LAPORAN KASUS

IRON-DEFICIENCY ANEMIA

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugastutorial Hemato-Immunology System (HIS)

di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

Disusun oleh :

KELOMPOK D

Siti Aisyah 10100108001Rieza Nurdinsyah H. 10100108004Devi Naviandari 10100108016Andhika Yudi Hartono 10100108020Monika Meirani Yanomi 10100108024Nyimas Karina Hasanah 10100108035Iman Saefurrachman 10100108039Kurnia Tejawati 10100108042Suci Hida Widiani 10100108057Nikkita 10100108062

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGFAKULTAS KEDOKTERAN

2011

OVERVIEW KASUS

Mr. Supriatna (35 tahun) seorang petani.

Keluhan utama :

Kelelahan, pusing dan lemah fisik sejak 4 bulan lalu.

Keluhan lain :

Nafas menjadi pendek saat aktivitas dan palpitasi saat 2 minggu lalu.

Pemeriksaan Fisik :

- Tampak pucat

- Pulse rate sedikit meingkat (110 x/menit)

- Kepala : fragile hair, pale conjungtiva, papilla atrophy

- Jantung : hyperactive ictus pada garis medioclavicular, sedikit kardiomegali dan pada

auskultasi ditemukan suara yang keras dan systolic ejection murmur.

- Ekstremitas : koilonychia (spoon nail)

Hasil Laboratorium

A. Pemeriksaan Hematologi

- Hb turun (5 g/dL)

- Ht turun (15%)

- RBC turun (2.5 x 1012/L)

- MCV turun (56 fL) mikrositik

- MCHC turun (22 g/dL)

- MCH turun (16.5 pg)

B. Pemeriksaan Feses Rutin

- Telur ancylostoma (+)

C. Apus Darah Tepi

- ukuran : mikrositik

- warna : hipokrom

- variasi bentuk : ovalocyte, elliptocyte, tear drop

- kesimpulan : anisopoikilocytosis

D. Apusan Sumsum Tulang

- granula besi menurun

- rasio myeloid banding eritroid meningkat (M : E)

E. Pemeriksaan lain

- Serum iron turun (48 ug/dL)

- TIBC meningkat (500 ug/dL)

- Ferritin turun (8 ng/dL)

Diagnosis : anemia defisiensi besi / iron-deficiency anemia

Treatment : oral iron preparat dan antihelmentic regiment.

DEVELOPMENT OF BLOOD CELLS

HEMATOPOIESIS

Yaitu produksi sel darah, yang terjadi dalam liver & spleen dari fetus, 3 bulan

sebelum lahir hanya terjadi dalam bone marrow yang diketahui sebagai medullary

hematopoiesis.

Terdapat dua stage:

1. Mitotic division (proliferation).

2. Maturation (differentation).

Stem cells (tipe-tipe sel darah).

Akan melakukan mitosis dengan bantuan sinyal-sinyal biokimia yang spesifik

Lalu stem cell berproliferasi sampai mature.

Proliferasi & differentiation ada dalam erytroid cells. Eritrosit & neutropil biasanya

mature sebelum masuk ke bloodstream. Monosit & leukosit lainnya tidak mature pada saat

masuk bloodstream dan mature pada saat di bloodstream lalu dibawa ke spleen, peritoneal

cavity, dan paru-paru

Medullary Hematopoiesis

Dapat dipercepat oleh 3 mekanisme:

1. Conversion of yellow bone marrow; tidak diproduksi okeh sel darah, tapi membentuk red

bone marrow.

2. Faster differentiation of daughter cells.

3. Faster proliferation of stem cells.

Conversion marrow di stimulasi oleh erythropoietin, yang mana merupakan hormone

yang menstimulasi production erythrocyte.

Stem Cell System

Pluripotent stem cells:

- Lymphoid tissue T & B lymphocytes mature.

- Myeloid tissue bone marrow.

Regulation dari hematopoiesis kemungkinan terjadi dalam dua jalan:

1. Stromal (covering / supportive tissue) cells di dalam marrow.

a. Sebagai steel factor yang mana mengaktivkan stem cells untuk berkembang.

b. Jika sudah matur terdapat di myocytes, muscle cells, hepacytes, glial cells.

c. Invitro stromal sel maturasi terdapat di dalam neural crest.

d. Invitro, sel-sel hematopoietic akan bertahan hidup, proliferasi, maturasi, jika

tersedianya factor-factor pertumbuhan yang spesifik (specific growth factor).

Contoh;

Glycoprotein (biasa disebut hematopoietic growth factor / colony stimulating

factors “CSFS”). CSFS berperan dalam pencegahan call death (apoptosis)

2. Interaction of cytokines / regulatory molecules.

Beberapa factor lainnya:

Cytokines bertindak sebagai hormone dan menstimulasi proliferasi dari sel-

sel progenitor dan untuk maturasi sel-sel.

Hemopoietic Growth Factors:

Functions :

Stimulating proliferation of immature cells.

Supporting the differentiation of maturing cells.

Enhancing the functions of mature cells.

Contoh; eritropoietin (EPO) dan trombopoietin (TPO)

Cytokines:

Stimulate proliferation & progenitor cels, serta meregulatasi aktivitas dari

peningkatan dalam nonspecific defenses & immune responses.

Contoh; CSFs.ILs.

Human Colony-Stimulating Factors (CSFs)

CSF Cell origin Cell stimulated

M-CSF Macrophage, fibroblast, endothelial

cells.

Macrophage, GM progenitor cells.

GM-CSF T-cell, endothelial cells, fibroblast. Neutrophil, macrophage,

eosinophil, GM progenitor cells.

G-CSF Macrophage, fibroblast. neutrophils & GM progenitor cells.

IL-3 T-cell, epidermal cells Pluripotent stem cell, progenitor

cells, many differentiated cells.

Erythropoietin Kuffer & peritubular kidney cells. Erythrocyte.

Steel factor (stem

cell factor)

Stromal cells in bone marrow &

many other cells

Stem cells.

ERYTHROPOIESIS

Adalah seluruh proses pembentukan eritrosit di bone marrow, terjadi selama kurang lebih 5

hari dibantu oleh eritropoietin (growth factor yang menstimulasi erytrhoid precursor) melalui

beberapa tahap reduksi dan divisi. Selama perkembangan tersebut terjadi perubahan-

perubahan, diantaranya :

1. reduksi volume sel

2. kondensasi kromatin

3. penurunan RNA di sitoplasma

4. penurunan rsio nukleus banding sitoplasma (N : C)

5. hilangnya nukleolus

6. penurunan mitokondria

7. peningkatan sintesis hemoglobin

Bentuk sel darah merah mengalami beberapa perubahan melalui tahap seperti berikut :

1. Rubiblast (Pronormoblast / Proerythroblast)

1% di bone marrow normal

Bulat (diameter : 14-19 mikron)

Rasio N:C = 4:1

Membelah menjadi 4 prorubicyte dalam 12 jam

Memiliki nukleus prmitif dengan nukleoli visible dan benang

kromatin yang terpisah dan memudar (dispersi)

Nukleus berwarna reddish-blue dengan pewarnaan Wright’s sedangkan sitoplasma

berwarna biru tua menandakan RNA

2. Prorubicyte (Basophilic Normoblast / Basophilic Erythroblast)

1% - 4% di bone marrow normal

Diameter : 12-17 mikron

Rasio N:C = 4:1

Membelah menjadi 3 rubricyte dalam 20

jam

Nukleoli dan pola kromatin menjadi kasar (ill-define)

