KASUS IBU.docx

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny KM DENGAN P1001 PSC Hari 0 O/K Serotinus + Primi Muda MINGGU

DI RUANG KEMUNING BRSU TABANAN

TANGGAL 12-14 FEBRUARI 2015

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama: Ny.KM

Umur: 19 TH

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: IRT

Status perkawinan: Menikah

Agama: Hindu

Suku: Bali

Alamat: Gubug Belodan Tabanan

No CM.: 504919

Tanggal MRS: 10 Februari 2015

Tanggal pengkajian: 12 Februari 2015

Sumber informasi: Klien dan Rekam Medis

Identitas Penanggung/Suami

Nama: Tn.KW

Umur: 19 Tahun

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: Gubug Belodan Tabanan

Hub.dgn klien: Suami

B. ALASAN DIRAWAT

Keluhan Utama

Saat MRS

Klien mengeluh sakit perut hilang timbul sejak kemarin

Saat pengkajian

Klien mengeluh nyeri, nyeri di rasakan seperti menusuk-nusuk nyeri di rasakan di perut bagian bawah disekitar luka bekas operasi skala nyeri 6 dari skala nyeri 0-10 nyeri di rasakan hilang timbul dan di perberat ketika klien bergerak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 10 Februari 2015 klien datang ke ruang UGD VK bersama suaminya karena klien mengeluh nyeri perut hilang timbul sejak tanggal 9 februari 2015 di UGD VK klien di periksa dalam namun tidak ada bukaan, diperiks lebih lanjut di buku KIA di dapatkan umur kehamilan Ny.KM lebih dari 42 minggu, setelah itu klien di persiapkan untuk menuju ke kamar operasi pkl.22.00 wita, klien selesai operasi pukul 22.45 kemudian di observai pkl 23.20 klien dipinda keruang kemuning riwayat perdarahan saat operasi 200 cc.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

a. Riwayat menstruasi

Menarche: umur 15 th

Banyaknya: 3X Ganti pembalut

Keluhan: Tidak ada keluhan

HPHT: 20-4-2014

Siklus: Teratur

Lamanya: 4 hari

b. Riwayat pernikahan

Pasien menikah 1 kali lama pernikahaan 1,5 tahun.

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak ke

Kehamilan

Persalinan

Komplikasi nifas

anak

No

Tahun

U.K

Penyulit

Jenis

Penolong

Penyulit

Laserasi

Infeksi

Perdarahan

J.K

BB

PB

d. Riwayat Keluarga Berencana

Akseptor KB : -

Masalah: Klien mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi

e. Riwayat Penyakit Pasien dan Keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturuanan seperti DM,Asma,HT dan Jantung, tap klien mengatakan ibu klien juga melahirkan dirinya lewat operasi caesarea

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan

Saat pengkajian: Klien mengatakan setiap ada keluhan klien selalu memeriksakan diri ke dokter.

2. Nutrisi/Metabolik

a. Sebelum MRS : Klien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan porsi nasi,sayur,laukpauk dan susu, klien biasa minum 7-8 gelas sehari (1500-2500cc)

b. Saat Pengkajian : Klien mengatakan dirinya belum makan karena klien baru selesai puasa klien baru minum gelas air putih.

3. Pola Eliminasi

Sebelum MRS : Klien mengatakn dirinya biasa kencing 4-6x/hari

Saat Pegkajian : Klien mengatakan kencing melalui selang ( 350cc)

4. Pola Aktivitas dan Latihan

ADL

0

1

2

3

4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

0: Mandiri, 1: dibantu Alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,

4: tergantung total

Simpulan:

Klien ADL dibantu oleh orang lain.

5. Oksigenasi

a. Sebelum MRS : Klien mengatakn tidak pernah mengalami sesak nafas

b. Saat Pengkajian : klien mengatakn tidak mengalami gangguan pernafasan

6. Pola Tidur dan Istirahat

-Sebelum MRS : klien mengatakan biasa tidur 6-8 jam/hari klien jarang terbnggun pada malam hari

- Saat Pengkajian : klien mengatak dirinya semat terbangun karena anaknya menangis

7. Pola Perseptual

a. Saat pengkajian klien mengatakan seluruh pancaindranya masih berfungsi dengan baik.

8. Pola Persepsi Diri

Saat pengkajian klien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan yang sudah menikah dan memilki seorang anak, klien biasa bergaul dengan tetangganya klien ingin cepat-cepat melihat anaknya tumbuh, dan klien mengatakan dirinya menyukai semua anggota tubuhnya.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Saat pengkajian klien mengatakan dirinya seorang perempuan berusia 19 tahun yang sudah menikah dan memiliki seorang putri.

10. Pola Peran-Hubungan

Saat pengkajian : klien mengataka dirinya berhubungan baik dengan semua anggota keluaga dan tetangganya.

