KATA PENGANTAR - iik.ac.id fileii KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan...
Transcript of KATA PENGANTAR - iik.ac.id fileii KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan...
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunianya sehingga Pedoman
Pengabdian Kepada Masyarakat Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LP2M) Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata Kediri telah dapat diselesaikan. Buku pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi para dosen
dalam melaksanakan salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi, yaitu pengabdian masyarakat.
Terima kasih disampaikan kepada drg. R.P Bambang Noerjanto, MS., S.p.RKG (K) selaku Rektor
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri serta seluruh staf IIK. Terima kasih pula disampaikan kepada
seluruh jajaran Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri yang telah membantu dalam penyusunan pedoman ini. Kami menyadari masih terdapat kekurangan dalam
pedoman ini. Oleh karena itu, kritik dan saran terhadap penyempurnaan pedoman ini sangat diharapkan. Semoga
buku ini dapat memberi manfaat bagi dosen IIK khususnya dan bagi semua pihak yang membutuhkan.
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................................................................................................................. ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ................................................................................................................................................... iv
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ............................................................................................................................................ 1
1.2 Landasan Hukum ........................................................................................................................................ 2
1.3 Tujuan Penyusunan Buku Pedoman ............................................................................................................ 2
1.4 Ketentuan Umum ........................................................................................................................................ 2
BAB II KETENTUAN DAN ATURAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT .......... 5
2.1 Kategori Pengabdian Masyarakat ................................................................................................................ 5
2.2 Sistem Umum Tata Kerja dan Pengelolahan ............................................................................................... 5
2.3 Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat ............................................................................................. 6
BAB III PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT...................................... 9
3.1 Pengusulan Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ........................................................ 9
3.2 Desk Evaluasi Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ................................................. 24
3.3 Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ................................................................... 26
3.4 Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ........................... 27
3.5 Laporan Akhir Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ............................................................... 32
3.6 Seminar Akhir Program Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ................................................. 37
BAB IV PENUTUP ................................................................................................................................................ 38
LAMPIRAN-LAMPIRAN ..................................................................................................................................... 39
iv
DAFTAR TABEL
Tabel 1 Rencana Target Capaian Luaran ................................................................................................................ 11
Tabel 2 Format Ringkasan Anggaran Biaya yang Diajukan ................................................................................... 13
v
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Halaman Sampul Usulan Program Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat .......................... 15
Lampiran 2 Warna Cover Usulan dan Laporan ..................................................................................................... 16
Lampiran 3 Format Halaman Pengesahan Usulan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat .................... 17
Lampiran 4 Format Identitas dan Uraian Umum ................................................................................................... 18
Lampiran 5 Format Justifikasi Anggran ................................................................................................................ 19
Lampiran 6 Format Jadwal Kegiatan ..................................................................................................................... 20
Lampiran 7 Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul ............................................................................ 21
Lampiran 8 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ..................................................................................................... 23
Lampiran 9 Borang Evaluasi Dokumen Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ..................... 24
Lampiran 10 Format Catatan Harian ...................................................................................................................... 26
Lampiran 11 Format Halaman Sampul Laporan Kemajuan Pengabdian Kepada Masyarakat ................................ 28
Lampiran 12 Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan ............................................................................. 29
Lampiran 13 Borang Monitoring dan Evaluasi Lapangan Program Pengabdian Kepada Masyarakat .................... 30
Lampiran 14 Format Halaman Sampul Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat ....................................... 33
Lampiran 15 Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir .................................................................................... 34
Lampiran 16 Borang Capaian Kegiatan Program Pengabdian Kepada Masyarakat ............................................... 35
Lampiran 17 Borang Penilaian Seminar Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat .................................................... 37
Lampiran 18 Surat Perjanjian Pelaksanaan Program Pengabdian Kepada Masyarakat .......................................... 40
Lampiran 19 Berita Acara I Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat ................................................................. 43
Lampiran 20 Berita Acara II Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat ................................................................ 44
Lampiran 21 Berita Acara III Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat .............................................................. 45
Lampiran 22 Form Kesediaan Keterlibatan Mahasiswa ......................................................................................... 46
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Perguruan tinggi memiliki keharusan untuk menyelenggarakan kegiatan
pengajaran, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang dikenal dengan mana
Tri Darma Perguruan Tinggi. Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat
(LP2M) Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri sebagai lembaga yang diberi
wewenang untuk memfasilitasi para dosen dan tenaga laboran dalam kegiatan penelitian
dan pengabdian kepada masyarakat, saat ini terus menerus berupaya mendukung
aktivitas dosen dalam pengembangan dan pemanfaatan IPTEKS berbasis kesehatan dan
sains.
LP2M berupaya memberikan arahan kepada para dosen untuk membentuk
kelompok riset yang ada di fakultas dan di berbagai pusat studi, hal ini berguna
memudahkan dalam mempelajari jenis skema dan tatacara mengajukan proposal,
menyusun laporan kemajuan, menyusun laporan akhir serta memenuhi luaran wajib
kegiatan penelitian tersebut, maka perlu disusun Buku Panduan Pengabdian Kepada
Masyarakat Tahun 2016-2020. Dukungan Institut terhadap dosen agar kompeten dalam
bidang pengabdian kepada masyarakat diwujudkan dalam bentuk dukungan dana yang
cukup besar. Tersedianya dana pengabdian masyarakat secara berkesinambungan
diharapkan para dosen dapat menelurkan jasa atau produk pengabdian kepada
masyarakat yang bermutu dan bermanfaat bagi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Kediri khususnya dan bagi kesejahteraan masyarakat umumnya.
Dukungan Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri kepada dosen tidak
berhenti di sini saja, namun juga dalam bentuk luaran pengabdian masyarakat. Para
dosen didorong untuk mendiseminasikan hasil program pengabdian kepada masyarakat
dalam bentuk artikel di jurnal ilmiah terakreditasi baik nasional maupun internasional
atau dalam bentuk luaran lainnya.
Dengan dikeluarkannya keputusan Rektor Nomor: 010/IIK-
BW/KEP/R/VII/2014, yang ditetapkan tanggal 04 Desember 2014, tentang
Pembentukan Lembaga Penelitian, Pemberdayaan Masyarakat (LP2M), maka
pengelolaan kegiatan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat secara koordinatif
2
dan normatif berdasarkan sistim pintu tunggal. Oleh karena itu, menjadi kewajiban kita
semua untuk mematuhi ketentuan tersebut guna mengaktifkan dan mengembangkan
LP2M sebagai upaya memelihara dan menghormati nilai-nilai luhur yang seharusnya
tertanam dalam diri dosen agar dapat membangun iklim penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat yang sehat dan bermartabat.
1.2 Landasan Hukum
Dalam pedoman ini yang dimaksud landasan hukum beracu pada peraturan
sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 18 tahun 2002 tentang Sistem nasional penelitian,
pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi.
