KATA PENGANTAR - iik.ac.id · menyusun laporan kemajuan, menyusun laporan akhir serta memenuhi...

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunianya sehingga Pedoman

Pengabdian Kepada Masyarakat Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LP2M) Institut Ilmu Kesehatan

Bhakti Wiyata Kediri telah dapat diselesaikan. Buku pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi para dosen

dalam melaksanakan salah satu Tri Dharma Perguruan Tinggi, yaitu pengabdian masyarakat.

Terima kasih disampaikan kepada drg. R.P Bambang Noerjanto, MS., S.p.RKG (K) selaku Rektor

Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri serta seluruh staf IIK. Terima kasih pula disampaikan kepada

seluruh jajaran Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata

Kediri yang telah membantu dalam penyusunan pedoman ini. Kami menyadari masih terdapat kekurangan dalam

pedoman ini. Oleh karena itu, kritik dan saran terhadap penyempurnaan pedoman ini sangat diharapkan. Semoga

buku ini dapat memberi manfaat bagi dosen IIK khususnya dan bagi semua pihak yang membutuhkan.

iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................................................................. ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................................................................... iii

DAFTAR TABEL ................................................................................................................................................... iv

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................................................................ v

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ............................................................................................................................................ 1

1.2 Landasan Hukum ........................................................................................................................................ 2

1.3 Tujuan Penyusunan Buku Pedoman ............................................................................................................ 2

1.4 Ketentuan Umum ........................................................................................................................................ 2

BAB II KETENTUAN DAN ATURAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT .......... 5

2.1 Kategori Pengabdian Masyarakat ................................................................................................................ 5

2.2 Sistem Umum Tata Kerja dan Pengelolahan ............................................................................................... 5

2.3 Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat ............................................................................................. 6

BAB III PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT...................................... 9

3.1 Pengusulan Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ........................................................ 9

3.2 Desk Evaluasi Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ................................................. 24

3.3 Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ................................................................... 26

3.4 Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ........................... 27

3.5 Laporan Akhir Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ............................................................... 32

3.6 Seminar Akhir Program Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ................................................. 37

BAB IV PENUTUP ................................................................................................................................................ 38

LAMPIRAN-LAMPIRAN ..................................................................................................................................... 39

iv

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Rencana Target Capaian Luaran ................................................................................................................ 11

Tabel 2 Format Ringkasan Anggaran Biaya yang Diajukan ................................................................................... 13

v

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Halaman Sampul Usulan Program Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat .......................... 15

Lampiran 2 Warna Cover Usulan dan Laporan ..................................................................................................... 16

Lampiran 3 Format Halaman Pengesahan Usulan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat .................... 17

Lampiran 4 Format Identitas dan Uraian Umum ................................................................................................... 18

Lampiran 5 Format Justifikasi Anggran ................................................................................................................ 19

Lampiran 6 Format Jadwal Kegiatan ..................................................................................................................... 20

Lampiran 7 Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul ............................................................................ 21

Lampiran 8 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ..................................................................................................... 23

Lampiran 9 Borang Evaluasi Dokumen Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat ..................... 24

Lampiran 10 Format Catatan Harian ...................................................................................................................... 26

Lampiran 11 Format Halaman Sampul Laporan Kemajuan Pengabdian Kepada Masyarakat ................................ 28

Lampiran 12 Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan ............................................................................. 29

Lampiran 13 Borang Monitoring dan Evaluasi Lapangan Program Pengabdian Kepada Masyarakat .................... 30

Lampiran 14 Format Halaman Sampul Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat ....................................... 33

Lampiran 15 Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir .................................................................................... 34

Lampiran 16 Borang Capaian Kegiatan Program Pengabdian Kepada Masyarakat ............................................... 35

Lampiran 17 Borang Penilaian Seminar Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat .................................................... 37

Lampiran 18 Surat Perjanjian Pelaksanaan Program Pengabdian Kepada Masyarakat .......................................... 40

Lampiran 19 Berita Acara I Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat ................................................................. 43

Lampiran 20 Berita Acara II Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat ................................................................ 44

Lampiran 21 Berita Acara III Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat .............................................................. 45

Lampiran 22 Form Kesediaan Keterlibatan Mahasiswa ......................................................................................... 46

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Perguruan tinggi memiliki keharusan untuk menyelenggarakan kegiatan

pengajaran, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang dikenal dengan mana

Tri Darma Perguruan Tinggi. Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

(LP2M) Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri sebagai lembaga yang diberi

wewenang untuk memfasilitasi para dosen dan tenaga laboran dalam kegiatan penelitian

dan pengabdian kepada masyarakat, saat ini terus menerus berupaya mendukung

aktivitas dosen dalam pengembangan dan pemanfaatan IPTEKS berbasis kesehatan dan

sains.

LP2M berupaya memberikan arahan kepada para dosen untuk membentuk

kelompok riset yang ada di fakultas dan di berbagai pusat studi, hal ini berguna

memudahkan dalam mempelajari jenis skema dan tatacara mengajukan proposal,

menyusun laporan kemajuan, menyusun laporan akhir serta memenuhi luaran wajib

kegiatan penelitian tersebut, maka perlu disusun Buku Panduan Pengabdian Kepada

Masyarakat Tahun 2016-2020. Dukungan Institut terhadap dosen agar kompeten dalam

bidang pengabdian kepada masyarakat diwujudkan dalam bentuk dukungan dana yang

cukup besar. Tersedianya dana pengabdian masyarakat secara berkesinambungan

diharapkan para dosen dapat menelurkan jasa atau produk pengabdian kepada

masyarakat yang bermutu dan bermanfaat bagi Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata

Kediri khususnya dan bagi kesejahteraan masyarakat umumnya.

Dukungan Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri kepada dosen tidak

berhenti di sini saja, namun juga dalam bentuk luaran pengabdian masyarakat. Para

dosen didorong untuk mendiseminasikan hasil program pengabdian kepada masyarakat

dalam bentuk artikel di jurnal ilmiah terakreditasi baik nasional maupun internasional

atau dalam bentuk luaran lainnya.

Dengan dikeluarkannya keputusan Rektor Nomor: 010/IIK-

BW/KEP/R/VII/2014, yang ditetapkan tanggal 04 Desember 2014, tentang

Pembentukan Lembaga Penelitian, Pemberdayaan Masyarakat (LP2M), maka

pengelolaan kegiatan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat secara koordinatif

2

dan normatif berdasarkan sistim pintu tunggal. Oleh karena itu, menjadi kewajiban kita

semua untuk mematuhi ketentuan tersebut guna mengaktifkan dan mengembangkan

LP2M sebagai upaya memelihara dan menghormati nilai-nilai luhur yang seharusnya

tertanam dalam diri dosen agar dapat membangun iklim penelitian dan pengabdian

kepada masyarakat yang sehat dan bermartabat.

1.2 Landasan Hukum

Dalam pedoman ini yang dimaksud landasan hukum beracu pada peraturan

sebagai berikut:

1. Undang-Undang Nomor 18 tahun 2002 tentang Sistem nasional penelitian,

pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi.

