UJIAN KASUSDibawakan pada tanggal : 21 April 2011

Oleh :Rara Faudiah05.48866.00267.09

Pembimbing :dr. Dalidjo, Sp. KJ

Lab/SMF KESEHATAN JIWAFakultas Kedokteran Universitas MulawarmanRSKD Atma Husada MahakamSamarinda2011

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Pemeriksaan dilakukan pada hari Kamis, 14 April 2011 pukul 10.00 WITA, di Poliklinik Psikiatri Atma Husada Mahakam Samarinda. Sumber Heteroanamnesis dengan suami pasien dan autoanamnesis dengan pasien sendiri.

Identitas Pasien Nama : Ny. MJenis Kelamin: PerempuanUsia: 29 tahunStatus Perkawinan: KawinAgama: IslamSuku: BugisPendidikan: D IIIPekerjaan: GuruAlamat : Jl. Ismail No.30 Rt.04 Muara Badak KukarDikirim oleh: Kakak Pasien

Status Praesens1. Status InternusKeadaan Umum: rapi, kooperatif, tenang Kesadaran : CM, orientasi nama dan tempat (+), waktu (-), atensi (+).

Vital Sign a. Tekanan Darah: 120/80 mmHgb. Nadi: 74 x/menitc. Pernapasan: 20 x/menitd. Suhu: 36,50CBentuk Badan : AstenikusSistem Kardiovaskular: Tidak ditemukan kelainanSistem Respiratorik: Tidak ditemukan kelainanSistem Gastrointestinal: Tidak ditemukan kelainanKelainan Khusus: Tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologikus Urat saraf kepala: Tidak ditemukan kelainan Gejala Rangsang Selaput Otak: Tidak ada Tekanan Intra Kranial: Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK Mataa. Gerakan: Normalb. Persepsi: Normalc. Pupil: Isokord. Diplopia: Tidak adae. Visus: 6/6

3. Status PsikiatrikusHeteroanamnesisDiperoleh dari : Ny. RAlamat: Jl. Soekarno Hatta RT.01 Samarinda SeberangPekerjaan: swasta Hubungan dengan Pasien: Kakak pasien

Sebab Utama Masuk Rumah Sakit :Bertingkah aneh

Riwayat Penyakit Sekarang :Heteroanamnesis:Pasien mulai bertingkah aneh sejak 4 bulan lalu setelah mengalami kecelakaan (cedera kepala) dan sempat koma. Sejak saat itu, pasien sering berbicara sendiri, tiba-tiba menangis atau tertawa sendiri tanpa sebab. Pasien sangat ingin menyelesaikan proses perceraian dengan suaminya yang sedang terhenti karena pasien kecelakaan. Pasien merupakan korban kekerasan dalam rumah tangga dan sering disiksa oleh suaminya. Pasien kerap menarik diri dari keluarga dan sering menyendiri. Pasien sangat bangga dengan kemampuan berbahasanya dan mengaku memiliki tabungan yang banyak. Pasien juga seringkali menghubungi orang-orang yang dikenalnya via telepon.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pemakaian Napza/alkohol (-)

Gambaran kepribadian :Pasien merupakan pribadi yang supel, memiliki ambisi dan cita-cita yang besar serta memiliki beberapa keinginan yang ia rasa masih belum dicapainya.

Riwayat Pendidikan di Sekolah : Pasien lulus D III. Prestasi sekolah pasien cukup membanggakan, sering berprestasi dan kerap mendapat beasiswa. Pasien memiliki keahlian 3 bahasa (Indonesia, Inggris dan Mandarin).

Riwayat bekerja : Pasien bekerja sebagai guru bahasa Inggris dan Mandarin serta matematika

Riwayat Perkawinan : Pasien menikah usia 25 tahun dengan pria pilihannya sendiri namun tidak disetujui oleh ayah pasien dan memiliki 1 anak perempuan. Pasien mengaku bahwa ia tidak mencintai suaminya, ia hanya suka di awal pernikahannya karena suaminya adalah pelariannya akibat patah hati dengan pacarnya sebelumnya sehingga setelah menikah ia sadar ia tidak mencintai suaminya karena pasien juga sering mendapat perlakuan kasar dari suaminya. Kini pasien sedang menjalani proses perceraian dengan suaminya.

Riwayat Sosial-ekonomi Keluarga :Termasuk golongan keluarga dengan ekonomi standar.Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

Riwayat religious : Pasien beragama Islam sejak lahir dan berasal dari keluarga yang cukup religius Pasien menjalankan ibadah dengan baik (sholat 5 waktu)

Hubungan dengan keluarga Pasien merupakan anak keenam dari 7 bersaudara. Pasien termasuk anak yang tidak begitu dekat dengan orangtuanya Ayah pasien seorang yang keras dan perfeksionis, jarang memuji jika pasien melakukan kebaikan, namun memarahi jika pasien melakukan kesalahan walau kesalahan sepele dan kerap menganggap salah setiap yang pasien kerjakan. Hal tersebut karena sejak kecil, ayah pasien sudah tidak suka dengan pasien dikarenakan pasien suka menangis dengan keras. Ibu pasien seorang ibu rumah tangga kebanyakan.

