BAB 3ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Contoh KasusPasien  F, laki-laki usia 40 tahun, pekerjaan pegawai swasta, masuk RS Dr Soetomo

pada tanggal 28 Januari 2011 atas rujukan RS Soedono, dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak sejak 5 hari yang lalu. Klien merasa kelemahan anggota geraknya semakin memberat. Makan dan minumnya baik. Klien tampak menggunakan colar neck.

Satu bulan sebelum masuk RS Dr Soetomo, pasien mengalami kecelakaan. Mobil yang ditumpangi pasien masuk ke lubang, dan kepala pasien terbentur atap mobil sampai 4x. Saat itu pasien pingsan, lamanya kira-kira 20 menit, perdarahan THT tidak ada, muntah tidak ada dan pasien masih mengingat peristiwa sebelum kejadian. Pasien mengalami kelemahan pada keempat anggota gerak, nyeri hebat di area leher bagian belakang dan dipasang colar neck. Jika buang air kecil (BAK) pasien ngompol, pasien juga tidak bisa buang air besar (BAB), klien dirawat di RS Soedono Madiun selama 10 hari. Pasien masih menggunakan kateter sejak pulang dari RS Soedono sampai saat ini dan untuk bisa BAB dibantu dengan klisma. Sejak pulang dari RS Soedono, pasien menjalani fisioterapi sebanyak 9 kali yang dilakukan oleh fisioterapist agar bisa berjalan lancar. Saat difisioterapi, kepala pasien ditarik.            Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal. Riwayat pemberian steroid di RS Soedono tidak diketahui.Pemeriksaan Diagnostik

a. Hasil Laboratorium :   

Hb 13,2 g/dlHt  36 %Leukosit 16.500/uLTrombosit 244.000/uLLED 25 mmUreum 23 mg/dLKreatinin darah 0.6 mg/dlGDS 126 mg/dLNa 105 meq/lK 4,2 meq/lCl 73 meq/l

b. Foto X cervical  : dislokasi C1-C2c. MRI    : fraktur C1 dengan dislokasi ke posterior, stenosis berat medulla spinalis

setinggi CI-CII.d. BGA            : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi

pH 7.607pCO2 21.5 mmHgpO2 84.7 mmHgSO2  % 92.2BE 0.0 mmol/LHCO3  21.7 mmol/L

Terapi yang diberikan : O2 sungkup rebreathing 6 l/mIVFD NaCl 0,9 % per 12 jamImobilisasi leher dengan collar neckMetilprednisolon  tab 4 x 8 mgRanitidin 2 x 1 amp injeksiNaCl tab 3 x 500 mgPeriksa AGD ulang 6 jam kemudian

Diagnosis kerja        : TetraparesisDiagnosis klinis    : Tetraparesis, inkontinensia uri dan retensi alvi, hiponatremi, hipoklorida,

alkalosis respiratorik, leukositosis.Diagnosis topis    : servikal 1, proccesus odontoid, medulla spinalisDiagnosis patologi    : Fraktur, dislokasiDiagnosis etiologi    : Trauma

3.2 Asuhan KeperawatanI. Pengkajian

1. IdentitasNama         : Tn. FUmur         : 40 tahunAlamat        : MadiunPekerjaan        : Pegawai Swasta

2. Keadaan Umum : kesadarannya compos mentis, klien memakai colar neck3. Keluhan Utama    : Pasien mengeluh mengalami kelemahan anggota gerak 5 hari yll

7 semakin memberat. Mengalami muntah-muntah 10x dalam 2 hari.

4. Riwayat penyakit sekarang     : Tn.F mengalami kelemahan keempat anggota gerak, nyeri di area cedera, demam, sesak napas. Muntah.

6. Riwayat Penyakit Dulu     : Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 1 bulan yang lalu7. Riwayat Alergi         : Klien menyatakan tidak mempunyai alergi.8. Riwayat Penyakit Keluarga    : Tidak ada masalah9. Keadaan Umum        : TD = 100 / 60 mmhg,

N= 80 x/menitRR = 29 x/menitT =  38,50C

ROS (Review of System)B1 (Breathing)    : napas pendek, sesakB2 ( Blood )    : berdebar-debar, hipotensi, suhu naik turun.B3 ( Brain )    : nyeri di area cederaB4 ( Blader )    : inkontinensia uri

B5 ( Bowel )    : tidak bisa BAB (konstipasi), distensi abdomen, peristaltik usus menurun.

B6 ( Bone )    : kelemahan ke empat anggota gerak(Quadriplegia)Psikososial     : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas, gelisah dan

menarik diri.Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : klien mengeluh sesak napas.DO : klien terlihat pucat, sianosis, adanya pernapasan cuping hidungRR= 29x/menitTD = 100/60 mmHg

Cedera cervical (C1-C2)

Kelumpuhan otot pernapasan (diafragma)

Ekspansi paru menurun

Pola napas tidak efektif

Ketidakefektifan pola napas

2. DS : klien mengeluh nyeri hebat & tidak bisa tidur.DO : Klien terlihat sangat gelisah, suhu tubuh klien naik turun tak menentu, klien memakai colar neck. N=80x/mnt. S= 38,50CHasil foto X-cervical menunjukan fraktur dislokasi C1-2.Skala nyeri 8 (interval 1-10).