11. Pola Manajemen Koping Stress

Saat pengkajian : Klien mengatakan biasa memecahkan masalahnya bersama keluarga dan suaminya.

12. Sistem Nilai dan Keyakinan

Saat Pengkajian ; Klien mengatakan dirinya beragama hindu, klien percaya apa yang terjadi sekarang adalah kehendak hyang widhi.

E. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

GCS: E=4 V=5 M=6

Tingkat Kesadaran: Compos Mentis

Tanda-tanda vital: TD: 110/70 mmHg N: 84x/menit RR: 20x/mnit

S: 37,1 c

BB: 80 kg TB: 160 cm LILA: 31 cm

b. Head to Toe :

1) Kepala Wajah

Inspeksi:

Kepala : Benuk simetris, tidak ada lezi, kebersihan cukup, tidak tampak benjolan sebaran rambut rata,rambut berwarna hitam

Wajah : Bentuk simetris, waja tidak pucat , tidak tampak adanya pembengkakan di wajah , edema (-)

2) Mata

Inspeksi : Bentuk simetris, mata tidak juling, konjungtiva sedikit pucat, sklera berwarna putih, mata tidak ikterus.

Palpasi ; Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

3) Leher

Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelnjar getah beming ataupun vena jugularis

Paplasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening ataupun vena jugularis.

4) Dada

Inspeksi : Bentuk dada simetrs, gerakan dada simetris, tidak tampak adanya pembengkakan /edema , lesi (-).

Palpasi : Pergerakan dada simetri, tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, teraba taktipl premitus.

Perkusi : suara Sonor

Auskultasi : Pada paru-paru terdengan suara vesikuler, ronchi (-), wezing (-), pada jantung terdengar suara s1-s2 tunggal, tidak terdengar suara jantung tambahan.

5) Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tampak adanya luka jaritan post SC memanjang dari bawah pusat,striae (+).

Auskultasi : Terdengar suara bising usus 10x/mnit.

Perkusi : Terdengar suara Tympani

Palpasi : Tidak teraba benjolan, terdapat nyeri tekan disekitar luka jaritan TFU sejajar pusat, Penumpukan cairan (-).

Genetalia dan Perineum

Kebersihan: Terlihat sedikit kurang bersih karena masih keluar lokhea rubra

Keputihan: Tidak tampak adanya keputihan

Karakteristik: -

Hemoroid: Tidak tampak adanya hemoroid

Pendarahan: Tidak tampak adanya perdarahan

Ektremitas

Atas :

Oedema: Tidak tampak adanya oedema pada ekstremitas atas

Varises: Tidak tampak adanya varises di ekstremitas atas

CRT: CRT < 2 detik

Bawah:

