Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Wanly Syahrizal P NIM : 0608113673

NAMA PASIEN : Ny. R PEND : SD

UMUR/TGL LAHIR : 47 tahun AGAMA : Islam

JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu

PEKERJAAN : Petani NO RM RS. AA : 79-90-98

ALAMAT : Sukajadi TANGGAL : 31 April 2012

STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Nyeri pada benjolan di bawah cuping hidung.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan benjolan terasa nyeri, benjolan tersebut dulunya

merupakan tahi lalat, ukuran awalnya sebesar anak kelereng, tahi lalat tersebut menonjol dan

lebih tinggi dari permukaan kulit. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan tahi lalat

tersebut bertambah besar dan terasa nyeri, bagian tengahnya membentuk cekungan seperti

luka, dari bagian tengah tersebut sering mengeluarkan darah segar, permukaannya tidak rata,

batasnya tegas namun tingginya hampir sama dengan permukaan kulit, berwarna hitam

Ukuran luka tersebut kira-kira sebesar koin logam.

- Pasien sudah pernah konsultasi ke dokter bedah dan disarankan untuk dilakukan operasi, namun

pasien menolak dilakukan operasi pada saat itu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : tidak tampak sakit

Kesadaran : komposmentis

Keadaan gizi : baik

Pemeriksaan Thorak : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Abdomen : tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi : Di bawah cuping hidung sebelah kanan.

Efloresensi : Nodul kehitaman, pada bagian tengah terdapat ulcerasi, krusta (+), perdarahan (+).

Penyebaran : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri – Suhu ) : tidak dilakukan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran getah bening

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……… Eri............... LED................. Dift…………..

- Khusus : tidak dilakukan

URINE : - Rutin : tidak dilakukan

- Khusus : tidak dilakukan

FAECES : - Rutin : tidak dilakukan

- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan

- Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan

- Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : pemeriksaan histopatologi

RESUME :

- Ny. R, usia 47 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 31 Mei

2012 dengan keluhan utama nyeri pada benjolan di bawah cuping hidung. Dari anamnesis

didapatkan : benjolan awalnya berupa tahi lalat, bertambah besar dan terasa nyeri sejak 1

tahun yang lalu, bagian tengahnya membentuk cekungan seperti luka, dari bagian tengah

tersebut sering mengeluarkan darah segar, permukaannya tidak rata, batasnya tegas namun

tingginya hampir sama dengan permukaan kulit, berwarna hitam Ukuran luka tersebut kira-

kira sebesar koin logam.

DIAGNOSIS BANDING : Basalioma tipe nodulus

Melanoma Maligna

Karsinoma Sel Skuamosa

DIAGNOSIS : Basalioma tipe nodular

TERAPI

1. UMUM : Hindari paparan sinar matahari berlebihan

2. KHUSUS : tidak diberikan

3. TINDAKAN : Eksisi

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : bonam

QUO AD VITAM : bonam

QUO AD KOSMETIKUM : dubia