Akumulasi lebih banyak RNA dan hemoglobin

3. Rubricyte (Polychromatophilic Normoblast / Polychromatophilic erythroblast)

10% - 20% di bone marrow normal

Diameter : 12-15 mikron

Rasio N:C = 4:1

Maturasi dalam 30 jam

Warna pink menjadi predominan 2x lipat dibanding prerubricyte

Kromatin menebal dan terkondensasi ireguler

Terdapat pada darah tepi infant tapi tidak pada dewasa

4. Metarubricyte (Orthochromatic Normoblast / Orthochromatic Erytroblast / Acidophilic

Erythroblast)

5% - 10% di bone marrow normal

Diameter : 8-12 mikron

Rasio N:C = 1:1

Maturasi selama 48 jam

Solid blue-black

Pola kromatin bergumpal non-linear (pycnotic)

Nukleus tidak mampu melakukan sintesis DNA kemudian akan keluar dari sel dan

difagosit oleh makrofag, oleh karena itu warna Hb lebih dominan yaitu pinkish

Terdapat pada darah tepi infant tapi tidak pada dewasa

5. Diffusely Basophilic Erytrocyte (Polychromatophilic Erythrocyte / Reticulocyte)

Diameter : 7-10 mikronnukleus keluar

Isi RNA mulai menurun, warna semakin pink

Maturasi 2-3 hari di bone marrow dan 1-2 hari di darah tepi sebelum

Nukleus tidak ada, masih ada mitokondria, ribosom, golgi dan RE

6. Erythrocyte (RBC / Discocyte)

tidak terdapat nukleus, mitokondria, ribosom, golgi, RE dan

organel lain namun mampu memetabolisme diri karena

memiliki cytoplasmic enzime

RED BLOOD CELL

RBC / Eritrosit ialah sel darah yang mengandung protein pembawa oksigen hemoglobin,

dimana pigmennya yang memberikan warna merah pada darah.

Anatomy RBC

RBC adalah 99 % dari sel darah

Terdapat Hemoglobin/Hb (red color pigment, yang berfungsi sebagai protein pembawa

oksigen)

Mengandung Hb sekitar 280 per RBC

Bentuk : biconcave disk

7-8 µm tebal pinggir 2.6 m

Tebal tengah 0.8 m

Mature RBC tidak memiliki nucleus atau organel

Jumlah: Male: 5.4 juta/L

Female: 4.8 juta/L

Life span: Male : 120 hari

Female 110 hari

Untuk menjaga agar volume darah tetap normal, RBC new mature cell memasuki

sirkulasi 2 milionsecond.

Eritrosit yang bergaris tengah lebih besar dari 9 m disebut makrosit

Erirosit yang bergaris tengah lebih kecil dari 6 m disebut mikrosit

Terdapatnya eritrosit dengan ukurannya yang sangat bervariasi dalam persentasi tinggi

disebut anisositosis.

Di bagian dalam mengandung larutan 53% hemoglobin.

Fisiologi RBC

- Fungsi khusus untuk transport Oksigen.

- Karena tidak berinti, seluruh internal space tersedia untuk transport oksigen.

- RBC kurang mengandung mitokondria, jadi untuk transport tidak menggunakan

oksigen.

- Bentuknya yang sangat mendukung untuk transport, bionkav, lebih mudah untuk

difusi gas molekul.

- Tiap RBC mempunai 280 juta hemoglobin molecule.

HEMOGLOBIN / Hb

Struktur dan Fungsi Hemoglobin

HB adalah protein pembawa oksigen yang berperan pada sifat asidofil eritrosit

Normal: male: 13,5-18g/ml, female: 12-16 g/ml

Terikat dengan 02 : oxyhemoglobine (bright red color)

Terikat dengan CO2 : carbaminohemoglobin (dark red color)

Hb terdiri dari :

o 4 rantai polypeptide (2 dan 2) yang disebut globin

o Tiap rantai gobin berikatan dengan 1 group heme

o Heme : red pigmented (non protein pigment) mengandung 1 iron atom (ion Fe2+ yang

dapat combine reversible dengan 1 molekul O2)

Fungsi HB: mengangkut oksigen dan memberikan pewarnaan pada darah (RBC)

Berat molekul HB: ± 64.4 kilodalton

Sintesis: 65%: nucleater stage dan 35% saat reticulocyte stage

Sintesis Hb

Terdapat 3 proses:

1. Iron delivery dan supply

Fe3+ di dapat ke membrane RBC melalui protein carrier (transferin)

Melewati membrane dan masuk ke sitoplasma sel

Commited to Hb sintesis dan proses lanjut ke mitokondria (ferric ion – reinduced jadi

ferrous Fe2+

2. Sintesis protoporphyrins

Dimulai di mitokondria dengan formasi delta – aminolevuline acid (δ ala) dari amino

acid, glycine dan succinyl coenzyme A (CoA)

Dibantu oleh mitochondrial enzyme dan δ Ala sintetase

Dipengaruhi oleh eritropoetin dan adanya cofactor pyridoxal phosphatase (vit B6)

Intermediate heme sintesis porphyrinogens (suatu unstable tetrapyrroles yang siap dan

irreversibly oxidized untuk membentuk

oksidasi

Porphyrins (highly stable resonating molecule dan normalnya ditemkan dalam kuantitas

kecil dalam urine sehingga hasil normal RBC katabolisme)

3. Sintesis globin

Globin chain synthesis terjadi dalam RBC-Specific citoplasmic ribosome, yang

diawali dari bermacam-macam struktur gen inheritance.

Masing-masing gen merupakan hasil dari pembentukan specific polypeptide chain.

Somatic diploid cell, termasuk RBC mengandung:

o 4 α o 2 δ

o 2 ζ (zeta) o 2 ε

o 2 β o 4 γ

α dan ζ gene terletak pada kromosom 16.

β, δ, ε, dan γ gene terletak pada kromosom 11.

Pada perkembangan embryonic dan fetal, aktivasi gene berkembang dari ζ ke α gene

dan dari ε ke γ, δ, dan β gene.

o Ε dan ζ, hanya terlihat selama masa embryonic, 2 rantai + α dan γ chains

merupakan Hb embrio:

a. Hb Grower 1 (ζ2ε2)

b. Hb Grower 2 (α2ε2)

c. Hb Portland (ζ2γ2)

d. ε dan ζ chains diproduksi sampai 3 bulan setelah konsepsi.

o α chains selalu ada.

o Produksi γ chain aktif dari bulan ke 3 sampai tahun pertama postnatal. γ chain

terbentuk dari campuran dua tipe rantai, hanya dibedakan oleh satu asam amino

pada posisi 136.

Gγ (G-gamma) mengandung glisin

Aγ (A-gamma) mengandung alanine

Ratio Gγ: Aγ = 1:3 saat lahir dan 2:3 saat usia 1 tahun.

Pada usia 2 tahun < 2% total Hb.

o Pada fetus, α2γ2 (HbF) merupakan major Hb.

o Produksi β chain mulai secara berangsur pada prenatal dan mencapai dewasa

antara bulan ke 3 dan 6 postnatal.

o Pada orang dewasa, Hb normal terbentuk sebagai tetramer yang mengandung 2 α

globin chain dan 2 (non-α) globin chain. Normal Hb dewasa mengandung tipe Hb:

95 – 97% Hb HbA yang mengandung α2β2 chains

2 – 3% Hb HbA2 yang mengandung α2δ2 chains

1 – 2% Hb HbF (fetal Hb) yang mengandung α2γ2 chains

o Di sitoplasma, masing-masing globin chains berikatan dengan heme

(ferroprotoporphyrin IX) untuk membentuk Hb yang secara primer mengandung 2

α chain, 2 β chain dan 4 heme group.

o Normal α chains mengandung 141 asam amino residu yang terikat secara linear.

o Normal β chains (juga δ, γ, dan ε) mengandung 146 asam amino residu.

o Kandungan asam amino sangat berpengaruh terhadap struktur dan fungsi Hb.

Kecepatan sintesis globin secara langsung berhubungan dengan kecepatan sintesis

porphyrin dan sebaliknya, sintesis potoporphyrin berkurang ketika sintesis globin

terganggu.