Oedema: Tidak tampak adanya oedema pada ekstremitas bawah

Varises: Tidak tampak adanya varises di ekstremitas bawah

CRT: CRT < 2 detik

Reflek: ROM aktif

F. DATA PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan Hematologi Tgl. 10/02/2015 pkl. 09.27 ( Ruang VK)

Nama test

Hasil

Nilai Normal

Unit

Lekosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

Trombosit

MPV

Differential

Neutrofil %

Neutrofil #

Limfosit %

Limfosit #

Monosit %

Monosit #

Eosinofil %

Eosinofil #

Basofil %

Basofil #

10.2 *

5.01*

13.9

43.2

86.1

27.8

32.3

11.2*

194.0

6.5*

70.5*

7.160*

19*

1.930

6.99

0.710

2.780

0.283

0.711

0.072

4-10

L : 4.5 5.5

P : 4.0 5.0

L : 13-16 P : 12-14

L : 40-46 P : 37-43

80 - 100

26 34

32 36

11.5 14.5

150 450

7.2 11.1

50 70

2 6.9

20 40

0.6 3.4

2 8

0 0.9

0 3

0 0.7

0 1

0 0.2

10e3/uL

10e6/uL

g/dL

%

fL

pg

%

%

10e3/uL

fL

%

10e3/uL

%

10e3/uL

%

10e3/uL

%

10e3/uL

%

10e3/uL

Pemeriksaan hematologi Tgl 12/02/15 pkl. 05.41

Nama test

Hasil

Nilai normal

Unit

Lekosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

RDW-CV

Trombosit

MPV

Diferrential

Neutrofil %

Neutrofil #

Limfosit %

Limfosit #

Monosit %

Monosit #

Eosinofil %

Eosinofil #

Basofil %

Basofil #

13.5*

4.66

13.0

41.1

88.2

27.8

31.5

11.6

151.0

7.2

85.5*

11.600*

8.25

1.120

5.68

0.768

0.131

0.018

0.442

0,060

4-10

4.0 5.0

12.0 15.0

37-43

80-100

26-34

32-36

11.5-14.5

150-450

7.2-11.1

50-70

2-6.9

20-40

0.6-3.4

2-8

0-0.9

0-3

0-0.7

0-1

0-0.2

10e3/uL

10e6/uL

g/dL

%

fL

pg

%

%

10e3/uL

fL

%

10e3/uL

%

10e3/uL

%

10e3/uL

%

10e3/uL

%

10e3/uL

B. Pemeriksaan Radiologik :

Klien mengatakan sudah 4 kali periksa USG

Tgl 13/2/14 HPHT 20 4 14

TP27 1 15

G1P0000

BB:68 kg

PBB1600 gr

Tgl 15/11/14 BB 75.5 kg

PBB 2900 gr

Tgl 17/1/15 PBB 3000 gr

Tgl 4/2/15PBB 3200 gr

G. Diagnosa Medis

P1001 Psc hr 0 O/K serotinus + primi muda

H. Pengobatan

IVFD RL + Oxytosin (1 amp) 28 tpm

Cefotaxime 3x 1000mg

Kaltrofan 2x 1

II. ANALISA DATA

NO

Tanggal/Jam

Data Fokus

Etiologi

Masalah

1

12/02/15

DS: Klien mengeluh nyeri, nyeri seperti menusuk nusuk, nyeri dirasakan diperut bagian bawah di areal bekas operasi, nyeri skala 6, nyeri dirasakan hilang timbul dan diperberat ketika klien bergerak

DO: Klien tampak gelisah, klien tampak melindungi areal perut bawah

TD: 110/70mmhg

N: 84x/menit

S: 37,1C

RR: 20x/menit

SC

Luka post operasi

Jaringan terputus

Merangsang area sensorik motoric

Nyeri akut

Nyeri Akut

2

12/02/15

DS: Klien mengatakan belum mampu berpindah baik untuk ke toilet atau berpindah posisi ditempat tidur, klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu sebagian oleh suami/orang tuanya

DO: Klien masih tampak sulit bergerak, ADL tampak dibantu sebagian, klien tampak sulit membolak balik posisi

SC

Luka post operasi

Jaringan terputus

Merangsang area sensorik motoric

Ketidaknyamanan

Hambatan mobilitas fisik

Hambatan mobilitas fisik

3

12/02/15

DS: klien mengatakan dirinya belum pernah memakai KB

DO: Klien tampak bingung saat ditanya oleh petugas tentang rencana klien telah setelah melahirkan untuk pemasangan alat kontrasepsi

Nifas

Aspek psikologis

Perubahan dalam keluarga

Ketidaktahuan/keterbatasan sumber informasi

Keterbatasan sumber informasi tentang KB

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

4

12/02/15

DS: Klien mengatakan dirinya memiliki luka bekas operasi di perut bagian bawah

DO: luka tampak memanjang kebawah sedikit tampak masih ada darah disekitar luka

Leukosit = 13,5 10e3/uL

Suhu = 37,1C

Klien memiliki riwayat persalinan

SC

Luka post operasi

Jaringan terbuka

Proteksi kurang

Invasi bakteri

Risiko Infeksi

Risiko Infeksi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik yang ditandai dengan Klien mengeluh nyeri, nyeri seperti menusuk nusuk, nyeri dirasakan diperut bagian bawah di areal bekas operasi, nyeri skala 6, nyeri dirasakan hilang timbul dan diperberat ketika klien bergerak, Klien tampak gelisah, klien tampak melindungi areal perut bawah, TD: 110/70mmhg, N: 84x/menit, S: 37,1C, RR: 20x/menit

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan nyeri yang ditandai dengan klien mengatakan belum mampu berpindah baik untuk ke toilet atau berpindah posisi ditempat tidur, klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu sebagian oleh suami/orang tuanya, klien masih tampak sulit bergerak, ADL tampak dibantu sebagian, klien tampak sulit membolak balik posisi.

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi ditandai dengan klien mengatakan dirinya belum pernah memakai KB, Klien tampak bingung saat ditanya oleh petugas tentang rencana klien telah setelah melahirkan untuk pemasangan alat kontrasepsi

4. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO

Hari/tgl

No.Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1

12/02/15

1

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan nyeri berkurang/ terkontrol

Dengan kriteria hasil

NOC :

Pain Level

1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Pain control

2. Mampu mengontrol nyeri (mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

Comfort level

3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

4. Tanda vital dalam rentang normal

TD= 100 120 mmhg

70 90

N = 60 100 x/mnt

S = 36.5 37.2 C

RR= 16 24 x/mnt

NIC :

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

6. Tingkatkan istirahat

7. Monitor TTV klien

8. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik

2

12/02/15

2

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang/ terkontrol


NOC :

Joint Movement : Active

1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik

2. Rom aktif

Self care : ADLs

3. Klien mampu meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

4. ADL mandiri

NIC :

