KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIAIndonesian College of Dentist

Sekretariat: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas TrisaktiJalan Kyai Tapa, Grogol, Jakarta Barat 11440

T. 6221-567.2731 pes. 1315. F. 6221-567.5787

Harap diisi dengan huruf cetak Formulir ini dapat diperbanyak (fotokopi)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTASERTIFIKASI KOMPETENSI

No. Peserta: ............

Nama lengkap sesuai ijasah :

Tempat/Tgl.lahir : Jenis Kelamin: L / P *)

Asal Fakultas Kedokteran Gigi :

Alamat Lengkap :

Tanggal Ijasah : Tgl.Bukti sumpah:

, 2010

( )

Harap dilampirkan

1. Fotokopi Ijasah yang dilegalisasi atau Surat Keterangan Lulus dari Dekan2. Bukti Sumpah Dokter Gigi (legalisasi Dekan atau Pejabat yang ditunjuk)3. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 cm² (2 lembar) dan 4 x 6 cm² (2 lembar)

*) Coret yang tidak perlu

-------------------------------------------Potong di sini------------------------------------------------

KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIA

TANDA PESERTA No. Peserta: ............

Nama :

Tgl. Lahir : Jenis Kelamin: L / P *)

Alamat :

KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIA

Foto

Foto