakis, Dunbar, & Schreiber, 2007).

• TLS merupakan sekumpulan gangguan metabolik akibat pelepasan metabolit intraseluler dari sel kanker yang mengalami lisis (NHS, 2012).

• TLS yang tidak ditangani dapat menyebabkan gagal ginjal, aritmia, kejang bahkan kematian (NHS, 2012).

• TLS pertamakali dideskripsikan oleh 2

orang dokter dari Ceko yaitu Berdna &

Polcak (1929). Kemudian Crittenden dan

Ackerman (1977) membuat patologi klinik

pertama pada seorang pasien Ca

gastrointestinal yang mengalami

hiperurisemia, gagal ginjal dan kristal urat

di duktus pengumpul renal saat diautopsi.

Faktor risiko

• TLS sering terjadi pada tumor yang memiliki tingkat proliferasi yang tinggi, sensitif terhadap kemoterapi dan ukuran tumor yang besar.

• Paling sering pada siklus kemoterapi yang pertama dan beberapa hari setelah terapi.

• Pasien dehidrasi, output urine yang jelek, gangguan ginjal dengan hiperurisemia (Lohr, 2008).

Karakteristik TLS

Hiperurisemia

Hiperkalemia

Hiperfosfatemia

Hipokalsemia

Hiperurisemia Hiperurisemia jika asam urat ≥8.0 mg/dl atau meningkat 25% dari nilai normal 3 hari sebelum atau 7 hari setelah kemoterapi awal

Hiperurisemia disebabkan oleh kerusakan asam nukleat sel tumor lebih cepat dibandingkan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan asam urat (Lohr, 2008).

Umumnya terjadi 48-72 jam setelah terapi yang dapat menimbulkan berbagai komplikasi.

Pencegahan: hidrasi adekuat.

Allopurinol 1 sampai 3 hari sebelum kemoterapi, karena tidak merubah asam urat yang sudah terbentuk.

Pencegahan: hidrasi adekuat.

Allopurinol 1 sampai 3 hari sebelum kemoterapi, karena tidak merubah asam urat yang sudah terbentuk.

Jalur utama bersihan asam arat adalah tubulus renal proksimal dimediasi oleh alat pengangkut khusus URAT-1.

Komplikasi: Acute Kidney Injury (AKI) dari nefropati urat.

Rasio asam urat dengan creatinin >1 diperkirakan mengalami asam urat nefropati, <0.6 : AKI.

Hiperkalemia K+ merupakan kation intraseluler yang mengatur sistem Na+-K+ ATPase.

Pengaturan secara normal mempertahankan potensial membran istirahat pada berbagai sel: otot skeletal, saraf dan otot jantung

Hiperkalemia jika kadar kalium >6.0 mEq/L atau meningkat 25% dari nilai normal 3 hari sebelum atau 7 hari setelah kemoterapi awal.

• Hiperkalemia menyebabkan cardiac

aritmia, umumnya terlihat 6-72 jam post-

kemoterapi.

• Jaringan neuromuskuler dan jantung

rentan terhadap perubahan kadar kalium.

• Gejala neuromuskuler termasuk fatigue,

kram otot, anoreksia, parestesia, dan

iritabilitas.

• Pada jaringan jantung tergantung pada derajat

hiperkalemia, perubahan EKG dapat terjadi termasuk T

wave (>5 mm) pada kadar kalium 6-7 mEq/L, QRS

kompleks melebar dan gelombang P lebih kecil jika

kalium serum 7-8 mEq/L. Penyatuan kompleks QRS

dengan gelombang T jika serum kalium 8-9 mEq/L dan

akhirnya disosiasi atrioventrikular, ventrikel takikardia

atau fibrilasi ventrikel dan kematian jika serum kalium >

9 mEq/L.

• Manajemen hiperkalemia: – Bertujuan untuk menurunkan kadar kalium dalam

darah

– Meningkatkan ekskresi kalium, jika fungsi ginjal normal. Pemberian diuretik seperti furosemid diresepkan.

– Pergerakan kalium dari ECF ke ICF dapat menurunkan kadar kalium sementara dengan infus glukosa dan insulin (100 ml glukosa 10-20% dengan 10-20 IU insulin reguler).

