KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat serta hidayah-Nya akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul PROTEIN PLASMA dalam rangka untuk memenuhi tugas mata kuliah Kebidanan Dasar 1. Dalam menyelesaikan penyusunan karya makalah ini tidak terlepas dari bantuan banyak pihak.Kami menyampaikan ucapan terima kasih yang tak terhingga kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini. Kami menyadari bahwa pada makalah ini masih terdapat banyak kekurangan mengingat keterbatasan kemampuan kami.Oleh sebab itu, kami sangat mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sebagai masukan bagi kami. Akhir kata kami berharap karya tulis ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan kami sebagai penulis pada khususnya.Atas segala perhatiannya kami mengucapkan banyak terima kasih. ii Purwokerto, 23 November 2014 Penyusun

3. BAB I PENDAHULUAN 1 A. Latar Belakang Kata protein berasal dari protos atau proteos yang berarti pertama atau utama.Protein merupakan komponen penting atau komponen utama sel hewan atau manusia.Oleh karena sel itu merupakan pembentuk tubuh kita, maka protein yang terdapat dalam makanan berfungsi sebagai zat utama dalam pembentukan dan pertumbuhan tubuh. Proses kimia dalam tubuh dapat berlangsung dengan baik, karena adanya enzim, suatu protein yang berfungsi sebagai biokatalis. Kita memperoleh protein dari makanan yang berasal dari hewan atau tumbuhan.Protein yang berasal dari hewan disebut protein hewani, sedangkan yang berasal dari tumbuhan disebut protein nabati. Beberapa makanan sumber protein ialah daging, telur, susu, ikan, beras, kacang, kedelai, gandum, jagung, dan buah-buahan. Klasifikasi protein berdasarkan daya kelarutannya : 1. Albumin : protein yang dapat melarut dalam air, dan dapat dipresipitatkan dari larutan pada konsentrasi garam yang tinggi. 2. Globulin : protein ini umumnya tidak melarut dalam air yang basa, garam, dan dapat melarut dalam larutan garam encer. 3. Glutelin : protein yang tidak melarut dalam larutan netral, retapi melarut dalam asam atau alkali encer. 4. Prolamine : protein yang melarut dalam 70-80% etanol dan tidak melarut dalam air atau etanol absolute. B. Tujuan Penulisan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut: 1. Untuk memenuhi salah satu tugas kelompok mata kuliah Kima dasar. 2. Untuk mengetahui pengetahuan tentang protein plasma 3. Untuk mengetahui batas normal protein plasama

4. 2 C. Rumusan Masalah 1. Macam-macam protein plasama? 2. Batas normal protein plasma? 3. Perubahan protein plasma pada keadaan patologis dan patologik dan gangguannya?

5. BAB II PEMBAHASAN 3 A. Protein Plasma Pengertian Protein Plasma Protein plasma ialah protein total dalam plasma manusia memiliki konsentrasi sekitar 7,0-7,5 gr/dl dan membentuk bagian terbesar dari bahan padat plasma. Protein plasma sebenarnya adalah campuran kompleks yang mencakup tidak saja protein – protein sederhana, tetapi juga protein terkonjugasi, misalnya glikoprotein dan berbagai lipoprotein. Macam – macam Protein Plasma Protein Plasma dibedakan menjadi 3 kelompok besar : 1. Fibrinogen Fibrinogen adalah salah satu protein yang disintesis oleh hati yang merupakan reaktan fasa akut berbentuk globulin beta. Protein ini berguna untuk proses hemostatis yang menstimulasi pembentukan thrombus. Rasio plasma normal yang berkisar antara 200-400 mg/dL. 2. Albumin (69 kDa) Albumin adalah protein utama dalam plasma manusia ( 3,4- 4,7g/dL) dan membentuk sekitar 60% protein plasma total. Sekitar 40% albumin terdapat dalam plasma dan 60% sisanya terdapat diruang ekstrasel. Hati menghasilkan sekitar 12 g albumin /hari, yaitu sekitar 25% dari semua sintesis protein oleh hati dan separuh jumlah protein yang disekresikannya. Sintesis albumin berkurang pada beragam penyakit terutama penyakit hati. 3. Globulin Menurut Harrow et al (1962), Globulin merupakan salah satu golongan protein yang tidak larut dalam air, mudah terkoagulasi oleh panas, mudah larut dalam larutan garam dan membentuk endapan dengan konsentrasi garam yang tinggi. Glubolin disusun oleh dua komponen yaitu legumin dan vicilin. Suhardi (1989) menambahkan bahwa dengan

6. ultrasentrifugasi ditemukan protein utama golongan 2S, 7S, 11S dan 15S. Fraksi terbesar adalah globulin 7S yang merupakan glikoprotein. Protein globulin dapat mencapai 70% dari total protein. Fraksi 11S sampai sekarang baru dikenal sebagai protein tunggal sedangkan frakti 15S belum dapat diidentifikasikan senyawa penyusunnya. 4 4. Protombin Sejenis glikoprotein yang dibentuk oleh dan dsimpan dalam hati. Sekresi protombin ke dalam plasma darah, terjadi Karena stimulasi dari tromboplastin dan ion kalsium pada proses koagulasi. Dalam proses tersebut, protobin kemudian di konfrensi menjadi thrombin oleh protrombinase lebih lanjut. Thrombin akan memkonfrensi fibrinogen menjadi fibrin. Fungsi protein plasma : 1. Keseimbangan osmotik Hipoalbumin menyebabkan tekanan osmotic plasma menurun sehingga kapiler tidak mampu melawan tekanan hidrostatik sehingga timbul oedem (cairan darah menuju ke jaringan interstitial). 2. Pembentukan dan nutrisi jaringan 3. Enzim, hormone, pembekuan darah ( fibrinogen, AT III ) dan jaringan tubuh. 4. Transportasi a. Umum yaitu albumin b. Khusus : 1) Hormon : prealbumin Vitamin : Prealbumin Lipid 2) Lipoprotein 3) Co 4) Ceruloplasmin 5) Hb 6) Haptoglobin 7) Heme 8) Hemopexin