2. UU RI No 20 tahun 2003 pasal 20 ayat 2, dinyatakan Perguruan Tinggi
berkewajiban menyelenggarakan Tridharma Perguruan Tinggi yaitu, Pendidikan,
Penelitian dan Pengabdian kepada masyarakat.
3. Undang-Undang nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen.
4. Dengan dilaksanakan Tri Dharma perguruan Tinggi diharapkan ada keterkaitan
ataupun kemanunggalan antara Perguruan Tinggi dan masyarakat.
5. Keputusan Rektor Nomor: 010/IIK-BW/KEP/R/VII/2014, yang ditetapkan tanggal
04 Desember 2014, tentang Pembentukan Lembaga Penelitian, Pemberdayaan
Masyarakat (LP2M)
1.3 Tujuan Penyusunan Buku Pedoman
Buku Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat disusun dengan tujuan:
1. Memberikan gambaran tentang program pengabdian kepada masyarakat
2. Memberikan arahan tata cara pengusulan, mekanisme pelaporan kegiatan dan
pertanggungjawaban dana hibah internal program pengabdian kepada masyarakat
1.4 Ketentuan Umum
Dalam pedoman ini yang termasuk ketentuan umum adalah:
1.4.1 Lembaga Penelitian Pemberdayaan Masyarakat (LP2M) adalah lembaga yang
merupakan unsur pelaksana akademik di lingkungan Institut Ilmu Kesehatan
3
Bhakti Wiyata Kediri yang mengkoordinasi, memantau dan menilai
pelaksanaan kegiatan penelitian dan pemberdayaan masyarakat.
1.4.2 Kemitraan adalah jalinan program kerjasama yang berkesinambungan antara
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang diwakili oleh LP2M
dengan lembaga mitra yang dibangun dan dikembangkan bersama-sama mulai
dari tahap persiapan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi sampai dengan
tindak lanjut. Kemitraan dapat dilakukan dengan berbagai pihak baik di dalam
negeri maupun dengan luar negeri yang masing-masing pihak mempunyai
hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas, berdasarkan kesepakatan
bersama yang dituangkan dalam perjanjian tertulis (MOU).
1.4.3 Tim Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat adalah dosen/tenaga
akademik atau tenaga laboran yang melakukan pengabdian kepada masyarakat
sebagai salah satu darma dari Tridarma Perguruan tinggi, disamping
melakukan kegiatan mengajar, serta penelitian.
1.4.4 Tim Penilai ‘reviewer’ adalah suatu kelompok yang terdiri dari ketua lembaga
dan para pakar bidang ilmu.
1.4.5 Fasilitas Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat dan Kemitraan adalah
semua prasarana dan sarana yang diperlukan demi kelancaran jalannya
pelaksanaan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat serta pengolahan
administrasi sebagai penunjang, sehingga tercapai tujuan penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat secara efisien dan efektif.
1.4.6 Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat adalah suatu format yang telah diisi
untuk menjadi acuan konsepsional maupun operasional dalam mencapai
tujuan pengabdian kepada masyarakat dan untuk permohonan biaya
pengabdian kepada masyarakat kepada pimpinan institusi/Sponsor.
1.4.7 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat adalah kontrak
Pengabdian kepada Masyarakat yang mengikat antara PIHAK PERTAMA,
yaitu pimpinan kelembagaan pengabdian kepada masyarakat (yang telah
diberi wewenang oleh Rektor) atau sponsor, dan PIHAK KEDUA, yaitu
penanggung jawab kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
1.4.8 Laporan Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat adalah suatu format yang
ditujukan untuk:
4
a. Pertanggungjawaban biaya pengabdian kepada masyarakat yang sudah
dimanfaatkan kepada pimpinan dan kelembagaan penelitian/sponsor.
b. Melaporkan hasil pengabdian kepada masyarakat secara teknis ilmiah.
c. Melaporkan tatacara dan pengolahan pengolahan kepada masyarakat
tersebut dilaksanakan, sehingga setiap orang dapat mengulangi/mengikuti
prosesnya.
1.4.9 Arsip Pengabdian Kepada Masyarakat adalah semua surat, dokumen, usulan
penelitian/pemberdayaan masyarakat, laporan hasil penelitian/pemberdayaan
masyarakat, produk hukum dan publikasi di bidang penelitian, yang
diagendakan, diarsipkan dan menurut tatalaksana yang baik, artinya sistem
arsip diatur sedemikian rupa, sehingga arsip mudah diketemukan
kembali/disediakan apabila sewaktu-waktu diperlukan.
1.4.10 Biaya Pengabdian Kepada Masyarakat adalah jumlah biaya per judul/kegiatan
yang terinci atas tahap-tahap kegiatan, mulai dari tahap persiapan, tahap
pelaksanaan, dan tahap laporan hasil Penelitian dan Pemberdayaan
Masyarakat.
5
BAB II
KETENTUAN DAN ATURAN PELAKSANAAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
2.1 Kategori Pengabdian Masyarakat
Mengacu kepada roadmap penelitian IIK Bhakti Wiyata Kediri, program
pengabdian kepada masyarakat dibagi dalam 5 kategori unggulan, yaitu:
a. Kategori Inkubasi Herbal dan Terapi Komplementer: sampul muka warna hijau
muda
b. Kategori Kesehatan Ibu dan Anak: sampul muka warna kuning
c. Kategori Program Pengendalian Penyakit Infeksius, Penyakit Degeneratif dan
Penyehatan Lingkungan: sampul muka warna merah
d. Kategori Manajemen Pelayanan Kesehatan: sampul muka warna biru
2.2 Sistem Umum Tata Kerja dan Pengelolahan
Pada sistem pengolahan ini diutamakan pada: koordinasi, pengendalian,
penilaian serta penanganan secara normatif, menjadi tugas dan tanggung jawab dari
lembaga/LP2M, bertumpu pada pedoman pokok sebagai berikut:
a. Semua kegiatan pengabdian kepada masyarakat pelaksanaannya dilakukan oleh
program studi/jurusan/fakultas, sebab pada hakekatnya seluruh sumber daya
penelitian ada pada institusi tersebut.
b. Pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat melalui ikatan kontrak.
c. Seluruh dosen IIK Bhakti Wiyata Kediri berhak dan berkewajiban membuat
program pengabdian kepada masyarakat tidak terkecuali baik dosen muda sampai
dengan Lektor kepala
d. Susunan tim pelaksana pengabdian kepada masyarakat maksimum 3 anggota
e. Waktu pelaksanaan program pengabdian kepada masyarakat maksimum 6 bulan.
f. Keterlibatan mahasiswa sebagai pembelajaran, mahasiswa dapat dilibatkan dalam
kegiatan pengabdian masyarakat yang dilakukan oleh dosen. Jika kegiatan
pengabdian masyarakat dilaksanakan bersama dengan mahasiswa sebagai
anggota, nama mahasiswa tersebut harus dicantumkan dalam laporan akhir
pengabdian kepada masyarakat.