– Setelah kondisi stabil, hindari makanan tinggi kalium (pisang, avocados, kentang).

Hyperfosfatemia dan Hipokalsemia

Hiperfosfatemia jika serum fosfat ≥4.5 mg/dl atau meningkat 25% dari nilai normal dan hipokalsemia jika serum kalsium ≤7.0 mg/dl atau menurun 25% dari normal 3 hari sebelum atau 7 hari setelah kemoterapi awal.

Kedua gagguan elektrolit ini umumnya terjadi dalam 24-48 jam setelah kemoterapi.

Etiologi: peningkatan pelepasan endogen akibat kerusakan, gangguan filtrasi glomerulus akibat nefropati urat/nefrokalsinosis diakibatkan oleh gagal ginjal serta menurunnya kemampuan sel kanker menggunakan fosfat endogen yang tersedia.

Terapi hiperfosfatemia: kalsium karbonat, kalsium asetat dan hemodialisis pada kasus berat.

Terapi hipokalsemia: kalsium glukonat IV.

• Gejala hiperfosfatemia secara tidak

langsung melalui pengaruh pada kalsium.

• Hipokalsemia menimbulkan gejala

neurologis (kram otot, tetani atau kejang),

jantung termasuk asimptomatik, interval

QT memanjang dan kontraktilitas jantung

menurun.

Kriteria TLS menurut Cairo-Bishop berdasarkan

nilai Laboratorium

Kriteria TLS secara klinik:

• Adanya TLS berdasarkan nilai laboratorium + minimal 1

kriteria dibawah:

– Kreatinine ≥ 1.5 x upper limit of normal (ULN).

– Kejang.

– Aritmia.

Penatalaksanaan

• Pantau elektrolit dan fungsi ginjal

• Monitor intake dan output dan penggunaan diuretik jika diperlukan

• Hidrasi

– Cairan IV diberikan 48 jam sebelum kemoterapi. Peningkatan

volume cairan akan menurunkan fosfat ekstraseluler, kalium dan

urat; meningkatkan aliran darah renal, menghasilkan diuresis

150-300 ml/jam dan mencegah pembentukan kristal di tubulus.

• Rasburicase 0.2mg/kg IV 1 kali sehari dalam 50ml NaCl 0.9%

selama 30 minutes, diulang jika diperlukan, biasanya selama 3-5

hari, diberikan pada hari kemoterapi (cytoreductive therapy).

Hiponatremia

• Hiponatremia: kadar serum natrium <135 mEq/L

• Kadar natrium dikategorikan eunatremia (135-

147mEq/L), hiponatremia ringan (134-130

mEq/L), hiponatremia sedang (129-120 mEq/L),

dan hiponatremia berat (<120 mEq/L) (Doshi,

Shah, Lei, Lahoti, & Salahudeen, 2012).

• Hiponatremia pada pasien kanker biasanya disebabkan

oleh syndrome of inappropriate antidiuretic hormon

(SIADH) yang lebih sering terjadi pada small-cell lung

cancer (SCLC) dibanding keganasan lain.

• SIADH dipicu oleh produksi ektopik dari arginin

vasopressin (AVP) oleh tumor atau efek antikanker atau

obat paliatif lain.

• Faktor lain yang dapat menyebabkan hiponatremia

hipovolemik termasuk diare dan muntah oleh

pengobatan kanker.

• Hampir semua penyebab hiponatremia (kecuali

karena gagal ginjal dan polidipsia primer)

ditandai dengan kelebihan ADH, paling sering

disebabkan oleh SIADH (Liamis, Milionis, &

Elisaf, 2008).

• Gejala hiponatremia

– Dari 223 pasien yang dirawat di RS dengan

kadar natrium (98-128 mEq/L), 49% pasien

mengalami malaise, 47% pusing, 35%

muntah, 17% konfusi, 17% were falling, 6%

sakit kepala, 0.9% kejang (Verbalis, 2012).

Penatalaksanaan

• Tergantung keparahan gejala, waktu onset, dan status

volume ekstraseluler.