Tetapi tidak seperti hubungan dengan iron uptake, ketika sintesis globin dan

potoporphyrin terganggu, iron disimpan di sitoplasma RBC dalam bentuk ferritin

aggregates.

The iron laden nucleated RBC sideeroblast dan unucleated form sidericyte.

Compotition of Hb Found In Normal Human

Development

Globin chain Hemoglobin Stage of Development

α2ε2

ζ2ε2

ζ2γ2

α2Aγ2

α2Gγ2

α2β2

α2δ2

Grower 2

Grower 1

Portland

F

F

A

A2

Embryo

Fetus

Adult

Metabolisme besi (Fe)

Jumlah total besi dalam tubuh rata-rata 4-5 gram, sekitar 65% ditemui dalam bentuk Hb

(4% dalam bentuk mioglobin, 1% dalm bentuk macam-macam senyawa heme yang

meningkatkan oksidasi intraselular, 0,1% bergabung dengan protein transferin dalam

plasma darah dan 15-30% terutama disimpan dalam system retikuloendotelial dan sel

parenkim hati, khususnya dalam bentuk ferritin).

Pengangkutan dan penyimpanan:

Keterangan gambar:

Besi diabsorpsi dari usus halus

Bergabung dengan beta globulin dalam plasma darah

Yaitu apotransferin untuk membentuk transperin

(besi berikatan longgar dengan molekul globulin, transferin mentransport 2 molekul besi ke

jaringan yang mempunyai reseptor transferin, terutama bone marrow)

Diangkut dalam plasma

Kelebihan besi dalam darah disimpan dalam seluruh sel tubuh, tapi terutama di hepatosit

hati dan sedikit di sel retikuloendotelial sumsum tulang.

Dalam sitoplasma sel

Besi bergabung dengan suatu protein apoprotein

Membentuk ferritin

Di tempat penyimpanan, ada sedikit besi yang tersimpan dalam bentuk tidak larut

hemosiderin. Hal ini terjadi bila jumlah besi dalam tubuh melebihi yang dapat ditampung

oleh tempat penyimpanan apoferitin.

Bila jumlah besi dalam plasma ↓↓

Besi dengan sangat mudah dilepaskan dari feritin dan hemosiderin

Besi diangkut oleh plasma dalam bentuk transferin (transferin berikatan secara kuat dengan

reseptor pada membrane eritroblas dalam sumsum tulang)

Bersama sengan besi yang terikat

Transferin masuk kedalam eritroblas dengan cara endositosis

Transferin mengirimkan besi secara langsung ke mitokondria (tempat sintesis heme)

Pada orang-orang yang tidak mempunyai transferin dalam jumlah yang cukup

Kegagalan pengangkutan besi ke eritroblas

Anemia hipokrom yang hebat

Setiap hari, manusia menekskresikan sekitar 1 mg besi terutama dalam bentuk tinja.

Bila terjadi pendarahan maka jumlah besi yang keluar tambah banyak lagi.

Pada wanita hilangnya darah menstruasi mengakibatkan kehilangan besi rata-rata 2

mg/hari.

Rata –rata total body iron content pada orang dewasa ±3500 gr.

% total Mg

Hemoglobin iron 66 2310

Tissue iron, total 33 1555

Storage or available (30) (1050)

Essential or nonavailable (3) (105)

Plasma and transport iron, other body iron 1 35

100% 3500

Health adult

o Blood volume 4500-5000 mL

o Daily lost of RBC 37-42 ml

o Pada 2 mL RBC terdapat 1 mg iron

o Daily lost iron 18.5 – 21 mg ( didapatkan dari recycle iron dalam tubuh

o Iron yang di buang melalui tinja sebesar 1 mg per hari, sedangkan pada wanita yang

sedang menstruasi mengakibatkan kehilangan iron sekitar 2 mg per harinya.

Daily iron turnover and distribution

RED CELL ABNORMALITY

Merupakan kelainan dari sel darah merah.

KLASIFIKASI, berdasarkan :

1.variasi ukuran

2.variasi warna

3. variasi bentuk

4. variasi distribusi sel merah

5. red cell inclusion

VARIASI UKURAN

- Macrocytes

Ukuran diameter : > 9 nm.

MCV : meningkat (100 fl)

Diakibatka oleh : gangguan dari DNA sintesis yang menyebabkan penurunan dari cellular

division dan terjadi penigkatan pelepasan dari retikulosit premature.

- Microcytes

Ukuran diameter : < 7 nm.

MCV : < dari 80 fl

Diakibatkan : peningkatan cellular division, ketidak efektifan dari proses pembentukan

Fe, baik itu absorpsi maupun pelepasan, dan penurunan/defect sintesis globulin.

VARIASI WARNA

- Polycromasia

Area central berwarna abu kebiru-biruan. Diakibatkan basofilik yang masuk dalam

sintesis Hb

- Hypocrome

Area central berwarna pucat yang mana melebihi dari 3 nm. Terjadi akibat defisiensi

iron.

VARIASI BENTUK

- Target cell/codocytes

Diakibatkan kelebihan membrane kolesterol dan phospolipid dan penurunan selular

Hb

- Sperocytes

Berbentuk seperti bola. Bentuknya lebih kecil dari RBC normal. Warna dapat

bervariasi. Diakibatkan karena terdapatnya defect pada membrane.

- Ovalocytes dan elliptocytes

Ovalocytes: egg shape.

Elliptocytes: pencil shape. Terjadi akibat adanya defect pada spectrin dan protein 4,1

- Stomatocytes

Bowl-shape. Gepeng seperti mulut. Diakibatkan karena chemical agent(phenothiazin

dan chloromphazin)

- Sickle cell

Benbentuk seperti bulan sabit.terjadi akibat keabnormalan pada Hb HbS

- Acanthocytes

Terdiri atas 3-12 spicules.diakibatkan oleh peningkatan rasio cholesterol-

phospolipid/keseimbangan membrane lipid dan akibat ke abnormalan membrane

skeleton/membrane protein.

- Fragmented

Fragmented terbagi menjadi 3 macam : schistocytes,helmet cell, dan keratocytes cell.

- Teardrop cell

Berbentuk seperti tetesan air mata.

VARIASI DISTRIBUSI

- Aglutinasi

Akibat reaksi antigen-antibody , sehingga menyebabkan red cell menempel seperti

anggur.

- Rouleaux

Terjadi peningkatan globulin dan fibrinogen menyebabkan red cell menempel

linear.

RED CELL INCLUSION

- Howell-jolly bodies

- Cabot ring

- Heinz body

- Basophilic stippling

- Pappenheimer bodies

ANEMIA

Definisi :

1. Ketidakmampuan darah untuk mensuplai jaringan dengan oksigen yang cukup untuk

melakukan fungsi metabolisme yang sesungguhnya. (Harmening)

2. Penurunan jumlah total erythrocyte di sirkulasi darah atau penurunan kualitas dan

kuantitas hemoglobin. (Mccance)

3. Ketidakmampuan massa RBC untuk mensuplai oksigen ke jaringan perifer.

(Wintrobe)

Berhubungan dengan :

1. Terjadinya penurunan hemoglobin.

2. Terjadinya penurunan volume RBC atau hematocrite.

Diagnosis :

1. Riwayat pasien.

2. Pemeriksaan fisik.

3. Tanda dan gejala yang diutarakan.

4. Temuan dari lab penunjang, dimana pada anemia terjadi penurunan Hb, Hct, dan

jumlah RBC yang menurun.