6
g. Usulan dana pengabdian masyarakat yang diajukan ke Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata maksimum sebesar Rp. 3.000.000 (Tiga Juta Rupiah) dengan
rincian honor (maksimum 20%), bahan habis pakai dan peralatan penunjang
(30%), perjalanan dinas (maksimum 70%) dan sewa serta lain-lain (maksimum
30%)
h. Luaran pengabdian kepada masyarakat diwajibkan segera dipublikasikan ke
jurnal-jurnal ilmiah atau bentuk luaran lainnya.
i. Laporan akhir pengabdian kepada masyarakat beserta soft copy diserahakan satu
rangkap ke LP2M IIK Bhakti Wiyata untuk diarsipkan.
2.3 Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat
Adapun tata alir pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan
di Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dapat dibagi menjadi tiga tahap, yaitu :
2.3.1 Usulan Program Pengabdian Kepada Masyarakat
Usulan program pengabdian kepada masyarakat disusun dengan mengikuti
sistimatika dan ketentuan yang telah ditetapkan. Usulan program pengabdian kepada
masyarakat harus diketahui oleh Kepala Program Studi dan Dekan dengan
membubuhkan tanda-tangan dan cap pada halaman pengesahan usulan program
pengabdian kepada masyarakat. LP2M akan memeriksa kelengkapan persyaratan
administrasinya. Apabila persyaratan terpenuhi, usulan pengabdian kepada masyarakat
diteruskan kepada Tim Reviewer untuk diseleksi dan dinilai. Tim Reviewer memberikan
saran revisi pada usulan yang diterima kemudian tim pengusul melakukan revisi usulan
setelah mendapat saran revisi dari tim reviewer. Pengumuman penerima dana hibah
pengabdian kepada masyarakat diumumkan setelah tim pengusul mengumpulkan hasil
revisi usulan. Penerima dana hibah pengabdian kepada masyarakat diumumkan melalui
Surat Keputusan Rektor.
2.3.2 Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat
a. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat.
Berdasarkan Surat Keputusan Rektor, akan dibuat kontrak/surat Perjanjian
Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat yang mengikat antara Pihak Kedua
yaitu Ketua Program Pengabdian Kepada Masyarakat dengan Pihak Pertama,
yaitu Ketua LP2M yang telah diberi wewenang oleh Rektor. Pihak Kedua harus
7
dapat menjamin bahwa pengabdian kepada masyarakat seperti yang telah tercakup
dalam kontrak tidak mendapat pembiayaan dari sumber lain. Dana Pengabdian
Kepada Masyarakat diberikan dalam 3 (tiga) tahap yaitu 50%, 30%, dan 20% dari
total biaya yang disetujui. Tahap pertama dapat dicairkan setelah kontrak
ditandatangani dan berita acara diselesaikan. Kegiatan pengabdian kepada
masyarakat dapat dilaksanakan setelah pencairan dana tahap pertama dilakukan.
b. Pelaksanaan
Pengabdian Kepada Masyarakat dilaksanakan sesuai dengan kontrak. Perubahan
dalam pelaksanaan pengabdian masyarakat, misalnya penggantian anggota
peneliti, perubahan lokasi, jangka waktu dan lain-lain, harus mendapat
persetujuan Ketua LP2M.
c. Laporan Kemajuan
Laporan kemajuan kegiatan pengadian kepada masyarakat merupakan alat
pemantau pelaksanaan kegiatan. Laporan kemajuan, laporan keuangan yang telah
digunakan, dan logbook diserahkan kepada Ketua LP2M sebelum pelaksanaan
monitoring dan evaluasi. Laporan keuangan dilampiri dengan bukti pengeluaran
(bon/kwitansi asli bukan fotocopy).
d. Monitoring dan Evaluasi
Tujuan monitoring dan evaluasi adalah untuk mengikuti kemajuan pelaksanaan
kegiatan pengabdian kepada masyarakat, mengetahui hambatan yang dihadapi
dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat, dan kalau diperlukan memberikan
saran untuk mengatasi hambatan tersebut. Pencairan dana tahap 2 (30%) akan
dilakukan setelah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi.
e. Seminar
Untuk meningkatkan mutu kegiatan pengabdian kepada masyarakat,
ketua/anggota peneliti diwajibkan menyampaikan hasil kegiatan pengabdian
kepada masyarakat pada seminar hasil. Sebelum dilakukan seminar hasil, tim
pelaksana wajib mengumpulkan laporan akhir, artikel jurnal atau luaran lainnya.
Komentar, saran, tanggapan maupun kritik pada waktu seminar diharapkan dapat
memperbaiki laporan akhir maupun artikel ilmiah atau luaran pengabdian kepada
masyarakat lainnya.
8
2.3.3 Laporan
Laporan akhir dan laporan pertanggungjawaban keuangan dikumpulkan tepat
pada waktu yang ditentukan dan telah disesuaikan dengan saran dan komentar saat
seminar. Setelah Laporan Akhir diserahkan, dana tahap ketiga (20%) dari biaya total
dapat dicairkan.
9
BAB III
PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
3.1 Pengusulan Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat
Kriteria dan Persyaratan Umum Pengusulan Proposal Hibah Internal Pengabdian
Kepada Masyarakat
a. Jangka waktu kegiatan selama 6 bulan pada suatu periode tahun anggaran
b. Jumlah tim pelaksana maksimum 3 orang dan berpendidikan minimal S2
c. Ketua pengusul pengabdian hibah internal tidak merangkap sebagai ketua pengusul
penelitian hibah internal
d. Dana yang disediakan maksimum Rp 3.000.000
e. Tiap pengusul hanya boleh mengusulkan satu usulan pada tahun yang sama baik
sebagai ketua maupun sebagai anggota
f. Usulan penelitian diserahkan kepada LP2M dalam bentuk file dan hardcopy.
1) File dalam format pdf dengan maksimum 5 MB dan diberi nama
NamaKetuaPelaksana_ProgramStudi_KategoriUnggulan_Pengabdian_Interna
l.pdf.