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

2. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi

3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

4. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

5. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

7. Ajarkan ROM aktif

3

12/02/15

3

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 15 mnt diharapkan klien mengalami peningkatan pengetahuan

Dengan kriteria hasil :

Noc label

Kowlwdge: disease process

Klien menytakan paham tentang program yang disampaikan

Klien mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat

NIC

Teaching disease process

1. Berikan informasi tentang penyakit atau program pada klien

2. Diskusikan pilihan terapi/ penanganannya

3. Eksplorasin kemungkinan sumber/ dukungan dengan cara yang tepat

4

12/02/15

4

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi


NOC :

Immune Status

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

3. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

5. Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung

6. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

7. Monitor WBC

8. Berikan perawatan kulit pada luka

9. Inspeksi kondisi luka

IV. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl

NO

DX

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD

12/02/15

08.05

1,2,4

1. Mencucui tangan sebelum tindakan menggunakan sabun anti mibkroba

S =

O =

-

Petugas kesehatan mencuci tangan dengan sabun

Mhs

08.15

1,2,4

2. Membersihkan lingkungan sekitar klien

S =

O =

-

Petugas membersihkan tempat tidur klien dan laci klien

Mhs

08.20

4

3. Menggunakan sarung tangan steril

S =

O =

-

Petugas menggunakan sarung tangan steril untuk perawatan luka

Mhs

08.30

4

4. Melakukan perawatan luka

S =

O =

Klien mengatakan luka dibagian perut bawah

Perawatan luka menggunakan prinsip steril

Mhs

08.40

4

5. Menginspeksi kondisi luka

S =

O =

-

Luka tampak kering tidak ada pus/nanah. Tampak ada darah yang mulai mongering di sekitar luka

Mhs

09.00

1

6. Melakukan pengkajian nyeri

S =

O =

Klien mengatakan merasakan nyeri, nyeri seperti menusuk-nusuk, diperut bagian bawah, skala 4 nyeri hilang timbul diperberat ketika klien bergerak

Klien tampak gelisah meringis kesakitan

Mhs

10.05

1

7. Mengeksekusi reaksi non verbal klien

S =

O =

-

Klien tampak mengerutkan dahi dan memegang arealperut yang sakit

Mhs

10.15

1

8. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau

S =

O =

Klien mengatakan ini kali pertama klien merasakan nyeri hebat seperti ini

Klien masih tampak gelisah

Mhs

10.30

1,2,4

9. Memonitor TTV klien

S =

O =

-

TD : 100/60 mmHg

N : 81 x/menit

S : 37,1 0C

R : 20 x/menit

Mhs

11.00

4

10. Melaksanakan Delagasi dari dokter pemberian cefotaxime 1 gr/IV

S =

O =

Klien mengatakan tangannya perih ketika obat masuk

Obat masuk/IV

Mhs

11.15

1

11. Mengajarkan tehnik non farmokologi

(Relaksasi nafas dalam)

S =

O =

Klien mengatakan mampu melakukan tekhnik nafas dalam

Klien tampak mampu melkaukan nafas dalam

Mhs

11.20

2

12. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi

S =

O =

Klien mengatakan agak sulit berpindah dari tempat tidur/membolak balik tubuh di tempat tidur

ADL dibantu orang lain

Mhs

11.30

2

13. Mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi

S =

O =

Klien mengatakan lebih mudah bergerak ketika dibantu

Klien tampak mampu berpindah ketika dibantu

Mhs

11.40

2

14. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL

S =

O =

Klien mengatakan mandi, toileting, berpakaian semua masih dibantu

Petugas mengajarkan klien ambulasi untuk mempermudah klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL

Mhs

12.00

2

15. Mengajarkan ROM aktif

S =

O =

Klien mengatakan mampu melkaukan RON aktif

Tidak tampak adanya kekauan sendi

Mhs

12.10

1

16. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat

S =

O =

Klien mengatakan akan tidur siang bersamanya bayinya

Klien tampak berbaring di tempat tidur

Mhs

12.20

4

17. Memonitor WBC

S =

O =

-

Lekosit = 13,5 10e3/UL

Mhs

13.45

3

18. Memberikan informasi kepada klien tentang alat kontrasepsi

(jenis alat kontrasepsi)

S =

O =

Klien mengatakan pernah mendengar jenis alat kontrasepsi tapi tidak pernah memakainya