2. UU RI No 20 tahun 2003 pasal 20 ayat 2, dinyatakan Perguruan Tinggi

berkewajiban menyelenggarakan Tridharma Perguruan Tinggi yaitu, Pendidikan,

Penelitian dan Pengabdian kepada masyarakat.

3. Undang-Undang nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen.

4. Dengan dilaksanakan Tri Dharma perguruan Tinggi diharapkan ada keterkaitan

ataupun kemanunggalan antara Perguruan Tinggi dan masyarakat.

5. Keputusan Rektor Nomor: 010/IIK-BW/KEP/R/VII/2014, yang ditetapkan tanggal

04 Desember 2014, tentang Pembentukan Lembaga Penelitian, Pemberdayaan

Masyarakat (LP2M)

1.3 Tujuan Penyusunan Buku Pedoman

Buku Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat disusun dengan tujuan:

1. Memberikan gambaran tentang program pengabdian kepada masyarakat

2. Memberikan arahan tata cara pengusulan, mekanisme pelaporan kegiatan dan

pertanggungjawaban dana hibah internal program pengabdian kepada masyarakat

1.4 Ketentuan Umum

Dalam pedoman ini yang termasuk ketentuan umum adalah:

1.4.1 Lembaga Penelitian Pemberdayaan Masyarakat (LP2M) adalah lembaga yang

merupakan unsur pelaksana akademik di lingkungan Institut Ilmu Kesehatan

3

Bhakti Wiyata Kediri yang mengkoordinasi, memantau dan menilai

pelaksanaan kegiatan penelitian dan pemberdayaan masyarakat.

1.4.2 Kemitraan adalah jalinan program kerjasama yang berkesinambungan antara

Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri yang diwakili oleh LP2M

dengan lembaga mitra yang dibangun dan dikembangkan bersama-sama mulai

dari tahap persiapan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi sampai dengan

tindak lanjut. Kemitraan dapat dilakukan dengan berbagai pihak baik di dalam

negeri maupun dengan luar negeri yang masing-masing pihak mempunyai

hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas, berdasarkan kesepakatan

bersama yang dituangkan dalam perjanjian tertulis (MOU).

1.4.3 Tim Pelaksana Pengabdian Kepada Masyarakat adalah dosen/tenaga

akademik atau tenaga laboran yang melakukan pengabdian kepada masyarakat

sebagai salah satu darma dari Tridarma Perguruan tinggi, disamping

melakukan kegiatan mengajar, serta penelitian.

1.4.4 Tim Penilai ‘reviewer’ adalah suatu kelompok yang terdiri dari ketua lembaga

dan para pakar bidang ilmu.

1.4.5 Fasilitas Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat dan Kemitraan adalah

semua prasarana dan sarana yang diperlukan demi kelancaran jalannya

pelaksanaan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat serta pengolahan

administrasi sebagai penunjang, sehingga tercapai tujuan penelitian dan

pengabdian kepada masyarakat secara efisien dan efektif.

1.4.6 Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat adalah suatu format yang telah diisi

untuk menjadi acuan konsepsional maupun operasional dalam mencapai

tujuan pengabdian kepada masyarakat dan untuk permohonan biaya

pengabdian kepada masyarakat kepada pimpinan institusi/Sponsor.

1.4.7 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat adalah kontrak

Pengabdian kepada Masyarakat yang mengikat antara PIHAK PERTAMA,

yaitu pimpinan kelembagaan pengabdian kepada masyarakat (yang telah

diberi wewenang oleh Rektor) atau sponsor, dan PIHAK KEDUA, yaitu

penanggung jawab kegiatan pengabdian kepada masyarakat.

1.4.8 Laporan Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat adalah suatu format yang

ditujukan untuk:

4

a. Pertanggungjawaban biaya pengabdian kepada masyarakat yang sudah

dimanfaatkan kepada pimpinan dan kelembagaan penelitian/sponsor.

b. Melaporkan hasil pengabdian kepada masyarakat secara teknis ilmiah.

c. Melaporkan tatacara dan pengolahan pengolahan kepada masyarakat

tersebut dilaksanakan, sehingga setiap orang dapat mengulangi/mengikuti

prosesnya.

1.4.9 Arsip Pengabdian Kepada Masyarakat adalah semua surat, dokumen, usulan

penelitian/pemberdayaan masyarakat, laporan hasil penelitian/pemberdayaan

masyarakat, produk hukum dan publikasi di bidang penelitian, yang

diagendakan, diarsipkan dan menurut tatalaksana yang baik, artinya sistem

arsip diatur sedemikian rupa, sehingga arsip mudah diketemukan

kembali/disediakan apabila sewaktu-waktu diperlukan.

1.4.10 Biaya Pengabdian Kepada Masyarakat adalah jumlah biaya per judul/kegiatan

yang terinci atas tahap-tahap kegiatan, mulai dari tahap persiapan, tahap

pelaksanaan, dan tahap laporan hasil Penelitian dan Pemberdayaan

Masyarakat.

5

BAB II

KETENTUAN DAN ATURAN PELAKSANAAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

2.1 Kategori Pengabdian Masyarakat

Mengacu kepada roadmap penelitian IIK Bhakti Wiyata Kediri, program

pengabdian kepada masyarakat dibagi dalam 5 kategori unggulan, yaitu:

a. Kategori Inkubasi Herbal dan Terapi Komplementer: sampul muka warna hijau

muda

b. Kategori Kesehatan Ibu dan Anak: sampul muka warna kuning

c. Kategori Program Pengendalian Penyakit Infeksius, Penyakit Degeneratif dan

Penyehatan Lingkungan: sampul muka warna merah

d. Kategori Manajemen Pelayanan Kesehatan: sampul muka warna biru

2.2 Sistem Umum Tata Kerja dan Pengelolahan

Pada sistem pengolahan ini diutamakan pada: koordinasi, pengendalian,

penilaian serta penanganan secara normatif, menjadi tugas dan tanggung jawab dari

lembaga/LP2M, bertumpu pada pedoman pokok sebagai berikut:

a. Semua kegiatan pengabdian kepada masyarakat pelaksanaannya dilakukan oleh

program studi/jurusan/fakultas, sebab pada hakekatnya seluruh sumber daya

penelitian ada pada institusi tersebut.

b. Pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat melalui ikatan kontrak.

c. Seluruh dosen IIK Bhakti Wiyata Kediri berhak dan berkewajiban membuat

program pengabdian kepada masyarakat tidak terkecuali baik dosen muda sampai

dengan Lektor kepala

d. Susunan tim pelaksana pengabdian kepada masyarakat maksimum 3 anggota

e. Waktu pelaksanaan program pengabdian kepada masyarakat maksimum 6 bulan.

f. Keterlibatan mahasiswa sebagai pembelajaran, mahasiswa dapat dilibatkan dalam

kegiatan pengabdian masyarakat yang dilakukan oleh dosen. Jika kegiatan

pengabdian masyarakat dilaksanakan bersama dengan mahasiswa sebagai

anggota, nama mahasiswa tersebut harus dicantumkan dalam laporan akhir

pengabdian kepada masyarakat.