Cedera cervical

Fraktur dislokasi servikal

Pelepasan mediator inflamasi

Prostalglandin, bradikinin dll

respon nyeri hebat dan akut

Nyeri

Nyeri

3. DS : Klien megatakan sering ngompol.DO : Klien terpasang kateter.

Cedera cervikalis

Kompresi medulla spinalis

Gangguan sensorik motorik

Kelumpuhan saraf perkemihan

Inkontinensia uri

Gangguan pola eliminasi uri

Gangguan pola eliminasi uri

4. DS : Klien mengeluh tidak bisa BAB.DO : Peristaltik usus klien menurun, abdomen mengalami distensi.

Cedera cervikalis

Kompresi medulla spinalis

Kelumpuhan persarafan usus &

rektum

Gangguan eiminasi alvi

Gangguan eliminasi alvi (Kostipasi)

5. DS : Klien merasa mengalami kelemahan pada keempat anggota geraknya.DO : Klien membutuhkan bantuan untuk memenuhi ADL nya.

Cedera cervikalis

Kompresi medula spinalis

Gangguan motorik sensorik

Kelumpuhan

Kerusakan mobilitas fisk

Kerusakan mobilitas fisik.

3.3 Diagnosa Keperawatan1. Pola napas tidak efektif b.d kelumpuhan otot pernapasan (diafragma), kompresi medulla

spinalis.2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d adanya cedera pada cervikalis3. Gangguan pola eliminasi uri : inkontinensia uri b.d kerusakan saraf perkemihan4. Gangguan eliminasi alvi : Konstipasi b.d penurunan peristaltik usus akibat kerusakan

persarafan usus & rectum.5. Kerusakan mobiltas fisik b.d kelumpuhan pada anggota gerak

1. Rencana Intervensi 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma

Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigenKriteria hasil : a. ventilasi adekuatb. PaCo2<45c. PaO2>80d. RR 16-20x/ menite. Tanda-tanda sianosis(-) : CRT  2 detikIntervensi keperawatan :

1. Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.

2. Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.

3. Kaji fungsi pernapasan.Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.

4. Auskultasi suara napas.Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pnemonia.

5. Observasi warna kulit.Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera

6. Kaji distensi perut dan spasme otot.Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma

7. Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.

8. Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan. Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.9. Pantau analisa gas darah.

Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.

10. Berikan oksigen dengan cara yang tepat.Rasional : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.

11. Lakukan fisioterapi nafas.Rasional : mencegah sekret tertahan

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cederaTujuan keperawatan : rasa nyaman terpenuhi setelah diberikan perawatan dan pengobatanKriteria hasil : melaporkan rasa nyerinya berkurang dengan skala nyeri 6 dalam waktu 2 X 24 jamIntervensi keperawatan :

1. Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-5.Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.

2. Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus. Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.

3. Berikan tindakan kenyamanan.Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.

4. Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.

5. Berikan obat antinyeri sesuai pesanan. Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat

3. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.

Tujuan perawatan : pola eliminasi kembali normal selama perawatanKriteria hasil :

a. Produksi urine 50cc/jamb. Keluhan eliminasi urin tidak ada

Intervensi keperawatan:1. Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.

Rasional : mengetahui fungsi ginjal2. Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.3. Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.

Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.4. Pasang dower kateter.

Rasional membantu proses pengeluaran urine

4. Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rektum.

Tujuan perawatan : pasien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi alvi/konstipasi Kriteria hasil : pasien bisa b.a.b secara teratur sehari 1 kaliIntervensi keperawatan :

1. Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.

2. Observasi adanya distensi perut.3. Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.4. Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma

dan stress.5. Berikan diet seimbang TKTP cair

Rasional : meningkatkan konsistensi feces6. Berikan obat pencahar sesuai pesanan.

Rasional: merangsang kerja usus

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhanTujuan perawatan : selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai cedera diatasi dengan pembedahan.Kriteria hasil :a. Tidak ada konstrakturb. Kekuatan otot meningkat c. Klien mampu beraktifitas kembali secara bertahap

Intervensi keperawatan :1. Kaji secara teratur fungsi motorik.

Rasional : mengevaluasi keadaan secara umum2. Instruksikan pasien untuk memanggil bila minta pertolongan.

Rasional memberikan rasa aman3. Lakukan log rolling.

Rasional : membantu ROM secara pasif4. Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki.

Rasional mencegah footdrop5. Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling.

Rasional : mengetahui adanya hipotensi ortostatik6. Inspeksi kulit setiap hari.

Rasional : gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit.

7. Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam.

Rasional : berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas.

6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama     Tujuan keperawatan : tidak terjadi gangguan integritas kulit selama perawatan      Kriteria hasil : tidak ada dekibitus, kulit kering        Intervensi keperawatan :1. Inspeksi seluruh lapisan kulit.

Rasional : kulit cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer.2. Lakukan perubahan posisi sesuai pesanan.

Rasional : untuk mengurangi penekanan kulit3. Bersihkan dan keringkan kulit.

Rasional: meningkatkan integritas kulit4. Jagalah tenun tetap kering.

Rasional: mengurangi resiko kelembaban kulit5. Berikan terapi kinetik sesuai kebutuhan.

Rasional : meningkatkan sirkulasi sistemik dan perifer dan menurunkan tekanan pada kulit serta mengurangi kerusakan kulit.