Klien mendengarkan dengan seksama

Mhs

13.47

3

19. Mendiskusikan pilihan alat kontrasepsi yang dipilih klien

S =

O =

Klien mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan

Klien tampak tidak bingung

Mhs

13.53

3

20. Memberikan informasi kepada klien dan suami pentingnya alatkontrasepsi

S =

O =

Klien mengatakan akan menggunakan KB agar tidak terlalu cepat hamil lagi

Suami klien tampak memberikan dukungan

Mhs

14.00

3

21. Memberikan informasi kepada klien tempat pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan alat kontrasepsi

S =

O =

Klien mengatakan tahu dimana saja dirinya bisa suntik KB

Klien tampak menyebut RS, puskesmas Bidan dan dokter

Mhs

Hari/Tgl

NO

DX

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD

13/02/15

08.05

1,2,3

1. Mencuci tangan sebelum tindakan menggunakan sabun antimikroba

S =

O =

-


Mhs

08.15

1,2,3

2. Membersihkan lingkungan sekitar klien

S =

O =

-

Petugas membersihkan tempat tidur dan laci klien

Mhs

08.20

3


S =

O =

-

Petugas menggunakan sarung tangansteril untuk perawatan luka

Mhs

08.30

3


S =

O =



Mhs

08.40

3


S =

O =

-

Luka tampak kering. Tidak ada pus/nanah tidak tampak adanya darah yang keluar dari luka

Mhs

09.00

1


S =

O =

Klien mengatakan nyeri, nyeri seperti menusuk-nusuk, diperut bagian bawah skala 6 nyeri hilang timbul diperberat ketika klien bergerak

Klien tampak gelisah meringis kesakitan

Mhs

10.05

1

7. Mengobservasi reaksi non verbal

S =

O =

-

Klien tampak mengerutkan dahi dan meemgang areal perut sakit

Mhs

10.15

1


S =

O =

Klien mengatakan ini kali pertama klien merasakan nyeri hebat seperti ini

Klien tampak gelisah

Mhs

10.30

1,2,3


S =

O =

-

TD : 100/80 mmHg

N : 88 x/menit

S : 37,9 0 C

RR : 20 x/menit

Mhs

11.00

3

10. Melaksanakan delegasi dari dokter pemberian cefotaxime 1 gr/IV

S =

O =

Klien mengatakan tangannya perih ketika obat masuk

Obat masuk/IV

Mhs

11.15

1

11. Mengajarkan tekhnik non farmokologi

(relaksasi nafas dalam)

S =

O =

Klien mengatakan mampu melakukan tekhnik nafas dalam

Klien tampak mampu melakukan nafas dalam

Mhs

11.20

2


S =

O =

Klien mengatakan agak sulit berpindah dari tempat tidur/membolak balik posisi ditempat tidur