6

g. Usulan dana pengabdian masyarakat yang diajukan ke Institut Ilmu Kesehatan

Bhakti Wiyata maksimum sebesar Rp. 3.000.000 (Tiga Juta Rupiah) dengan

rincian honor (maksimum 20%), bahan habis pakai dan peralatan penunjang

(30%), perjalanan dinas (maksimum 70%) dan sewa serta lain-lain (maksimum

30%)

h. Luaran pengabdian kepada masyarakat diwajibkan segera dipublikasikan ke

jurnal-jurnal ilmiah atau bentuk luaran lainnya.

i. Laporan akhir pengabdian kepada masyarakat beserta soft copy diserahakan satu

rangkap ke LP2M IIK Bhakti Wiyata untuk diarsipkan.

2.3 Pengelolaan Pengabdian Kepada Masyarakat

Adapun tata alir pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan

di Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dapat dibagi menjadi tiga tahap, yaitu :

2.3.1 Usulan Program Pengabdian Kepada Masyarakat

Usulan program pengabdian kepada masyarakat disusun dengan mengikuti

sistimatika dan ketentuan yang telah ditetapkan. Usulan program pengabdian kepada

masyarakat harus diketahui oleh Kepala Program Studi dan Dekan dengan

membubuhkan tanda-tangan dan cap pada halaman pengesahan usulan program

pengabdian kepada masyarakat. LP2M akan memeriksa kelengkapan persyaratan

administrasinya. Apabila persyaratan terpenuhi, usulan pengabdian kepada masyarakat

diteruskan kepada Tim Reviewer untuk diseleksi dan dinilai. Tim Reviewer memberikan

saran revisi pada usulan yang diterima kemudian tim pengusul melakukan revisi usulan

setelah mendapat saran revisi dari tim reviewer. Pengumuman penerima dana hibah

pengabdian kepada masyarakat diumumkan setelah tim pengusul mengumpulkan hasil

revisi usulan. Penerima dana hibah pengabdian kepada masyarakat diumumkan melalui

Surat Keputusan Rektor.

2.3.2 Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat

a. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat.

Berdasarkan Surat Keputusan Rektor, akan dibuat kontrak/surat Perjanjian

Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat yang mengikat antara Pihak Kedua

yaitu Ketua Program Pengabdian Kepada Masyarakat dengan Pihak Pertama,

yaitu Ketua LP2M yang telah diberi wewenang oleh Rektor. Pihak Kedua harus

7

dapat menjamin bahwa pengabdian kepada masyarakat seperti yang telah tercakup

dalam kontrak tidak mendapat pembiayaan dari sumber lain. Dana Pengabdian

Kepada Masyarakat diberikan dalam 3 (tiga) tahap yaitu 50%, 30%, dan 20% dari

total biaya yang disetujui. Tahap pertama dapat dicairkan setelah kontrak

ditandatangani dan berita acara diselesaikan. Kegiatan pengabdian kepada

masyarakat dapat dilaksanakan setelah pencairan dana tahap pertama dilakukan.

b. Pelaksanaan

Pengabdian Kepada Masyarakat dilaksanakan sesuai dengan kontrak. Perubahan

dalam pelaksanaan pengabdian masyarakat, misalnya penggantian anggota

peneliti, perubahan lokasi, jangka waktu dan lain-lain, harus mendapat

persetujuan Ketua LP2M.

c. Laporan Kemajuan

Laporan kemajuan kegiatan pengadian kepada masyarakat merupakan alat

pemantau pelaksanaan kegiatan. Laporan kemajuan, laporan keuangan yang telah

digunakan, dan logbook diserahkan kepada Ketua LP2M sebelum pelaksanaan

monitoring dan evaluasi. Laporan keuangan dilampiri dengan bukti pengeluaran

(bon/kwitansi asli bukan fotocopy).

d. Monitoring dan Evaluasi

Tujuan monitoring dan evaluasi adalah untuk mengikuti kemajuan pelaksanaan

kegiatan pengabdian kepada masyarakat, mengetahui hambatan yang dihadapi

dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat, dan kalau diperlukan memberikan

saran untuk mengatasi hambatan tersebut. Pencairan dana tahap 2 (30%) akan

dilakukan setelah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi.

e. Seminar

Untuk meningkatkan mutu kegiatan pengabdian kepada masyarakat,

ketua/anggota peneliti diwajibkan menyampaikan hasil kegiatan pengabdian

kepada masyarakat pada seminar hasil. Sebelum dilakukan seminar hasil, tim

pelaksana wajib mengumpulkan laporan akhir, artikel jurnal atau luaran lainnya.

Komentar, saran, tanggapan maupun kritik pada waktu seminar diharapkan dapat

memperbaiki laporan akhir maupun artikel ilmiah atau luaran pengabdian kepada

masyarakat lainnya.

8

2.3.3 Laporan

Laporan akhir dan laporan pertanggungjawaban keuangan dikumpulkan tepat

pada waktu yang ditentukan dan telah disesuaikan dengan saran dan komentar saat

seminar. Setelah Laporan Akhir diserahkan, dana tahap ketiga (20%) dari biaya total

dapat dicairkan.

9

BAB III

PROGRAM HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

3.1 Pengusulan Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat

Kriteria dan Persyaratan Umum Pengusulan Proposal Hibah Internal Pengabdian

Kepada Masyarakat

a. Jangka waktu kegiatan selama 6 bulan pada suatu periode tahun anggaran

b. Jumlah tim pelaksana maksimum 3 orang dan berpendidikan minimal S2

c. Ketua pengusul pengabdian hibah internal tidak merangkap sebagai ketua pengusul

penelitian hibah internal

d. Dana yang disediakan maksimum Rp 3.000.000

e. Tiap pengusul hanya boleh mengusulkan satu usulan pada tahun yang sama baik

sebagai ketua maupun sebagai anggota

f. Usulan penelitian diserahkan kepada LP2M dalam bentuk file dan hardcopy.

1) File dalam format pdf dengan maksimum 5 MB dan diberi nama

NamaKetuaPelaksana_ProgramStudi_KategoriUnggulan_Pengabdian_Interna

l.pdf.

