BAB ILAPORAN KASUSA. Identitas PasienNama: Ny. NJenis Kelamin: PerempuanUmur: 71 tahunAlamat: Sindang Ratu RT/RW 36/11 Kec. PadaherangAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTgl. Pemeriksaan: Kamis, 7 Mei 2015

B. Anamnesis1. Keluhan Utama: Mata kanan buram sejak 6 bulan yang lalu2. Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke Poliklinik mata RSUD Banjar dengan keluhan mata kanan tidak buram sejak 6 bulan yang lalu. Pasien awalnya 1 tahun yang lalu merasa pada penglihatannya terhalang kabut putih tipis dan perlahan lahan semakin memberat sampai sekarang kabut yang menghalangi semakin tebal. Selain keluhan tersebut, tidak ada keluhan lain seperti merah, berair, mengeluarkan sekret, melihat lingkaran pelangi saat melihat lampu, ngeres, maupun nganjel. Sedangkan pada mata kiri, pasien mengaku juga seperti terhalang kabut putih tipis kurang lebih 2 bulan terakhir. Namun saat menggunakan kaca mata, pasien dapat melihat dengan lebih baik meski tetap terhalang kabut putih. Sama halnya degan mata kanan, pada mata kiri juga tidak disertai dengan keluhan yang lain seperti merah, berair, mengeluarkan sekret, melihat lingkaran pelangi saat melihat lampu, ngeres, maupun nganjel.

3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan gejala seperti ini : (+) Riwayat Diabetes Melitus : (-) Riwayat hipertensi : (-) Riwayat penggunaan kacamata : (+) Riwayat trauma pada mata: (-) Riwayat penggunaan steroid jangka lama: (-) Riwayat alergi makanan dan obat: (-)

4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit serupa: (-) Riwayat Hipertensi: (-) Riwayat Cancer: (-) Riwayat Diabetes Melitus: (-) Riwayat alergi: (-)

C. Keadaan UmumKeadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 120/80 mmHg.Nadi: 90x/menit.Suhu: 36,7oC.Pernafasan: 21x/ menit

D. Status OftalmologiPemeriksaanOkuli DextraOkuli Sinistra

VISUS1/3002/60 ph 6/60

KEDUDUKAN BOLA MATAOrtoforia (Sejajar)Ortoforia (Sejajar)

PERGERAKAN BOLA MATABaik ke segala arahBaik ke segala arah

PALPEBRAEdema superior (-)Hiperemis (-)Blefarospasme (-)Lagoftalmus (-)Ekropion (-)Entopion (-)Edema superior (-)Hiperemis (-)Blefarospasme (-)Lagoftalmus (-)Ekropion (-)Entopion (-)

BULBUS OKULIGerak mata normal Enoftalmus (-)Eksoftalmus (-)Strabismus (-)Gerak mata normal Enoftalmus (-)Eksoftalmus (-)Strabismus (-)

KONJUNGTIVAHiperemis (+, minimal)Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (+)Bangunan patologis (-)Secret (-)Hiperemis (-)Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)Bangunan patologis (-)Secret (-)

SCLERAWarna putih keruhWarna putih keruh

KORNEAArcus senilis (+)Permukaaan licin (+)Edema (-)Arcus senilis (+)Permukaaan licin (+)Edema (-)

COADangkal, jernihDangkal, jernih

IRIS & PUPILIris normal, pupil sentral, diameter 3mm, reflek cahaya direk/indirek (+/+)Iris normal, pupil sentral, diameter 3mm, reflek cahaya direk/indirek (+/+)