ADL dibantu orang lain

Mhs

11.30

2

13. Mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi

S =

O =

Klien mengatakan lebih mudah bergerak saat dibantu

Klien tampak mampu berpindah

Mhs

11.40

2

14. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL

S =

O =

Klien mengatakan mandi, toileting, berpakaian semua masih dibantu

Petugas mengajarkan klien ambulasi

Mhs

12.00

2

15. Mengajarkan ROM aktif

S =

O =

Klien mengatakan mampu melakukan ROM aktif

Tidak tampak adanya kekakuan sendi

Mhs

12.10

1


S =

O =

Klien mengatakan akan tidur siang bersama bayinya

Klien tampak berbaring di tempat tidur

Mhs

12.20

3

17. Memonitor WBC

S =

O =

-

Lekosit 13,5 10e3/UL

Mhs

Hari/Tgl/

Jam

NO

DX

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

TTD

14/02/15

08.05

1,2,3

1. Mencuci tangan sebelum tindakan menggunakan sabun antimikroba

S =

O =

-


Mhs

08.15

1,2,3

2. Membersihkan lingkungan klien

S =

O =

-

Petugas membersihkan tempat tidur dan laci klien

Mhs

08.20

3


S =

O =

-

Petugas menggunakan sarung tangan steril

Mhs

08.30

3


S =

O =



Mhs

08.40

3


S =

O =

-

Luka tampak kering tidak ada pus/nanah

Mhs

09.00

1


S =

O =

Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang skala 2

Klien sudah mulai bisa mengontrol nyeri

Mhs

10.05

1

7. Mengobservasi reaksi non verbal

S =

O =

-

Klien tampak sudah tidak gelisah lagi

Mhs

10.15

1


S =

O =

Klien mengatakan ini kali pertama klien merasa nyeri

Klien sudah tidak gelisah

Mhs

10.30

1,2,3


S =

O =

-

TD : 110/70 mmHg

N : 78 x/menit

S : 37,6 0C

R : 24 x/menit

Mhs

11.00

3

10. Melakukan delegasi dari dokter pemberian cefotaxime 1 gr/IV

S =

O =

Klien mengatakan perih ketika obat disuntik

Obat masuk/IV

Mhs

10.20

2


S =

O =

Klien mengatakan sudah mampu berpindah / membolak balik posisi

ADL mandiri

Mhs

10.30

2

12. Mendampingi klien saat mobilisasi

S =

O =

Klien mengatakan dirinya sudah mampu sendiri tapi dengan hati-hati

Klien mampu berpindah mandiri

Mhs

11.40

2

13. Mendampingi klien dalam pemenuhan ADL

S =

O =

Klien mengatakan untuk mandi, ke toilet atau berpakaian sudah bisa sendiri

ADL mandiri

Mhs

14. Mengajarkan ROMaktif

S =

O =

Klien mengatakan sudah melatihnya setiap hari

Tidak tampak adanya kekakuan pada sendi

Mhs

12.10

1


S =

O =

Klien mengatakan akan tidur siang bersamabayinya

Klien tampak berbaring bersama bayinya

Mhs

12.20

3

16. Momonitor WBC

S =

O =

-

Lekosit 13,5 10e3/UL

Mhs

V. EVALUASI

Hari/Tgl/jam

NO Dx

Evaluasi

paraf

14/02/15

Dx 1

S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala 2 dan klien mengatakan sudah mulai merasa nyaman

O: TD: 110/70mmhg

N: 78x/menit

S: 37,6C

RR: 24x/menit

Klien tampak tenang, klien sudah mampu mengintrol nyeri

A: Masalah nyeri akut teratasi

P: Anjurkan klien untuk tidak mengangkat beban berat

Anjurkan klien untuk banyak istirahat

Mahasiswa

14/02/15

Dx 2

S: Klien mengatakan dirinya sudah mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri

O: Klien tampak mampu berpindah secara mandiri, ADL mandiri

A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi

P: Pantau adanya keletihan yang mungkin muncul/timbul sewaktu-waktu

Pantau klien untuk meningkatkan istirahat

Anjurkan klien untuk melatih ROM

Mahasiswa

12/02/15

Dx 3

S: Klien tampak paham dengan apa yang disampaikan petugas

O: Klien tampak menjelaskan kembali apa yang disampaikan petugas, Klien tidak bingung

A: Masalah kurang pengetahuan teratasi

P: Sediakan informasi kepada klien dan keluarga jika ada yang belum paham

Mahasiswa

14/02/15

Dx 3

S: klien mengatakan dirinya sediikit mengalami panas badan, tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan ditubuhnya

O: Tidak tampak adanya tanda dan gejala infeksi seperti dolor, kalor, tumor, rubor dan fungsio laesa, leukosit: 13,5 10e3/uL, S: 37,6C

A: Masalah risiko infeksi teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Anjurkan klien rajin membersihkan luka

Mahasiswa

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bayi Ny.KM

DENGAN VIGROUS BABY

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS

Nama: By. Ny KM

Umur: .1 hari

Jenis Kelamin: Perempuan

Pekerjaan: -

Nama orang tua:Ibu : Ny KM Ayah: Tn.KW

Tanggal MRS: 11 Februari 2015

Tanggal pengkajian: 12 Februari 2015

Sumber informasi: Ibu Klien

No CM.: 505183

I. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No.

Tahun

Kelahiran

JK

BB lahir

Keadaan bayi

Komplikasi

Jenis persalinan

KET

1.

-

-

-

-

-

-

-

2.

II. RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB ibu: 80 kg/ 160 cm

Persalinan di : Ruang OK Brsu Tabanan

Keadaan umum ibu : Baik, compos mentis

Tanda Vital:TD :110/70 mmHg N:84 x permenit, S:37,1C, RR: 20 x permenit

Jenis persalinan : Sectio caesaria (SC)

Proses Persalinan : Di bantu oleh dokter

Kala I : 12 jam

Indikasi : Tidak ada bukaan

Kala II : 10 menit

Komplikasi persalinana ibu : Tidak ada komplikasiJanin :-

Lamanya ketuban pecah : ......................... Kondisi ketuban : ..........................

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: 11 Februari 2015

Jam: 22.15 wita

Sex: Perempuan

Kelahiran: tunggal

Nilai APGAR

Tanda

Nilai

Jumlah

0

1

2

Appearance color (warna kulit)

Pucat/biru

Tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru

Kemerahan seluruh tubuh

1

2

5

2

Pulse

(denyut jantung)

Tidak ada

100

1

2

Grimace

(reaksi terhadap rangsangan)

Tidak ada

Sedikit gerakan mimic

Menangis, batuk, bersin

1

2

Activity

(tonus otot)

Lumpuh

Ekstremitas fleksi sedikit

Gerakan aktif

1

1

Respiratory

(usaha napas)

Tidak ada

Lemah tidak teratur

Menangis kuat

2

2

Total79

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan: 2700 gr

Panjang badan: 48 cm

Suhu: 36,8c

Lingkar kepala:31 cm

Lingkar dada: 32 cm

Lingkar perut: 31 cm

Tubuh:

Warna: Kemerahan

Lanugo: Terdapat sedikit lanugo halus

Vernix: Terdapat vernik karsiosa di lipatan tangan

Head to Toe :

1) Kepala Wajah

Inspeksi : Bentuk simetris, gambaran wajah tampak simetris, pertumbuhan rambut di kepala ada, caput suksedaneum tidak ada, cephal hematoma tidak ada, tidak ada penonjolan kepala.