Batas Normal Hb (dengan mempertimbangkan umur, jenis kelamin, dan faktor lain):

1. Umur < 1 minggu : 18 ± 4 g/dL (14 – 22 g/dL)

2. Umur 6 bulan : 12,5 ± 1,5 g/dL (11 – 14 g/dL)

3. Umur 1 - 5 tahun : 13 ± 2 g/dL (11 – 15 g/dL)

4. Dewasa

Laki-laki : 16 ± 2 g/dL (14 – 18 g/dL)

Perempuan : 14 ± 2 g/dL (12 – 16 g/dL)

5. Faktor lainnya adalah ketinggian tempat atau penyakit lainnya. Dimana pada orang di

ketinggian lebih dari 8000 kaki di atas permukaan laut, maka kadar Hb-nya akan

meningkat dikarenakan semakin tinggi tempat dari permukaan laut, semakin tipis

oksigen yang ada. Sehingga kadar Hb di tubuh ikut meningkat untuk mengikat

oksigen lebih banyak.

Gejala Klinis :

1. Pucat

2. Lemah

3. Letih

4. Malaise

5. Berdebar-debar

6. Dyspnea

7. PICA (konsumsi zat seperti es,

amilun, atau tanah liat)

8. Syncope

9. Pusing

10. Sakit kepala

11. Tinitus atau vertigo

12. Mudah marah

13. Sulit tidur

14. Gejala gastrointestinal lain (sakit

perut, mual, atau muntah)

Signifikasi Anemia dan Mekanisme Kompensasi :

1. Normalnya setiap hari akan ada 1% RBC yang hilang dan akan digantikan dengan

yang baru oleh bone marrow.

2. Penggantian tersebut dipengaruhi oleh :

1) Kekuatan fungsi stem cells

2) Proses maturasi yang normal

3) Kemampuan melepas RBC

3. Produksi HB dan RBC yang normal membutuhkan :

1) Nutrisi yang terpenuhi

2) Sintesis HB yang normal

4. Kompensasi dari kehilangan Hb atau RBC :

1) Jika penyebabnya adalah kehilangan darah, maka jantung akan meningkatkan

Heart Rate (HR) dan juga Stroke Volume (SV) sehingga Cardiac Output akan

meningkat untuk menjaga kebutuhan oksigen di perifer. SV ditingkatkan

dengan mengambil cairan ekstravascular ke intravascular, sehingga cairan

darah akan meningkat.

2) 2,3-diphosphoglycerate akan ditingkatkan untuk memudahkan pelepasan

oksigen ke jaringan tubuh.

3) Kadar Hb yang turun di darah akan memicu peningkatan produksi eritripoietin

di ginjal, sehingga terjadi peningkatan eritropoiesis di bone marrow.

Patofisiologi dan Efek Klinis

1. Cardiovascular dan Pulmonary

1) Jika onsetnya memburuk dan tidak ada gangguan jantung serta paru-paru, maka

pasien baru akan menyadari gejalanya pada saat kadar Hb dalam tubuh sudah di

bawah 8 g/dL.

2) Ketika RBC menurun di dalam darah, maka secara langsung akan menurunkan

volume darah. Tubuh akan mengkompensasinya dengan melakukan pemindahan

cairan dari ekstravascular ke intravascular untuk meningkatkan plasma volume.

Sehingga volume darah cukup, aliran balik vena meningkat, dan terjadi

pengingkatan stroke volume untuk peningkatan cardiac output. Tetapi volume

darah ini mengalami penurunan viskositas dikarenakan kadar volume darah

mengandung banyak cairan dibandingkan kadar RBC-nya sendiri.

3) Ketika RBC menurun, maka terjadi penurunan suplai oksigen ke jaringan.

Sehingga tubuh akan mengkompensasinya dengan melakukan dilatasi arteri

sistemik supaya suplai darah ke perifer bisa lebih banyak. Untuk itu juga jantung

meningkatkan kerjanya (HR meningkat), sehingga darah dapat sampai ke perifer.

4) Ketika kadar oksigen menurun atau kadar carbon dioksida meningkat, maka

reseptor kimia di jantung akan mendeteksi keadaan tersebut dan mengirimkan

sinyal ke medula oblongata untuk meningkatkan kerja paru-paru mengirim

oksigen dengan nafas cepat.

5) Gejala klinis yang muncul :

a) Dyspnea (dari kerja paru-paru yang meningkat akibat kadar oksigen di

tubuh menurun).

b) Tachycardi (peningkatan kerja jantung atau hr untuk mensuplai oksigen

dan darah ke jaringan perifer).

c) Dizziness (karena suplai oksigen ke otak menurun).

d) Fatigue (akibat kerja jantung yang meningkat dan turunnya kadar oksigen

di jaringan sehingga metabolisme energi terganggu).

e) Cardiac failure, cardiac angina, dan caludication (akibat iskemik jaringan

di jantung).

f) Cardiac murmur dan ictus (akibat stroke volume yang meningkat).

2. Pallor

1) Akibat konsentrasi Hb yang menurun dan mempengaruhi warna kulit terutama di

telapak tangan dan muka.

2) Dideteksi pada mukus membran mulut dan faring, konjungtiva, bibir, dan kuku.

3) Pada telapak tangan akan berwarna pink dengan kadar Hb menurun sampai 7 g/dL

dan akan berwarna pucat dibawah kadar tersebut.

3. Perubahan kulit dan membran mukus

1) Terjadi akibat perubahan proliferasi kulit dan membran mukus dikarenakan

defisiensi nutrisi terutama zat besi yang merupakan kofaktor enzim dalam

metabolisme sel terutama sintesis DNA.

2) Gejala :

a) Fragile hair

b) Spoon nail

c) Glositis

d) Lesi eritema di muka, leher, tangan dan siku.

4. Neoromuscular

1) Terjadi akibat gangguan saraf dan otot dikarenakan suplai oksigen ke jaringan

turun atau dikarenakan defisiensi zat besi, vitamin B12, dan asam folat.

2) Gejala :

a) Sakit kepala

b) Vertigo

c) Tinnitus

d) Konsentrasi menurun

e) Gelisah

f) Lemah otot

g) Parestesi

5. Opthamology

1) Pada 20% pasien anemia akan mengalami gangguan retina diakibatkan flame-

shaped hemmorhagic, hard exudate, cottonwoods spot, dan venous tortousness.

2) Terjadi juga papiledema.

6. Perubahan Gastrointestinal

1) Akibat anemia defisiensi zat besi.

2) Gejala :

a) Sakit pada bagian perut

b) Mual

c) Muntah

d) Hilang nafsu makan

e) Sakit, ulcer, dan necrosis pada mulut dan faring.

Klasifikasi Anemia :

1. Berdasarkan Etiologi

1) Besar :

a) Defisiensi nutrisi

b) Kehilangan darah

c) Kerusakan RBC yang meningkat

d) Gangguan Bone marrow (ex: cancer)

e) Infeksi

f) Keracunan

g) Kerusakan sel hematopoietic

h) Kerusakan gen

i) Idiopatik

2) Sederhana :

a) Peningkatan destruksi RBC

b) Produksi RBC yang menurun atau abnormal

c) Kombinasi keduanya

2. Berdasarkan fungsi :

1) Hypoproliferative Anemia

a) 75% pada semua kasus anemia.

b) Mencerminkan kegagalan bone marrow atau eritroid yang tidak cukup

dalam proliferasi. Tetapi dapat juga dihasilkan dari kerusakan bone

marrow, defisiensi zat besi, atau eritropoietin yang tidak cukup.

c) Dikarenakan defisiensi zat besi.

d) Karakteristik : microcytic hypochrome.

e) Kunci pemeriksaan lab : serum iron, TIBC, evaluasi renal dan tiroid,

marrow biopsi, dan serum feritin.

2) Maturation Disorder Anemia

a) Karakteristik : macrocytic atau microcytic dan RBC indices abnormal.

b) Etiologi : defisiensi vitamin B12 dan asam folat, serta akibat konsumsi

obat seperti methrotrexate, alcohol, dll). Bisa juga karena defisiensi zat

besi berat atau abnormal sintesis heme atau globulin.