7. 5 9) Fe 10) Transferin 5. Daya tahan tubuh 6. Antibodi dan komplemen Perubahan protein plasma : a. Hiperalbumin : peningkatan kadar albumin. Dijumpai pada dehidrasi terjadi hemokonsentrasi protein plasma b. Hipoalbumin Dijumpai pada malnutrisi, malabsorbsi, hepatitis akut, penyakit hati menahun, dan sebagainya. (Asscalbiass,2010) Protein Protein plasma memiliki fungsi yang sangat luas, Beberapa Fungsi dari Protein Plasma antara lain: Sebagai protein pembawa (carrier) senyawa yang melewati membran plasma Menerima isyarat (signal) hormonal Meneruskan isyarat tersebut ke bagian sel sendiri atau ke sel lainnya. Protein

membran plasma juga berfungsi sebagai pangkal pengikat komponen-komponen sitoskeleton dengan senyawa-senyawa ekstraseluler. Molekul-molekul protein permukaan luar memberikan ciri-ciri individual tiap sel dan macam protein dapat berubah sesuai dengan differensiasi sel. Protein perifer tidak berinteraksi dengan bagian tengah membran hidrofobik, tetapi terikat secara langsung melalui asosiasi dengan protein integral membran atau secara langsung berinteraksi dengan bagian polar lipida membran. Misalnya protein sitokeleton, protein kinase (pada permukaan sitoplasmik membran), dan protein matriks ekstraseluler (permukaan eksoplasmik). Protein transmembran mengandung segemen panjang asam-asam amino hidrofobik yang tertanam pada bilayer lipida. Ada dua tipe interaksi yang menstabilkan protein integral membran, yaitu interaksi ionic dengan daerah kepala yang bersifat polar dan interaksi hidrofobik dengan bagian tengah yang bersifat hidrofobik, misalnya glikoforin. (Anonim, 2007c).

8. Beberapa protein integral berikatan dengan membran melalui ikata koovalen pada rantai hidrokarbon. Dikenal ada tiga tipe protein integral berdasarkan perlekatannya pada rantai hidrokarbon, yaitu Glycosyl-phosphatidylinositol- Proteins, Myristate-Proteins, dan Farnesyl- Proteins. Kedudukan dan orientasi protein pada membran bervariasi sesuai macam membran, sel dan jaringan. Ia dapat berupa protein integral atau protein perifer. Glikoprotein pada membran eritrosit merupakan suatu protein yang menembus membran sel. Protein integral membran terdiri atas empat kelas, yaitu protein tipe A, protein tipe B, protein tipe C, dan protein tipe D. Protein tipe A dan C secara struktural sama, tetapi tertanam pada setengah lapisan membran yang berbeda. Contoh protein tipe A adalah Cytochrom b5 pada retikulum endoplasma. Protein B adalah kompleks protein yang berperan dalam sistim transpor. Protein D adalah protein trans membran. Protein tipe B merupakan kumpulan molekul yang memiliki struktur yang terdiri atas Na+, K+, ATP-ase dan suatu anion protein transpor. Contoh protein tipe D adalah glikoforin pada membran eritrosit. PROTEIN Gizi.net - DALAM beberapa seri tulisan berikut diuraikan komponen molekuler atau bahan kimia sel. Bahan itu dibedakan atas bahan anorganik dan organik. Bahan anorganik ialah bahan yang terdapat di alam, yaitu oksigen (O2), karbon dioksida (CO2), dan mineral. O2 dan CO2 berasal dari udara, dan masuk-keluar sel lewat pernapasan. O2 masuk tubuh lewat paru, berguna untuk oksidasi atau membakar molekul organik untuk menghasilkan energi. CO2 ampas oksidasi, sebagian besar dibuang dari tubuh lewat paru lagi. Mineral berasal dari tanah. Bahan organik ialah bahan yang dihasilkan oleh organisme atau makhluk hidup: protein, karbohidrat, lemak, asam nukleat, dan vitamin. O2 dan CO2 tidak diulas dalam seri ini. Bahan lain diulas satu per satu. Dimulai dengan protein, lalu diakhiri dengan cara memasukkan molekul-molekul itu ke dalam sel serta peranan hormon di dalamnya. Semua bahan 6

9. organik dibina atas empat macam unsur yaitu C, H, O, dan N. Karbohidrat dan lemak mengandung tiga unsur, yaitu C, H, dan O. Protein selain mengandung C, H, dan O, juga N; sesewaktu juga S dan P. Huruf-huruf besar ini singkatan nama atom unsur kimia: O = oksigen (zat asam), H = hidrogen (zat air), C = carbon (karbon, zat arang), N = nitrogen (zat lemas), S = sulfur (zat belerang), dan P = phosphorus (fosfor). Atom-atom itu bergabung membentuk molekul. Penggabungan berlangsung lewat perjabatan atau perikanan lengan, diberi tanda dengan garis pendek -. Jumlah lengan berbagai atom bervariasi: H = 1, O = 2, C = 4, N = 3, P = 4, S = 2. Protein adalah polimer asam amino. Berasal dari kata poli = banyak, dan mer = bulatan atau satuan. Jadi asam amino adalah monomer protein (mono- = satu). Asam amino mengandung dua macam gugus: 1) asam –COOH; 2) amine –NH2. R = gugus metil (-CH3)n, dan n artinya banyak. N = 1 sampai puluhan. Banyak asam amino menentukan besar atau berat molekul (BM) suatu protein. Asam amino, yang tersederhana dan terkecil ialah glisin. Disini R = H atau hidrogen. Lebih besar dari glisin ialah alanin, di sini n = 1. Asam amino yang umum dihasilkan oleh makhluk hidup, hewan atau tumbuhan ada 20 macam: glisin, alanin, serin, sistein, valin, leusin, isoleusin, lisin, fenilalamin, arginin, histidin, treonin, metionin, tirosin, triptofan, prolin, asparagin, asam aspartat, glutamin, dan asam glutamat. Yang ke20 macam itu membina suatu molekul protein, ibarat bata yang menjadi bahan dasar yang membina suatu rumah. Ada protein yang tidak lengkap mengandung segala macam asam amino, ada pula yang lengkap. Dari yang 20 macam itu ada 10 macam yang bisa dibikin dalam sel, berbahankan asam amino yang 10 macam. Yang 10 macam lain tidak bisa dibikin sel hewan, disebut asam amino penting atau esensil : valin, leusin, isoleusin, lisin, fenilalamin, arginin, histidin, treonin, triptofan, dan metionin. SUATU molekul protein terdiri dari untaian banyak asam amino, jumlahnya bisa ratusan sampai ribuan. Ada protein yang asam amino beruntai ke samping, sehingga membentuk cabang. BM suatu protein belasan sampai 7