LENSAKeruh padatKeruh kurang padat

FUNDUS MEDIA Sulit dievaluasiSulit dievaluasi

PAPILSulit dievaluasiSulit dievaluasi

MAKULA & RETINASulit dievaluasiSulit dievaluasi

TIONN

Proyeksi SINAR dan Proyeksi WarnaBaikBaik

SHADOW TESTNegativePositif

E. Ringkasan Anamnesis Dan Pemeriksaan FisikSeorang wanita berusia 70 tahun datang dengan keluhan utama mata kanan kabur seperti ada kabut putih tebal yang menghalangi pandangannya sejak > 6 bulan yang lalu dan memberat pada 1-2 bulan terakhir. Sedangkan pada mata kiri juga dirasa kabur sejak 2 bulan terakhir. Namun penglihatan membaik katika pasien mengenakan kaca mata meski masih tersa ada kabut tipis yang menghalangi.Pada pemeriksaan pre operatif Okuli Dextra didapatkan : Visus : 1/~, sclera hiperemis ringan, pada kornea didapatkan arcus senilis, lensa keruh padat, dan shadow test negative. Adapun pada pemeriksaan Okuli Sinistra didapatkan : Visus 3/60, arcus senilis (+), lensa keruh kurang padat, dan shadow test positif. Sedangkan pada pemeriksaan post operatif hari pertama didapatkan arcus senilis (+), subconjungtiva bleading.

F. Diagnosis Banding (berdasarkan penurunan visus dan leukokoria)ODS katarak sinilisODS katarak komplikataOD ablasio retina

G. Diagnosis KerjaOD katarak senilis maturOS katarak senilis imatur ODS astigmat miopia compositus dan presbiophia

H. Penatalaksanaan1. Katarak Senilis MaturDilakukan rencana operasi : Extra Capsular Cataract Extraction (ECEC) + IOL (Intra Okuler Lens). Phacoemulsifikasi + IOL (Intra Okuler Lens)

2. Katarak Senilis ImaturDilakukan rencana operasi : Phacoemulsifikasi + IOL (Intra Okuler Lens) Extra Capsular Cataract Extraction (ECEC) + IOL (Intra Okuler Lens).

3. Astigmat Miopia CompositusDikoreksi menggunakan kaca mata lensa sferis minus (cembung), silindris, dan sferis plus (cekung).

I. PrognosisQuoOkuli DextraOkuli Sinistra

Ad Vitamad bonamad bonam

Ad cosmeticanad bonamad bonam

Ad fungsionamDubia ad bonamDubia ad bonam

Ad visamDubia ad bonamDubia ad bonam

BAB IIPEMBAHASANPada pasien Tn. SNW di tegakkan diagnosa Glukoma akut, hal ini sesuai dengan teori. Glaukoma akut merupakan salah satu glaukoma sudut tertutup primer. Glaukoma akut adalah suatu kondisi dimana terjadi aposisi iris dengan jalinan trabekular pada sudut bilik mata. Saat kondisi iris terdorong atau menonjol kedepan maka Outflow humor akuos akan terhambat, keadaan ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Jika penutupan sudut terjadi secara mendadak, maka gejala yang ditimbulkan sangat berat seperti: nyeri pada mata, sakit kepala, pandangan kabur, haloe, mual dan muntah.1Glaukoma akut merupakan suatu keadaan darurat mata yang memerlukan penanganan segera untuk mencegah kerusakan nervus optikus yang dapat menyebabkan kebutaan. Pengobatan medika mentosa harus dimulai secepat mungkin untuk menurunkan tekanan intraokular, sebelum terapi definitif iridektomi laser atau bedah dilakukan.1Diagnosa pasti ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan hasil pemeriksaan gonioskopi yang dapat memberikan bukti bahwa sudut bilik mata tertutup.1Dari statistik angka kebutaan di dunia, didapatkan bahwa 6 juta dari 60 juta penderita glaukoma mengalami kebutaan, 3 juta penderita diantaranya disebabkan oleh karena glaukoma primer sudut tertutup dan setengahnya (1,5 juta penderita) kebutaan disebabkan oleh karena glaukoma akut, sedangkan 3 juta penderita lagi disebabkan oleh glaukoma primer sudut terbuka.2