Genogram

Pasien

Autoanamnesis : Pasien mengaku mulai sering tertawa dan menangis sendiri sejak 4 bulan lalu setelah dirinya mengalami kecelakaan untuk menghindari seekor kucing yang melintas di hadapannya. Namun pasien juga tidak tau kenapa ia tertawa ataupun menangis. Kadang-kadang jika tertawa pasien mengaku merasa begitu senang tapi tidak alasannya. Pasien mengaku meiliki banyak keinginan yang ingin dicapainya dan berpisah dengan suaminya adalah keinginan terbesarnya. Pasien mengaku memiliki banyak keahlian, memiliki rumah yang besar dan tabungan yang banyak. Selain itu, pasien juga merasa setelah dirinya kecelakaan banyak lelaki yang menyukainya. Pasien menyangkal mendengar adanya bisikan-bisikan maupun bayangan-bayangan yang mengganggunya.

1. Penampakan Umum: Rapi.2. Sikap dan Kelakuan: Tenang, kooperatif dan banyak bicara.3. Kontak Verbal: Verbal (+), Visual ()4. Reaksi Emosional: Stabil5. Keadaan Afektif: Normal6. Preokupasi Utama: -7. Gagasan Rasa Bersalah: (-)8. Pandangan Masa Depan: Pasien meiliki banyak keinginan dan cita-cita yang ingin dicapainya.9. Orientasi: Tempat (+),orang (+), waktu (+)10. Kehilangan Minat: (-)11. Penurunan Aktivitas: (-)12. Tentumen Suicide: (-)13. Tidur Terganggu: (-)14. Nafsu Makan: Normal15. Badan Lemah: (-)

Intelegensia :1. Taraf Pendidikan: D III2. Keadaan Intelek: Kesan baik3. Kemampuan Menyampaikan Pendapat : Kesan baik4. Pengertian Tentang Diri: Menyadari dirinya sakit post kecelakaan dan sangat ingin sembuh seperti sebelumnya

IKTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Keadaan UmumKesadaran: CMSikap: Kooperatif dan banyak bicaraTingkah Laku: Tenang Perhatian: (+)Inisiatif: (+)Ekspresi Wajah: NormalVerbalisasi : NormalKontak Psikis: ada

2. Keadaan Spesifika. Keadaan afektifi. Stabilitas: Labilii. Pengendalian: Dapat diarahkaniii. Arus Emosi: Labiliv. Demensi: (-)b. Keadaan dan Fungsi Inteleki. Daya Ingat: Kesan Normalii. Daya Konsentrasi: Normaliii. Orientasi: tempat (+), waktu (+), orang (+)c. Keadaan Sensasi dan Persepsii. Ilusi: (-)ii. Halusinasi: (-)d. Keadaan Proses Berfikiri. Kecepatan: Cepatii. Mutu: Koheren iii. Isi: Waham (-)e. Kelainan Instiktuil dan Perbuatani. Kegaduhan Umum: (-)ii. Psikomotor: Dalam batas normaliii. Pemeriksaan lain-lain : Tidak dilakukan.

3. Diagnosis : Gangguan bipolar

Formulasi DiagnosisSeorang pasien wanita, usia 29 tahun, suku Bugis, beragama Islam, menikah (dalam tahap perceraian), pendidikan terakhir D III, seorang guru, tinggal di Jl. Jl. Ismail No.30 Rt.04 Muara Badak Kukar. Masuk RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda pada hari Kamis 14 April 2011 pukul 10.00 WITA, diantar oleh kakaknyaPasien sering tertawa sendiri namun tiba-tiba menangis tanpa sebab yang jelas. Pasien juga sering terlihat bicara sendiri dan kerap menyendiri menjauhi keluarga. Pasien merupakan pribadi yang tertutup dan cukup ambisius terhadap suatu cita-citanya. Pasien pernah mengalami cedera kepala akibat kecelakaan 4 bulan yang lalu. Pasien memiliki kehidupan masa kanak dan riwayat perkawinan yang kurang baik. Namun pasien tetap dapat melakukan aktivitas kesehariannya dengan baik dan mandiri. Pada pemeriksaan fisik dari status internus dan neurologikus tidak didapatkan kelainan. Tidak diketahui adanya riwayat pemakaian obat-obatan dan alcohol. Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan rapi, kooperatif ,kontak verbal (+) dan visual (), emosi labil, orientasi baik tempat, waktu dan orang normal. proses fikir cepat, koheren, waham (-), persepsi halusinasi (-), ilusi (-), ADL (+) mandiri, psikomotor normal, intelegensi baik.

Diagnosis Multiaksial :

1. Aksis I: Gangguan afektif organic DD: bipolar2. Aksis II : tidak ada diagnosa3. Aksis III: trauma kepala post kecelakaan4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan primary group5. Aksis V: GAF 70-61Terapi : Farmakoterapi: Depakote2x 250 mgTHD 2 mg 2x1Clozapine 25 mg0-0-1 Psikososial

Prognosis :Dubia at malam

11