10. ratusan ribu. Protein yang tergolong paling besar ialah globulin, dengan BM = 920.000. Jika protein dipecah atau dicernakan, terbentuk suatu hasil antara yang disebut peptida. Peptida dibina atas beberapa asam amino. Dua asam amino beruntai disebut dipeptida, tiga beruntai disebut tripeptida. Jika beruntaian banyak disebut polipeptida. Ada bagian atau organel sel berupa protein, ada dalam bentuk peptida. Telah diajarkan kepada orang awam bahwa protein adalah zat pembangun. Sebetulnya selain protein, karbohdirat dan lemak juga penyerta atau pelengkap zat pembangun. Hampir sebagian besar organel dan produk sel berbahan pokok protein. Kulit dibina atas serat keratin, klagen, dan elastin, yang semua adalah protein. Darah adalah gabungan banyak macam protein. Eristrosit, lekosit, dan trombosit, dibina atas protein. Dalam plasma darah terdapat berpuluh macam protein, seperti albumin untuk mengangkut berbagai zat, globulin untk membina antibodi, fibrinogen untuk pembekuan darah jika terjadi luka atau darah berkontak dengan bagian pembuluh darah yang kesat. Otot jantung, otot polos

yang membina berbagai saluran dalam tubuh, dan otot rangka yang membuat anggota dapat digerakkan, mengandung serat yang dapat berkerut yang disebut miofibril. Miofibril ini juga protein. Rambut dan bulu juga dibina atas keratin, seperti halnya yang membina kulit ari. Tulang memiliki bahan dasar yang disebut osein, suatu protein. Tulang rawan memiliki bahan dasar khondrin, juga protein. Hormon banyak yang protein, peptida, atau ubahan salah satu asam amino. Enzim adalah biokatalisator dan itu adalah protein juga. Protein dibagi atas dua golongan: 1) sederhana; 2) gabungan. Yang sederhana jika diuraikan oleh suatu enzim akan pecah jadi asam amino saja. Yang gabungan terdiri dari gabungan protein dengan bahan organik lain. Yang sederhana seperti: albumin, globulin, glutein, histon, kasein, dan vitelin. Albumin pengangkut zat dalam plasma darah, dan globulin pembina bahan kekebalan atau antibodi. Glutein adalah protein yang terkandung dalam biji sereal (padi, jagung, gandum, jelai, sorgum), histon adalah poros lilitan 8

11. DNA dalam kromosom, kasein terkandung dalam susu, dan vitelin adalah protein yang membina kuning telur. PROTEIN gabungan yang kompleks ialah seperti hemoglobin,lipoprotein, dan glikoprotein. Hemoglobin (Hb) adalah pigmen pernapasan dalam eritrosit, berguna untuk mengikat oksigen dalam paru. Pigmen ini mengandung unsur besi (Fe), yang membuat eritrosit dan darah keseluruhan jadi berwarna merah. Dalam sel tubuh kita protein dibikin dari monomer asam amino. Asam amino yang 20 macam itu tersimpan dalam sitoplasma, yang sewaktu akan bergabung membentuk untaian jika dari inti datang perintah untuk menyintesa sejenis protein. Asam amino dalam sitoplasma itu dibawa darah dari usus, sebagai hasil pencernaan protein dalam bahan makanan. Asalnya prote in makanan itu diproduksi oleh tumbuhan. Oleh karena punya kloroplas maka tumbuhan dapat berfotosintesa. Dari sini dihasilkan glukosa. Glukosa dapat diubah jadi asam amino setelah dari tanah oleh akar diisap ion nitrat (NO3), lalu gabung dengan glukosa itu. Dari sini tumbuhan pun memproduksi protein. Karnivora mendapat protein dari tubuh mangsa, yang asalnya juga karena mangsa itu mendapat protein dari tumbuhan. Protein dapat disintesa oleh semua sel makhluk. Meski asam amino berasal dari tumbuhan, tetapi protein yang disentesa hewan beda dengan tumbuhan. Waktu embrio awal, yaitu sampai tingkat morula, semua sel membikin semua macam protein dan bahan organik lain. Ketika embrio telah mengalami diferensiasi, lalu terbentuk berbagai jaringan, maka tiap sel dari setiap jaringan menyintesa protein khusus, yang jadi sisi jaringan bersangkutan. Jaringan epitel di kulit, misalnya, hanya menyintesa keratin, jaringan epitel lendir usus, paru, dan kelamin, menghasilkan musin sebagai bahan dasar lendir yang digetahkan. Jaringan pengikat menghasilkan serat kolagen, jaringan otot menyintesa protein miofibril, dan jaringan saraf menghasilkan neurotransmitter (bahan perambat rangsang). 9

12. SETIAP macam protein disintesa menurut cetak biru. Cetak biru iitu ada pada gen. Sedangkan gen berada dalam kromosom. Sel tubuh orang mengandung hampir 100.000 gen, disebar pada 23 macam kromosom. Tiap macam ada sepasang. Sel orang mengandung 23 pasang atau 46 kromosom. Kromosom yang 23 macam itu memiliki panjang bervariasi. Kromosom terpanjang atau terbesar mengandung gen paling banyak, sekitar 2.000-an. Sedangkan kromosom terpendek atau terkecil mengandung gen tersedikit, mungkin hanya ratusan. Sekitar 60 persen gen itu menyintesa protein. Ada satu protein dihasilkan oleh satu gen saja, ada pula oleh beberapa gen. Hemoglobin disintesa oleh dua gen, sedangkan gen antibodi disintesa empat gen. Beda protein beda pula gennya. Dari hampir 100.000 gen dalam tiap sel tubuh seseorang terbentuk ribuan macam protein. Karena sintesa zat organik lain, terutama karbohidrat dan lemak, diatur oleh enzim dan itu adalah protein, maka terbentuk ribuan macam kedua zat organik itu. Meski macam protein sama pada semua individu suatu species, namun antara berbagai individu species bersangkutan terdapat perbedaan kec il atau variasi ultrastruktur setiap macam protein. Itu terjadi karena kalau beda individu bervariasi pula susunan nukleotida DNA gen-gennya. Karena itu beda individu beda pula struktur halus proteinnya. Sudah pernah dibicarakan bahwa membran sel, yaitu yang menjadi selaput setiap sel dan juga menyelaputi banyak organel dalam sel, dibina atas dua lapis lemak, dan ditunjang oleh banyak molekul protein. Banyak di antara protein membran itu yang bertindak sebagai penerima atau reseptor bagi berbagai zat untuk bisa dibawa masuk ke dalam sel. Ada juga sebagai pengenal sel tetangga atau bahan yang datang dari luar tubuh, disebut protein pengenal. Protein pengenal akan mengenal sel atau bahan yang berasal dari tubuh sendiri (self), dan yang bukan dari tubuh sendiri (nonself). Protein pengenal kecocokan jaringan disebut HLA (human leukocyte antigen). Jika bahan itu nonself berarti protein pengenal atau HLA-nya tidak cocok atau tidak sama dengan protein pengenal pada membran sel tuan rumah. Protein 10