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, sutura tepat, fontanel anterior teraba lunak.

Mata : Mata tampak bersih, tidak ada sekresi, sklera tampak non ikterik, pupil simetris, terdapat eyeblink reflek, konjungtiva non anemis.

Telinga : Telinga bayi Nampak normal, tidak tampak adanya pengeluaran serumen, tidak teraba adanya benjolan.

Hidung : Hidung tampak simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, RR: 35 x permenit, nafas spontan, tidak terdapat secret.

Mulut : Bentuk simetris, reflek sucking ada, bibir sumbing tidak ada, candidadiasis tidak ada, reflek rooting ada, reflek swallowing ada

2) Leher

Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, ataupun vena jugularis, bentuk simetris.

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tiroid dan vena jugularis.

3) Dada

Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, puting susu simetris.

Palpasi : Paru-paru :taktil femitus teraba, tidak teraba benjolan

Jantung : Nadi 130x permenit, denyut nadi teraba kuat di semua ferifer

Perkusi: Paru-paru : suara sonor

Auskultasi : Paru-paru :suara vesikuler

Jantung : s1,s2 tunggal

4) Abdomen

Inspeksi : Tidak teraba kembung, bentuk simetris, tidak tampak adanya benjolan.

Auskultasi : Bising usus 7 x permenit

Perkusi : Suara Tymphani

Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa dan tidak teraba penumpukan cairan

Keadaan tali pusat: Tali pusat sudah mulai mongering, tidak terdapat pus, tidak terjadi perdarahan.

5) Punggung

Keadaan punggung : Punggung bersih, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lecet.

Fleksibilitas : Tulang punggung fleksibel

Tulang punggung : Tidak terdapat lekukan yang tidak wajar

Kelainan : Tidak terdapat kelainan pada punggung

6) Genetalia dan anus

Mekonium : berwarna hitam, klitoris bayi normal, terdapat labia mayor, terdapat labia minor, pengeluaran mekonium 7 jam setelah lahir ( pkl 05.30) terdapat lubang anus

Kelainan : Tidak terdapat kelainan

7) Ekstremitas

Atas: Bentuk simetris, pergerakan aktif, ROM aktif, kekuatan otot penuh, jumlah jari lengkap, akral hangat, tidak terdapat benjolan

Bawah : Bentuk simetris, ROM aktif, kekuatan otot penuh, akral hangat, tidak terdapat benjolan

Kelainan : Tidak ada kelainan

Pergerakan: Pergerakan aktif dan spontan

8) STATUS NEUROLOGI

Pemeriksaan reflek

Refleks moro:Reflek moro positif

Refleks rooting: Ketika sudut bibir dan pipi bayi disentuh dengan tangan, bayi langsung memiringkan kepala kearah sentuhan, terdapat reflek rooting

