BAB IVCONTOH KASUS

Nn. S umur 17 tahun dibawa ke RS karena perdarahan pervaginam. Klien baru saja melahirkan di rumah dukun. Klien P1A101 dengan UK 39minggu. Pada saat persalinan dukun melakukan manipulasi dengan mendorong fundus untuk membantu proses persalinan. Setelah bayi lahir klien mengalami nyeri hebat di perut bagian bawah dan terjadi perdarahan banyak pervaginam. Kemudian dibawa ke rumah sakit. Klien tampak pucat, akral dingin, TD 90/60 mmHg Nadi 100x/menit, suhu 37,5 C, RR 28 x/menit. Dokter mendiagnosa HPP karena rupture uteri.

1. PengkajianTanggal masuk : 4 Mei 2016Pengkajian tanggal : 4 Mei 2016

1.1 Identitas Pasien dan PenanggungjawabNama : Nn S Nama orangtua : Tn SWUmur : 17 tahun Umur : 45 tahunSuku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/ IndonesiaAgama : Islam Agama : IslamPendidikan : SMP Pendidikan : SLTAPekerjaan : Pelajar Pekerjaan : SwastaAlamat : Jl. Pogot mala 3/10a

SurabayaAlamat : Jl. Pogot mala

3/10a SurabayaStatus perkawinan : belum menikah Hub. dg pasien : Ayah kandung

1.2 Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri abdomen bawah dan mengalami perdarahan di jalan lahir1.3 Riwayat kesehatan sekarang

Klien baru saja melahirkan di rumah dukun. Klien P1A101 dengan UK 39minggu. Pada saat persalinan dukun melakukan manipulasi dengan mendorong fundus untuk membantu proses persalinan. Setelah bayi lahir klien mengalami nyeri hebat di perut bagian bawah dan terjadi perdarahan banyak pervaginam. Kemudian dibawa ke rumah sakit. Klien tampak pucat, akral dingin serta pasien sering menanyakan kondisinya setelah melahirkan nantinya.

Pengkajian nyeri :P : Pasien mengatakan nyeri karena perdarahan hebat Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk jarumR : Di perut bagian bawahS : Skala nyeri 8 T : Nyeri terasa terus menerus dan nyeri semakin bertambah apabila ditekan

1.4 Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi :

1) Menarche : umur 14 th. 2) Banyaknya : sedang 3) HPHT : 4 Agustus 2015 4) Keluhan : terkadang nyeri abdomen bagian bawah bila menstruasi5) Siklus : teratur6) Lamanya : 4- 7 hari

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong Penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj

1 Hamil ini (2016)

39 minggu ada normal

dukun ruture ada P 3100g 51cm

1.5 Riwayat penyakit dahuluPasien menyangkal adanya penyakit hipertensi, DM, atau infeksi lainnya.

1.6 Riwayat kesehatan keluargaPasien menyangkal ada keluarga menderita hipertensi, diabetes mellitus, TB paru, Hepatitis dan kelainan faktor pembekuan darah atau kelainan darah.

1.7 Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan tanda vital.

RR = 28 x/menitNadi : 100x/menitSuhu 37,50CTD = 90/60 mmHg

2. Pemeriksaan fisik head toe a. Kepala

Wajah tampak pucat, konjungtiva pucat, mulut kering.b. Thorax

Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, RR=28x/menit. Palpasi : pergerakan dada kanan-kiri simetris, tidak ada nyeri tekanPerkusi : Kiri = Intercosta 1-3 terdengar sonor. Intercosta 4-6 redup

Kanan = intercosta 1-6 terdengar sonorAuskultasi : terdengar suara jantung S1-S2 normal

c. AbdomenInspeksi : terdapat striae di andomen

Palpasi : abdomen sangat lunak, ada nyeri lepas, TFU setinggi umbilicus.Perkusi : tympaniAuskultasi : Bising usus 15 kali/menit

d. GenetaliaTerdapat perdarahan pervaginam 700mlVT: teraba robekan pada dinding rahimTerpasang dower catheter dengan urine tampak kemerahan

e. EkstremitasAkral teraba dingin, CRT >2 detik, tidak ada odema ekstremitas, kekuatan otot normal, turgor kulit kurang elastis.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan USG : tampak adanya laserasi pada uterus2. Pemeriksaan Lab:

a. Hb 7,5 gdlb. Leukosit 10.000 iUc. Trombosit 150.000 iUd. Eritrosit 4 juta/uie. Golongan darah O

2. Analisa DataData Etiologi Symtom

DS: - Klien dibawa ke RS

karena perdarahan pervaginam.

- Klien mengatakan baru saja melahirkan di rumah dukun.

- Klien mengatakan melahirkan pertama kali dengan usia kehamilan 39 minggu.