2) Hardcopy dijilid sesuai dengan warna kategori unggulan sebagai berikut
(Lampiran 2) :
a) Warna hijau untuk inkubasi herbal dan terapi komplementer;
b) Warna kuning untuk kesehatan ibu dan anak;
c) Warna merah untuk program pengendalian penyakit infeksius, penyakit
degeneratif dan penyehatan lingkungan; dan
d) Warna biru untuk manajemen pelayanan kesehatan
Sistematika Usulan
Usulan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat maksimum berjumlah 20
halaman (tidak termasuk halaman sampu, halaman pengesahn, dan lampiran), yang
ditulis mnggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan
ukuran kertas A4 serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut
HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)
HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 3)
10
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 4)
DAFTAR ISI
RINGKASAN PROPOSAL (maksimum satu halaman)
Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai
dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus mampu menguraikan
secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan
jarak satu spasi
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Analisis Situasi
Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang
mencakup hal-hal berikut
a. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan
Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta berupa gambar/foto
Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra
Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra
b. Untuk Masyarakat Calon Pengusaha
Tampilkan profil mitra dengan didukung data berupa gambar/foto
Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra
Uraikan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha
Ungkapkan seluruh persoalan keberadaan sumber daya saat ini
c. Untuk Masyarakat Umum
Uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan
data atau fakta berupa gambar/foto
Jelaskan segi sosial, budaya, religi, kesehatan, mut layanan atau kehidupan
bermasyarakat
Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan
masalah kebutuhan air bersih, meningkatnya keracunan makanan, dan lain-lain
Permasalahan khusus yang dihadapi oleh mitra
11
1.2. Permasalahan Mitra
Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan mitra yang mencakup hal-
hal berikut ini
Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan: penentuan permasalahan prioritas baik
produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra
Untuk kelompok calon wirausaha baru: penentuan permasalahan prioritas mitra baik
produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama
Untuk Masyarakat Umum: nyatakan persoalan prioritas mitra dalam segi sosial,
budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat
Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan
persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program
pengabdian kepada masyarakat
Usahakan permasalahan prioritas bersifat spesifik, konkret serta benar-benar sesuai
kebutuhan mitra
BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN
a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang
dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus
terkait betu; dengan permaslahan prioritas mitra
b. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik
dari segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi produktif/ke
ekonomi produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan yang
dihadapi mitra dari kelompok masyarakat non ekonomi /umum
c. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat
dikuantitatifkan
d. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga
spesifikasinya
e. Buatlah rencana capaian tahunan seperti pada Tabel 1 sesuai dengan luaran yang
ditargetkan
Tabel 1 Rencana Target Capaian Luaran
No Jenis Luaran Indikator Capaian
1 Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding1
2 Publikasi pada media masa (cetak/elektronik)2
12
No Jenis Luaran Indikator Capaian
3 Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak dalam
bidang ekonomi 3
4 Peningkatan kuantitas dan kualitas produk 3
5 Peningkatan pemahaman dan keterampilan masyarakat 3
6 Peningkatan ketentraman/kesehatan masyarakat (mitra
masyarakat umum)3
7 Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang4
8 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak
cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk
industry, perlindungan varietas tanaman, perlindungan
topografi)5
9 Buku Ajar6 1 Isi dengan tidak ada, draf, submitted, reviewed, accepted, atau published 2 Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit 3 Isi dengan ada atau tidak ada 4 Isi dengan tidak ada, draf, produk atau penerapan 5 Isi dengan tidak ada, draf, terdaftar atau granted 6 Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit ber ISBN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam
melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat hal-
hal berikut ini
1. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan, dan untuk Kelompok Calon Wirausaha Baru
maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan atau langkah-langkah
dalam melaksanakan solusi dari permasalahan mitra, minimal dalam dua bidang
kegiatan, yaitu:
a. Permasalahan dalam bidang produksi
b. Permasalahan dalam bidang manajemen
c. Permasalahan dalam bidang pemasaran
2. Untuk Masyarakat Umum, nyatakan tahapan atau langkah-langkah yang ditempuh
guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik yang dihadapi mitra.
Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang meliputi segi sosial,
budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat
3. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan mitra
yang telah disepakati bersama dalam kurun waktu realisasi program pengabdian
kepada masyarakat (untuk mitra usaha mikro atau calon wirausaha)
13
4. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan sosial,
budaya, keagamaan dan lain-lain yang telah disepakati bersama (untuk mitra
masyarakat non produktif secara ekonomis/masyarakat umum)
5. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program
6. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai
kegiatan program pengabdian masyarakat dilaksanakan
BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI
Beberapa hal yang harus dilengkapi pada bagian ini adalah sebagai berikut
1. Uraikan kinerja lembaga pengabdian kepada masyarakat dalam kegiatan pengabdian
kepada masyarakat satu tahun terakhir
2. Jelaskan jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan seluruh persoalan
atau kebutuhan mitra
3. Tuliskan nama tim pengusul dan uraikan kepakaran dan tugas masing-masing dalam
kegiatan pengabdian kepada masyarakat (dibuat dalam bentuk tabel)
BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
5.1 Anggaran Biaya
Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format pada
Lampiran 5. Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan
komponen seperti Tabel 2 berikut
Tabel 2 Format Ringkasan Anggaran Biaya Program Pengabdian Kepada
Masyarakat yang Diajukan
No Komponen Biaya yang
Diusulkan (Rp)
1 Honorarium untuk pelaksana, petugas laboratorium,
pengumpul data, pengolah data, penganalisis data,
honor operator, dan honor pembuat sistem (maksimum
20% dan dibayarkan sesuai ketentuan)
2 Pembelian bahan habis pakai untuk pembelian ATK,
fotocopy, surat menyurat, penyusunan laporan, cetak,
penjilidan, publikasi, bahan laboratorium, langganan
jurnal, bahan pembuatan alat/mesin bagi mitra
(maksimum 30%)
3 Perjalanan untuk survey/sampling data,
sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi.
14
No Komponen Biaya yang
Diusulkan (Rp)
Seminar/workshop DN-LN, akomodasi, konsumsi,
perdiem/lumpsum, transport (maksimum 70%)
4 Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium,
kendaraan, kebun percobaan, peralatan penunjang
pengabdian lainnya (maksimum 30%)
Jumlah
5.2. Jadwal Kegiatan
Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan pengabdian
kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 6.