13. pengenal bahan asing itu dianggap sebagai antigen, dan terhadapnya lekosit tuan rumah terangsang untuk menghasilkan antibodi dan lekosit yang terangsang untuk meracun dan merusak bahan asing. SEL-sel peronda, yaitu makrofaga, membantu lekosit melawan bahan asing itu. Antibodi menggumpalkan antigen, sedangkan lekosit perusak menghancurkan jaringan. Makrofoga memakan bersihkan ampas hancuran. Jika bahan asing itu besar seperti organ cangkokan, lekosit, makrofoga, dan antibodi tak mampu menghancurkan, tubuh akan kalah lalu meninggal. Bisa juga terjadi HLA antara dua individu cocok, berarti dapat terjadi cangkok organ antara mereka. Misalnya antara saudara kandung. Terlebih antara saudara kembar identik, karena gen-gen mereka sama susunan rinci DNA-nya. Secara umum jika tidak ada hubungan darah peluang keccocokan HLA hanya sekitar satu dalam sekian sejuta penduduk. Tetapi, khusus bagi sel darah merah (eritrosit) lebih banyak peluang kecocokan. Untuk keperluan tranfusi berlaku dua sistem: ABO dan faktor Rhesus. Menurut sistem ABO ada

empat golongan penduduk: A, B, AB, dan O, sedangkan menurut sistem Rhesus dua golongan pula: Rh+ dan Rh-, dan penduduk yang bergol. Rh- hanya sekitar 10-15 persen dari suatu penduduk. Golongan darah kedua sistem ditentukan oleh hadirnya antigen dengan ta nda sama pada membran eritrosit. Golongan darah yang sama akan cocok jika tranfusi, tidak digumpalkan. Orang bergolongan A, berantigen A pada eritrosit, dan berantibodi anti-B dalam plasma. Golongan B berantigen B dan beranti-A, golongan AB berantigen A dan B tetapi tak berantibodi; Golongan O tak berantigen tetapi ada kedua antibodi. Orang Rh+ berantigen Rhesus tapi tak ada antibodi Rh-pada plasma. Orang Rh- tak berantigen dan antibodi. (Dr Wildan Yatim, dosen IKD Program Pascasarjana Universitas Padjadjaran Bandung) C. Batas Normal Protein Plasma pada keadaan Patologik dan Protein Patologik pada suatu Penyakit tertentu 11

14. Serum protein (bahasa Inggris: globular protein, spheroprotein) merupakan salah satu dari tiga jenis protein di dalam tubuh yang terbentuk dari asam amino berupa larutan koloidal di dalam plasma darah. Protein (bahasa Yunani: πρωτεϊνη - proteios) berarti utama (bahasa Inggris: first rank). Serum protein tidak mengandung fibrin (bukan merupakan fibrous protein) sehingga dapat terlarut. Total serum protein dalam darah sekitar 7,2 - 8 g/dl[2] atau sekitar 7% dari volume darah keseluruhan dengan berbagai kegunaan: 1. Sirkulasi molekul lipida, hormon, vitamin dan zat besi 2. Enzim, komponen komplemen, protease inhibitor dan kinin precursor 3. Regulasi aktivitas, fungsional non seluler dalam sistem kekebalan. Total serum protein dapat melonjak karena: infeksi kronis (termasuk tuberkolosis, Adrenal cortical hypofunction , disfungsi hati, Collagen Vascular Disease (Rheumatoid Arthritis, Systemic Lupus, Scleroderma), gejala hipersensitivitas, Sarcoidosis, dehidrasi (diabetic acidosis, chronic diarrhea, dll.), Respiratory distress, Hemolisis,Cryoglobulinemia, Alcoholism, Leukemia dan menurun antara lain disebabkan oleh: Malnutrition dan malabsorption (insufficient intake and/or digestion of proteins), Liver disease (insufficient production of proteins), Diare (loss of protein through the GI tract), Severe burns (loss of protein through the skin), Hormone Imbalances that favor breakdown of tissue, Loss through the urine in severe kidney disease (proteinuria), Kehamilan (dilution of protein due to extra fluid held in the vascular system) 12 Protein darah Kadar normal level % Kegunaan Serum albumin 3.5-5.0 g/dl 60% memelihara tekanan osmosis dan pengusung molekul lain

15. Immunoglobulin 1.0-1.5 g/dl 18% membentuk sistem kekebalan tubuh 13 Fibrinogen 0.2-0.45 g/dl 4% koagulasi darah alfa-1 fetoprotein Protein wewenang <1% mengatur ekspresi genetik Terdapat dua jenis protein yang utama di dalam serum, yaitu albumin dan globulin. Albumin dibuat di dalam hati, merupakan protein yang paling menonjol dan bermuatan negatif yang terkuat guna mengikat molekul kecil untuk diedarkan melalui darah. Albumin juga berguna untuk menjaga tekanan osmosis darah.[3] Beberapa jenis globulin diproduksi di dalam hati, sementara yang lain diproduksi di dalam sistem kekebalan. Semua jenis serum protein yang lain diproduksi di dalam hati. Arti kata globulin menunjukkan sekelompok protein heterogen dengan berat molekul tertentu yang cukup tinggi, dengan kecepatan terlarut (en:solubility rate) dan laju migrasi elektroforetik (en:electrophoretic migration rate) yang lebih rendah daripada albumin. Rasio normal di dalam darah sekitar 2 hingga 3,5 g/dl. B. Batas Normal Protein Plasma pada keadaan Patologik dan Protein Patologik pada suatu Penyakit tertentu Serum protein (bahasa Inggris: globular protein, spheroprotein) merupakan salah satu dari tiga jenis protein di dalam tubuh yang terbentuk dari asam amino berupalarutan koloidal di dalam plasma darah. Protein (bahasa Yunani: πρωτεϊνη - proteios) berarti utama (bahasa Inggris: first rank). Serum protein tidak mengandung fibrin (bukan merupakan fibrous protein) sehingga dapat terlarut. Total serum protein dalam darah sekitar 7,2 - 8 g/dl[2] atau sekitar 7% dari volume darah keseluruhan dengan berbagai kegunaan:

16. 1. Sirkulasi molekul lipida, hormon, vitamin dan zat besi 2. Enzim, komponen komplemen, protease inhibitor dan kinin precursor 3. Regulasi aktivitas, fungsional non seluler dalam sistem kekebalan. Total serum protein dapat melonjak karena: infeksi kronis (termasuk tuberkolosis, Adrenal cortical hypofunction , disfungsi hati,Collagen Vascular Disease (Rheumatoid Arthr itis, Systemic Lupus, Scleroderma), gejala hipersensitivitas, Sarcoidosis, dehidrasi (diabetic acidosis, chronic diarrhea, dll.), Respiratory distress, Hemolisis,Cryoglobulinemia, Alcoholism, Leukemia dan menurun antara lain disebabkan oleh: Malnutrition dan malabsorption (insufficient intake and/or digestion of proteins),Liver disease (insufficient production of proteins), Diare (loss of protein through the GI tract), Severe burns (loss of protein through the skin), Hormone Imbalances that favor breakdown of tissue, Loss through the urine in severe kidney disease (proteinuria), Kehamilan (dilution of protein due to extra fluid held in the vascular system) 14 Protein darah Kadar normal level % Kegunaan Serum albumin 3.5-5.0 g/dl 60% memelihara tekanan osmosis dan pengusung molekul lain Immunoglobulin 1.0-1.5 g/dl 18% membentuk sistem kekebalan tubuh Fibrinogen 0.2-0.45 g/dl 4% koagulasi darah alfa-1 fetoprotein Protein wewenang <1% mengatur ekspresi genetik