3) Hemolytic Anemia

a) Karakteristik : polychromatophilic macrocytic, produksi retikulosit

meningkat.

b) Terjadi peningkatan produksi sel darah merah sampai 2 kali lebih besar.

3. Berdasarkan Morfologi :

1) Macrocytic normochromic

a) Merupakan eritrosit besar dengan bentuk besar diatas 100fL tapi dengan

konsentrasi Hb yang normal.

b) Diakibatkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat, serta sintesis abnormal

DNA/RNA di eritroblas.

c) Pada penyakit : congenital atau acquired deficiency intrinsic factor (IF),

genetic disorder of DNA synthesis, dan dietary folat deficiency.

2) Microcytic hypochromic

a) Merupakan eritrosit kecil kurang dari 80fL dan dengan konsentrasi Hb

yang menurun.

b) Diakibatkan defisiensi zat besi, disfungsi uptake zat besi (sideoblastik),

atau kerusakan sintesis heme/globin (thalassemia).

c) Pada penyakit : Kehilangan darah kronis, defisiensi zat besi, gangguan

metabolisme atau sintesis zat besi, congenital disfunction of iron

metabolisme in erythroblast, disfungsi metabolisme zat besi didapat,

keracunan, dan congenital sintesis globulin.

3) Normocytic normochromic

a) merupakan destruksi atau deplesi normal eritroblas atau eritrosit mature.

b) Diakibatkan insufisensi eritropoiesis, kehilangan darah, perdarahan,

sintesis hb yang abnormal, sickle cell anemia, dan peningkatan kebutuhan

eritrosit baru.

c) Pada penyakit : bone marrow aplasia, perdarahan akut atau kronis, keadaan

apapun yang meningkatkan kerapuhan eritrosit, kongenital sintesis Hb,

infeksi kronisk, dan keganasan.

Tes untuk Diagnosis :

1. Hemoglobin

1) Dengan metode cyanmethemoglobin, oxyhemoglobin, dan penghitungan serum

zat besi.

2) Untuk tes anemia.

2. Hematocrite

1) Merupakan rasio volume RBC dengan seluruh volume darah.

2) Nilai normal :

Laki-laki : 47 ± 5 %

Perempuan : 42 ± 5 %

3. Red Blood Cell Indice

1) Mean Cospular Volume (MCV)

MCV = [Hct (%) x 10] / RBC count (millions/µL).

Nilai normal : 90 ± 10 fL atau normocytic

Microcytic : <80 fL

Macrocytic : >100 fL

Tujuannya untuk estimasi ukuran rata-rata RBC.

2) Mean Cell Hemoglobin (MCV)

MCH = [Hb (g/dL) x 10] / RBC count (millions/µL)

Nilai normal : 29 ± 2 pg

3) Mean Cell Hemoglobin Concentration (MCHC)

MCHC = [Hb (g/dL) x 100] / Hct (%)

Nilai normal : 34 ± 2 % : normochromic

Hypochromic <32 %

Tujuannya untuk menentukan kadar Hb pada RBC.

4. Peripheral Blood Smear

5. Reticulocyte count

6. Bone Marrow Biopsy

Overview Treatment :

Bergantung dengan penyebabnya, sehingga harus dihilangkan penyebabnya terlebih

dahulu.

Untuk suportif biasa diberikan transfusi darah.

Treatmentnya berbeda-beda sesuai dengan jenis anemiannya.

HYPOCHROMIC ANEMIA

Definisi :

Merupakan anemia microcytic hypochromic diakibatkan kerusakan sintesis hemoglobin

karena defisiensi zat besi atau penggunaan zat besi yang abnormal.

Jenis Kelainan :

1. Kelainan metabolisme zat besi :

1) Iron Deficiency Anemia

2) Chronic Diseases Anemia

2. Kelainan metabolisme heme : Sideroblastic Anemia

3. Kelainan sintesis rantai globin : Thalassemia

IRON DEFICIENCY ANEMIA

Definisi :

Merupakan defisiensi zat besi yang digambarkan sebagai microcytic hypochromic anemia.

Karakteristik :

RBC dengan ukuran kecil dan terjadi perluasan pusat pucat dikarenakan kekurangan Hb.

Epidemiologi :

WHO menyatakan bahwa anemia defisiensi besi merupakan anemia paling umum dan

memperkirakan 2 miliar orang di dunia mengalaminya.

Anemia defisiensi besi hasil dari kekurangan cadangan zat besi yang cukup di tubuh

untuk kebutuhan fisiologi dalam produksi sel darah merah.

Terjadi pada 3% anak-anak dengan umur kurang dari 2 tahun, 3% pada wanita

dewasa, dan kuran dari 1% pada pria dewasa.

Group yang beresiko tinggi :

1. Prenatal/neonatal : lahir premature, bayi berat badan rendah, anemia selama

kehamilan, formula zat besi yang rendah, dan kekurangan suplemet zat besi

setelah 6 bulan menyusui bayi.

2. Infancy/Childhood : asupan terbatas, kekeurangan suplemen zat besi, growth

spurt, infeksi kronis, dan kehilangan darah kronis.

3. Adolescent/Adult : diet, menstruasi, peningkatan berat badan berlebihan,

kehamilan, menyusui, orang tua, asupan tidak cukup, perdarahan kronis, dan

perdarahan gastrointestinal.

4. Social/Economic : golongan sosial ekonomi rendah dan imigrasi dari negara

berkembang.

Etiologi :

Terjadi karena peningkatan kebutuhan zat besi, atau penggunaan abnormal zat besi,

diet parah, peningkatan kehilangan darah, atau malabsorbsi.

IDA berkembang lambat setelah cadangan zat besi menipis, atau berkembang cepat

jika kebutuhan zat besi meningkat.

Penyebab utama :

1. Diet dan peningkatan kebutuhan

Defisiensi nutrisi terjadi ketika pengambilan zat besi tidak cukup untuk

eritropoiesis.

Jika pemenuhan zat besi tidak cukup, maka cadangan zat besi tubuh

akan menurun.

Pada ibu hamil, maka kebutuhan zat besi akan meningkat karena zat

besi dibutuhkan untuk ibu dan bayi yang dikandungnya.

2. Kehilangan darah

Banyak kehilangan zat besi dari tubuh melalui kehilangan darah dapat

mengakibatkan IDA.

Pada laki-laki biasa disebabkan kehilangan darah kronis dari GI tract

seperti perdarahan, peptic ulcers, tumor, malignancy, hemorrhoids, dan

hiatal hernia.

Pada perempuan biasa disebabkan menstruasi.

Pada intinya, perdarahan mengakibatkan zat besi yang hilang tidak

dapat digunakan kembali untuk metabolisme zat besi.

3. Malabsorption

Bukan penyebab umum IDA.

Serapan zat besi terganggua akibat ketidakadaan asam lambung untuk

memecah ferric menjadi ferous sehingga bisa diserap usus.

Contoh malabsorption syndrome : gastrectomy, gastric bypass, celiac

disease, atrophic gastric, atau penyakit lain yang mengganggu

penyerapan zat besi.

Patofisiologi :

Tahap 1 : Iron Depletion

Biasanya asymptomatic.

Cadangan zat besi menurun.

Hemosiderin sel MPS atau RES di bone marrow menurun atau tidak ada ketika

dilakukan pewarnaan Prussian Blue.

Hasilnya serum ferritin menurun sedangkan absorpsi mukosa meningkat.

Kompensasinya hati akan mensintesis lebih banyak transferrin dan mengakibatkan

peningkatan TIBC.

Karakteristik : CBC dan morfologi RBC normal.

Stage ini tidak mempengaruhi eritropoiesis.

RDW meningkat yang merupakan indikasi awal perkembangan anemia.

