Laporan Kasus

Disusun oleh:ASIH Budi Utami ( 406101002 )

AndreasJosep

Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan GinekologiFK UNTAR

RSUD Ciawi 2013

“RUPTUR UTERI”

Pembimbing:dr. Freddy Dinata, Sp.OG

Data SosialIdentitas Pasien• Nama : Ny. E• Umur : 25 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Pekerjaan : Ibu Rumah tangga• Alamat : Tanah Baru rt 06/05 no. 51• Nomor RM : 427022• Dirawat di ruang : Teratai A• Masuk bangsal : 9 April 2013• Keluar bangsal : 12 April 2013

Data Medis• Anamnesis : Autoanamnesis, tanggal 9 April 2013,

jam 08.30, di Ponek RSUD Ciawi• Keluhan Utama : Mules sejak 5 1/2 jam SMRS• Keluhan Tambahan : keluar darah sejak 4 ½ jam SMRS dan tidak

merasakan pergerakan janin sejak 2 ½ jam SMRS• Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Ponek RSUD Ciawi atas rujukan bidan, hamil anak

kedua, usia kehamilan 9 bulan. Riwayat keguguran (-) datang dengan keluhan mules – mules sejak 5 ½ jam SMRS. Keluar darah sejak 4 ½ jam SMRS, keluar air air ( + ) sedikit jernih dan tidak berbau. Pasien juga mengeluh tidak merasakan gerakan janin sejak 2 ½ jam SMRS. Tidak ada demam, terdapat sakit kepala, nyeri uluh hati, pandangan kabur dan sesak.

HPHT: Lupa , namun ibu mengatakan saat ini hamil 9 bulan.

Data medis

Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat tekanan darah tinggi ketika hamil anak pertama• Riwayat kencing manis disangkal• Riwayat asma disangkal• Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :• Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :• Penderita dibiayai oleh Jampersal

Riwayat Menstruasi dan KB• Riwayat Menstruasi

Menarche : umur 12 tahunSiklus : 28 hariLamanya : 5 - 7 hariBanyaknya Pembalut/hari : 1-2 pembalutNyeri Haid : sedikit

• Riwayat KB dan OperasiPasien tidak KB Dan pernah melakukan Operasi Sektio secaria 4 tahun yg lalu a/I PEB

Pemeriksaan FisikTanggal 20 Januari 2013 (jam 18:30)

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan darah : 160/100 mmHgDenyut nadi : 84 x/menitLaju pernapasan : 54 x/menitSuhu : 36,50C (aksila)

Kulit : Pucat (-), kekuningan (-), turgor kulit baikKepala : MesocephalMata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik(-/-)Hidung : Rhinorrhea (-) , epistaksis (-)Telinga : Keluar cairan (-), keluar darah (-)Mulut : Oral hygiene baikLeher : Pembesaran kelenjar getah bening leher (-)Dada : Bentuk normal, pergeraka simetris baik statis dan

dinamisJantung : I : tak tampak pulsasi ictus cordis

P : ictus cordis teraba di ICS V LMCSP : redupA : Bj I/II reguler, murmur (-), gallop(-)

Paru : I : simetris dalam inspirasi maupun ekspirasiP : stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama

kuatP : sonorA : suara nafas vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

Abdomen : membuncit, Bising Usus (+), Nyeri Tekan(-), Nyeri Lepas (-), Nyeri Ketok (-), Defans Muskular (-)

Ekstermitas : oedem (-/-, -/-), akral hangat (+/+, +/+)Refleks : fisiologis (+/+, +/+), patologis (-/-, -/-)

Abdomen I : perut membuncit, striae grvidarum (+)P : TFU 33 cm, TBJ: 3300 gr, His (+) 2x30”x10’

leopold I : teraba bagian lunak tidak melentingleopold II : teraba bagian dengan tahanan lebih

besar pada abdomen sebelah kanan leopold III : teraba bagian bulat melentingleopold IV : konvergen

A : DJJ tidak ditemukan

Status ObstetriTanggal 20 Januari 2013 (jam 18:30)

Status GinekologiTanggal 20 Januari 2013 (jam 18:30)

Genitalia : v/V tenang, edema (-), bau (-), flour albus (-), perdarahan aktif (+)

Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi tanggal 20 Januari 2013

Darah Rutin Hasil Nilai RujukanHemoglobin 11,6 gr/ dL (N) 12,0 – 16,0Hematokrit 33 % (N) 35 – 46Leukosit 14.000 / uL (N) 4.000-10.000Trombosit 311.000 / uL (N) 150.000 – 450.000Clotting Time 10’15” (N) 6 – 11 menitBleeding Time 3’30” (N) 1 – 6 menitGolongan darah B A / B / O / ABRhesus +/Positif Positif

Pemeriksaan Penunjang

Urinalisa tanggal 20 Januari 2013

Urine lengkap Hasil Nilai Rujukan

Warna Kuning Kuning

Kekeruhan Jernih Jernih

Berat Jenis 1.015 (N) 1.010 – 1.030

pH 6,5 (N) 4,6 – 8,0

Leukosit - / Negatif Negatif

Nitrit - / Negatif Negatif

Protein +/ positif Negatif

Glukosa - / Negatif Negatif

Keton - / negatif Negatif

Kemajuan PersalinanJam DJJ Tindakan

08:30 (-), tidak ditemukan IVFD RL 20 tpm O2 2Lt/m

09:00 Konsul dr.Freddy,SpOG : R/ USG & R/ SC cito09:3010:00 10:3011:00 USG : IUFD + Ruptur12:3013:00 Inform consent ke keluarga

14:15 SC

Resume

• Telah diperiksa wanita usia 25 th dengan G2p1A0 gravid aterm dengan ruptur uteri + IUFD.

• Anamnesamules – mules sejak 5 ½ jam SMRS. Keluar darah sejak 4 ½

jam SMRS, keluar air air ( + ) sedikit jernih dan tidak berbau. Pasien juga mengeluh tidak merasakan gerakan janin sejak 2 ½ jam SMRS. Tidak ada demam, terdapat sakit kepala, nyeri uluh hati, pandangan kabur dan sesak.

HPHT: Lupa , namun ibu mengatakan saat ini hamil 9 bulan.

Resume

Pemeriksaan Fisik

•Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 160/100 mmHg

• Nadi : 84 x/mnt

• Pernafasan : 54 x /mnt

• Suhu : 36,5 oC

Resume

Pemeriksaan SistematisMata = Konjungtiva Anemis -/-Jantung = Dalam Batas NormalParu = Dalam Batas NormalAbdomen = datar, Bising Usus (+), Nyeri Tekan(-), Nyeri

Lepas (-), Nyeri Ketok (-), Defans Muskular(-)

Ekstremitas = Edema -/-, -/-, akral hangat +/+, +,+

Pemeriksaan ObstetriAbdomen I : perut membuncit, striae grvidarum (+)

P : TFU 33 cm, TBJ: 3300 gr, His (+) 2x30”x10’leopold I : teraba bagian lunak tidak melenting

leopold II : teraba bagian dengan tahanan lebih besar pada abdomen sebelah kanan

leopold III : teraba bagian bulat melentingleopold IV : konvergenA: Djj tidak ditemukan

Resume

Genitalia : v/u tenang, edema (-), bau (-), flour albus (-), perdarahan aktif (+)

Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

Resume

Darah Rutin Hasil Nilai RujukanHemoglobin 11,6 gr/ dL (N) 12,0 – 16,0Hematokrit 33 % (N) 35 – 46Leukosit 14.000 / uL (N) 4.000-10.000Trombosit 311.000 / uL (N) 150.000 – 450.000Clotting Time 10’15” (N) 6 – 11 menitBleeding Time 3’30” (N) 1 – 6 menit

Urine Lengkap Hasil Nilai RujukanProtein +/Positif Negatif

Diagnosa

G2p1A0 gravid aterm + Ruptur Uteri + IUFD + riwayat sc 4 tahun yg lalu a/I PEB

Penatalaksanaan

Non medikamentosa• Tirah baring• Observasi TTV• Edukasi pasien

Medikamentosa• Infus RL 20 tpm

Operatif• sektio secaria + histerektomi

Prognosa

• Ad Vitam = Dubia• Ad Fungsionam = Dubia• Ad Sanationam = Dubia

Laporan SC & Histerektomidr.Freddy, Sp.OG (9 April 2013, jam 14.14 – 15.15)

• Dengan Sektio Secaria lahir bayi perempuan, BB 3000 gram, PB 48 cm, IUFD

• Air ketuban hijau kental, berbau busuk• Plasenta lahir manual dan lengkap• Dilakukan Histerektomi• perdarahan kala selama operasi± 300cc

