4. Kondisi Psikososial

a) Psikologis

Ibu klien mengatakan klien baru pertama kali dirawat di RS, sehingga klien tampak ceams dan rewel.

b) Pola pertahanan keluarga

Pola pertahanan keluaga baik baik, terbukti dengan kedua orang tua yang selalu mendampingi klien.

c) Pengetahuan Keluarga

Pengetrahuan keluarga cukup baik, ditandai dengan keluarga yang selalu kritis menanyakan keadaan klien.

5. Pemerikasaan Fisik Umum

a) Pengukuran pertumbuhan

1. Tinggi badan: -

2. BB sebelum sakit: -

3. BB saat sakit: 17.5 Kg

b) Pengukuran perkembangan

1. Motorik

:

2. Bahasa kognitif

:3. Kemandirian bergaul:

c) Keadaan umum

Kesadaran

: CM E4 M6 V5

TTV

: Suhu: 36.2 C

RR : 50x / Menit

Nadi: 164x / Menit

TD : 88/44 mmHg

6. Pemeriksaan Fisika) Sistem penglihatan

Pada saat dilakukan pengkajian fungsi mata baik, posisi mata simetris, keadaan kelopak mata pucat, pergerakan bola mata lambat, konjungtiva anemis, keadaan kornea normal, sklera ikterik, keadaan pupil normal (isokor), tidak ada tanda tanda peradangan dan tidak ada penggunaan alat bantu.

b) Sistem pendengaran

Pada saat dikaji fiungsi pendengaran baik, keadaan daun telinga normal, tidak ada cairan pada telinga, karakteristik serumen normal, tidak menggunakan alat bantu

c) Sistem pernafasan

Pada saat dikaji frekwensi nafas, bunyi nafas vesikuler, saturasi oksigen. Jenis pernafasan : pernafasan dada, ada penggunaan otot bantu nafas, irama nafas cepat, kedalam nafas dangkal dan tidak ada batuk.d) Sistem kardiovaskuler

Sirkulasi perifer :

Nadi teraba lemah dan irama cepat, ada distensi vena jugularis, temperatur kulit dingin, warna kulit normal, CRT < 2 detik (normal), tidak terdapat edema.

Sirkulasi Jantung :

Sirkulasi denyut apikal 164x / menit

Irama : Cepat dan reguler Kelainan bunyi jantung tidak ada

Tidak ada keluhan lainnya

e) Sistem saraf pusat

Sirkulasi saraf serebral

GCS score: E4 M6 V5

Reaksi pupil: Ada

Peningkatan TIK: Tidak ada

Kejang

: Tidak ada

Reflek Patella dan Babinski (+)

Tidak ada gangguan Nervus 12

f) Sistem pencernaan

Keadaan mulut cukup baik, kemampuan menelan cukup baik, keadaan saliva kental, mual munta (+), nyeri perut (+) pada bagian kiri atas kuadran dua, keadaan abdomen tidak ada asites, distensi abdomen (-).

g) Sistem urogenital

Perubahan pola kemih

h) Sistem integumen

Keadaan rambut normal, kuku noraml, turgor kulit jelek, warna kulit normal, tidak ada luka atau lesi, kebersihannya cukup beraih.

i) Sistem muskuloskeletal

Pada saat dikaji tidak ada kesulitan dalam bergerak, tidak ada sakit pada sendi, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada kelainan sendi, kekuatan otot normal.

j) Sistem Imunologi

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid.

7. Test Diagnostik

a) Hasil Laboratorium

Tanggal 25 / 04 / 2015

Jam : 17 : 44 WIB

No.Jenis PerkemihanHasilNilai Normal

1.Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit14.7 g/dL

5.900 / mm

46 %

62.000 /mm11.5 13.5 g/dL

6.000 17.500 / mm

34 40 %

150.000 440.000 / mm

Tanggal 26 / 04 / 2015 Jam 00 : 30 WIB

2.Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit14.8 g/dL

10.900 /mm

46 %

34.000 /mm11.5 13.5 g/dL

6.000 17.500 / mm

34 40 %

150.000 440.000 / mm

Tanggal 26 / 04 / 2015 Jam 06 : 19 WIB

3.Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit13.6 g/dL

11.300 /mm

43 %

32.000 /mm11.5 13.5 g/dL

6.000 17.500 / mm

34 40 %

150.000 440.000 / mm

Tanggal 26 / 04 / 2015 Jam 18 : 10 WIB

4.Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit13.3 g/dL

7.800 /mm

41 %

24.000 /mm11.5 13.5 g/dL

6.000 17.500 / mm

34 40 %

150.000 440.000 / mm

Tanggal 27 / 04 / 2015 Jam 17 : 58 WIB

5.Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit11.0 g/dL

6.100 /mm

33 %

22.000 /mm11.5 13.5 g/dL

6.000 17.500 / mm

34 40 %

150.000 440.000 / mm

b) Test Diagnostik

Tanggal 28 / 04 / 2015

Ro Thorax

Cor batas kanan bawah kebur.

Pulmo saat ini perselubungan bawah kanan yang nyata dengan posisi RLD

Kesan : Sesuai right pleural effusion