Tahap 2 : Iron-eficiency Erythropoiesis

Merupakan tahap kedua dan subklinis.

Zat besi plasma menurun.

Ketika zat besi yang dibutuhkan untuk sistesi heme menurun, maka akan ada

akumulasi photophorphyrin berlebih dan membentuk kompleks dengan zinc berupa

zinc photophorphyrin (ZPP).

Kadar HB dan Hct menurun, serta RBC terlihat microcytic.

Level ferritin menurun, TIBC meningkat, dan TfRs meningkat di permukaan RBC.

Tahap 3 : Iron Deficiency Anemia

Merupakan tahap akhir anemia ketika RBC kekurangan banyak zat besi.

Tahap lanjut akan menunjukkan tanda penurunan Hb dan Hct, serta tertundanya

pembentukan hemoglobin dengan bentuk sel yang hypochromic dan microcytic.

Terjadi ketidakefektifan eritropoiesis sebagai hasil dari cadangan zat besi yang

menipis dan berkurangnya transportasi zat besi.

Bone marrow menunjukkan penurunan hemoglobinisasi dan sitoplasma kasar pada

RBC prekursor.

Pada tahap ini terdapat defisiensi berat zat besi di tubuh dan kebanyakan pasien tidak

terdiagnosis sampai tahap ini.

Level EPO meningkat untuk sedikit meningkatkab reticulocytosis.

Gejala Klinis :

Terjadi dalam satu bulan sampai beberapa tahun.

Gejala khas : letih, mudah marah, sakit kepala, lemah, nafas pendek, takikardi, dan

pucat.

Gejala parah khas : koilonychias, spooning of the nails, pharyngeal webs, cheilitis,

glossitis, blue sclera, dan disfungsi otot.

Manifestasi lain : PICA.

Pada bayi beresiko untuk perkembangan, perilaku, dan gangguan motor. Serta mudah

marah, gangguan memori, dan kesulitan belajar.

Temuan Lab :

1. Peripheral Blood

Pada blood smear terlihat microcytic hypochrome anemia serta terjadi

peningkatan poikilocytosis dengan keberadaan sel target, ovalocytes, dan sel

tear drop.

MCV, MCH, dan MCHC menurun.

Tanda morfologi awal adalah microcytic, anisocytosis, dan peningkatan RDW.

2. Status Zat Besi

Cadangan zat besi menurun.

TIBC meningkat.

Transferrin menurun.

TfRs meningkat.

3. Bone Marrow

Tidak diindikasikan untuk kasus uncomplecated IDA.

Bone marrow menunjukkan eritroid hiperplasia ringan sampai sedang dengan

rasio M:E menurun.

Terdapat hemoglobinization normoblast dengan scanty cytoplasma, serta

nuclear fragments, karyorrhexis, budding, dan multinuclear.

Treatment :

Tahap pertama dengan memastikan dan menghilangkan penyebab utama dari anemia.

Berikan dietary suplemet oral untuk mengembalikan cadangan zat besi tubuh.

Suplemen oral berupa ferrous sulfate : 3 tablet sehari yang mengandung 60mg zat

besi, tetapi memiliki efek sampi mual dan perut terasa tidak nyaman.

Suplemen oral lainnya adalah ferrous gluconate dan ferrous fumerate.

Untuk gangguan absorpsi usus diberikan secara parenteral iron dextrans melalui

intravena atau intramuskular.

Transfusi darah diberikan untuk kadar Hb rendah atau kurang dari 8 g/dL.

Setelah terapi, retikulosit meningkat dalam 3-5 hari dan mencapai maksimum dalan 8-

10 hari. Level Hb akan meningkat dalam 2-3 minggu atau kembali normal dalam 6

minggu. Populaso sel normal akan kembali dalam 6-10 minggu. Microcytosis akan

menurun sampai 4-6 bulan.

Respon terapi zat besi berhasil jika terjadi pengingkata 1 g Hb dalam satu bulan.

MANAGEMENT OF IRON DEFICIENCY

Fokus utamanya pada pemenuhan iron stores.

Oral Iron Therapy

- Ada tiga macam:

1. Ferrous sulfate → most common preparation used, effective, well tolerated,

inexpensive.

2. Ferrous gluconate sama bagusnya dan punya efek samping yang sama

3. Ferrous fumarate dengan no 1.

- Dosis dewasa: ± 200 mg/day.

- Iron diabsorbsi lebih komplit ketika perut kosong.

- Absorbsi dipertinggi dengan adanya orange juice, daging, unggas, dan ikan.

- Absorbsi diinhibisi oleh sereal, teh, dan susu.

- Dosis anak-anak: 1,5 – 2,0 mg/kg BB tiga kali sehari.

- Treatment harus dilanjutkan sekurang-kurangnya 3-6 bulan setelah anemianya

berkurang atau menghilang.

- Keterangan:

Iritasi gastrointestinal biasa terjadi kalau perut kosong → pasien disarankan untuk

minum obat segera atau saat makan.

Kalau pasien tidak bisa tahan pada dosis 200 mg/day → diturunkan menjadi 100

mg/day, tetapi kecepatan responnya berubah dan treatmentnya jadi lama.

- Efek samping:

Heartburn.

Nausea.

Abdominal cramps.

Diarrhea.

- Failure of oral iron therapy:

Incorrect diagnosis.

Complicating illness.

Failure of the patient to take prescribed medication.

Inadequate prescription (dose or form).

Continuing iron loss in excess of intake.

Malabsorption of iron.

Parenteral Iron Therapy

- Keefektifannya tinggi, tetapi mempunyai risiko untuk beberapa pasien.

- Indikasi:

Severe iron deficiency anemia.

Tidak mampu mentolerate iron dalam bentuk yang diberikan secara oral.

Repeatly doesn’t heed instructions atau incapable dalam menerima atau

mengikutinya.

Hilangnya iron (didarah) pada rata-rata terlalu cepat sehingga oral intake tidak

mampu menggantinya, seperti pada hereditary hemorrhagic telangiectasia.

Gangguan pada GI tract, seperti ulcerative colitis, dimana gejalanya makin

diperburuk oleh iron therapy.

Tidak mampu mempertahankan keseimbangan iron pada treatment dengan

hemodialysis.

Has functional iron deficiency karena treatmentnya bersamaan dengan

erythropoietin (e.g., pada anemia of renal failure, anemia of chronic disease, atau

untuk autologous blood donation).

- Preparations and administration:

Diberikan secara parenteral dan harus mempunyai properties tertentu (aman dan

ampuh).

Avidly taken up by reticuloendothelial macrophages, minimally excreted into the

urine, and doesn’t cause iron deposition in liver parenchymal cells or renal tubular

cells.

Ada tiga macam:

1. Iron-dextran complex (INFeD) → mengandung 50 mg of iron/ml of solution,

most stable, allowing the total dose to be given at one time, digunakan untuk

longest period of time, efek sampingnya a small but significant incidence of

anaphylaxis.

2. Sodium ferric gluconate (Ferrlecit) → can be toxic in a large doses, aman

diberikan tidak lebih dari 62,5 mg/day untuk pasien dewasa.

3. Iron sucrose (Venofer) → jarang menyebabkan reaksi anafilaktik.

- Iron to be injected (mg) = weight (kg) x [ normal Hb value – actual Hb value (g/dl)] x

2,4 + 500 mg.

- Keterangan:

Parenteral iron preparations harus diberikan secara I.V → karena experience with

iron dextran complex memperlihatkan pada I.M injections menyebabkan skin

discoloritation and formation of sterile abscesses and may predispose to local

sarcomas.

- Efek samping:

Local (dengan I.V injections, rates of administration > 100 mg/minute) → pain in

the vein injected, flushing, and metallic taste.