DO : - Perdarahan pervaginam

800mL- Klien tampak pucat- Akral dingin- TD 90/60 mmHg - Nadi 100x/menit- T : 37,5 C- RR 28 x/menit

Kehilangan darah berlebihan sekunder

Kekurangan volume cairan

DS : Nyeri akut Trauma jaringan

P : Pasien mengatakan nyeri karena perdarahan hebat

Q :Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk jarum

R : Di perut bagian bawahS : Skala nyeri 8 T : Nyeri terasa terus

menerus dan nyeri semakin bertambah apabila ditekan

DO : - Pasien tampak

meringis menahan kesakitan

- Nadi 100 kali/menit

(ruptur uteri)

DS : -DO :- Akral teraba dingin- CRT >2 detik- Turgor kulit kurang

elastis.- Konjungtiva pucat- Hb 7,5 gram/dl

Perdarahan pervaginam Gangguan perfusi jaringan

DS : Pasien sering menanyakan tentang keadaannya setelah melahirkan.DO :- Pasien tampak khawatir- Pasien tampak sering

menanyakan hal-hal mengenai kondisi setelah melahirkan.

Ansietas Kondisi keadaan pasca melahirkan

3. Diagnosa Keperawatana. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan darah berlebihan

sekunder akibat atonia uterus, laserasi, insisi, gangguan koagulasi, retensi fragmen plasenta, hematoma

b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan (ruptur uteri).c. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginamd. Ansietas berhubungan dengan kondisi keadaan pasca melahirkan

4. Rencana Keperawatan

4.1 Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan darah berlebihan sekunder akibat atonia uterus, laserasi, insisi, gangguan koagulasi, retensi fragmen plasenta, hematoma

NOC NICBatasan karakteristik :Kelemahan, kehausan, penurunan turgor, membran mukosa/kulit kering, peningkatan nadi, penurunan TD, penurunan pengisian kapiler, perubahan status mental, penurunan haluaran urin, kenaikan suhu, peningkatan Ht, kehilangan darah yang nampak.

Kriteria Hasil: Tekanan darah dalam batas

normal sistol dan diastole stabil Tidak ada distensi abdominal Hemoglobin dan hematokrit

dalam batas normal Plasma, PT, PTT dalam batas

normal

- Keseimbangan cairan- Hidrasi- Status Koagulasi- Keseimbangan elektrolit dan

asam basa- Penurunan perdarahan :

membatasi jumlah perdarahan dari uterus postpartum

- Penatalaksanaan cairan : meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat jumlah cairan yang tidak diharapkan atau abnormal

- Pemberian produk darah : memberikan darah atau produk darahdan memantau respon pasien

- Penatalaksanaan syok : Memfasilitasi pemberian oksigen dan zat gizi ke jaringan sistemik dengan mengeluarkan produk sisa sel pada klien yang mengalami perubahan perfusi jaringan yang berat.

- Penatalaksanaan hipovolemia: meningkatkan volume cairan intravaskular pada klien yang mengalami kekurangan volume

- Penatalaksanaan elektrolit : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang disebabkan oleh kadar elektrolit serum yang tidak diharapkan atau abnormal.

4.2 Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan (ruptur uteri)NOC NIC

Kriteria Hasil:Melaporkan nyeri hilang atau terkontrolHasil NOC :- Tingkat kenyamanan- Pengendalian nyeri- Tingkat nyeri

NIC: Pemberian analgesik :

Menggunakan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

Distraksi : Memusatkan perhatian untuk menjauhi sensasi yang tidak diinginkan

Penatalaksanaan nyeri : mengurangi atau meredakan nyeri ke tingkat kenyamanan yang dapat diterima pasien

Penatalaksanaan lingkungan : kenyamanan

4.3 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginamNOC NIC

Kriteria hasil : Menunjukkan TD, nadi, gas darah

arteri, dan Hb/Ht dbn. Mendemonstrasikan fungsi hormonal

normal dengan suplai ASI adekuat untuk laktasi

Mengalami menstruasi normal kembali.

NOC :Status sirkulasi

- Monitor tanda vital tiap 5-10 menit. Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital

- Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit

Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin

- Kaji ada / tidak adanya produksi ASIPerfusi yang jelek menghambat produksi

prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI

- Tindakan kolaborasi : Monitor kadar gas darah dan PH (

perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan )

Berikan terapi oksigen ( Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ).

4.4 Ansietas berhubungan dengan kondisi keadaan pasca melahirkan

NOC NICKriteria hasil : Pasien mampu mengungkapkan

perasaan kesadaran terhadap perasaan dan penyebab ansietas,

Tampak rileks, dan beristirahat dengan tepat.

Melaporkan ansietas berkurang.

Hasil NOC :- Pengetahuan pengobatan- Pengetahuan program penanganan

NIC: Pelaksanaan medikasi :

memfasilitasi penggunaan obat bebas dan obat dengan resep dokteryang aman dan efektif

Penyuluhan obat yang diprogramkan Penyuluhan prosedur penanganan