PATIENT HISTORY FORMDATE: 4 Maret 2015NAME/INITIAL: TN. YULIANTOAGE: 51 TAHUNSEX: MALE

ANAMNESISPasien datang ke UGD dengan keluhan luka di telapak kaki kiri kurang lebih satu bulan. Tidak demam. Pasien sudah beberapa kali kontrol ke klinik tetapi tidak ada perbaikan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensi sejak tahun 2010. Minum obat rutin Captopril 2x25 mgDiabetes sejak 2014. Minum obat Glucotika 3x500mg, Gluvas 1x1 mg

PEMERIKSAAN FISIKKU : baik, composmentisTANDA VITAL : Tensi = 140/90 mmHg Nadi = 88x permenit Suhu = 36 C RR = 20x/menitMata: tidak anemis, sklera tidak ikterikTHT: tenangCor: suara jantung I-II normal, murmur (-), galop (-)Pulmo: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen: datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, peristaltik + NEktremitas: regio plantar pedis sinistra : bengkak kebiruan, tampak ulkus di tumit, bullae di metatarsal phalang 3

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM ( 3 maret 2015)Hemoglobin: 13,2 g/dlHematokrit: 39,7 %Leukosit: 10.100 u/LHitung jenis: B0/E5/Bt0/Sg68/L16/M11Trombosit: 406.000 u/LGDS: 385 mg/dlUreum: 35,0Kreatinin: 1,4SGOT: 40SGPT: 60

DIAGNOSIS Ulkus pedis DM Hipertensi

PENATALAKSANAANKonsul dr. Yunir, SpPD Inj. Ceftriaxon 2x2 gram iv Glucotica stop Apidra 3x6 unit Diet DM 1900 kkal Rawat luka dengan sorbact + sanoskin KGDHFOLLOW UPTGL 5 MARET 2015Keluhan : demam (-), bengkak di kaki berkurangKU: baik, CMTanda vital: Tensi = 130/70 mmHg Nadi= 88x/menit RR = 20x/menit Suhu= 36 CGula darah: 141 mg/dlLeukosit: 8000TERAPI: Lanjutkan Terapi tambahan : Onglyza 1x 5 mg Deculin 1x1

Pasien dirawat selama 8 hari

Obat saat pulang : Onglyza 1x5 mg Glumin XR 1x500 mg Deculin 1x1 Levores 1x500 mg Becom Z 1x1