17. Terdapat dua jenis protein yang utama di dalam serum, yaitu albumin dan globulin.Albumin dibuat di dalam hati, merupakan protein yang paling menonjol dan bermuatan negatif yang terkuat guna mengikat molekul kecil untuk diedarkan melalui darah.Albumin juga berguna untuk menjaga tekanan osmosis darah.[3] Beberapa jenis globulin diproduksi di dalam hati, sementara yang lain diproduksi di dalam sistem kekebalan. Semua jenis serum protein yang lain diproduksi di dalam hati. Arti kata globulin menunjukkan sekelompok protein heterogen dengan berat molekultertentu yang cukup tinggi, dengan kecepatan terlarut (en:solubility rate) dan laju migrasi elektroforetik (en:electrophoretic migration rate) yang lebih rendah daripadaalbumin. Rasio normal di dalam darah sekitar 2 hingga 3,5 g/dl. C. Perubahan protein plasma pada

keadaan patologis pada penyakit 15 tertentu Gagal Jantung merupakan sindrom klinis yang kompleks dengan gejala-gejala yang tipikal dari sesak napas (dispneu) dari mudah lelah (fatigue) yang dihubungkan dengan kerusakan fungsi maupun struktur dari jantung yang menggangu kemampuan ventrikel untuk mengisi dan mengeluarkan darah ke sirkulasi. Gagal jantung umumnya didapatkan pada populasi usia tua, serta pada orang-orang yang selamat dari infrak miokard dengan kerusakan otot jantung persisten. Entitas gagal jantung mudah sekali diketahui oleh dokter yang berpengalaman, dapat ditemukan di komunitas masyarakat dan pengobatan yang tepat dapat mengurangimorbiditas dan mortalitasnya.Walaupun biomelekuler dan fisiologi yang terintergrasi dengan gagal jantung masih belum dapat dipahami, beberapa konsep dan prinsip patofiologi telah berkembang dalam satu dekade terakhir ini.Kunci utama gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk bekerja sebagai pompa. Respon-respon tubuh berupa responadaptif sekunder tetap mempertahankan fungsi sirkulasi jangka pendek, tetapi kemudian akan menjadi maladaptif dan menjadi gagal jantung kronis.

18. Respon-respon adaptasi pada gagal jantung ini terjadi pada sirkulasi perifer, ginjal maupun otot jantung.Perubahan ini mengakibatkan timbulnya sindrom klinis gagal jantung.Pemahaman bagaimana perubahan ini terjadi menghasilkan pandangan dalam patofisiologi gagal jantung. 1. EPIDEMIOLOGI Prevalensi gagal jantung kronik diprediksi akan makin meningkat seiring dengan meningkatnya penyakit hipertensi, diabetes melitus dan iskemi terutama pada populasi usia lanjut. Semakin tua dan berhasilnya pengobatan infrak miokard akut suatu populasi maka prevalensi gagal jantung makin meningkat. Peristiwa penyakit gagal jantung makin meningkat sejalan dengan meningkatnya usia harapan hisup penduduk. Di Eropa, tiap tahun terjadi 1,3 kasus per 1000 penduduk yang berusia 25 tahun. Kasus ini meningkat 11,6 pada manula dengan usia 85 tahun ke atas. Saat ini diperkirakan 5 juta penduduk Amerika Serikat menderita gagal jantung, dengan 550.000 jumlah kasus baru terdiagnosisi setiap tahunnya. Disamping itu gagal jantung kronis juga menjadi penyebab 330.000 kematian setiap tahunnya.Lebih dari 34 milyar USD dibutuhkan setiap tahunnya untuk perawatan medis penderita gagal jantung kronis. Bahkan di Eropa diperkrakan membutuhkan sekitar 1% dari seluruh anggaran belanja kesehatan masyarakat. Prevalensi penyakit ini meningkat sesuai dengan usia berkisar dari <1% pada usia kurang dari 50 tahun hingga 5% pada usia antara 50 dan 70 tahun dan 10% pada usia lebih dari 70tahun 16 2. ETIOLOGI Penyebab gagal jantung dapat diklasifikasikan dalam enam kategori utama, yaitu: oleh hilangnya miosit (infrak miokard, kontraksi yang tidak terokoordinasi (left bundle branch block), kurangnya kontraktilitas (kardiomiopati)). a. Kegagalan yang berhubungan dengan overload (hipertensi)

19. b. Kegagalan yang berhubungan dengan katup c. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas ritme kardiak (takikaro) d. Kegagalan yang disebabkan anormalitas perikard atau efusi perikard 17 (temponade) e. Kelainan kongenital jantung Karena setiap bentuk penyakit jantung dapat mengarah pada gagal jantung, tidak ada satupun mekanisme kausatif. Studi populasi di London Selatan mendapatkan bahwa persentase penyebab gagal jantung yang tidak diketahui pada populasi kurang dari 75 tahun turun dari 42% menjadi 10% setelah dilakukan skintigrafi nuklir dan kateterisasi jantung, sedangkan persentase penyebab gagal jantung oleh penyakit arteri koroner (CAD) naik dari 29% menjadi 52%. 3. PATOFISIOLOGI Gagal jantung dapat dilihat sebagai suatu kelainan yang progresif, dapat terjadi dari kumpulan suatu kejadian dengan hasil akhir kerusakan fungsi miosit jantung atau gangguan kemampuan kontraksi miokard. Beberapa mekanisme kompensatorik diaktifkan untuk mengatasi turunnya fungsi jantung sebagai pompa, di antaranya sistem adrenergik, renin angiotensin ataupun sitokin. Dalam waktu pendek beberapa mekanisme ini dapat mengembalikan fungsi kardiovaskuler dalam batas normal, menghasilkan pasien asimptomatik. Meskipun demikian, jika tidak terdeteksi dan berjalan seiring waktu akan menyebabkan kerusakan ventrikel dengan suatu keadaan remodeling sehingga akan menimbulkan gagal jantung yang simptomatik. a. Mekanisme Neurohormonal Beberapa ahli menyarankan gagal jantung dilihat dalam suatu model neurohormonal yaitu gagal jantung yang berkembang sebagai hasil ekspresi berlebihan suatu molekul yang secara biologis aktif, yang dapat memberikan efek merusak jantung dan sirkulasi.Pengaturan mekanisme neurohormonal ini dapat bersifat adaptif ataupun maladaptif.Sistem ini bersifat adaptif apabila sistem

