I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. D

Umur : 5 Tahun

Berat Badan : 20 kg

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Delik rejo RT 04/XI

Pendidikan : Taman Kanak-kanak

Bangsal : Nakula (4.4)

No. CM : 3383xx

Masuk RS : 6 November 2015

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. R

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. K

Umur : 28 Tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan :SMA

III. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 7 November 2015

pukul 18.30 WIB di Bangsal Nakula dan didukung dengan catatan medis.

a. Keluhan Utama : Demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit :

- 7 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien demam, demam naik turun.

Demam dirasakan lebih tinggi pada saat malam hari kemudian turun pada

pagi hari tapi tidak sampai normal. Saat demam terkadang mengigau, tidak

mengggigil, tidak kejang, tangan dan kaki tidak dingin. Ibu mengatakan

pasien tampak lemah. Pasien juga mengeluhkan pusing dan terdapat nyeri

pada ulu hati. Makan berkurang tidak seperti biasa, minum air putih 5-6

gelas sehari. Ibu menyangkal keluhan mual, muntah, dan batuk pilek. BAB

seperti biasa sekali sehari, warna kekuningan, bentuk lunak, tidak ada lendir

dan darah. BAK lancar seperti biasa dan tidak nyeri. Ibu pasien mengaku

jika anaknya sering jajan sembarangan dan jarang mencuci tangan sebelum

makan.

- 3 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien masih demam naik turun,

tampak lemah, nyeri ulu hati, mual, muntah dan nafsu makan menurun.

- 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien masih demam tinggi saat sore

dan malam hari, lemah, dan anak menjadi malas makan dan minum. Pasien

belum BAB selama 3 hari, namun BAK lancar seperti biasa. Ibu membawa

anak ke laboratorium klinik swasta untuk cek darah dan didapatkan hasil

IGM 6, Ibu lalu membawa pasien ke IGD RSUD Kota Semarang.

Saat di rumah sakit

Pasien datang dalam keadaan lemah, demam, nyeri ulu hati, nafsu

makan dan minum berkurang. Oleh dokter IGD RSUD Kota Semarang pasien

disarankan untuk mondok

Setelah masuk bangsal :

Sehari setelah dirawat, demam turun setelah diberikan obat penurun

panas, nafsu makan masih menurun, pasien belum bisa BAB, namun BAK

seperti biasa, lancar dan tidak nyeri.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah

dirawat di rumah sakit.

- Riwayat pasien dan anggota keluarga berkunjung ke daerah endemis

malaria disangkal. Anak tidak pernah menderita demam tinggi yang

ditandai dengan menggigil pada awalnya, kemudian demam turun dan

disertai berkeringat banyak.

- Riwayat anak rewel dan nyeri saat kencing disangkal.

- Riwayat batuk terus menerus lebih dari 3 minggu disangkal, riwayat

demam lebih dari 2 minggu disangkal, riwayat berat badan tidak naik-naik

atau turun disangkal, riwayat kontak dengan penderita TBC disangkal.

- Riwayat main digenangan air disangkal. Sekitar rumah banyak terdapat

tikus diakui.

1

- Riwayat sering jajan di pinggir jalan diakui

- Riwayat pernah imunisasi tifoid disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama

- Teman sekolah dan tetangga tidak ada yang sakit seperti ini

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien anak kedua dari dua

bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan, ibu pasien sebagai ibu

rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Air untuk minum dan

keperluan sehari-hari berasal dari sumur, tempat penampungan air dekat

dengan septic tank. Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar

mandi di dalam rumah terletak di dekat dengan dapur. Dinding rumah dari

tembok. Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya

Kesan : Sosial ekonomi cukup

f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak laki-laki lahir dari ibu P2A0, hamil 38 minggu, lahir spontan di

rumah sakit, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan

saat lahir 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat,

tidak ada kelainan bawaan.

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby

g. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai

saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 2 bulan pemeriksaan

dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8

bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu

telah mendapat suntikan TT 2x Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit

selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal.

Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

2

3

h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

i. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 50 cm. Berat badan

sekarang 14 kg, tinggi badan sekarang 104 cm.

Perkembangan :

- Senyum : 2 bulan

- Miring : 3 bulan

- Tengkurap : 5 bulan

- Duduk : 8 bulan

- Berdiri : 10 bulan

- Berjalan : 12 bulan

- Berbicara 1 kata : 12 bulan

- Menyusun kalimat : 2 tahun

Saat ini anak berusia 5 tahun, berbicara lancar, interaksi dengan teman-teman

baik, tidak ada gangguan emosional.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

j. Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan,

selain ASI anak juga mendapat diberikan makanan pendamping ASI berupa

pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah. Mulai usia 1,5

tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota

keluarga yang lain. Anak saat ini mengonsumsi nasi, daging, tahu, tempe,

telur, sayur, dan buah-buahan dengan frekuensi makan 3 kali sehari.