2) Hardcopy dijilid sesuai dengan warna kategori unggulan sebagai berikut

(Lampiran 2) :

a) Warna hijau untuk inkubasi herbal dan terapi komplementer;

b) Warna kuning untuk kesehatan ibu dan anak;

c) Warna merah untuk program pengendalian penyakit infeksius, penyakit

degeneratif dan penyehatan lingkungan; dan

d) Warna biru untuk manajemen pelayanan kesehatan

Sistematika Usulan

Usulan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat maksimum berjumlah 20

halaman (tidak termasuk halaman sampu, halaman pengesahn, dan lampiran), yang

ditulis mnggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan

ukuran kertas A4 serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut

HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)

HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 3)

10

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 4)

DAFTAR ISI

RINGKASAN PROPOSAL (maksimum satu halaman)

Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai

dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus mampu menguraikan

secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan

jarak satu spasi

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Analisis Situasi

Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang

mencakup hal-hal berikut

a. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan

Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta berupa gambar/foto

Uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra

Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra

b. Untuk Masyarakat Calon Pengusaha

Tampilkan profil mitra dengan didukung data berupa gambar/foto

Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra

Uraikan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha

Ungkapkan seluruh persoalan keberadaan sumber daya saat ini

c. Untuk Masyarakat Umum

Uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan

data atau fakta berupa gambar/foto

Jelaskan segi sosial, budaya, religi, kesehatan, mut layanan atau kehidupan

bermasyarakat

Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan

masalah kebutuhan air bersih, meningkatnya keracunan makanan, dan lain-lain

Permasalahan khusus yang dihadapi oleh mitra

11

1.2. Permasalahan Mitra

Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan mitra yang mencakup hal-

hal berikut ini

Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan: penentuan permasalahan prioritas baik

produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra

Untuk kelompok calon wirausaha baru: penentuan permasalahan prioritas mitra baik

produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama

Untuk Masyarakat Umum: nyatakan persoalan prioritas mitra dalam segi sosial,

budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat

Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan

persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program

pengabdian kepada masyarakat

Usahakan permasalahan prioritas bersifat spesifik, konkret serta benar-benar sesuai

kebutuhan mitra

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang

dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus

terkait betu; dengan permaslahan prioritas mitra

b. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik

dari segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi produktif/ke

ekonomi produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan yang

dihadapi mitra dari kelompok masyarakat non ekonomi /umum

c. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat

dikuantitatifkan

d. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga

spesifikasinya

e. Buatlah rencana capaian tahunan seperti pada Tabel 1 sesuai dengan luaran yang

ditargetkan

Tabel 1 Rencana Target Capaian Luaran

No Jenis Luaran Indikator Capaian

1 Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding1

2 Publikasi pada media masa (cetak/elektronik)2

12

No Jenis Luaran Indikator Capaian

3 Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak dalam

bidang ekonomi 3

4 Peningkatan kuantitas dan kualitas produk 3

5 Peningkatan pemahaman dan keterampilan masyarakat 3

6 Peningkatan ketentraman/kesehatan masyarakat (mitra

masyarakat umum)3

7 Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang4

8 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak

cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk

industry, perlindungan varietas tanaman, perlindungan

topografi)5

9 Buku Ajar6 1 Isi dengan tidak ada, draf, submitted, reviewed, accepted, atau published 2 Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit 3 Isi dengan ada atau tidak ada 4 Isi dengan tidak ada, draf, produk atau penerapan 5 Isi dengan tidak ada, draf, terdaftar atau granted 6 Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit ber ISBN

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam

melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat hal-

hal berikut ini

1. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan, dan untuk Kelompok Calon Wirausaha Baru

maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan atau langkah-langkah

dalam melaksanakan solusi dari permasalahan mitra, minimal dalam dua bidang

kegiatan, yaitu:

a. Permasalahan dalam bidang produksi

b. Permasalahan dalam bidang manajemen

c. Permasalahan dalam bidang pemasaran

2. Untuk Masyarakat Umum, nyatakan tahapan atau langkah-langkah yang ditempuh

guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik yang dihadapi mitra.

Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang meliputi segi sosial,

budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat

3. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan mitra

yang telah disepakati bersama dalam kurun waktu realisasi program pengabdian

kepada masyarakat (untuk mitra usaha mikro atau calon wirausaha)

13

4. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan sosial,

budaya, keagamaan dan lain-lain yang telah disepakati bersama (untuk mitra

masyarakat non produktif secara ekonomis/masyarakat umum)

5. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program

6. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai

kegiatan program pengabdian masyarakat dilaksanakan

BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI

Beberapa hal yang harus dilengkapi pada bagian ini adalah sebagai berikut

1. Uraikan kinerja lembaga pengabdian kepada masyarakat dalam kegiatan pengabdian

kepada masyarakat satu tahun terakhir

2. Jelaskan jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan seluruh persoalan

atau kebutuhan mitra

3. Tuliskan nama tim pengusul dan uraikan kepakaran dan tugas masing-masing dalam

kegiatan pengabdian kepada masyarakat (dibuat dalam bentuk tabel)

BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

5.1 Anggaran Biaya

Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format pada

Lampiran 5. Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan

komponen seperti Tabel 2 berikut

Tabel 2 Format Ringkasan Anggaran Biaya Program Pengabdian Kepada

Masyarakat yang Diajukan

No Komponen Biaya yang

Diusulkan (Rp)

1 Honorarium untuk pelaksana, petugas laboratorium,

pengumpul data, pengolah data, penganalisis data,

honor operator, dan honor pembuat sistem (maksimum

20% dan dibayarkan sesuai ketentuan)

2 Pembelian bahan habis pakai untuk pembelian ATK,

fotocopy, surat menyurat, penyusunan laporan, cetak,

penjilidan, publikasi, bahan laboratorium, langganan

jurnal, bahan pembuatan alat/mesin bagi mitra

(maksimum 30%)

3 Perjalanan untuk survey/sampling data,

sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi.

14

No Komponen Biaya yang

Diusulkan (Rp)

Seminar/workshop DN-LN, akomodasi, konsumsi,

perdiem/lumpsum, transport (maksimum 70%)

4 Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium,

kendaraan, kebun percobaan, peralatan penunjang

pengabdian lainnya (maksimum 30%)

Jumlah

5.2. Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan pengabdian

kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 6.

REFERENSI

Referensi disusun berdasarkan prinsip sumber primer dan kemutakhiran pustaka dalam

arti 80% dari pustaka adalah jurnal ilmiah dan tidak lebih dari 10 tahun setelah

penerbitan artikel, dengan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama

pengarang, tahun, judul tulisan dan sumber (Harvard style). Hanya pustaka yang dikutip

dan diacu dalam usulan yang dicantumkan dalam Referensi.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul (Lampiran 7)

Lampiran 2. Gambaran IPTEK yang Akan Ditransfer Kepada Kedua Mitra

Lampiran 3. Peta Lokasi Wilayah Mitra (jarak mitra dari PT pengusul dengan

ketentuan jarak kurang dari 200 km)

Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama dari Mitra

Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana (Lampiran 8)

15

Lampiran 1 Halaman Sampul Usulan Program Hibah Internal Pengabdian

Kepada Masyarakat

USULAN PROGRAM

HIBAH INTERNAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL PROGRAM

Oleh:

Nama Lengkap Ketua Tim Pengusul NIDN/NIK

Nama Lengkap Anggota Tim Pengusul NIDN/NIK

Nama Lengkap Anggota Tim Pengusul NIDN/NIK

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

BULAN TAHUN

Kategori Unggulan:

16

Lampiran 2 Warna Cover Usulan dan Laporan

Warna Kategori Unggulan

Inkubasi Herbal dan Terapi Komplementer

Kesehatan Ibu dan Anak

Program pengendalian penyakit infeksius, penyakit

degeneratif dan penyehatan lingkungan

Manajemen Pelayanan Kesehatan

17

Lampiran 3 Format Halaman Pengesahan Usulan Hibah Internal Pengabdian

Kepada Masyarakat

1. Judul Program :

2. Nama Mitra Program :

3. Ketua Tim Pengusul

a. Nama :

b. NIDN/NIK :

c. Program Studi :

d. Bidang Keahlian :

e. Alamat/Telp/surel :

4. Anggota Tim Pengusul

a. Jumlah Anggota Dosen :

b. Nama Anggota I/bidang keahlian :

c. Nama Anggota II/bidang keahlian :

d. Mahasiswa yang terlibat : ….. orang*

5. Lokasi Kegiatan/Mitra

a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) :

b. Kabupaten/Kota :

c. Propinsi :

d. Jarak PT ke lokasi mitra (km) :

6. Luaran yang dihasilkan :

7. Jangka waktu pelaksanaan :

8. Biaya Total :

Mengetahui, Kota, tanggal-bulan-tahun

Kaprodi Ketua Tim Pengusul

Cap dan Tanda tangan Tanda Tangan

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIDN/NIK NIDN/NIK

Mengetahui, Mengetahui,

Dekan Ketua LP2M

Cap dan Tanda tangan Cap dan Tanda Tangan


NIDN/NIK NIDN/NIK

* Catatan: Nama mahasiswa harap dilampirkan pada Lampiran dengan format yang

telah ditentukan

18

Lampiran 4 Format Identitas dan Uraian Umum

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul Pengabdian

kepada Masyarakat

: ……………………………………………………

……………………………………………………

2. Tim Pelaksana

No Nama Jabatan Bidang

Keahlian

Prodi Alokasi waktu

(jam/minggu)

1 Ketua

2 Anggota 1

3 Anggota 2

3. Objek (khalayak sasaran) Pengabdian kepada Masyarakat:

…………………………………………………………………………………

4. Masa Pelaksanaan

Mulai : bulan: …………………………………….tahun: …………………

Berakhir : bulan: …………………………………….tahun: …………………

5. Usulan Biaya: Rp………………………….

6. Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat:

……………………………………………………………………………………..

7. Mitra yang teribat (uraikan apa kontribusinya)

……………………………………………………………………………………

8. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan:

……………………………………………………………………………………

9. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata,

tekankan pada manfaat yang diperoleh)

……………………………………………………………………………………

10. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya

yang ditargetkan

……………………………………………………………………………………

19

Lampiran 5 Format Justifikasi Anggran

1. Honorarium

Honor Honor/Jam

(Rp)

Waktu

(jam/minggu)

Minggu Honor

Pelaksana 1

Pelaksana 2

Pelaksana n

Subtotal (Rp)

2. Pembelian bahan habis pakai

Material Justifikasi

Pembelian

Kuantitas Harga

Satuan

(Rp)

Harga

Peralatan

Penunjang

(Rp)

Bahan habis

pakai 1

Bahan habis

pakai 1

Bahan habis

pakai n

Subtotal (Rp)

3. Perjalanan


Perjalanan

Kuantitas Harga

satuan (Rp)

Biaya (Rp)

Perjalanan 1

Perjalanan 2

Perjalanan n

Subtotal (Rp)

4. Sewa


sewa

Kuantita Harga

Satuan

(Rp)

Biaya (Rp)

Sewa 1

Sewa 2

Sewa n

Subtotal (Rp)

Total Anggaran yang Diperlukan Seluruhnya (Rp)

20

Lampiran 6 Format Jadwal Kegiatan

No Jenis Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Kegiatan 1

2 Kegiatan 2

3 Kegiatan 3

4 ………….

5 Kegiatan n

21

Lampiran 7 Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul

KETUA

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin

3 Jabatan Fungsional

4 NIK

5 NIDN

6 Tempat dan Tanggal Lahir

7 E-mail

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Kantor

10 Nomor Telepon/Faks

11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S1=…orang, S2=… orang, S3=…orang

12 Mata Kuliah yang Diampu 1.

2.

3.

dst

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S3

Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Tesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

No Tahun Judul Penelitian Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

-

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir

No Tahun Judul Pengabdian Kepada

Masyarakat

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta

Rp)

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 tahun terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun

22

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral presentation) dalam 5 tahun terakhir

No Judul Temu ilmiah/Seminar Judul Artikel

Ilmiah

Waktu dan

Tempat

G. Karya Buku dalam 5 tahun terakhir

No Judul Buku Tahun Jumlah

Halaman Penerbit

H. Perolehan HKI dalam 10 tahun terakhir

No Judul Buku Tahun Jumlah

Halaman

Penerbit

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam

10 Tahun Terakhir

No

Judul/Tema/Jenis

Rekayasa Sosial Lainnya

yang Telah Diterapkan

Tahun Tempat

Penerapan

Respon

Masyarakat

J. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi, atau

institusi lainnya)

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai

ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata

ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam

pengajuan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat.

Kediri, tanggal-bulan-tahun

Ketua/Anggota Pengusul

(Nama Lengkap)

23

Lampiran 8 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KOP IIK BHAKTI WIYATA KEDIRI

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………

NIDN/NIK : ……………………………

Pangkat / Golongan : ……………………………

Jabatan Fungsional : ……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:

…………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………

Yang diusulkan dalam Pengabdian Kepada Masyarakat Hibah Internal IIK Bhakti

Wiyata Kediri untuk tahun anggaran ……….. bersifat original dan belum pernah

dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan

mengembalikan seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke Kas Yayasan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,

Dekan

Cap dan tanda tangan

(Nama Lengkap)

NIK

Kota, tanggal-bulan-tahun

Yang menyatakan,

Materai Rp 6.000

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

NIK

24

3.2. Desk Evaluasi Proposal Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat

Desk evaluasi dilakukan oleh tim reviewer sesuai dengan bidang keahlian

proposal yang dinilai. Borang evaluasi dokumen proposal sebagaimana tertera pada

Lampiran 9.

Lampiran 9 Borang Evaluasi Dokumen Proposal Hibah Internal Pengabdian

Kepada Masyarakat

EVALUASI DOKUMEN PROPOSAL HIBAH INTERNAL

PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul Kegiatan : …………………………………………………..

Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………..

NIDN/NIK : …………………………………………………..

Program Studi : …………………………………………………..

Jangka Waktu

Pelaksanaan

: ……………bulan

Biaya : …………………………………………………..

