KASUS VI

Seorang klien Tn . X 55 th dengan BB : 50 kg dirawat diruang bedah 5 hari yang lalu setelah dilakukan operasi pengangkatan tumor yang ada di paru-paru. Pada saat pengkajian ditemukan TD adalah sistolik turun mencapai 90 mmHg. Ia mendapatkan 6 unit PRC dan 3 L NaCl melalui 4 untuk memperbaiki kehilangan darah dan sirkulasi cairan. O2 terpasang 60% melalui masker. Terpasang pulse oximetri dan monitor jantung, RR 28x/menit, SaO2 : 89%, terdapat ronchi basah didasar paru, suhu 38oC, HR 120x/menit, urine kurang dari 10 cc/jam, menggunakan kateter. Rontgen dada menunjukkan infiltrasi interstitial. Hasil AGD : pH 7,35 ; PaO2 59 ; PaCO2 45 ; HCO3 16.

Data subjektif : -Data objektif : - BB : 50kg

- TD sistolik : 90 mmHg- RR : 28x/menit- SaO2 : 89%- Suhu : 38o C- Ronchi basah di bagian dasar paru- HR : 120x/menit- Urine <10cc/jam dengan kateter- Rontgen dada infiltrasi interstitial- Hasil AGD : pH 7,35 ; PaO2 59 ; PaCO2 45 ; HCO3 16- Sudah mendapatkan 6 PCR dan 3 L NaCl- O2 terpasang 60% melalui masker- Terpasang pulse oximetri < monitor jantung

1.Differensial diagnosa yang mungkin muncul :

1. Gagal nafas akutTerjadi bila pertukaran O2 dan CO2 dalam paru-paru tidak dapat

memelihara laju konsumsi O2 dan pembentukan CO2 dalam sel-sel tubuh.

ETIOLOGI : depresi system syaraf pusat, kelainan neurology primer, efusi pleura, hemothorax dan pneumothorax, trauma, penyakit akut paru, penyakit kardiovaskuler, pasca bedah thorax,laparotomi tinggi.

*tanda dan gejala klinis

tanda : 1. Gagal nafas total : Aliran udara tidak terdengar, tidak ada

pengembangan dada saat inspirasi, kesulitan inflasi paru.2. Gagal nafas parsial : Suara nafas gargling, snoring dan

wheezing, ada retraksi dada.

gejala klinis :1. Hiperkapnia : Penurunan kesadaran / PCO2 meningkat2. Hipoksemia : Tachikardia, gelisah, berkeringat,sianosis( PO2

menurun ), batuk berdahak.

Frekuensi nafas >25x-40 x/menit

2.ARDSAdalah sindrom klinis yang ditandai dengan eudema paru nonkardiogeni dan dengan penurunan progresif kandungan O2 arteri yang terjadi setelah penyakit/cedera yang serius, yang ditandai dengan : hypoxemia, penurunan fungsi paru, dipsnea, eudema paru bilateral dan infiltrate yang menyebar. Keadaan ini dipicu oleh : sepsis, pneumonia viral/bacterial, aspirasi isi lambung, trauma dada, shock, emboli lemak, gangguan metabolisme, transfusi darah masif, keracunan O2, inhalasi gas beracun.

PATOFISIOLOGI :

KEADAAN ALIRAN RENDAH,HIPOKSIA

JARINGAN

HIPOTENSI

GANGGUAN METABOLIK

AGREGASI TROMBOSIT DAN LEUKOSIT

PEMBENTUKAN DAN PELEPASAN

KLININ,AMIN,STEROTONIN DAN FAKTOR “TOXIC”