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik

4

k. Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas

DPT : 3x (2, 4, 6 bulan)

Polio : 4x (0, 2, 4, 6 bulan)

Hepatitis B : 3x (0, 1, 6 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.

l. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan suntik KB 3 bulan.

m.Pemeriksaan Status Gizi

Anak laki-laki, usia 5 tahun

Berat badan 20 kg

Tinggi badan 104 cm

WAZ = BB - Median = 20 – 18,7 = 0,54 SD (normal)

SD 2,40

HAZ = TB - Median =105 – 109,9 = - 1,06 SD (normal)

SD 4,60

WHZ = BB - Median = 20 – 17,1 = 1,61 SD (normal )

SD 1,8

Kesan : status gizi baik dengan perawakan normal

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 November 2015 pukul 13.30 WIB

Anak laki-laki usia 5 tahun, berat badan 20 kg, tinggi badan 105 cm.

1. Keadaan Umum : compos mentis, lemah, tampak sakit sedang, gizi baik.

2. Tanda vital :

- Tekanan Darah : 100/70 mm Hg

- Nadi : 100 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal

kanan kiri.

- Laju nafas : 28x/ menit

- Suhu : 38,5° C ( aksila )

5

3. Status Internus

a. Kepala : Mesocephale

b. Mata : Pupil bulat, isokor, sklera ikterik (-/-)

c. Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)

d. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-)

e. Mulut : bibir kering (+),lidah kotor di tengah (+), tepi hiperemis (+), lidah

tremor (-)

f. Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar,

tidak hiperemis, faring hiperemis (-)

g. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Thorax

Paru

- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan

epigastrial (-).

- Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

- Auskultasi : vesikuler (+/+)

Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat

- Perkusi batas jantung :

atas : ICS II linea parasternalis sinistra

pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra

kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

kiri bawah : ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

h. Abdomen :

- Inspeksi : Datar

- Auskultasi : BU (+) normal

- Perkusi : timpani (+)

- Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio epigastrium

6

hepar dan lien dalam batas normal

i. Genitalia : Laki-laki, fimosis (-), paraphimosis (-), nyeri suprapubik (-)

j. Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral Dingin -/-  -/-

Capillary Refill Time <2" <2"

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin

Pemeriksaan Ig M Salmonella

Ig M Salmonella typhi : +6

Kesan : Infeksi demam typhoid aktif

VI. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 5 tahun, BB 20 kg, TB 105 cm

dengan keluhan demam naik turun sejak 7 hari SMRS. Demam dirasakan lebih tinggi

pada saat malam hari kemudian turun pada pagi hari tapi tidak sampai normal. Saat

demam terkadang mengigau. Ibu mengatakan pasien tampak lemah. Pasien juga

mengeluhkan pusing dan terdapat nyeri pada ulu hati. Tidak terdapat keluhan mual,

muntah, dan batuk pilek. Ibu pasien mengaku jika anaknya sering jajan sembarangan

dan jarang mencuci tangan sebelum makan. 3 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien

masih demam naik turun, tampak lemah, nyeri ulu hati, terdapat mual, muntah, dan

7

Pemeriksaan 5/11/2015

Hb 12.1 g/Dl

Ht 35,0 %

Leukosit 6.300/ mm3

Trombosit 190.000/ mm3

nafsu makan menurun. 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien masih demam tinggi

saat sore dan malam hari, lemah, malas makan dan minum, dan tidak dapat BAB

selama 3 hari,. Setelah melakukan pemeriksaan laboratorium di klinik swasta, ibu

membawa anak ke IGD RSUD Kota Semarang dan disarankan untuk mondok.

Hasil Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : compos mentis, lemah, tampak sakit sedang, gizi baik

- Tanda vital :

Tekanan Darah : 100/70 mm Hg

Nadi : 100 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal

kanan kiri

Laju nafas : 28x/ menit

Suhu : 38,5° C ( aksila )

- Status Internus

Mulut : bibir kering dan pecah-pecah, lidah kotor (+)

Abdomen : nyeri tekan epigastrium

Hasil Pemeriksaan Penunjang

- Darah rutin : Normal

- Pemeriksaan Ig M Salmonella : +6

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Observasi febrisi :

1. Demam tifoid

2. ISK

3. TBC

4. Leptospirosis

5. Malaria

2. Status Gizi Baik

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Demam tifoid

2. Status gizi baik

IX. TERAPI

8

Non medikamentosa

- Tirah baring

- Diet :

Diet lunak (bisa bubur atau nasi, dengan syarat dikunyah hingga lembut)

Rendah serat (sayur bayam, sop wortel, buncis muda)

Tinggi protein ( hati ayam, daging, telur rebus, tempe, tahu, susu)

Menghindari makanan pedas, berbumbu tajam atau merangsang

Medikamentosa

Infus KN3B 20 tpm

Inj. Chloramphenikol 4x250 mg selama 5-10 hari

Per oral : PCT syr 3 x 2 Cth jika anak demam

Inj. PCT 200 mg bila suhu >39°C

X. USULAN PEMERIKSAAN

Gall Kultur

Pemeriksaan darah ulang 3 hari pengobatan

XI. EDUKASI :

1. Tirah baring dan istirahat cukup.

2. Menjaga higiene personal, keluarga dan sanitasi lingkungan termasuk cuci tangan

sebelum dan sesudah makan, setelah BAB dan BAK.

3. Makan makanan rendah serat, lunak (bubur), lalu berangsur-angsur pindah ke

makanan biasa (nasi) atau boleh makan nasi tetapi dikunyah lembut.

4. Mengurangi jajan sembarangan.

5. Menjelaskan kepada keluarga mengenai perjalanan penyakit dan komplikasi yang

bisa terjadi.

XII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

9