No Kriteria Bobot (%) Skor Nilai

1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini,

Persoalan umum yang dihadapi mitra)

20

2 Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang

ditawarkan (Kecocokan permasalahan, solusi

dan kompetensi tim)

15

3 Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya

sesuai kegiatan yang diusulkan)

15

4 Ketepatan metode pendekatan untuk

mengatasi permasalahan,rencana kegiatan,

kontribusi partisipasi mitra

20

5 Kualifikasi tim pelaksana, Relevansi skill tim,

Sinergisme tim, Pengalaman Kemasyarakatan,

Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan,

Kelengkapan Lampiran

10

6 Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya

(Honorarium maksimum 20%, bahan habis,

peralatan. Perjalanan, lain-lain pengeluaran)

20

Jumlah 100

Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= buruk, 2= sangat kurang, 3= kurang, 5= cukup, 6= baik, 7= sangat baik)

Nilai : bobot x skor

25

Komentar Penilai:

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………


Penilai,

(Nama Lengkap)

26

3.2 Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat

Pelaksanaan hibah internal pengabdian kepada masyarakat akan dipantau dan

dievaluasi oleh penilai. Setiap pelaksana wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian

dengan mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian

Kegiatan (logbook). Format Catatan Harian tertera pada Lampiran 10.

Lampiran 10 Format Catatan Harian

No Tanggal Kegiatan

1 …/…./….. Catatan:

………………………………………………………..........

Hasil yang Dicapai:

……………………………………………………………

Dokumen Pendukung Hasil yang Dicapai:

……………………………………………………………

…/…./….. Catatan:

……………………………………………………………

Hasil yang Dicapai:

……………………………………………………………

Dokumen Pendukung Hasil yang Dicapai:

……………………………………………………………

dst dst dst

Keterangan:

Hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, grafik, tabel, catatan, dokumen, data, dan

sebagainya) dilampirkan

27

3.3 Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Hibah Internal Pengabdian Kepada

Masyarakat

Setiap pelaksana wajib menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi dengan

mengumpulkan laporan kemajuan. Sistematika laporan kemajuan sebagai berikut



RINGKASAN

PRAKATA

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR LAMPIRAN

BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. TARGET DAN LUARAN



BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI

BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA

BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)

- Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll

- HKI, publikasi dan produk pengabdian lainnya

28

Lampiran 11 Format Halaman Sampul Laporan Kemajuan Pengabdian Kepada

Masyarakat

LAPORAN KEMAJUAN


JUDUL PROGRAM

Bulan ke-………….dari rencana……bulan

Nama Lengkap Ketua Tim NIDN/NIK

Nama Lengkap Anggota Tim NIDN/NIK



Bulan dan Tahun

Kategori Unggulan:

29

Lampiran 12 Format Halaman Pengesahan Laporan Kemajuan

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Program :

Pelaksana

Ketua Tim

Nama Lengkap :

NIDN/NIK :

Program Studi :

Nomor HP :

Alamat surel (e-mail) :

Anggota (1)

Nama Lengkap :

NIDN/NIK :

Program Studi :

Anggota (ke-n)

Nama Lengkap :

NIDN/NIK :

Program Studi :

Institusi Mitra (jika ada)

Nama Institusi Mitra :

Alamat :

Penanggung Jawab :

Biaya Tahun Berjalan :

Biaya Keseluruhan :





NIDN/NIK NIDN/NIK


Dekan Ketua LP2M



NIDN/NIK NIDN/NIK

30

Lampiran 13 Borang Monitoring dan Evaluasi Lapangan Program Pengabdian

Kepada Masyarakat

MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN

HIBAH INTERNAL PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Judul Kegiatan :

Ketua Tim Pelaksana :

NIDN/NIK :

Program Studi :

Jangka Waktu Pelaksanaan :

Biaya :

No Kriteria Bobot

(%)

Skor Nilai

1

Publikasi ilmiah

di jurnal/

prosiding

draf Sub

mitte

d

reviewed accepted published 20

Publikasi pada

media masa

(cetak/

elektronik)

Tidak

ada

draf editing Sudah terbit

2

Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak

dalam bidang ekonomi

Tidak

ada

ada 60

Peningkatan kuantitas dan kualitas produk Tidak

ada

ada

Peningkatan pmahaman dan keterampilan

masyarakat

Tidak

ada

ada

Peningkatan ketentraman/kesehatan

masyarakat

Tidak

ada

ada

3 Jasa, model,

rekayasa sosial,

sistem,

produk/barang

Tidak

ada

draf produk penerapan 10

HKI (paten,

paten sederhana,

hak cipta, merk

dagang, rahasia

dagang, desain

produk industri,

perlindungan

varietas tanaman,

perlindungan

topografi

Tidak

ada

draf terdaftar granted

4 Buku ajar Tidak

ada

draf editing Sudah terbit 10

Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= buruk, 2= sangat kurang, 3= kurang, 5= cukup, 6= baik, 7= sangat baik)


31

Komentar Penilai:

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………


Penilai,

(Nama Lengkap)

32

3.4 Laporan Akhir Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat

Setiap pelaksana pengabdian kepada masyarakat diwajibkan mengumpulkan laporan

akhir dan capaian program pengabdian kepada masyarakat (Lampiran 16). Format

laporan akhir harus mengikuti sistematika sebagai berikut:

SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR



RINGKASAN

PRAKATA

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR LAMPIRAN

BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. TARGET DAN LUARAN



BAB 5. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI

BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA

BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)

- Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll

- HKI, publikasi dan produk pengabdian lainnya

33

Lampiran 14 Format Halaman Sampul Laporan Akhir Pengabdian Kepada

Masyarakat

LAPORAN AKHIR


JUDUL PROGRAM

Bulan ke-………….dari rencana……bulan

Nama Lengkap Ketua Tim NIDN/NIK




Bulan dan Tahun

Kategori Unggulan:

34

Lampiran 15 Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Program :

Pelaksana

Ketua Tim

Nama Lengkap :

NIDN/NIK :

Program Studi :

Nomor HP :

Alamat surel (e-mail) :

Anggota (1)

Nama Lengkap :

NIDN/NIK :

Program Studi :

Anggota (ke-n)

Nama Lengkap :

NIDN/NIK :

Program Studi :

Institusi Mitra (jika ada)

Nama Institusi Mitra :

Alamat :

Penanggung Jawab :

Biaya Keseluruhan :





NIDN/NIK NIDN/NIK


Dekan Ketua LP2M



NIDN/NIK NIDN/NIK

35

Lampiran 16 Borang Capaian Kegiatan Program Pengabdian Kepada Masyarakat

CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM


Mitra Kegiatan : …………………………………….