GAMBARAN KLINIK1. Symptoms Nyeri, merupakan tanda khas pada serangan akut yang terjadi secara mendadak dan sangat nyeri pada mata, Mual, muntah dan lemas, hal ini sering berhubungan dengan nyeri, Penurunan visus secara cepat dan progresif, hiperemis, fotofobia yang terjadi pada semua kasus, Riwayat penyakit dahulu, kira-kira 5% pasien menyampaikan riwayat khas serangan intermien dari glaukoma sudut tertutup sub-akut.1

2. Slit-lamp biomikroskopi Hiperemis siliar karena injeksi limbal dan pembuluh darah konjungtiva. Edema kornea dengan vesikel epitelial dan penebalan struma Bilik mata depan dangkal dengan kontak iridokorneal perifer Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah edem kornea dapat dikurangi. Pupil oval vertikal, tetap pada posisi semi-dilatasi dan tidak ada reaksi terhadap cahaya dan akomodasi. Dilatasi pembuluh darah iris. Tekanan intra-okular sangat meningkat (50-100 mmHg) 23. GonioskopiPemeriksaan gonioskopi ditunda sampai edem kornea berkurang, salah satunya dengan obat yang dapat menurunkan tekanan intra okular, misalnya dengan gliserin topikal atau saline hipertonik salap mata. Hal yang tidak kalah penting yaitu melakukan pemeriksaan mata kontra-lateral, yang biasanya ditemukan gambaran sudut tertutup laten. Dimana mata yang menderita glaukoma akut menunjukkan adanya kontak perifer irido-korneal komplit (Shaffer grade 0) 24. OftalmoskopiKelainan optik-disk dapat dievaluasi dengan menggunakan oftalmoskop direk, slit-lamp biomikroskopi yang menggunakan lensa +90 Dioptri, Hruby lens, atau lensa kontak Goldmann dan oftalmoskopindirek. Gambaran fundus pada glaukoma akut sering ditemukan optik-disk edema dan hiperemis. 2

Terapi medikamentosa1. Agen osmotikAgen ini lebih efektif untuk menurunkan tekanan intra okular, pemberiannya dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis. Pemberian anti emetik dapat membantu mencegah muntah 32. Karbonik anhidrase inhibitorDigunakan untuk menurunkan tekanan intraokular yang tinggi, dengan menggunakan dosis maksimal dalam bentuk intravena, oral atau topikal.

Asetazolamid, merupakan pilihan yang sangat tepat untuk pengobatan darurat pada glaukoma akut. Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat produksi humour akuos, sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan intraokular secara cepat, yang digunakan secara oral dan intravena. Asetazolamid dengan dosis inisial 2x250 mg oral, dapat diberikan kepada pasien yang tidak mempunyai komplikasi lambung. Dosis alternatif intravena 500 mg bolus, efektif terhadap pasien nousea. Penambahan dosis maksimal asetazolamid dapat diberikan setelah 4-6 jam untuk menurunkan tekanan intraocular yang lebih rendah. Karbonik anhidrase inhibitor topikal dapat digunakan sebagai inisial terapi pada pasien emesis. Sekarang diketahui bahwa, karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit atau tidak ada sama sekali efek samping sistemik. 33. Miotik kuatPilokarpin 2% atau 4% setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai inisial terapi, diindikasikan untuk mencoba menghambat serangan awal gloukoma akut. Penggunaannya ternyata tidak efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-2 jam. Hal ini terjadi karena muskulus spingter pupil sudah iskhemik sehingga tidak dapat merespon terhadap pilokarpin.Pilokarpin diberikan satu tetes setiap 30 menit selama 1-2 jam. Pada umumnya respon pupil negatif terhadap serangan yang telah berlangsung lama sehingga menyebabkan atrofi otot spingter akibat iskhemia.44. Beta blokerMerupakan terapi tambahan yang efektif untuk menangani serangan sudut tertutup. Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan cara mengurangi produksi humor akuos. Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktifitas dan konsentrasi tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30 60 menit setelah pemberian topikal. Beta bloker tetes mata nonselektif sebagai inisial terapi dapat diberikan 2 kali dengan interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4, 8, dan 12 jam kemudian. 3