Sistemik immediate: hypotension, headache, malaise, urticaria, nausea, and

rare

anaphylactoid reactions, terutama untuk iron dextran.

delayed: lymphadenopathy, myalgia, arthralgia, and fever.

Response to Therapy

- Ketika specific iron therapy diberikan, pasien sering memperlihatkan perbaikan yang

cepat → dengan menghilangnya atau mengurangnya fatigue, lassitude, dan gejala

nonspecific lainnya.

- Pica menghilang → 1 minggu therapy.

- Reticulocytes mencapai maximum value (5-10% dan berbanding terbalik dengan level

Hb) → 5-10 hari setelah therapy.

- Hb mencapai normal level → 2 bulan setelah therapy.

- Setelah 1-2 minggu → small regenerating filiform papillae are observed.

- Setelah 3 bulan → tongue usually returned to normal.

- Koilonychia menghilang → 3-6 bulan.

- Gastritis dan defek yang berhubungan dalam gastric secretion sering tidak merespon

terhadap therapy, khususnya pada older adults.

- Pasien < 30 tahun → gastric acid secretion dan normal epithelial arsitekturnya may be

restored.

THALASSEMIA

Thalassemia syndrome bermacam-macam inherited disorder yang manifestasi

klinisnya anemia dengan berbagai macam degree

Thalassemia akibat defect pada produksi globin dari Hb

Produksi rantai globin strukturnya normal akibat abnormalitas sintesis salah satu

rantai globin :

o imbalance produksi 2 tipe rantai yang berbeda

o ↓ jumlah Hb normal yang terbentuk

o Produksi berlebih tipe rantai yang bisa mengendap dan mengakibatkan

hemolysis

Terdapat 2 tipe major :

1. α- Thalassemia

o Defect sintesis α chain

o Crossing over pada kromosom 16 menyebabkan delesi pada gen α

o Manifestasi klinik :

Normal RDW, serum iron, TIBC, serum ferritin, A2 level

2. β-Thalassemia

o Defect sintesis β chain

o Mutasi yang mempengaruhi regulasi produksi β chain

o Manifestasi klinik :

↑ HbF & Hb A2

Normal RDW, serum iron, TIBC, serum ferritin

↑ Level A2

ANEMIA SIDEROBLASTIK

Definisi:

sekelompok gangguan yang mempunyai karakteristik anemia hipokrom,inefektif

eritropoesis,peningkatan serum dan tissue iron,dan adanya ringed sideroblast pada bone

marrow.

Etiologi :

1. Inherited

Congenital sideroblastic anemia,sex linked

Autosomal recessive sideroblastic anemia

2. Acquired

Primary or idiopathic : myelodysplasia

Secondary : alcohol,druga

Patofisiologi :

Abnormalitas enzim yang mengatur sintesis heme,yaitu enzim 5-aminolevulinic synthetase

sintesis heme terganggu -> iron yang masuk ke prekursor eritroid tidak dapat

bergabung dalam molekul heme karena protoporphyrin ring tidak dapat terbentuk ->

akumulasi iron di mitokondria

Lab finding:

Peripheral blood :

Anemia moderate to severe

Rbc microcyte to normocyte

RDW meningkat

Anisocytosis,poikilocytosis,target cell,pappenheimer bodies,basophilic stippling

Iron studies :

Ferritin meningkat

TIBC normal sampai meningkat

Bone marrow :

Ringed sideroblast,inefektif eritropoesis, erythroid hyperplasia

ANCYLOSTOMA DUODENALE

- Merupakan salah satu jenis Cacing Tambang.

- Manusia → hospes definitif.

Morfologi

- Cacing ini mirip dengan Necator Americanus.

- Cacing dewasa: berwarna putih abu-abu kemerah-merahan (yang hidup) mirip dengan

Necator Americanus.

- Yang khas:

o Pada Ancylostoma Duodenale betinanya menyerupai huruf C.

o Pada Necator Americanus betinanya menyerupai huruf S.

- Anterior betinanya terdapat bucccal capsule (rongga mulut) sedangkan pada ujung

posterior cacing jantan terdapat bursa copulasi, yaitu suatu membran yang lebar & jernih

yang berfungsi memegang cacing betina saat kopulasi.

- Kloakanya terdapat 2 buah spikula.

Ancylostoma Duodenale

- Buccal capsul lebih besar dari Necator Americanus.

- Memiliki 2 pasang gigi ventral yang runcing dan sepasang gigi dorsal yang rudimenter.

- Cacing Jantan :

o Berukuran 8-11 mm x 0,5 mm.

o Bursa kopulasi melebar seperti payung dengan dorsal rays tunggal.

o Bercabang pada ujungnya.

o Didapat 2 spikula yang letaknya berjauhan serta ujungnya runcing.

- Cacing Betina :

o Berukuran 10-13 mm x 0,6 mm.

o Pada ujung posterior terdapat spina kaudal.

o Vulva terletak pada bagian posterior pertengahan tubuh.

- Telur berbentuk oval, tidak berwarna, berukuran 40 x 60 µm:

o Dinding luar dibatasi oleh lapisan vitelline yang halus, diantara telur terdapat

ruangan yang jelas dan bening.

o Telur yang baru keluar bersama tinja mempunyai ovum yang mengalami 2, 4 & 8

sel.

o Jumlah telur yang dihasilkan seekor cacing betina 10.000 – 20.000/hari.

Siklus hidup

Telur keluar bersama tinja pada tanah yang cukup baik pada suhu 23-33ºC, setelah

24-48 jam akan menetas, keluar larva rhabditiform yang berukuran (250-300) x 17

µm.

Mulut larvanya terbuka dan aktif memakan sampah organik / bakteri pada tanah

sekitar tinja.

Hari ke-5 → jadi larva yang lebih kurus & panjang, disebut larva filariform

infektif (tidak makan, mulutnya tertutup, esofagus panjang, ekor tajam, dapat

hidup pada tanah yang baik selama 2 minggu).

Bila larva menyentuh kulit manusia (biasanya pada sela-sela antara 2 jari / dorsum

pedis, melalui folikel rambut, pori-pori kulit / kulit yang rusak).

Larva secara aktif menembus kulit masuk ke kapiler darah.

Terbawa aliran darah.

Ke usus halus (kira-kira 10 hari).

Cacing dewasa dapat hidup ± selama 10 tahun.

Infeksi peroral jarang terjadi, tapi larva masuk ke badan melalui air minum /

makanan.

Cacing dewasa melekat & melukai mukosa usus.

Menimbulkan perasaan tidak enak pada perut, mual dan muntah.

Cacing dewasa mengisap darah 0,2 – 0,3 ml / hari.

Bila bertahun-tahun jadi anemia progresif, hipokrom mikrositer, tipe defisiensi Fe.

Penyebaran

- Kosmopolit → terutama di daerah khatulistiwa pada daerah pertambangan.

- Tanah paling baik untuk berkembang telur & larva adalah tanah liat / lempur yang

tertutup daun, terhindar dari pengeringan atau basah berlebih.

- Di perkebunan karet, kopi serta pertambangan.

- Epidemiologi : laki-laki dewasa.

Patologi & Klinik

Penyakit infeksi cacing tambang = uncinariasis, necatoriasis, ancylostomiasis.

Infeksi menahun hingga sering tidak menunjukkan gejala kinis.

- Kerusakan jaringan & gejala penyakit disebabkan oleh larva / cacing dewasa.

- Larva menembus kulit membentuk makulopapula & eritema disertai rasa gatal yang hebat

(disebut “ground itch”).

- Larva yang banyak → pada orang sensitif → jadi bronchitis / pneumonitis.

Klasifikasi Penyakit Karena Ancylostoma Duodenale Menurut WHO

No. Beratnya Penyakit Jumlah Telur/gram Tinja Jumlah Cacing betina

1. Ringan < 2000 50 atau < 50

2. Sedang 2000 – 7000 51 – 200

3. Berat > 7000 > 200

- Gejala klinik timbul setelah tampak adanya anemi.