Jumlah Mitra : …… orang

…… usaha

Pendidikan Mitra : - S3 …………. orang

- S2 …………. orang

- S1 …………. orang

- Diploma …….. orang

- SMA …………. orang

- SMP …………. orang

- SD …………. orang

- Tidak berpendidikan…. orang

Persoalan Mitra: Teknologi, Manajemen,

Sosial-ekonomi, Hukum, Keamanan,

Lainnya (tuliskan yang sesuai)

: ……………………………………

Status sosial mitra: Pengusaha Mikro,

Anggota Koperasi, Kelompok

Tani/Nelayan, PKK/Karang Taruna,

Lainnya (tuliskan yang sesuai)

: ……………………………………

Lokasi

Jarak PT ke Lokasi Mitra : …….. km

Sarana transportasi: angkutan umum,

motor, jalan kaki (tuliskan yang sesuai)

: ……………………………………

Sarana komunikasi: telepon, internet, sura,

fax, tidak ada sarana komunikasi (tuliskan

yang sesuai)

: ……………………………………

Identitas Tim Pelaksana

Jumlah dosen : ……….. orang

Jumlah mahasiswa : ……….. orang

Gelar akademik tim : S3 ……….. orang

S2 ……….. orang

S1 ……….. orang

Gender : Laki-laki ……….. orang

Perempuan ……….. orang

Aktivitas Pengabdian Kepada Masyarakat

Metode Pelaksanaan Kegiatan:

Penyuluhan/Penyadaran, Pendampingan

Pendidikan, Demplot, Rancang Bangun,

Pelatihan Manajemen Usaha, Pelatihan

Produksi, Pelatihan Administrasi,

Pengobatan, Lainnya (tuliskan yang sesuai)

: ……………………………………

Waktu efektif pelaksanaan kegiatan : …. Bulan

Evaluasi Kegiatan

Keberhasilan : Berhasil/gagal

36

Indikator Keberhasilan

Keberlanjutan kegiatan di mitra : Berlanjut/berhenti

Kapasitas produksi : Sebelum kegiatan …………..

Setelah kegiatan …………….

Omzet per bulan : Sebelum kegiatan Rp …………..

Setelah kegiatan Rp …………….

Persoalan masyarakat mitra : Terselesaikan/ tidak terselesaikan

Biaya Program :

Likuiditas dana program

a. Tahapan penvairan dana : Mendukung kegiatan/ mengganggu

kelancaran kegiatan di lapangan

b. Jumlah Dana : Tida diterima 100%/ diterima

100%

Kontribusi Mitra

Peran serta mitra dalam kegiatan : Aktif/ pasif

Kontribusi pendanaan : Menyediakan/ tidak menyediakan

Peranan Mitra : Objek kegiatan/subjek kegiatan

Keberlanjutan

Alasan kelanjutan kegiatan mitra : Permintaan masyarakat/keputusan

bersama

Usul penyempurnaan program pengabdian kepada masyarakat

Model usulan kegiatan : …………………………………

Anggaran biaya : Rp ………….

Lain-lain : …………………………………

Dokumentasi (Foto kegiatan dan produk)

Produk/kegiatan yang dinilai bermanfaat

dari berbagai perspektif (Tuliskan)

: …………………………………

Potret permasalahan lain yang terekam : ………………………………….

Luaran program pengabdian kepada masyarakat lainnya

- Jasa : …………………………………

- Metode atau sistem : …………………………………

- Produk/barang : …………………………………

- Paten : …………………………………

- Publikasi (artikel/proceeding) : …………………………………

- Publikasi media massa : …………………………………

37

3.5 Seminar Akhir Program Hibah Internal Pengabdian Kepada Masyarakat

Lampiran 17 Borang Penilaian Seminar Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat

PENILAIAN SEMINAR HASIL


Judul Kegiatan :

Ketua Tim Pelaksana :

NIDN/NIK :

Program Studi :

Jangka Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Penilaian Bobot

(%)

Skor Nilai

1 Teknik Presentasi 10

2 Penguasaan Materi 10

3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan

Pendapat)

10

4 Sistematika Penulisan 10

5 Wujud sistem/model/metode 15

6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi

di lokasi

15

7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan

wawasan pelaku

10

8 Pemanfaatan bagi Kelompok Masyarakat 20

Jumlah 100

Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1= buruk, 2= sangat kurang, 3= kurang, 5= cukup, 6= baik,

7= sangat baik)


Komentar Penilai:

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………


Penilai,

(Nama Lengkap)

38

BAB IV

PENUTUP

Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat LP2M Ilmu Kesehatan Bhakti

Wiyata Kediri Tahun 2016-2020, diharapkan dapat dijadikan pedoman, acuan dan

panduan referensi bagi pimpinan pemegang kebijakan di semua tingkatan, dalam

merencanakan dan menjalankan penyelenggaraan pengabdian kepada masyarakat di

setiap unit kerja yang ada di lingkungan Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri. Tim

penyusun menyadari, bahwa Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat LP2M Ilmu

Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri ini masih banyak kekurangan dan kelemahannya, baik

dari isi maupun redaksinya. Oleh karena itu tidak menutup kemungkinan dalam

perjalanan selama 5 tahun ke depan akan mengalami penyesuaian dengan

perkembangan dan kebutuhan stakeholder, serta masyarakat luas pengguna jasa

pendidikan tinggi, dengan tidak meninggalkan pokok-pokok program. Mudah-mudahan

dengan telah disusunnya ini dapat memberikan kontribusi yang baik, benar dan

memberi manfaat, untuk memajukan dan meningkatkan kualitas Ilmu Kesehatan Bhakti

Wiyata Kediri di masa yang akan datang, sesuai dengan visi, misi dan tujuan. Semoga

kita semua diberi kekuatan dan kemudahan oleh Tuhan Yang Maha Esa dalam

melaksanakan cita-cita Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri.

39

LAMPIRAN-LAMPIRAN

40

Lampiran 18 Surat Perjanjian Pelaksanaan Program Pengabdian Kepada

Masyarakat

SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN


NOMOR : ……………………………………………

Pada hari ini, ……………tanggal …, bulan…………..tahun……………….., kami yang

bertanda tangan di bawah ini :

1.......

: Sebagai Ketua LP2M IIK Bhakti Wiyata Kediri,

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2....... : Sebagai Ketua Pelaksana Pengabdian Kepada

Masyarakat, selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA.

Kedua belah pihak secara bersama-sama telah sepakat mengadakan Perjanjian

Pelaksanaan Penelitian dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA memberi tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima tugas tersebut untuk mengkoordinir pelaksanaan pengabdian kepada

masyarakat berjudul:………….....................................

Pasal 2

PIHAK PERTAMA memberikan dana pengabdian kepada masyarakat yang tersebut

dalam pasal 1 sebesar Rp..........., dan pembayarannya dilaksanakan secara bertahap

sebagai berikut:

(1) Tahap pertama 50% x Rp.................... setelah surat perjanjian ini ditanda tangani

kedua belah pihak, disertai dengan berita acara I.

(2) Tahap kedua 30% x Rp..................... setelah PIHAK KEDUA menyerahkan

laporan kemajuan kegiatan pengabdian kepada masyarakat serta telah dilakukan

kegiatan monitoring dan evaluasi pengabdian kepada masyarakat kepada PIHAK

PERTAMA disertai berita acara II.

(3) Tahap ketiga 20% x Rp.................... setelah PIHAK KEDUA menyerahkan

Laporan Akhir Hasil Pengabdian Kepada Masyarakat kepada PIHAK

PERTAMA, yang telah dipresentasikan, disertai dengan berita acara III.

41

Pasal 3

(1) PIHAK KEDUA harus menyelesaikan kegiatan pengabdian kepada masyarakat

yang dimaksud dalam pasal 1 selambat-lambatnya pada tanggal seperti tercantum

di dalam usulan penelitian.