REFERENSI
Referensi disusun berdasarkan prinsip sumber primer dan kemutakhiran pustaka dalam
arti 80% dari pustaka adalah jurnal ilmiah dan tidak lebih dari 10 tahun setelah
penerbitan artikel, dengan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama
pengarang, tahun, judul tulisan dan sumber (Harvard style). Hanya pustaka yang dikutip
dan diacu dalam usulan yang dicantumkan dalam Referensi.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul (Lampiran 7)
Lampiran 2. Gambaran IPTEK yang Akan Ditransfer Kepada Kedua Mitra
Lampiran 3. Peta Lokasi Wilayah Mitra (jarak mitra dari PT pengusul dengan
ketentuan jarak kurang dari 200 km)
Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama dari Mitra
Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana (Lampiran 8)
15
Lampiran 1 Halaman Sampul Usulan Program Hibah Internal Pengabdian
Kepada Masyarakat
USULAN PROGRAM
HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL PROGRAM
Oleh:
Nama Lengkap Ketua Tim Pengusul NIDN/NIK
Nama Lengkap Anggota Tim Pengusul NIDN/NIK
Nama Lengkap Anggota Tim Pengusul NIDN/NIK
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
BULAN TAHUN
Kategori Unggulan:
16
Lampiran 2 Warna Cover Usulan dan Laporan
Warna Kategori Unggulan
Inkubasi Herbal dan Terapi Komplementer
Kesehatan Ibu dan Anak
Program pengendalian penyakit infeksius, penyakit
degeneratif dan penyehatan lingkungan
Manajemen Pelayanan Kesehatan
17
Lampiran 3 Format Halaman Pengesahan Usulan Hibah Internal Pengabdian
Kepada Masyarakat
1. Judul Program :
2. Nama Mitra Program :
3. Ketua Tim Pengusul
a. Nama :
b. NIDN/NIK :
c. Program Studi :
d. Bidang Keahlian :
e. Alamat/Telp/surel :
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota Dosen :
b. Nama Anggota I/bidang keahlian :
c. Nama Anggota II/bidang keahlian :
d. Mahasiswa yang terlibat : ….. orang*
5. Lokasi Kegiatan/Mitra
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) :
b. Kabupaten/Kota :
c. Propinsi :
d. Jarak PT ke lokasi mitra (km) :
6. Luaran yang dihasilkan :
7. Jangka waktu pelaksanaan :
8. Biaya Total :
Mengetahui, Kota, tanggal-bulan-tahun
Kaprodi Ketua Tim Pengusul
Cap dan Tanda tangan Tanda Tangan
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
NIDN/NIK NIDN/NIK
Mengetahui, Mengetahui,
Dekan Ketua LP2M
Cap dan Tanda tangan Cap dan Tanda Tangan
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
NIDN/NIK NIDN/NIK
* Catatan: Nama mahasiswa harap dilampirkan pada Lampiran dengan format yang
telah ditentukan
18
Lampiran 4 Format Identitas dan Uraian Umum
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM
1. Judul Pengabdian
kepada Masyarakat
: ……………………………………………………
……………………………………………………
2. Tim Pelaksana
No Nama Jabatan Bidang
Keahlian
Prodi Alokasi waktu
(jam/minggu)
1 Ketua
2 Anggota 1
3 Anggota 2
3. Objek (khalayak sasaran) Pengabdian kepada Masyarakat:
…………………………………………………………………………………
4. Masa Pelaksanaan
Mulai : bulan: …………………………………….tahun: …………………
Berakhir : bulan: …………………………………….tahun: …………………
5. Usulan Biaya: Rp………………………….
6. Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat:
……………………………………………………………………………………..
7. Mitra yang teribat (uraikan apa kontribusinya)
……………………………………………………………………………………
8. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan:
……………………………………………………………………………………
9. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata,
tekankan pada manfaat yang diperoleh)
……………………………………………………………………………………
10. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya
yang ditargetkan
……………………………………………………………………………………
19
Lampiran 5 Format Justifikasi Anggran
1. Honorarium
Honor Honor/Jam
(Rp)
Waktu
(jam/minggu)
Minggu Honor
Pelaksana 1
Pelaksana 2
Pelaksana n
Subtotal (Rp)
2. Pembelian bahan habis pakai
Material Justifikasi
Pembelian
Kuantitas Harga
Satuan
(Rp)
Harga
Peralatan
Penunjang
(Rp)
Bahan habis
pakai 1
Bahan habis
pakai 1
Bahan habis
pakai n
Subtotal (Rp)
3. Perjalanan
Material Justifikasi
Perjalanan
Kuantitas Harga
satuan (Rp)
Biaya (Rp)
Perjalanan 1
Perjalanan 2
Perjalanan n
Subtotal (Rp)
4. Sewa
Material Justifikasi
sewa
Kuantita Harga
Satuan
(Rp)
Biaya (Rp)
Sewa 1
Sewa 2
Sewa n
Subtotal (Rp)
Total Anggaran yang Diperlukan Seluruhnya (Rp)
20
Lampiran 6 Format Jadwal Kegiatan
No Jenis Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 Kegiatan 3
4 ………….
5 Kegiatan n
21
Lampiran 7 Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul
KETUA
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIK
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/Faks
11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S1=…orang, S2=… orang, S3=…orang
12 Mata Kuliah yang Diampu 1.
2.
3.
dst
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Nama Pembimbing/Promotor
C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
-
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir
No Tahun Judul Pengabdian Kepada
Masyarakat
Pendanaan
Sumber* Jml (Juta
Rp)
E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhir
No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun
22
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral presentation) dalam 5 tahun terakhir
No Judul Temu ilmiah/Seminar Judul Artikel
Ilmiah
Waktu dan
Tempat
G. Karya Buku dalam 5 tahun terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah
Halaman Penerbit
H. Perolehan HKI dalam 10 tahun terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah
Halaman
Penerbit
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam
10 Tahun Terakhir
No
Judul/Tema/Jenis
Rekayasa Sosial Lainnya
yang Telah Diterapkan
Tahun Tempat
Penerapan
Respon
Masyarakat
J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau
institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata
ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat.
Kediri, tanggal-bulan-tahun
Ketua/Anggota Pengusul
(Nama Lengkap)
23
Lampiran 8 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
KOP IIK BHAKTI WIYATA KEDIRI
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ……………………………
NIDN/NIK : ……………………………
Pangkat / Golongan : ……………………………
Jabatan Fungsional : ……………………………
Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Yang diusulkan dalam Pengabdian Kepada Masyarakat Hibah Internal IIK Bhakti
Wiyata Kediri untuk tahun anggaran ……….. bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke Kas Yayasan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui,
Dekan
Cap dan tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIK
Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,
Materai Rp 6.000
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIK
24
3.2. Desk Evaluasi Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat
Desk evaluasi dilakukan oleh tim reviewer sesuai dengan bidang keahlian
proposal yang dinilai. Borang evaluasi dokumen proposal sebagaimana tertera pada
Lampiran 9.
Lampiran 9 Borang Evaluasi Dokumen Proposal Hibah Internal Pengabdian
Kepada Masyarakat
EVALUASI DOKUMEN PROPOSAL HIBAH INTERNAL
PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul Kegiatan : …………………………………………………..
Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………..
NIDN/NIK : …………………………………………………..
Program Studi : …………………………………………………..
Jangka Waktu
Pelaksanaan
: ……………bulan
Biaya : …………………………………………………..
No Kriteria Bobot (%) Skor Nilai
1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini,
Persoalan umum yang dihadapi mitra)
20
2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang
ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi
dan kompetensi tim)
15
3 Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya
sesuai kegiatan yang diusulkan)
15
4 Ketepatan metode pendekatan untuk
mengatasi permasalahan,rencana kegiatan,
kontribusi partisipasi mitra
20
5 Kualifikasi tim pelaksana, Relevansi skill tim,
Sinergisme tim, Pengalaman Kemasyarakatan,
Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan,
Kelengkapan Lampiran
10
6 Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya
(Honorarium maksimum 20%, bahan habis,
peralatan. Perjalanan, lain-lain pengeluaran)
20
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= buruk, 2= sangat kurang, 3= kurang, 5= cukup, 6= baik, 7= sangat baik)
Nilai : bobot x skor
25
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kediri, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
(Nama Lengkap)
26
3.2 Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat
Pelaksanaan hibah internal pengabdian kepada masyarakat akan dipantau dan
dievaluasi oleh penilai. Setiap pelaksana wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian
dengan mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian
Kegiatan (logbook). Format Catatan Harian tertera pada Lampiran 10.