Instruksi Post SC + Histerektomi

• Observasi TTV, perdarahan• IVFD RL , 20 tpm selama 24 jam• Th/ Cefadroxil 2 x 500mg

Asam Mefenamat 3 x 500mgSF 1 x 1

S : merasa lemas, pusing (+),nyeri loka post op (+) , BAK (+) melalui cateter.BAB (-), mobilisasi (-), ASI (-)

O : Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 78 x/mnt Pernafasan : 20x/mnt

Suhu : 36,9 oCMata : conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

C/P : dalam batas normalAbdomen: TFU : -

Nyeri tekan : (+) Bising Usus : (+) lemah

Genital : v/u tidak ada kelainan, perdarahan aktif (-), lokia (+)Eks oedem : --/--

A : P2A0 Post SC NH II + IUFD + Histerektomi subtotal a/I Ruptur UteriP : cefadroxil 2x500mg, SF 1x1, Pronalges supp 3x1

Follow Up(Tanggal 10 April 2013, jam 07:00)

Analisa Kasus

Dari anamnesis pada kasus ini diketahui:• Pasien hamil kedua, riwayat keguguran (-),Riwayat SC 4

tahun yg lalu a/i PEB, usia kehamilan 9 bulan G2P1A0 gd aterm

• Menurut keterangan bidan, 1 jam sebelum masuk RS pembukaan sudah lengkap dan pasien sudah di infus serta dipimpin mengejan tapi tidak ada kemajuan persalinan kala II lama, suspect bayi besar atau panggul sempit

Analisa Kasus

Dari pemeriksaan fisik pada kasus ini didapatkan:• Pemeriksaan dalam: pembukaan lengkap, ketuban

(-), presentasi kepala H III inpartu kala II

Dari pemeriksaan penunjang pada kasus ini didapatkan:

• Baik hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit serta urinalisa (proteinuri) tidak didapatkan kelainan yang berarti.

Analisa Kasus

Dari observasi kemajuan persalinan pada kasus ini didapatkan:•Pada jam 18:30 (DJJ:146x/mnt) tp setelah diobservasi tiga setengah jam kemudian DJJ menjadi 134x/mnt dan irreguler. Dua jam kemudian DJJ tidak ditemukan dan keluarga di inform consent

Analisa Kasus

• Saat pasien pertama datang, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang maka dapat di simpulkan diagnosa G2P1A0 gd aterm inpartu kala II lama dengan suspek bayi besar

• Saat pukul 23:45, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan observasi kemajuan persalinan maka dapat disimpulkan diagnosa G2P1A0 gd aterm inpartu kala II lama dengan IUFD

Analisa Kasus

• Dari hasil diagnosis (pertama) diatas maka penatalaksaan yang sebaiknya dilakukan adalah terminasi kehamilan dengan partus pervaginam, namun apabila tidak ada kemajuan persalinan sebaiknya di pertimbangkan untuk dilakukan terminasi perabdominal karena Kala II yang lama selain meningkatkan resiko infeksi, dapat pula menyebabkan resiko kematian untuk janin. Pada pasien ini kala II nya adalah 4 jam, karena tidak ada kemajuan persalinan, his ibu yang tidak adekuat, serta DJJ yang semakin takicardi dan akhirnya irreguler maka pasien di rujuk ke RS lain untuk segera dilakukan tindakan segera (cito) namun pasien menolak.

Analisa Kasus

• Dari hasil diagnosis (kedua) diatas maka penatalaksaan yang sebaiknya dilakukan adalah kehamilan dengan partus pervaginam, namun mengingat HIS ibu dan tenaga ibu yang di adekuat maka dipertimbangkan untuk di lakukan terminasi secara buatan dengan vaccum. Dan pada pasien ini dilakukan vaccum pada tanggal 21 Januari 2013, jam 10:00. Namun saat kepala bayi berhasil di keluarkan dan di lakukan traksi sederhana biparietal untuk mengeluarkan bahu janin ternyata ditemukan kesulitan untuk mengeluarkan bahu, maka dari itu di lakukan prasat-prasat seperti episiotomi, Mc.Robert manuver, penekanan suprapubic, dan Jacquemier manuver hingga janin keluar seluruhnya.