20. dapat memelihara tekanan perfusi arteri selama terjadi penurunan curah jantung. Sistem ini menjadi maladaptif apabila menimbulkan peningkatan hemodinamik melebihi batas ambang normal, menimbulkan peningkatan kebutuhan oksigen, serta memicu timbulnya cedera sel miokard.Kesalahan pengutipan: Tag <ref> tidak sah; nama tidak sah; misalnya, terlalu banyak Adapun pengaturan neurohormonal sebagai berikut: Kesalahan pengutipan: Tag <ref>tidak sah; nama tidak sah; misalnya, terlalu banyak Kesalahan pengutipan: Tag<ref> tidak sah; nama tidak sah; misalnya, terlalu banyak 18 b. Sistem Saraf Adrenergik Pada gagal jantung terjadi penurunan curah jantung. Hal ini akan dikenali oleh baroreseptor di sinus caroticus dan arcus aorta, kemudian dihantarkan ke medula melalui nervus IX dan X,yang akan mengaktivasi sistem saraf simpatis. Aktivasi sistem saraf simpatis ini akan menaikkan kadar norepinefrin (NE). Hal ini akan meningkatkan frekuensi denyut jantung, meningkatkan kontraksi jantung serta vasokonstriksi arteri dan vena sistemik. Walaupun NE meningkatkan kontraksi dan mempertahankan tekanan darah, tetapi kebutuhan energi miokard menjadi lebih besar, yang dapat menimbulkan iskemi jika tidak ada penyaluran O2ke miokard. Dalam jangka pendek aktivasi sistem adrenergik dapat sangat membantu, tetapi kemudian akan terjadi maladaptasi. Pada gagal jantung kronik akan terjadi penurunan konsentrasi norepinefrin jantung,

mekanismenya masih belum jelas, mungkin berhubungan dengan "exhaustion phenomenon" yang berasal dari aktivasi sistem adrenergik yang berlangsung lama. c. Sistem Renin-Angiotensin Apabila curah jantung menurun, akan terjadi aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Beberapa mekanisme seperti hipoperfusi renal, berkurangnya natrium terfiltrasi yang mencapai makula densa tubulus distal, dan meningkatnya stimulasi simpatis ginjal, memicu

21. peningkatan pelepasan renin dari aparatus juxtaglomerular. Renin memecah empat asam amino dari angiotensinogen I, dan Angiotensin-converting enzyme akan melepaskan dua asam amino dari angiotensin I menjadi angiotensin II. Angiotensin II berikatan dengan 2 protein G menjadi angiotensin tipe 1 (AT1) dan tipe 2(AT2). Aktivasi reseptor AT1 akan mengakibatkan vasokonstriksi, pertumbuhan sel, sekresi aldosteron dan pelepasankatekolamin, sementara AT akan menyebabkan vasodilatasi, inhibisi pertumbuhan sel,natriuresis dan pelepasan bradikinin. Angiotensin II mempunyai beberapa aksi penting dalam mempertahankan sirkulasi homeostasis dalam jangka pendek, namun jika terjadi ekspresi lama dan berlebihan akan masuk ke keadaan maladaptif yang dapat menyebabkan fibrosis pada jantung, ginjal dan organ lain. Selain itu, juga akan mengakibatkan peningkatan pelepasan NE dan menstimulasi korteks adrenal zona glomerulosa untuk memproduksi aldosteron. Aldosteron memiliki efek suportif jangka pendek terhadap sirkulasi dengan meningkatkan reabsorbsi natrium. Akan tetapi jika berlangsung relatif lama akan menimbulkan efek berbahaya, yaitu memicuhipertrofi dan fibrosis vaskuler dan miokardium, yang berakibat berkurangnya compliance vaskuler dan meningkatnya kekakuan ventrikel. Di samping itu aldosteron memicu disfungsisel endotel, disfungsi baroreseptor, dan inhibisi uptake norepinefrin yang akan memperberat gagal jantung. Mekanisme aksi aldosteron pada sistem kardiovaskuler nampaknya melibatkan stres oksidatif dengan hasil akhir inflamasi pada jaringan. 19 d. Stres Oksidatif Pada pasien gagal jantung terdapat peningkatan kadar ROS. Peningkatan ini dapat diakibatkan oleh rangsangan dari ketegangan miokardium, stimulasi neurohormonal (angiotensin II, aldosteron, agonis alfa adrenergik, endothelin-1) maupun sitokin inflamasi (tumor

22. necrosis factor, interleukin-1).Efek ROS ini memicu stimulasi hipertrofi miosit, proliferasi fibroblast dan sintesis collagen. ROS juga akan memengaruhi sirkulasi perifer dengan cara menurunkan bioavailabilitas NO. 20 e. Arginin Vasopressin Hormon hipofisis posterior ini meningkat pada gagal jantung, efek selulernya terjadi jika berikatan dengan 3 tipe reseptor, yaitu V1a, V1b dan V2. Reseptor V1a akan menyebabkan vasokonstriksi, agregasi platelet dan stimulasi faktor pertumbuhan miokard. V1b akan memodulasi sekresi ACTH, sedangkan V2 akan menimbulkan efek antidiuretik. f. Natriuretic peptides Terdiri dari Atrial Natriuretic Peptide(ANP), urodilantin, Brain Natriuretic Peptide (BNP), C-type Natriuretic Peptide(CNP) dan Dendroaspis Natriuretic Peptide (DNP). ANP diproduksi terutama di atrium jantung, BNP di ventrikel jantung, keduanya diproduksi sebagai respon terhadap peningkatan tebal jantung. Natriuretic peptide menstimulasi produksi second messenger cGMP melalui ikatannya dengan natriuretic peptide A receptor (NPR-A) yang mengikat ANP dan BNP, dan natriuretic peptide B receptor (NPR-B) yang mengikat CNP. Kedua reseptor ini berikatan juga dengan guanylate cyclase. Aktivasi NPR-A dan NPR-B menghasilkan keadaan natriuresis, vasorelaksasi, inhibisi renin dan aldosteron serta inhibisi fibrosis. ANP dan BNP mungkin berperan dalam mekanisme penting untuk mempertahankan homeostasis natrium dan air. Akan tetapi nampaknya natriuretic peptide menjadi tumpul peranannya pada gagal jantung, mungkin karena tekanan perfusi ginjal yang rendah, defisiensi relatif atau perubahan bentuk molekuler natriuretic peptide atau penurunan fungsi reseptor natriuretic peptide.Kesalahan pengutipan: Tag <ref> tidak sah; nama tidak sah; misalnya, terlalu banyak