Lampiran 10 Format Catatan Harian
No Tanggal Kegiatan
1 …/…./….. Catatan:
………………………………………………………..........
Hasil yang Dicapai:
……………………………………………………………
Dokumen Pendukung Hasil yang Dicapai:
……………………………………………………………
…/…./….. Catatan:
……………………………………………………………
Hasil yang Dicapai:
……………………………………………………………
Dokumen Pendukung Hasil yang Dicapai:
……………………………………………………………
dst dst dst
Keterangan:
Hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, grafik, tabel, catatan, dokumen, data, dan
sebagainya) dilampirkan
27
3.3 Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada
Masyarakat
Setiap pelaksana wajib menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi dengan
mengumpulkan laporan kemajuan. Sistematika laporan kemajuan sebagai berikut
HALAMAN SAMPUL (Lampiran 11)
HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 12)
RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. TARGET DAN LUARAN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI
BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI
BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA
BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)
- Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll
- HKI, publikasi dan produk pengabdian lainnya
28
Lampiran 11 Format Halaman Sampul Laporan Kemajuan Pengabdian Kepada
Masyarakat
LAPORAN KEMAJUAN
PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL PROGRAM
Bulan ke-………….dari rencana……bulan
Nama Lengkap Ketua Tim NIDN/NIK
Nama Lengkap Anggota Tim NIDN/NIK
Nama Lengkap Anggota Tim NIDN/NIK
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
Bulan dan Tahun
Kategori Unggulan:
29
Lampiran 12 Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Program :
Pelaksana
Ketua Tim
Nama Lengkap :
NIDN/NIK :
Program Studi :
Nomor HP :
Alamat surel (e-mail) :
Anggota (1)
Nama Lengkap :
NIDN/NIK :
Program Studi :
Anggota (ke-n)
Nama Lengkap :
NIDN/NIK :
Program Studi :
Institusi Mitra (jika ada)
Nama Institusi Mitra :
Alamat :
Penanggung Jawab :
Biaya Tahun Berjalan :
Biaya Keseluruhan :
Mengetahui, Kota, tanggal-bulan-tahun
Kaprodi Ketua Tim Pengusul
Cap dan Tanda tangan Tanda Tangan
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
NIDN/NIK NIDN/NIK
Mengetahui, Mengetahui,
Dekan Ketua LP2M
Cap dan Tanda tangan Cap dan Tanda Tangan
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
NIDN/NIK NIDN/NIK
30
Lampiran 13 Borang Monitoring dan Evaluasi Lapangan Program Pengabdian
Kepada Masyarakat
MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
HIBAH INTERNAL PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul Kegiatan :
Ketua Tim Pelaksana :
NIDN/NIK :
Program Studi :
Jangka Waktu Pelaksanaan :
Biaya :
No Kriteria Bobot
(%)
Skor Nilai
1
Publikasi ilmiah
di jurnal/
prosiding
draf Sub
mitte
d
reviewed accepted published 20
Publikasi pada
media masa
(cetak/
elektronik)
Tidak
ada
draf editing Sudah terbit
2
Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak
dalam bidang ekonomi
Tidak
ada
ada 60
Peningkatan kuantitas dan kualitas produk Tidak
ada
ada
Peningkatan pmahaman dan keterampilan
masyarakat
Tidak
ada
ada
Peningkatan ketentraman/kesehatan
masyarakat
Tidak
ada
ada
3 Jasa, model,
rekayasa sosial,
sistem,
produk/barang
Tidak
ada
draf produk penerapan 10
HKI (paten,
paten sederhana,
hak cipta, merk
dagang, rahasia
dagang, desain
produk industri,
perlindungan
varietas tanaman,
perlindungan
topografi
Tidak
ada
draf terdaftar granted
4 Buku ajar Tidak
ada
draf editing Sudah terbit 10
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= buruk, 2= sangat kurang, 3= kurang, 5= cukup, 6= baik, 7= sangat baik)
Nilai : bobot x skor
31
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kediri, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
(Nama Lengkap)
32
3.4 Laporan Akhir Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat
Setiap pelaksana pengabdian kepada masyarakat diwajibkan mengumpulkan laporan
akhir dan capaian program pengabdian kepada masyarakat (Lampiran 16). Format
laporan akhir harus mengikuti sistematika sebagai berikut:
SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR
HALAMAN SAMPUL (Lampiran 14)
HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 15)
RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. TARGET DAN LUARAN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI
BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI
BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA
BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)
- Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll
- HKI, publikasi dan produk pengabdian lainnya
33
Lampiran 14 Format Halaman Sampul Laporan Akhir Pengabdian Kepada
Masyarakat
LAPORAN AKHIR
PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL PROGRAM
Bulan ke-………….dari rencana……bulan
Nama Lengkap Ketua Tim NIDN/NIK
Nama Lengkap Anggota Tim NIDN/NIK
Nama Lengkap Anggota Tim NIDN/NIK
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
Bulan dan Tahun
Kategori Unggulan:
34
Lampiran 15 Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Program :
Pelaksana
Ketua Tim
Nama Lengkap :
NIDN/NIK :
Program Studi :
Nomor HP :
Alamat surel (e-mail) :
Anggota (1)
Nama Lengkap :
NIDN/NIK :
Program Studi :
Anggota (ke-n)
Nama Lengkap :
NIDN/NIK :
Program Studi :
Institusi Mitra (jika ada)
Nama Institusi Mitra :
Alamat :
Penanggung Jawab :
Biaya Keseluruhan :
Mengetahui, Kota, tanggal-bulan-tahun
Kaprodi Ketua Tim Pengusul
Cap dan Tanda tangan Tanda Tangan
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
NIDN/NIK NIDN/NIK
Mengetahui, Mengetahui,
Dekan Ketua LP2M
Cap dan Tanda tangan Cap dan Tanda Tangan
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
NIDN/NIK NIDN/NIK
35
Lampiran 16 Borang Capaian Kegiatan Program Pengabdian Kepada Masyarakat
CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Mitra Kegiatan : …………………………………….