- Infeksi berat :

o Hb turun – 2 gr %.

o Penderita sesak nafas saat melakukan kegiatan.

o Kelemahan jantung → Jantung hipertropi.

o Biasanya ada bising katup.

o Nadi cepat.

Diagnosa

Ditegakkan berdasarkan :

1. Menemukan telur cacing tambang di dalam tinja.

2. Menemukan larva cacing tamabang dalam biakan / tinja yang sudah agak lama.

PENGOBATAN

1. Tetrachlorethylen, merupakan obat pilihan untuk N. Americans, cukup efektif untuk

A. Duodenale. Diberikan dalam dosis tunggal 0,10-0,12 mg per kg berat badan,

dengan dosis maksimal 4 mg.

2. Mebendazole, dosis dan cara pengobatan sama dengan trichuriasis.

3. Albendazole dan Pyrantel pamoate, dosis dan cara pengobatan sama dengan

ascariasis.

4. Bitoskanat, dosis tunggal pada orang dewasa 150 mg.

5. Befenium hidroksinaftoat, efektif bagi kedua spesies terutama untuk A. duodenale.

Diberikan dengan dosis 5 gr perhari selama tiga hari berturut-turut.

PENCEGAHAN

Sama dengan pencegahan pada ascariasis dengan tambahan membiasakan diri

memakai sepatu terutama sekali waktu bekerja di kebun atau di pertambangan.

Nilai normal

Age group Hemoglobin (g/dL)

Infants

Newborns (< 1 wk old)

6 mo old

14.0-22.0

11.0-14.0

Children (1-15 yr old) 11.0-15.0

Adults

Men

Women

14.0-18.0

12.0-16.0

Age group Hematocrit

Adults

Men

Women

42%-52%

37%-47%

Red blood cell indices

MCV

MCH

MCHC

80-100 fL

27-31 pg

32%-36%

IRON TEST

(Iron (Fe), Total Iron-Binding Capacity (TIBC) and Transfein test)

Transferin (Siderophilin), merupakan jenis protein transport yang banyak disintesis di

hati, yang mengatur absorpsi besi.

TIBC atau kapasitas mengikat besi total merupakan suatu pengukuran untuk mengukur

kapasitas transferin serum mengikat besi.

Tes serum besi tanpa mengukur TIBC dn Transferin, akan didapatkan nilai yang kecil dan

terbatas (limited value) kecuali pada kasus keracunan besi.

Transferin saturation merupakan indeks yang lebih baik dari iron saturation, dengan

formula : Transferin saturation (%) = [serum ion x 100] / TIBC

Kombinasi hasil tes transferin, besi dan TIBC berguna dalam menentukan diferential

diagnosis dari anemia , menentukan iron-deficiency anemia, dan untuk eveluasi

thalasemia, sideroblastic anemia, dan hemochromatosis

Prosedur

1. Ambil 10 ml sampel darah vena, biasanya daerah elbow atau lengan belakang.

Pengambilan darah unutk pemeriksaan ini sebaiknya pada pagi hari setelah puasa

12 jam dan eksklusi suplemen besi selama 12-24 jam.

2. Taruh specimen pada biohazard bag. Dibutuhkan serum untuk tes ini.

Clinical Implication

Increased transferrin is observed in:

a. Iron-deficiency anemia (uncomplicated)

b. Pregnancy

c. Estrogen therapy

Decreased transferrin is found in:

a. Microcytic anemia of chronic disease

b. Protein deficiency or loss from burns or malnutrition

c. Chronic infection

d. Acute liver disease

e. Renal disease (nephrosis)

f. Genetic deficiency, hereditary atransferrinemia

g. Iron-overload states (hemochromatosis)

Decreased iron occurs in:

a. Iron-deficiency anemia

b. Chronic blood loss

c. Chronic diseases (eg, lupus, rheumatoid arthritis, chronic infections)

d. Third-trimester pregnancy and progesterone birth control pills

e. Remission of pernicious anemia

f. Inadequate absorption of iron

g. Hemolytic anemia (PNH)

Increased iron occurs in:

a. Hemolytic anemias, especially thalassemia, pernicious anemia in relapse (not

hemolytic anemias)

b. Acute iron poisoning (children)

c. Iron-overload syndromes

d. Hemochromatosis, iron overload

e. Transfusions (multiple), intramuscular iron, inappropriate iron therapy

f. Acute hepatitis, liver damage

g. Vitamin B 6 deficiency

h. Lead poisoning

i. Acute leukemia

j. Nephritis

Increased TIBC is found in:

a. Iron deficiency

b. Pregnancy (late)

c. Acute and chronic blood loss

d. Acute hepatitis

Decreased TIBC is observed in:

a. Hypoproteinemia (malnutrition and burns)

b. Hemochromatosis

c. Non–iron-deficiency anemia (infection and chronic disease)

d. Cirrhosis of liver

e. Nephrosis and other renal diseases

f. Thalassemia

g. Hyperthyroidism

BONE MARROW STUDIES

Indikasi untuk Bone Marrow Study:

1. Hematologic

Anemia, eritrisitosis, polycythemia.

Leucopenia, dan leukocytosis yang tidak bisa dijelaskan.

Adanya blast, immature atau abnormal sel dalam sirkulasi.

Thrombocytopenia dan thrombocytosis.

2. Penyakit Sistemik

Staging dan manajemen solid malignant tumor yang muncul dimanapun di dalam

tubuh seperti lymphoma, carcinoma dan sarcoma.

Infeksi atau demam yang dimana originnya tidak diketahui, granuloma.

Hereditary atau acquired metabolic disorder.

Sistemik mast cell disease.

Persiapan Untuk Bone Marrow Studies:

Letak bone marrow pada orang dewasa sering di posterior superior iliac crest, tapi kadang di

sternum dan jarang sekali di anterior superior iliac crest dan processus spinal atau vertebral

bodies. Sternal aspirasi harus decegah pada anak kecil maupun pada pasien dengan multiple

myeloma dan metastatic carcinoma. Pada bayi yang baru lahir dan balita, bone marrow

diambil di upper end tibial bone.

Sample dapat dipakai untuk melakukan:

Histology study.

Flow cytometric.

Cytogenetic.

Mikrobiologi.

Mikroskop electron.

Molecular study.

Komplikasi biopsy dan aspirasi bone marrow sangat jarang (0,1 %), biasanya:

Bleeding atau infeksi pada biopsi site.

Transient neuropathy.

Osteomyelitis.

Iron Stain (Stainable Iron In Bone Marrow; Prussian Blue Stain)

Pada bone marrow, normoblast mengandung granula besi (stainable) yan disebut

sideroblast

RBC yang mengandung stainable iron disebut siderocyte

Normalnya 33% dari normoblast adalah sideroblast

Simpanan besi lainhnya dapat teridentifikasi pada monophage di bone marrow particle di

bawah bone marrow slide

Bone marrow iron stain merupakan gold standar dari iron deficiency: terlihatnya besi

pada pemerksaan ini dapat meneluarkan diagnosis iron deficiency

Marrow iron menghilang sebelum terjadi perubahan pada apus darah tepi pada anemia

defisisnsi besi

Hanya pasien dengan deficiency besi yang baik dalam menerima iron therapy

Reference value : Normal bone marrow : 33% sideroblast terlihat pada apus darah tepi;

tidak terlihat panampakan siderocyte.

Prosedur : Buat sediaan bone marrow (material bone marrow biopsy dapat digunakan),

pewarnaan dan pemeriksaan di bawawh microskop untuk melihat adanya penampakan

besi atauun tidak. Harus diingat bahwa pemeriksaan ini juga dilakukan pada spus darah

tepi untuk memeriksa dugaan adanya sederoblastic anemia.