(2) PIHAK KEDUA harus menyerahkan Laporan Kemajuan Kegiatan Pengabdian

Kepada Masyarakat yang berisi kegiatan yang telah dilakukan kepada PIHAK

PERTAMA dan PIHAK PERTAMA melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan

yang dimaksud pada pasal 1 untuk mencairkan biaya penelitian tahap ke II yaitu

30% dari biaya yang disetujui.

(3) PIHAK KEDUA harus menyerahkan Laporan Akhir Hasil Penelitian dan Laporan

Pertanggungjawaban Keuangan secara terpisah serta Luaran Kegiatan Pengabdian

Kepada Masyarakat seperti artikel ilmiah atau luaran lainnya kepada PIHAK

PERTAMA sebanyak 1 (satu) eksemplar.

Pasal 4

Laporan Akhir Pengabdian Kepada Masyarakat dan Laporan Pertanggung Jawaban

Keuangan yang tersebut pada pasal 3 (3) harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :

a Bentuk ukuran A4

b Warna cover untuk Laporan Akhir dan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan

disesuaikan dengan kategori unggulan pengabdian kepada masyarakat.

c Di bagian bawah ditulis : Dibiayai oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian

Masyarakat (LP2M) Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Pasal 5

(1) Apabila sampai batas waktu habisnya masa pengabdian kepada masrakat ini

PIHAK KEDUA belum juga menyerahkan hasil pekerjaan seluruhnya kepada

PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebanyak 1‰ (satu

permil) setiap hari keterlambatan, terhitung dari tanggal jatuh waktu yang telah

ditetapkan, sampai setinggi-tingginya 5% dari nilai Surat Perjanjian Pelaksanaan

Penelitian.

(2) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi Perjanjian Pelaksanaan

Pengabdian Kepada Masyarakat ini, maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan

kepada PIHAK PERTAMA dana yang telah diterimanya.

Pasal 6

Hak cipta pengabdian kepada masyarakat tersebut berada pada Ketua Pelaksana

Pengabdian Kepada Masyarakat, sedangkan penggandaan laporan hasil penelitian

adalah wewenang PIHAK PERTAMA.

42

Pasal 7

Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat ini dibuat rangkap 2

(dua), 1 (satu) untuk PIHAK PERTAMA, dan 1 (satu) untuk PIHAK KEDUA, dan

dibubuhi meterai masing-masing Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) yang biaya meterainya

dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 8

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditentukan oleh Kedua Belah Pihak

secara musyawarah.

PIHAK KEDUA

Ketua Pelaksana

Pengabdian Kepada Masyarakat

PIHAK PERTAMA

Ketua LP2M

(………………………..)

Nama lengkap

(………………………..)

Nama lengkap

Tembusan :

- Rektor

- Wakil Rektor I

- Wakil Rektor II

- Dekan Fakultas

43

Lampiran 19 Berita Acara I Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

B E R I T A A C A R A I

KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

No. :……………………………………………………….

Pada hari ini ………….….. tanggal……….……..bulan………..…….tahun ………..,

kami yang bertandatangan di bawah ini :

1.......

: Ketua LP2M IIK Bhakti Wiyata Kediri,

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA



KEDUA.

Menerangkan :

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat menandatangani Kontrak

Pengabdian Kepada Masyarakat yang berjudul :.....................................................

dengan dana penelitian sebesar Rp. ....................................

2. Sesuai dengan Pasal 2 butir 1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian Kepada

Masyarakat Nomor :…………….. tanggal ........................... PIHAK KEDUA

berhak menerima pembayaran biaya tahap I (50%) sebesar Rp. ………………..

setelah kontrak ditandatangani oleh kedua belah pihak

3. Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk digunakan sesuai dengan

keperluannya.

PIHAK KEDUA

Ketua Pelaksana


PIHAK PERTAMA

Ketua LP2M

(………………………..)

Nama lengkap

(………………………..)

Nama lengkap

Tembusan :

- Rektor

- Wakil Rektor I

- Wakil Rektor II

- Dekan Fakultas

44

Lampiran 20 Berita Acara II Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

B E R I T A A C A R A II


No. :……………………………………………………….

Pada hari ini …………….. tanggal……….…..bulan…………….tahun ……….., kami

yang bertandatangan di bawah ini :

1.......





KEDUA.

Menerangkan:

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Laporan Kemajuan Kegiatan Pengabdian

Kepada Masyarakat dengan judul…………………… yang isinya sesuai dengan

format yang telah ditentukan kepada PIHAK PERTAMA

2. Sesuai dengan pasal 2 butir 1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan Pengabdian

Kepada Masyarakat Nomor : ………………. Tanggal ……………….. tersebut,

PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tahap II (30%) sebesar

Rp.........................

3. Berita acara ini dibuat rangkap dua (dua) untuk dipergunakan sesuai dengan

keperluan.

PIHAK KEDUA

Ketua Pelaksana


PIHAK PERTAMA

Ketua LP2M

(………………………..)

Nama lengkap

(………………………..)

Nama lengkap

Tembusan :

- Rektor

- Wakil Rektor I

- Wakil Rektor II

- Dekan Fakultas

45

Lampiran 21 Berita Acara III Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

B E R I T A A C A R A III


No. :……………………………………………………….

Pada hari ini …………….. tanggal……….…..bulan…………….tahun ……….., kami

yang bertandatangan di bawah ini :

1.......





KEDUA.

Menerangkan:

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Laporan Akhir Kegiatan Pengabdian Kepada

Masyarakat dan Laporan Pertanggungjawaban Keuangan dengan

judul…………………… yang isinya sesuai dengan format yang telah ditentukan

kepada PIHAK PERTAMA

2. Sesuai dengan pasal 2 butir 3 Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan Pengabdian

Kepada Masyarakat Nomor : …… Tanggal ………tersebut, PIHAK KEDUA

berhak menerima pembayaran tahap III (20%) sebesar Rp.........................

3. Berita acara ini dibuat rangkap dua (dua) untuk dipergunakan sesuai dengan

keperluan.

PIHAK KEDUA

Ketua Pelaksana


PIHAK PERTAMA

Ketua LP2M

(………………………..)

Nama lengkap

(………………………..)

Nama lengkap

Tembusan :

- Rektor

- Wakil Rektor I

- Wakil Rektor II

- Dekan Fakultas

46

Lampiran 22 Form Kesediaan Keterlibatan Mahasiswa

FORM KETERSEDIAAN KETERLIBATAN MAHASISWA DALAM


No Nama Mahasiswa Prodi No.HP Tanda Tangan

1

2

3

…

dst





NIDN/NIK NIDN/NIK

Mengetahui,

Dekan

Cap dan Tanda tangan

(Nama lengkap)

NIDN/NIK

KATA PENGANTAR - iik.ac.id · menyusun laporan kemajuan, menyusun laporan akhir serta memenuhi...

Documents

Transcript of KATA PENGANTAR - iik.ac.id · menyusun laporan kemajuan, menyusun laporan akhir serta memenuhi...