Jumlah Mitra : …… orang
…… usaha
Pendidikan Mitra : - S3 …………. orang
- S2 …………. orang
- S1 …………. orang
- Diploma …….. orang
- SMA …………. orang
- SMP …………. orang
- SD …………. orang
- Tidak berpendidikan…. orang
Persoalan Mitra: Teknologi, Manajemen,
Sosial-ekonomi, Hukum, Keamanan,
Lainnya (tuliskan yang sesuai)
: ……………………………………
Status sosial mitra: Pengusaha Mikro,
Anggota Koperasi, Kelompok
Tani/Nelayan, PKK/Karang Taruna,
Lainnya (tuliskan yang sesuai)
: ……………………………………
Lokasi
Jarak PT ke Lokasi Mitra : …….. km
Sarana transportasi: angkutan umum,
motor, jalan kaki (tuliskan yang sesuai)
: ……………………………………
Sarana komunikasi: telepon, internet, sura,
fax, tidak ada sarana komunikasi (tuliskan
yang sesuai)
: ……………………………………
Identitas Tim Pelaksana
Jumlah dosen : ……….. orang
Jumlah mahasiswa : ……….. orang
Gelar akademik tim : S3 ……….. orang
S2 ……….. orang
S1 ……….. orang
Gender : Laki-laki ……….. orang
Perempuan ……….. orang
Aktivitas Pengabdian Kepada Masyarakat
Metode Pelaksanaan Kegiatan:
Penyuluhan/Penyadaran, Pendampingan
Pendidikan, Demplot, Rancang Bangun,
Pelatihan Manajemen Usaha, Pelatihan
Produksi, Pelatihan Administrasi,
Pengobatan, Lainnya (tuliskan yang sesuai)
: ……………………………………
Waktu efektif pelaksanaan kegiatan : …. Bulan
Evaluasi Kegiatan
Keberhasilan : Berhasil/gagal
36
Indikator Keberhasilan
Keberlanjutan kegiatan di mitra : Berlanjut/berhenti
Kapasitas produksi : Sebelum kegiatan …………..
Setelah kegiatan …………….
Omzet per bulan : Sebelum kegiatan Rp …………..
Setelah kegiatan Rp …………….
Persoalan masyarakat mitra : Terselesaikan/ tidak terselesaikan
Biaya Program :
Likuiditas dana program
a. Tahapan penvairan dana : Mendukung kegiatan/ mengganggu
kelancaran kegiatan di lapangan
b. Jumlah Dana : Tida diterima 100%/ diterima
100%
Kontribusi Mitra
Peran serta mitra dalam kegiatan : Aktif/ pasif
Kontribusi pendanaan : Menyediakan/ tidak menyediakan
Peranan Mitra : Objek kegiatan/subjek kegiatan
Keberlanjutan
Alasan kelanjutan kegiatan mitra : Permintaan masyarakat/keputusan
bersama
Usul penyempurnaan program pengabdian kepada masyarakat
Model usulan kegiatan : …………………………………
Anggaran biaya : Rp ………….
Lain-lain : …………………………………
Dokumentasi (Foto kegiatan dan produk)
Produk/kegiatan yang dinilai bermanfaat
dari berbagai perspektif (Tuliskan)
: …………………………………
Potret permasalahan lain yang terekam : ………………………………….
Luaran program pengabdian kepada masyarakat lainnya
- Jasa : …………………………………
- Metode atau sistem : …………………………………
- Produk/barang : …………………………………
- Paten : …………………………………
- Publikasi (artikel/proceeding) : …………………………………
- Publikasi media massa : …………………………………
37
3.5 Seminar Akhir Program Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat
Lampiran 17 Borang Penilaian Seminar Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat
PENILAIAN SEMINAR HASIL
PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul Kegiatan :
Ketua Tim Pelaksana :
NIDN/NIK :
Program Studi :
Jangka Waktu Pelaksanaan :
No Kriteria Penilaian Bobot
(%)
Skor Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan
Pendapat)
10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi
di lokasi
15
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan
wawasan pelaku
10
8 Pemanfaatan bagi Kelompok Masyarakat 20
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= buruk, 2= sangat kurang, 3= kurang, 5= cukup, 6= baik,
7= sangat baik)
Nilai : bobot x skor
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kediri, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
(Nama Lengkap)
38
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat LP2M Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri Tahun 2016-2020, diharapkan dapat dijadikan pedoman, acuan dan
panduan referensi bagi pimpinan pemegang kebijakan di semua tingkatan, dalam
merencanakan dan menjalankan penyelenggaraan pengabdian kepada masyarakat di
setiap unit kerja yang ada di lingkungan Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri. Tim
penyusun menyadari, bahwa Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat LP2M Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri ini masih banyak kekurangan dan kelemahannya, baik
dari isi maupun redaksinya. Oleh karena itu tidak menutup kemungkinan dalam
perjalanan selama 5 tahun ke depan akan mengalami penyesuaian dengan
perkembangan dan kebutuhan stakeholder, serta masyarakat luas pengguna jasa
pendidikan tinggi, dengan tidak meninggalkan pokok-pokok program. Mudah-mudahan
dengan telah disusunnya ini dapat memberikan kontribusi yang baik, benar dan
memberi manfaat, untuk memajukan dan meningkatkan kualitas Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata Kediri di masa yang akan datang, sesuai dengan visi, misi dan tujuan. Semoga
kita semua diberi kekuatan dan kemudahan oleh Tuhan Yang Maha Esa dalam
melaksanakan cita-cita Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri.
40
Lampiran 18 Surat Perjanjian Pelaksanaan Program Pengabdian Kepada
Masyarakat
SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
NOMOR : ……………………………………………
Pada hari ini, ……………tanggal …, bulan…………..tahun……………….., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.......
: Sebagai Ketua LP2M IIK Bhakti Wiyata Kediri,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2....... : Sebagai Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada
Masyarakat, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Kedua belah pihak secara bersama-sama telah sepakat mengadakan Perjanjian
Pelaksanaan Penelitian dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas tersebut untuk mengkoordinir pelaksanaan pengabdian kepada
masyarakat berjudul:………….....................................
Pasal 2
PIHAK PERTAMA memberikan dana pengabdian kepada masyarakat yang tersebut
dalam pasal 1 sebesar Rp..........., dan pembayarannya dilaksanakan secara bertahap
sebagai berikut:
(1) Tahap pertama 50% x Rp.................... setelah surat perjanjian ini ditanda tangani
kedua belah pihak, disertai dengan berita acara I.
(2) Tahap kedua 30% x Rp..................... setelah PIHAK KEDUA menyerahkan
laporan kemajuan kegiatan pengabdian kepada masyarakat serta telah dilakukan
kegiatan monitoring dan evaluasi pengabdian kepada masyarakat kepada PIHAK
PERTAMA disertai berita acara II.
(3) Tahap ketiga 20% x Rp.................... setelah PIHAK KEDUA menyerahkan
Laporan Akhir Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat kepada PIHAK
PERTAMA, yang telah dipresentasikan, disertai dengan berita acara III.
41
Pasal 3
(1) PIHAK KEDUA harus menyelesaikan kegiatan pengabdian kepada masyarakat
yang dimaksud dalam pasal 1 selambat-lambatnya pada tanggal seperti tercantum
di dalam usulan penelitian.