LAINNYA

PEMBENTUKAN TROMBI PERIFER

TROMBOSIS VASKULAR PARU

VASOKONSTRIKSI PARU

EMBOLISASI

PENURUNAN PERFUSI JARING-JARING VASKULAR PARU

GANGGAN PD SINTESIS SURFAKTAN,PENURUNAN

SURFAKTAN

PENURUNAN STABILITAS ALVEOLAR

LIMBAH VENTILASI

OKLUSI MIKROSIRKU

LASI PARUPERUBAHAN MEMBRAN KAPILER

ALVEOLAR

EDEMA DAN HEMORAGI

INTERSTISIAL DAN ALVEOLAR

ATELEKTASIS DIFUS

FOKAL,EDEMA DAN HEMORAGI

PENURUNAN KOMPLIENS PARU

HIPERVENTILASI

HIPOKAPNEA

CAMPURAN VENOSA,PIRAU

HIPOKSEKMIA

Etiologi Trauma Infeksi Toksik

Konstusi jantung Syok Emboli lemak SSP

Luka bakar

Aspirasi

Tenggelam

Tranfusi

Pankreatitis

Bakterial IndokrinSyok septicVirus

Post – Cardiopulmonari bypass

Immunologi

Neurogenik

Idiopatik

O2

Overdosis narkotikInhalasi asapBahan korosit

Emboli : Klot Lemak Air ketuban

DIC

3.Kanker Laring

Kanker Laring adalah keganasan pada pita suara, kotak suara (laring) atau daerah lainnya di tenggorokan.Etiologi :

Kanker laring lebih banyak ditemukan pada pria dan berhubungan dengan rokok serta pemakaian alkohol.

4.Kanker ParuKanker paru atau karsinoma bronchogenik timbul dari epitel

saluran pernapasan. Penyebab kanker paru yang paling umum adalah merokok. Tipe dari kanker mencakup 4 tipe histologis mayor, yaitu karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel kecil, karsinoma sel besar, dan adenokarsinoma.

Tanda dan gejala pada lesi bronkus dan paru :- 10% dari klien adalah asimptomatis dan

terindentifikasi saat pemeriksaan dada rutin- 75% mengalami batuk

- 50% mengalami hemoptisis - Sesak nafas dan mengi unilateral

Jika lesi pulmonal perifer mengalami perforasi ke dalam ruang pleural, maka akan tampak tanda gejala ekstra pulmonal intrathorax, yang mencakup nyeri saat inspirasi, friksi iga, efusi pleural, jika vena kava terlibat maka tampak edema pada wajah dan leher, keletihan dan jari tabuh.

2.Tes diagnosis yang mungkin muncul

Tes Fungsi paru :

Pe komplain paru dan volume paru

Pirau kanan-kiri meningkat

1. Rontgen dada

Pemeriksaan Rontgent Dada :

Tahap awal ; sedikit normal, infiltrasi pada perihilir paru

Tahap lanjut ; Interstisial bilateral difus pada paru, infiltrate di alveoli

2. AGD

Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah :

Hipoksemia ( pe ↓ PaO2 )

3. Tes faal paru

TANDA DAN GEJALA1. Rendahnya kadar oksiegen dalam darah menyebabkan

sianosis (warna kebiruan), dan 2. Rendahnya kadar oksigen dengan segera bisa menyebabkan

gangguan pada otak dan jantung. Hal ini ditandai dengan penurunan kesadaran atau pingsan.

3. Menyebabkan aritmia jantung yang bisa membawa pada kematian.

Kesan DiagnostikDilihat dari tanda dan gejala yang dialami oleh tuan x

dimungkinkan tuan x menderita penyakit ARDS

3.Pengkajian Riwayat Kesehatan Psikososial

Konsep diri- Harga diri: pernyataan tentang tidak menyukai diri sendiri

atau tidak mencapai apa yang seseorang harapakan juga menyebabkan kekhawatiran. Mengungkapakan ketidakberdayaan atau keputusasaan menunjukkan distress diri.

- Aktivitas pengkajian : Telaah riwayat klinik saat ini. Minta klien untuk menggambarkan bagaimana

tonsilitis telah memengaruhi rutinitas hidupnya. Tanyakan klien bagaimana ia merasakan tentang

dirinya. Tanyakan pada klien apa makna diagnosis bagi

dirinya. Tanyakan pada keluarga mengenai persepsi tentang

klien.