Sucking refleks: Reflek menghisap positif

Ballard score: Tidak terkaji

9) PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 11/2.2015

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Unit

Leukosit

11,3 *

4-10

10e3/ul

Eritrosit

4,38

L: 4,5-5,5

P: 4,0-5,0

10e6/ul

Hemoglobin

15,4

L:13-16

P: 12-14

g/dl

Hematokrit

47,1

L: 40-46

P:37-43

%

MCV

107,6*

80-100

Fl

MCH

35,2*

26-34

Pg

MDHC

32,7

32-36

%

RDW-CV

11,8

11,5-14,5

%

Trombosit

249

150-450

10e3/ul

MPV

8,0

7,2-11,1

Fl

Lymp %

30,8

20-40

%

MID%

14,0*

0,8-10,8

%

Gran%

55*

73,7-89,7

%

Lymp #

3,50

0,1-4,1

10e3/ul

MID#

1,6

0-2,4

10e3/ul

Gran#

6*

10,6-17,6

10e3/ul

Pemeriksaan Laboratorium Tgl: 11/2/2015 Pukul : 22:34

Pemeriksaan

Keterangan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Metode

Kimia Klinik

H

69

Mg/dl

30-60

GHOD-PAP

Data Laboratorium Pemeriksaan HematologiTanggal : 12 02 2015

Nama Test

Hasil

Nilai Rujukan

Unit

Lekosit

20,0

4 - 10

10e3/uL

Eritrosit

4,47

L = 4,5 5,5 P = 4,0 5,0

10e6/uL

Hemoglobin

15,5

L = 13 16 P = 12 14

g/dL

Hematokrit

47,9

L = 40 48 P = 37 43

%

MCV

107,2

80 100

fL

MCHC

34,7

26 34

pg

RDW- CV

32,4

32 36

%

Trombosit

97

150 450

10e3/uL

MPV

8,3

72 11,1

fL

Diferential

Lymp %

23,4

20 40

%

MID %

10,1

0,8 10,8

%

Gran %

67

73,7 89,7

%

Lymp #

4,70

0,1 4,1

10e3/uL

MID #

2,0

0 2,4

10e3/uL

Grand #

13

10,5 17,6

10e3/uL

Pemeriksaan BilirubinTanggal : 13 12 2015

Pemeriksaan

Ket

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Metode

Bilirubin Klinik

Bilirubin Total

H

8,15

mg/dL

0 6,0

DCA

Bilirubin Direk

0,21

mg/dL

0,0 0,6

DCA

Bilirubin Indirek

7,94

mg/dL

0,6 10,5

Kalkulasi

10) Diagnosa Medis

Vigerous Baby..

11) Pengobatan

Vit K0,2 mg

Paracetamol Syrp 0,3 ml

Ambacim2 x 150 mg

B. ANALISA DATA

No

Tanggal/ Jam

Data Fokus

Etiologi

Masalah

1

Kamis,

12/03/15

DS :

DO : Lekosit 20,0 10e3/uL

Suhu : 36,9

BBL

(Bayi baru lahir)

Sistem imunitas belum adekuat

Reaksi Antigen Antibodi

Peningkatan jumlah lekosit

Resiko Infeksi

Resiko Infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Resiko Infeksi berhubungan dengan pendarahan tubuh sekunder tidak adekuat yang ditandai dengan hasil lab meningkat Lekosit 20,0 10e3/uL dan Suhu tubuh 36,9 C

D. RENCANA KEPERAWATAN

No

Hari / Tanggal

No. Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1

Kamis,

12/02/15

1

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan resiko Infeksi tidak terjadi dengan Kriteria Hasil :

NOC Label :

(Immune Status)

1. Tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti : Rubor (-) Dolor (-), Tumor (-), Kalor (-) Fungsi laesa (-)

2. Suhu Tubuh dalam batas normal

(36C 37,2C)

NIC Label :

(Infection Control)

1. Intruksikan pada Ibu bayi untuk mencuci tangan sebelum menggendong bayi dan setelah menggendong bayi

2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan

3. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan keperawatan

4. Gunakan sarung tangan setiap tindakan invasive

5. Bantu Ibu dalam perawatan kulit bayi

6. Monitor WBC

7. Kalaborasi

Pemberian Antibiotik

(Ambacim 2x150mg)

E. IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal/ Jam

No. Dx

Implementasi

Respon

TTD

Kamis,

12/02/15

06.00

06.30

08.00

09.00

10.00

11.00

1

1

1

1

1

1

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan, menggunakan sabun antimikroba

2. Memberikan perawatan kulit (Memandikan)

3. Memonitor Suhu tubuh dan Respirasi

4. Memonitor WBC

5. Mengintruksikan pada ibu untuk mencuci tangan dan payudara sebelum dan sesudah menggendong dan menyusui bayi

6. Melaksanakan Delegasi dokter pemberian Antibiotik : Ambacim 2x150mg

S =

O = Perawat mencuci tangan menggunakan sabun.

S =

O = klien menangis saat dimandikan, tidak tampak adanya tanda dan gejala infeksi

S =

O = S : 36,9C,

RR : 40x/mnt

S =

O = Lekosit 20,0 10e3/uL

S = Ibu klien mengatakan akan melakukannya

O = Ibu klien tampak mencuci tangan dan payudaranya sebelum menyusui bayinya.

S =

O = Klien menangis saat obat di injeksikan

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Hari / Tanggal/ Jam

No.

Dx

Inplementasi

Respon

TTD

Jumat,

13/02/15

06.00

06.30

08.00

09.00

10.00

11.00

1

1

1

1

1

1




4. Memonitor WBC



S =


S =


S =

O = S : 37C,

RR : 42x/mnt

S =




S =


Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Hari/ Tanggal/ Jam

No.

Dx

Implementasi

Respon

TTD

Sabtu,

14/02/15

06.00

06.30

08.00

09.00

10.00

11.00

1

1

1

1

1

1




4. Memonitor WBC



S =


S =


S =

O = S : 36,5C,

RR : 40x/mnt

S =




S =


Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

Mhs

F. EVALUASI

Hari/ Tanggal

No. Dx

Evaluasi

TTD

Sabtu,

14/02/15

Dx. 1

S =

O = Tidak tampak adanya anda/gejala Infeksi seperti : Rubor (-) Dolor (-), Tumor (-), Kalor (-) Fungsi laesa (-)

Lekosit 20,0 10e3/uL S : 36,5C

A = Masalah Risiko Infeksi teratasi

P = Pertahankan kondisi klien

Pantau adanya kenaikan suhu tubuh

Mhs

34

KASUS IBU.docx

Documents

Transcript of KASUS IBU.docx