23. 21 g. Endothelin Terdiri dari tiga tipe, yaitu ET-1,ET-2 dan ET-3, ketiganya berpotensi kuat untuk menyebabkan vasokonstriksi. Walaupun endotelin umumnya dikeluarkan oleh sel endotel, namun dapat juga oleh tipe sel lain, contohnya miosit kardiak.ET-1 merupakan bentuk yang paling sering terekspresi di antara famili endotelin lainnya. Dua subtipe reseptor endotelin yang telah ditemukan pada miokard manusia, yaitu tipe A dan B. Reseptor ET(A) menimbulkan vasokonstriksi, proliferasi sel, hipertrofi patologis, fibrosis dan peningkatan kontraktilitas, sedangkan ET(B) berperan dalam menghilangkan efek ET-1, pelepasan NO dan prostasiklin. Pelepasan ET dari sel endotel dapat ditingkatkan oleh beberapa agen vasoaktif (NE, angiotensin II, trombin) dan sitokin (TNF, IL-1,TGF). 4. REMODELING VENTRIKEL KIRI a. Neuropeptide Y Neuropeptide Y merupakan agen vasokonstriktor yang disekresi bersama NE dari akhiran saraf simpatis.Neuropeptid ini memicu vasokontriksi perifer serta menimbulkan efek potensiasi terhadap efek vasokontriksi oleh alfa adrenergik dan angiotensin.Zat ini juga menghambat pelepasan asetilkolin dari sistem saraf simpatis. Pada pasien gagal jantung moderat dan berat terdapat peningkatan kadar neuropeptide Y yang sejalan dengan peningkatan kadar NE. b. Urotensin II Pada beberapa pasien gagal jantung ditemukan peningkatan kadar urotensin II. Urotensin menimbulkan vasokonstriksi sehingga menimbulkan anggapan bahwa urotensin II ini mempunyai kontribusi dalam peningkatan resistensi vaskuler. c. Nitric Oxide Radikal bebas ini dihasilkan oleh tiga tipe isoform sintase, yaitu NOS1, NOS2 dan NOS3.NOS1 terdapat di jaringan konduksi jantung, neuron intrakardiak dan retikulum sarkoplasma miosit

24. jantung, NOS2 terdapat di miokard yang merespon terhadap sitokin inflamasi, sedangkan yang terakhir terdapat di endotel koroner, endokard serta sarkolema dan membran tubulus T miosit jantung.NOS1 dan NOS3 dapat diaktifkan oleh kalsium dan kalmodulin, sedangkan NOS2 tidak perlu kalsium. NO akan mengaktifkan guanylate cyclase, kemudian akan menghasilkan

cGMP. cGMP ini menyebabkan relaksasi otot polos vaskuler sehingga terjadi vasodilatasi. Akan tetapi hal ini tidak terjadi pada gagal jantung, fungsinya menjadi tumpul karena penurunan ekspresi dan aktivitas NOS3. 22 d. Bradikinin Penelitian menunjukkan bahwa bradikinin berperan penting dalam pengaturan tonus pembuluh darah. Bradikinin akan berikatan dengan reseptor B1 dan B2. Sebagian besar efek bradikinin diperantarai lewat ikatan dengan reseptor B2. Ikatan dengan reseptor B2 ini akan menimbulkan vasodilatasi pembuluh darah. Pemecahan bradikinin akan dipicu oleh ACE. e. Adrenomedullin Kadar adrenomedullin meningkat pada pasien gagal jantung.Adrenomedullin ini dikeluarkan sebagai kompensasi efek vasokonstriksi beberapa hormon. Kadar adrenomedullin yang tinggi menyebabkan penurunan tekanan darah, penurunan tekanan pengisian ventrikel, meningkatkan curah jantung, memperbaiki fungsi ginjal, serta menurunan kadar aldosteron. f. Apelin Pada pasien gagal jantung didapatkan penurunan kadar apelin dalam sirkulasi. Apelin mempunyai efek vasodilatasi dan menurunkan tekanan darah.Apelin juga mempunyai efek inotropik positif dan menimbulkan diuresis dengan menghambat hormon ADH.

25. 5. PERUBAHAN BIOLOGIS PADA MIOSIT JANTUNG 23 a. Hipertrofi Miosit Jantung Peningkatan tekanan pada dinding otot jantung akan memicu timbulnya hipertrofi dan penimbunan matriks ekstraseluler. Jenis remodeling ventrikel ini tergantung faktor pemicu. Apabila dipicu oleh peningkatan volume akan terjadi hipertrofi eksentrik, terjadi pemanjangan miosit dengan penambahan sarkomer secara seri sehingga menimbulkan pelebaran ventrikel kiri. Remodeling yang dipicu oleh peningkatan tekanan seperti pada hipertensi akan menimbulkan hipertrofi konsentrik, terjadi penambahan sarkomer secara paralel, peningkatan area cross-sectional miosit dan terjadi penebalan dinding ventrikel kiri. b. Perubahan Komplek Kontraksi-Eksitasi Hal ini ditujukan pada proses biologis yang dimulai dari potensial aksi kardiak, diakhiri dengan kontraksi dan relaksasi miosit. Pada gagal jantung, didapatkan potensial aksi yang abnormal diperlambat, sama halnya dengan penurunan dan ketidakmampuan relaksasi. Ca2+intraseluler pada penderita gagal jantung gagal meningkat selama depolarisasi, yang menggambarkan lambatnya pengangkutan Ca2+ pada aparatus kontraktil (menyebabkan aktivasi yang lambat), diikuti oleh lambatnya penurunan selama repolarisasi (menyebabkan relaksasi yang lambat).Pada penderita gagal jantung didapatkan penurunan SERCA2A (sarcoendoplasmic reticulum Ca2+ yang menyebabkan penurunan fungsi transient Ca2+ dan penyimpanan Ca2+. Beberapa penelitian mendapatkan SERCA2A yang normal pada penderita gagal jantung dengan penurunan kontraktilitas, mungkin terdapat abnormalitas fungsi molekul lain yang mengatur fungsi SR. Didapatkan juga penurunan kanal kalsium tipe L (L-type calcium channel) yang mengurangi kekuatan dan homogenitas pemasukan Ca2+ dan efeknya pada pelepasan Ca2+ SR. Selain itu didapatkan peningkatan Na+/Ca2+ exchanger, sebagai kompensasi