5. ApraklonidinMerupakan agen alfa2-agonis yang efektif untuk hipertensi okular, apraklonidin bekerja dengan cara menurunkan produksi akuos humor dan tidak memberikan efek pada Outflow humor akuos. Apraklonidin 0,5% dan 1%, keduanya telah menunjukkan efektifitas yang sama dan rata-rata dapat menurunkan tekanan intraokular 34% setelah 5 jam pemakaian topikal. Apraklonidin dapat digunakan pada pengobatan glaukoma akut yang dikombinasikan dengan terapi medis lainnya. Setelah tekanan intraokular menurun dan miosis pupil telah dicapai, terapi topikal dengan pilokarpin, beta bloker, karbonik anhidrase inhibitor dan apraklonidin dapat diteruskan sampai tindakan operasi dilakukan atau reopening sudut bilik mata. Pemeriksaan ulang gonioskopi harus dilakukan, jika perlu gliserin tetes mata dapat digunakan untuk menjernihkan kornea. Sekarang ini, dilakukan gonioskopi indentasi untuk mendorong akuos dari sentral ke perifer agar sudut yang telah tertutup dapat terbuka kembali. Tehnik ini telah diuji sebagai terapi untuk serangan sudut tertup akut. Meskipun sudut telah sukses membuka kembali dengan gonioskopi indentasi, tetapi tidak dapat menggantikan terapi definitif yaitu: iridektomi perifer. 3

Respon terapi bisa baik, jelek, ataupun sedang. Bila respon terapi baik, maka akan terjadi perbaikan visus, kornea menjadi jernih, pupil kontriksi, tekanan intraokular menurun, dan sudutnya terbuka kembali. Pada keadaan ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya dengan laser iridektomi. Jika respon terapinya jelek, akan didapatkan visus yang tetap jelek, kornea tetap edema, pupil dilatasi dan terfiksir, tekanan intraokular tinggi dan sudutnya tetap tertutup. Pada kondisi ini dapat dilakukan tindakan selanjutnya dengan laser iridoplasti . Jika respon terapinya sedang, dimana didapatkan visus sedikit membaik, kornea agak jernih, pupilnya tetap dilatasi, tekanan intraokular tetap tinggi (sekitar 30 mmHg), sudut sedikit terbuka, pada keadaan seperti inipenanganannya menjadi sulit. Pengulangan indentasi gonioskopi dapat dicoba untuk membuka sudut yang telah tertutup. Bila respon terhadap tindakan tersebut berhasil, dapat dilanjutkan dengan laser iridektomi atau alternatif lainnya seperti laser iridoplasti. Sebelumnya diberikan dahulu tetesan gliserin untuk mengurangi edema kornea supaya visualisasinya jelas. Pada keadaan edema kornea sulit untuk melakukan tindakan laser, karena power laser terhambat oleh edema kornea sehingga penetrasi laser ke iris tidak efektif pada keadaan ini dan laser iridektomi dapat mengalami kegagalan. Jika penetrasi laser tidak berhasil maka pembukaan sudut yang baik tidak tercapai.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Atiyatul, aryani, Penatalaksanaan Glukoma akut., FK USU, 20072. Kansky. JJ, Acute Congestive Angle Closure Glaucoma in Clinical Ophthalmology A Systemic Approach, Sixth Edition, Butterworth-Heinemann Elsevier, 20053. Ruthanne BS, Duane`s, Primary Angle-Closure Glaucoma, Chapter 13-21, in Clinical Ophthalmology, Volume 3, Revised Edition, 20044. Noecker J Robert, Glaucoma, Angle-Closure, Acute, available at http://emedicine.medscape.com/article/1206956-overview , Updated: May 20, 2008.5. Lim Arthur, Acute Primary Closed Angle Glaucoma Mayor Global Blending Problem in Acute Glaucoma, Singapore University Press, University of Singapore, 2002

.

4