- Diagnosa keperawatan terhadap konsep diri klien : Gangguan citra diri yang berhubungan dengan

persepsi negatif tentang diri setelah mengalami ARDS.

Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan ketidaksesuaian harapan peran di rumah dan di lingkungan pekerjaan.

Gangguan penyesuaian yang berhubungan dengan tentang ansietas tentang citra tubuh.

Ketakutan yang berhubungan dengan perasaan tidak berdaya akibat mengalami penyakit ARDS.

Hambatan interaksi sosial yang berhubungan dengan aktivitas dengan teman sebayanya.

- Intervensi perawat tentang konsep diri klien : Ajarkan tentang efek fisik dan fisiologi dari ARDS

kepada keluarga.

Berikan dorongan pada klien untuk menggali keyakinan, persepsi, dan nilai yang berhubungan dengan penyakit yang diderita klien pada keluarga.

Menjelaskan kepada keluarga klien agar suportif karena akan meningkatkan harga diri klian, semakin tinggi harga diri semakin termotivasi untuk mencapai sesuatu.

Mood- Mengungkapkan perasaan yang dialami oleh pasien

sehingga menimbulkan perasaan tidak puas dalam peran menimbulkan stress konsep diri.

- Aktifitas pengkajian: Membuat suasana lebih relax dan santai agar klien

lebih tenang. Afek- Perasaan atau emosi yang melibatkan gabungan

fisiologis dengan tingkah laku. Emosi yang telah berkembang adalah distress (dalam berespon pada rasa sakit), tertarik dan kecewa (dalam berespon terhadap rasa bau yang tidak menyenangkan). Pada usia ini biasanya lebih berkembang ragu-ragu, rasa bersalah, dan bangga.

Sosiocultural Sumber daya keluarga dan masyarakat- munculnya biaya yang dikeluarkan untuk

pengobatan.- adanya anjuran dari masyarakat untuk

memberikan saran pengobatan. Sistem nilai dan budaya

- pemberikan pengobatan dan obat-obat tradisional. Spiritual

- meyakini bahwa dengan berdo’a kepada tuhan dia dapat sembuh .

- adanya motivasi, baik dari dalam dirinya maupun lingkungan.

4.Pengkajian Data Biografi

Nama: Tuan XUmur : 55 tahun

Keluhan Utama:-

Riwayat Kesehatan Sekarang:Provocative :akibat operasi tumor paruQuality or quantity :-Region :paru-paruScale :keparahan diukur dengan skala 1-10Timing :gejala terasa pascaoperasi tumor pada paru (5 hari

yang lalu)

Riwayat Kesehatan Masa Lalu: tumor pada paru-paru

Pemeriksaan Fisik:o Inspeksi : Dipsnea, rasio inspirasi-ekspirasi 1 : <2, kurus.o Palpasi : - o Perkusi : -o Auskultasi : Ronchi basah

Item Data Klien Standart Intervensi

TD Sitolik ↓ 90 mmHg 100 – 120 mmHgHipotensi

RR 28 x/menit 12 – 20 x/menit Tachypnea

HR 120 x/menit 60 – 80 x/mwnit Tachycardia

SaO2 89 % 93 – 97 %

Kerusakan kemampuan Hb. Utk mengantarkan O2 ke jar.

Suhu 38 C 36.8 – 37 C Demam

Urin < 10 cc/jam 100 – 500 cc/jamTidak normal

Suara nafas Ronchi basah Vesikular Tidak normal

Rontgen dadaInfiltrasi interstisial

Tidak ada infiltrasi

Tidak normal

pH 7.35 7.35 - 7.45 Normal

PaO2 59 mmHg 80 – 100 mmHg Hipoxia

PCO2 45 mmHg 35 – 45 mmHg Normal

HCO3 16 meq/L 22 – 28 meq/L  Tidak Normal

DIAGNOSIS KEPERAWATAN• Tidak efektifnya pola nafas b.d. kurangnya complain paru dan

kecemasan.• Bersihan jalan nafas b.d. ↑ resistensi jalan udara, ↑ jumlah sekret

pulmonal, dan ↓ fungsi silia pada jalan nafas.• Kerusakkan pertukaran gas b.d. ventilasi-perfusi terganggu, ↓

produksi surfaktan.• Tidak efektifnya jalan nafas b.d. immobilisasi dan jalan nafas

buatan.• Gangguan cairan tubuh b.d. demam, dipsnea, dan kehilangan

darah pasca operasi.