26. penurunan Ca2+ karena penurunan aktivitas SERCA2A. Kesalahan pengutipan: Tag <ref> tidak sah; nama tidak sah; misalnya, terlalu banyak 24 c. Perubahan Miokard Perubahan akibat hilangnya miosit secara progresif melalui proses nekrosis, apoptosis atau autofagi, akan menyebabkan disfungsi kardiak yang progresif dan remodeling ventrikel kiri. d. Nekrosis Merupakan suatu bentuk kematian sel akibat injury miosit yang parah.Bentuk nekrosis adalah ruptur sel, yang didahului oleh distensi berbagai organel seluler, degradasi DNA nukleus dan pembengkakan sel yang menyebabkan gangguan membran plasma. Ruptur sel membran yang terjadi pada nekrosis melepaskan komponen intraseluler yang akan meningkatkan reaksi inflamasi yaitu terjadi peningkatan sel granulosit, makrofaga serta fibroblas yang mensekresi kolagen di sekitar area injury. Hasil akhir berupa skar fibrotik, yang akan mengubah komponen struktural dan fungsional miokard. Nekrosis miosit jantung dapat disebabkan oleh penyakit jantung iskemik, injuri miokard, zat toksin (seperti daunorubicin), infeksi dan inflamasi. Mekanisme neurohormonal (konsentrasi NE, angiotensin II maupun ET) juga dapat menyebabkan terjadinya proses nekrosis miosit. e. Apoptosis Apoptosis atau kematian sel terprogram, merupakan suatu proses yang dapat menghilangkan sel secara selektif dengan cara bunuh diri. Sel dapat melakukan apoptosis karena sudah terprogram dalam kode genetiknya.Walaupun demikian, keadaan patologis seperti iskemi akut maupun kardiomiopati dilatasi dapat memicu apoptosis secara tidak tepat. Apoptosis membutuhkan energi dan aktivasi biokimia spesifik sebagai pemicu kematian sel melalui pola intrinsik maupun ekstrinsik yang akan mengaktivasi protein kaspase. Apoptosis

27. miosit jantung dapat terjadi karena aksi katekolamin pada reseptor beta1 adrenergik, angiotensin II,spesi oksigen reaktif, NO, sitokina inflamasi; semua hal tersebut dapat memicu kematian sel terprogram.Kesalahan pengutipan: Tag <ref> tidak sah; nama tidak sah; misalnya, terlalu banyak 25 f. Autofagi Merupakan proses seluler homeostatik adalah organel atau protein tertentu diisolasi oleh vesikel membran ganda, isi vesikel akan didegradasi oleh lisosom. Jika proses autofagi terjadi pada seluruh sel, dinamakan kematian sel karena autofagi. Beberapa studi menyebutkan terjadinya proses autofagi pada penderita gagal jantung.Kesalahan pengutipan: Tag<ref> tidak sah; nama tidak sah; misalnya, terlalu banyak 6. PERUBAHAN STRUKTUR VENTRIKEL KIRI Perubahan struktur ini akan memperburuk keadaan penderita gagal jantung. Perubahan ini tidak hanya membuat jantung lebih besar akan tetapi juga mengubah bentuk jantung menjadi lebih sferis, akibatnya ventrikel membutuhkan energi lebih banyak, hasil akhirnya terjadi peningkatan dilatasi ventrikel kiri, penurunan cardiac output maupun peningkatanhemodynamic overloading.

28. BAB III PENUTUP Demikianlah yang dapat kami sampaikan mengenai materi yang menjadi bahasan dalam makalah ini, tentunya banyak kekurangan dan kelemahan kerena terbatasnya

pengetahuan kurangnya rujukan atau referensi yang kami peroleh hubungannya dengan makalah ini Penulis banyak berharap kepada para pembaca untuk memberikan kritik saran yang membangun kepada kami demi sempurnanya makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis para pembaca khusus pada penulis. Aamiin 26 Purwokerto, 26 November 2014 Penyusun

29. DAFTAR PUSTAKA K. Murray, Robert. K. Granner, Daryl. W. Rodwell. 2009. Biokimia Harper. 27 Jakarta: Buku KedokteranRecommendedMore from User

Makalah proteinuniversitas samawa32,698 views

Makalah karbohidratNursa'id Fitria15,405 views

Makalah proteinSentra Komputer dan Foto Copy288 views

Makalah KarbohidratHeru Dermawan4,636 views

Laporan praktikum uji protein (dg uji biuret)Pujiati Puu8,889 views

HematologiDedi Kun15 views

Darah dan protein plasmaamoyrahayu693 views

Konsep Motivasi Manusiapjj_kemenkes48 views

PENYUSUNAN MAKALAH ILMIAHpjj_kemenkes92 views

Makalah sel-darah-merahAnto Freistyawan549 views

Makalah darah dan golongan darahSherly ShEra1,317 views

Proses Pencernaan dan Metabolisme Proteinpjj_kemenkes70 views

protein,fungsi dan sumber protein (untuk pelajar khas)

Abu Hanifah219 views

Anemia pds patklinamatrajasa1,217 views

Sistem Kesehatan NasionalCandra Wiguna1,611 views

Makalah konservasi tanah dan air UNSRIRizki Chairunnisya3,611 views

Motivasi dan dinamika perilaku manusiaHasan Almubarokafury4,687 views

Presentasi Menilai Bahaya dan Resiko di LaboratoriumChandra Kirana3,624 views

Biokimia Struktur ProteinMas Bora Gain212 views

Kinematika Gerak LurusSuprapta Winarka665 views

masalah pokok ekonomi

Suprapta Winarka1,756 views

Perkembangan sistem periodik unsurSuprapta Winarka2,133 views

BankSuprapta Winarka1,950 views

Pembersihan PeralatanTRiP Consultant10,368 views

Hakikat KimiaSuprapta Winarka

7,010 views

Metode ilmiahSuprapta Winarka1,520 views

Pencemaran hujan asam dan efek rumah kacaAnnisa Monitha814 views

The kinds of force ( macam macam gaya )Suprapta Winarka399 views

ikatan ionSuprapta Winarka2,341 views

K3 di laboratorium hematologifarid miftah1,208 views

Protein dan LemakImid Hapsari2,035 views

SKD 2a Lampiran PP 38 thn 2007 Pembagian Urusan Pemerintah Bidang KesehatanSuprijanto Rijadi175 views

Presentasi ProteinArif Muzazinn

157 views

Akibat Kekurangan dan Kelebihan Proteinragilwinata6,076 views

Laporan Praktikum Kimia_uji proteinFeren Jr8,975 views

makalah biologi tentang materi kehidupansuyono fis1,698 views

Makalah "Lemak"INDRI SOFIA RANTI7,216 views

ikatan logamSuprapta Winarka6,036 views

Laboratoriumdanelyan.v2,431 views

keamanan dan keselamatan kerja di laboratorium kimiaQaiffahassanah688 views

v