(2) PIHAK KEDUA harus menyerahkan Laporan Kemajuan Kegiatan Pengabdian
Kepada Masyarakat yang berisi kegiatan yang telah dilakukan kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
yang dimaksud pada pasal 1 untuk mencairkan biaya penelitian tahap ke II yaitu
30% dari biaya yang disetujui.
(3) PIHAK KEDUA harus menyerahkan Laporan Akhir Hasil Penelitian dan Laporan
Pertanggungjawaban Keuangan secara terpisah serta Luaran Kegiatan Pengabdian
Kepada Masyarakat seperti artikel ilmiah atau luaran lainnya kepada PIHAK
PERTAMA sebanyak 1 (satu) eksemplar.
Pasal 4
Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat dan Laporan Pertanggung Jawaban
Keuangan yang tersebut pada pasal 3 (3) harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a Bentuk ukuran A4
b Warna cover untuk Laporan Akhir dan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan
disesuaikan dengan kategori unggulan pengabdian kepada masyarakat.
c Di bagian bawah ditulis : Dibiayai oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat (LP2M) Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Pasal 5
(1) Apabila sampai batas waktu habisnya masa pengabdian kepada masrakat ini
PIHAK KEDUA belum juga menyerahkan hasil pekerjaan seluruhnya kepada
PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebanyak 1‰ (satu
permil) setiap hari keterlambatan, terhitung dari tanggal jatuh waktu yang telah
ditetapkan, sampai setinggi-tingginya 5% dari nilai Surat Perjanjian Pelaksanaan
Penelitian.
(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi Perjanjian Pelaksanaan
Pengabdian Kepada Masyarakat ini, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan
kepada PIHAK PERTAMA dana yang telah diterimanya.
Pasal 6
Hak cipta pengabdian kepada masyarakat tersebut berada pada Ketua Pelaksana
Pengabdian Kepada Masyarakat, sedangkan penggandaan laporan hasil penelitian
adalah wewenang PIHAK PERTAMA.
42
Pasal 7
Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat ini dibuat rangkap 2
(dua), 1 (satu) untuk PIHAK PERTAMA, dan 1 (satu) untuk PIHAK KEDUA, dan
dibubuhi meterai masing-masing Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) yang biaya meterainya
dibebankan kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 8
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditentukan oleh Kedua Belah Pihak
secara musyawarah.
PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana
Pengabdian Kepada Masyarakat
PIHAK PERTAMA
Ketua LP2M
(………………………..)
Nama lengkap
(………………………..)
Nama lengkap
Tembusan :
- Rektor
- Wakil Rektor I
- Wakil Rektor II
- Dekan Fakultas
43
Lampiran 19 Berita Acara I Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat
B E R I T A A C A R A I
KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
No. :……………………………………………………….
Pada hari ini ………….….. tanggal……….……..bulan………..…….tahun ………..,
kami yang bertandatangan di bawah ini :
1.......
: Ketua LP2M IIK Bhakti Wiyata Kediri,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2....... : Sebagai Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada
Masyarakat, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Menerangkan :
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat menandatangani Kontrak
Pengabdian Kepada Masyarakat yang berjudul :.....................................................
dengan dana penelitian sebesar Rp. ....................................
2. Sesuai dengan Pasal 2 butir 1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada
Masyarakat Nomor :…………….. tanggal ........................... PIHAK KEDUA
berhak menerima pembayaran biaya tahap I (50%) sebesar Rp. ………………..
setelah kontrak ditandatangani oleh kedua belah pihak
3. Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk digunakan sesuai dengan
keperluannya.
PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana
Pengabdian Kepada Masyarakat
PIHAK PERTAMA
Ketua LP2M
(………………………..)
Nama lengkap
(………………………..)
Nama lengkap
Tembusan :
- Rektor
- Wakil Rektor I
- Wakil Rektor II
- Dekan Fakultas
44
Lampiran 20 Berita Acara II Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat
B E R I T A A C A R A II
KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
No. :……………………………………………………….
Pada hari ini …………….. tanggal……….…..bulan…………….tahun ……….., kami
yang bertandatangan di bawah ini :
1.......
: Ketua LP2M IIK Bhakti Wiyata Kediri,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2....... : Sebagai Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada
Masyarakat, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Menerangkan:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Laporan Kemajuan Kegiatan Pengabdian
Kepada Masyarakat dengan judul…………………… yang isinya sesuai dengan
format yang telah ditentukan kepada PIHAK PERTAMA
2. Sesuai dengan pasal 2 butir 1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan Pengabdian
Kepada Masyarakat Nomor : ………………. Tanggal ……………….. tersebut,
PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tahap II (30%) sebesar
Rp.........................
3. Berita acara ini dibuat rangkap dua (dua) untuk dipergunakan sesuai dengan
keperluan.
PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana
Pengabdian Kepada Masyarakat
PIHAK PERTAMA
Ketua LP2M
(………………………..)
Nama lengkap
(………………………..)
Nama lengkap
Tembusan :
- Rektor
- Wakil Rektor I
- Wakil Rektor II
- Dekan Fakultas
45
Lampiran 21 Berita Acara III Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat
B E R I T A A C A R A III
KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
No. :……………………………………………………….
Pada hari ini …………….. tanggal……….…..bulan…………….tahun ……….., kami
yang bertandatangan di bawah ini :
1.......
: Ketua LP2M IIK Bhakti Wiyata Kediri,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2....... : Sebagai Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada
Masyarakat, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Menerangkan:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Laporan Akhir Kegiatan Pengabdian Kepada
Masyarakat dan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan dengan
judul…………………… yang isinya sesuai dengan format yang telah ditentukan
kepada PIHAK PERTAMA
2. Sesuai dengan pasal 2 butir 3 Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan Pengabdian
Kepada Masyarakat Nomor : …… Tanggal ………tersebut, PIHAK KEDUA
berhak menerima pembayaran tahap III (20%) sebesar Rp.........................
3. Berita acara ini dibuat rangkap dua (dua) untuk dipergunakan sesuai dengan
keperluan.
PIHAK KEDUA
Ketua Pelaksana
Pengabdian Kepada Masyarakat
PIHAK PERTAMA
Ketua LP2M
(………………………..)
Nama lengkap
(………………………..)
Nama lengkap
Tembusan :
- Rektor
- Wakil Rektor I
- Wakil Rektor II
- Dekan Fakultas
46
Lampiran 22 Form Kesediaan Keterlibatan Mahasiswa
FORM KETERSEDIAAN KETERLIBATAN MAHASISWA DALAM
KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
No Nama Mahasiswa Prodi No.HP Tanda Tangan
1
2
3
…
dst
Mengetahui, Kota, tanggal-bulan-tahun
Kaprodi Ketua Tim Pengusul
Cap dan Tanda tangan Tanda Tangan
(Nama lengkap) (Nama lengkap)
NIDN/NIK NIDN/NIK
Mengetahui,
Dekan
Cap dan Tanda tangan
(Nama lengkap)
NIDN/NIK