LAPORAN KASUS

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI INFEKSI TROPIK

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

Nama DM : I Ketut Adi Suryana (0702005155)

Nama Pembimbing : dr. Susila Utama, Sp.PD

A. Identitas Pasien

Nama : Surya

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 22 tahun

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl. By Pass Ngurah Rai Gg. Merpati II no. 14

Agama : Hindu

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status pernikahan : Belum menikah

Alergi obat : Tidak ada

Tgl. MRS : 8 Maret 2012

Tgl. pemeriksaan : 12 Maret 2012

B. Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama: Nyeri pada ulu hati

Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati semenjak 1 jam sebelum masuk rumah

sakit (SMRS). Nyeri pada ulu hati dikatakan muncul setelah memakan obat nyamuk

bakar (Baygon). Jumlah obat bakar yang dimakan tidak diketahui jelas oleh pasien.

Nyeri dirasakan terus menerus dan menganggu aktivitas pasien termasuk dalam keadaan

istirahat.

1

Keluhan ini disertai dengan muntah 1 jam SMRS bersamaan dengan nyeri pada

ulu hati. Muntah dikatakan sejumlah tiga kali. Muntah pertama dikatakan keluar cairan

berwarna putih kira-kira ¼ gelas. Kemudian, ayah pasien memberikan susu. Pasien lalu

muntah lagi sebanyak dua kali berwarna putih dan jumlah cairan kira-kira 70 cc. Tidak

ada keluhan berupa sesak nafas.

Riwayat penyakit sebelumnya:

Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan keluhan seperti saat ini. Riwayat

usaha bunuh diri sebelumnya disangkal. Riwayat maag dan dispepsia disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan penyakit serupa dalam keluarga pasien disangkal. Tidak ada dalam

keluarga yang mengalami gangguan psikiatri.

Riwayat lingkungan sosial & pribadi:

Pasien belum menikah dan memiliki pacar. Pasien bekerja sebagai pegawai

disebuah toko bahan-bahan pokok. Pasien dikatakan mengalami masalah dengan orang

tua angkatnya dan pacarnya. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum

minuman beralkohol.

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan sakit : Sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan : 50 kg

BMI : 22,2 kg/m2

Gizi : Cukup

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 20 kali/menit, teratur, tipe : torakoabdominal

Temperatur aksila : 36,7 °C

2

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema

palpebra (-/-)

THT

Telinga : sekret tidak ada, pendengaran ↓ tidak ada

Hidung : sekret tidak ada

Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)

Kelenjar parotis : tidak ditemukan pembesaran

Mukosa bibir : Basah, stomatitis angularis (-)

Leher

JVP : PR + 0 cmH2O

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran

Kelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran

Thoraks

Cor: Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis.

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V midclavicular line sinistra, kuat

angkat (-), thrill (-)

Perkusi : batas atas jantung ICS II midclavicular line sinistra, batas

kanan jantung parasternal line dekstra, batas kiri jantung

midclavicular line sinistra ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo: Inspeksi : simetris saat statis & dinamis, retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus (N/N)

Perkusi : sonor +/+

+/+

+/+

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

+/+ -/- -/-

+/+ -/- -/-

3

Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas : hangat +/+ edema −/−+/+ −/−

Genitalia Eksterna : tidak di evaluasi

D. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (08-03-2012)

TES HASIL NORMAL UNIT

WBC 12,20 4.10 – 11.00 10^3/µL

% NE 73,20 47.00 – 80.00 %

%LY 17,70 13.00 – 40.00 %

%MO 5,80 2.00 – 11.00 %

%EO 2,80 0.00 – 5.00 %

%BA 0,50 0.00 – 2.00 %

#NE 9,00 2.50 – 7.50 10^3/µL

#LY 2,20 1.00 – 4.00 10^3/µL

#MO 0,70 0.10 – 1.20 10^3/µL

#EO 0,30 0.00 – 0.50 10^3/µL

#BA 0,10 0.00 – 0.10 10^3/µL

RBC 4,40 4.50 – 5.90 10^6/µL

HGB 13,20 13.50 – 17.50 g/dL

HCT 38,30 41.00 – 53.00 %

MCV 87,10 80.00 – 100.00 fL

MCH 30,00 26.00 – 34.00 Pg

MCHC 34,50 31.00 – 36.00 g/dL

RDW 13,60 11.60 – 14.80 %

PLT 392,00 150.00 – 440.00 10^3/µL

4

Kimia Darah (08-03-2012)

PARAMATER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

SGOT 14,00 U/L 11.00 – 33.00

SGPT 7,90 U/L 11.00 – 50.00

Gula Darah Sewaktu 122 mg/dL 70,00– 140,00

Bun 6,00 mg/dL 8.00 – 23.00

Creatinin 0.52 mg/dL 0.70 – 1.20

Natrium 139,00 mmol/L 136.00 – 145.00

Kalium 3,45 mmol/L 3.50 – 5.10

E. Diagnosis

Intoksikasi Obat Nyamuk Bakar (Carbamat propoxur / organophoporus

chlorpirifos)

F. Penatalaksanaan

Masuk Rumah Sakit (MRS)

IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit

NGT: Gastric lavage dengan 200 cc air

Norit 10 tab dalam 200 ml air

MgSO4 30 mg dalam 200 ml air

Ondansentron 3 x 8 mg iv

Konsul Departement Psikiatri

Planning Diagnostik:

Konsul Departemen Forensik Toksikologi

Monitoring:

Keluhan, Tanda vital

G. Prognosis

Dubius ad bonam

5