• Ansietas b.d. katakutan kematian, dan oksigenasi tidak adekuat. Perubahan membran mukosa mulut b.d. jalan nafas buatan.

• Gangguan nutrisi, metabolisme dan ketidakmampuan intake makanan b.d. kondisi pasca operasi.

• Gangguan pola tidur b.d. lingkungan yang kritis dan kebutuhan akan bantuan perawat.

• Kelemahan b.d. ketergantungan dalam pemakaian alat.• Tidak efektifnya koping keluarga b.d. mengatasi stress dan

kecemasan dalam kondisi kritis.• Gangguan retensi urin b.d. penurunan aktifitas, efek medikasi,

dan penurunan masukan cairan.• Konstipasi b.d. ↓ kerja lambung dan usus.

DOKUMENTASI KEPERAWATANDIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONA

LHASIL YANG DIHARAPKAN

1. Tidak efektifnya pola nafas b.d. kurangnya complain paru dan kecemasan.

1. Perbaikan pola pernapasan

2. Pencapaian bersihan jalan napas

3. Perbaikan dalam pertukaran

1. Pemberian ventilasi mekanik

2. Humidifikasi, postural drainnase & Suctionin

1. 1.

2. Bersihan jalan nafas b.d. ↑ resistensi jalan udara, ↑ jumlah sekret pulmonal, dan ↓ fungsi silia pada jalan nafas.

3. Kerusakan pertukaran gas b.d. ventilasi-perfusi terganggu, ↓ produksi surfaktan.

4. Tidak efektifnya jalan nafas b.d. immobilisasi dan jalan nafas buatan.

5. Gangguan cairan tubuh b.d. demam, dipsnea, dan kehilangan darah pasca operasi.

6. Ansietas b.d.

gas.4. Perbaikan

immobilisasi5. Mempert

ahankan kestabilan cairan dalam tubuh.

6. Mengurangi ansietas dan mencapai kesejahteraan psikososial.

7. Mempertahankan status nutrisi yang normal.

8. Pencapaian pola tidur yang efektif

9. Pencapaian tingkat koping yang optimal

10. Meningkatkan fungsi urinarius yang normal.

11. Meningkatkan eliminasi usus.

g.3. Latihan

nafas dalam.

4. Pengaturan posisi.

5. Memberikan cairan NaCl melalui IV.

6. Berikan klien dan keluarganya untuk mengekspresikan kekhawatiran dan ketakutannya, jelaskan prosedur tindakan sebelum dilakukan.

7. Berikan nutrisi yang seimbang, apabila sulit melalui oral lakukan melalui selang arteri sesuai yang diterapkan.

8. Ajarkan teknik

katakutan kematian, dan oksigenasi tidak

adekuat. Perubahan membran mukosa mulut b.d. jalan nafas buatan.

7. Gangguan nutrisi, metabolisme dan ketidakmampuan intake makanan b.d. kondisi pasca operasi.

8. Tidak efektifnya koping keluarga b.d. mengatasi stress dan kecemasan dalam kondisi kritis.

9. Gangguan retensi urin b.d. penurunan aktifitas, efek

relaksasi.9. Lakuka

n kompres hangat pada perineum, jika tidak berhasil, gunakan kateter.

10. Pemberian antipiretik, dan asupan cairan.

medikasi, dan penurunan masukan cairan.

10. Gangguan thermoregulasi b.d. respon tubuh terhadap proses inflamasi pasca operasi.