• Jika disebabkan SIADH, salin hipertonik diindikasikan

pada fase akut. Retriksi cairan dianjurkan pada

hiponatremia asimtomatik kronik. Terapi farmakologi

mungkin diperlukan jika retriksi cairan tidak cukup

(Castillo, Vincent, & Justice, 2012).

Asidosis Laktat

Major pathways of pyruvate and lactate metabolism. PC, pyruvate carboxylase; PDH, pyruvate dehydrogenase; LDH, lactate dehydrogenase. (sumber: Beek, Meijer & Meinders, 2001).

• Asam laktat dapat dimetabolisme kembali menjadi asam

piruvat. Asam piruvat masuk ke mitokondria atau ke jalur

glukoneogenesis. 90% asam laktat dimetabolisme

menjadi asam piruvat di hati dan 10% dimetabolisme

serta diekskresikan melalui ginjal.

• Metabolisme asam piruvat membutuhkan suplai oksigen

yang normal pada mitokondria serta enzim seperti

pyruvate dehydrogenase saat oksidasi dan pyruvate

carboxylase saat glukoneogenesis (Beek, Meijer &

Meinders, 2001)

• Kadar laktat plasma normal adalah 0.5-1.5 meq/L. Asidosis laktat jika kadar laktat plasma lebih 4-5 meq/L yang dialami pasien tanpa asidosis sistemik.

• Asidosis laktat terjadi ketika kadar oksigen dalam tubuh menurun.

• Penyakit yang dapat menyebabkan asidosis laktat: AIDS, kanker, gagal ginjal, gagal napas dan sepsis (Vorvick, 2010).

Klasifikasi

• Cohn-Wods (1976) mengklasifikasikan

asidosis laktat:

– Tipe A: penurunan perfusi atau oksigenasi

(hipovolemia, gagal jantung, sepsis dan

cardiopulmonary arrest

– Tipe B:

• B1: Penyakit yang mendasari (kadang-kadang

menyebabkan asidosis laktat tipe A).

• B2: pengobatan atau intoksikasi

• B3: Gangguan metabolisme yang dibawa sejak lahir

Klasifikasi Patofisiologi

Hipoksia Non Hipoksia

Shock, anemia berat, cardiac arrest Gangguan ginjal atau hepar

Hipoksia global Disfungsi dehidrogenase pyruvate

Gagal napas Phosforilase oksidatif

Asma berat, COPD, asfiksia Cyanide, salicylates, methanol &

ethylene glycol metabolites, obat

antiretroviral, asam valproic, biguanides,

INH

Hipoperfusi regional Glykolisis aerobik yang cepat

Iskemia mesentrik atau Sepsis, kejang, keganasan

Penatalaksanaan

• Resusitasi cairan untuk memulihkan perfusi jaringan

normal.

• Natrium bikarbonat diberikan untuk meningkatkan pH.

• Perbaikan proses penyakit yang mendasari.

Referensi

• Beek AVD, Meijer PHEM, Meinders AE. (2001). The Netherlands Journal of Medicine. Vol. 58, pp.128–136.

• Castillo JJ, Vincent M, & Justice E. 2012. Diagnosis and management of hyponatremia in cancer patients. http://theoncologist.alphamedpress.org/content/17/6/756.abstract (sitasi 04 Maret 2013).

• Doshi SM, Shah P, Lei X, Lahoti A, & Salahudeen AK. 2012. Hyponatremia in hospitalized cancer patients and its impact on clinical outcomes. Am J Kidney Dis., Vol. 59, No. 2, pp 222-228.

• Liamis G, Milionis H, & Elisaf M. 2008. A review of drug-induced hyponatremia. American Journal of Kidney Diseases, Vol. 52, No. 1, pp 144-153.

• Verbalis JG. 2012. Clinical perspectives in hyponatremia. http://www.paradigmmc.com/pdfs/h0412.pdf. (sitasi 04 Maret 2013).

• Vorvick L. 2010. Lactic acidosis. http://www.diabetesadvocates.info/LearningCenter/DiabetesDrugs/Lactic%20acidosis.pdf (sitasi 04 Maret 2013).

• Guidelines for management of hyperlactatemia in patients on HAART. http://www.kznhealth.gov.za/medicine/lactic2.pdf. (sitasi 05 Maret 2013).