CASE BASE DISCUSSION

KASUS KELOMPOK BESARRUMAH SAKIT JIWA DAERAHSURAKARTA

Pembimbing:

dr. Rh Budi Muljanto, Sp. KJ

Disusun oleh:

1. Annisa Alkatiry2. Ayu Lintang Putri3. Putri Rindi Antika4. Rr. Anggraeni Indah5. Winda Purwaningsih6. Yustisia Apriani

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

Lembar Pengesahan

Kasus Skizofrenia HibefrenikTelah Diterima dan Disetujui

Pada 14 Agustus 2015

Oleh Pembimbing Sebagai Syarat Menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

Mengetahui

Surakarta, 14 Agustus 2015

dr. Rh Budi Muljanto, Sp. KJ

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Sdr. SJenis Kelamin

: Perempuan Umur

: 36 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Njarum, SukoharjoPekerjaan

: tidak bekerjaPendidikan

: SDSuku/ Warganegara: Jawa/ Indonesia

Status perkawinan: Belum MenikahTanggal MRS

: 12 Agustus 2015

A. Keluhan Utama

Pasien marah dan melempar barang keluar rumah.

B. Riwayat Gangguan SekarangRiwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) dan dari keluarga pasien (alloanamnesis). Autoanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta pada tanggal 12 Agustus 2015, dan alloanamnesis dilakukan di IGD RSJD Surakarta pada tanggal 12 Agustus 2015.

Penderita datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta diantar oleh ayah dan ibunya dengan keluhan sejak 1 tahun terakhir marah dan melempar barang keluar rumah. Pasien datang dengan mengenakan baju lengan panjang berwarna kuning, celana panjang berwarna biru, dan rambut hitam sebahu diikat rapi.

Autoanamnesis :

Pasien memperkenalkan diri sebagai Marni, berusia 25 tahun dan lulusan SMP. Pasien juga bercerita bahwa dirinya mempunyasi suami dan anak perempuan bernama Dewi namun pasien lupa usia anaknya berapa. Pasien mengaku kalau dirinya sedang bahagia karena habis dapat uang dari hasil panen. Pasian menyangkal kalau dirinya sering marah-marah. Pasien mengaku bekerja sebagai buruh disawah. pasien mengaku jarang keluar rumah, dan lebih sering berada dirumah untuk mengurus suami dan anaknya seperti memasak, mencuci baju, membersihkan rumah, dan lain-lain. Pasien mengaku mau makan, minum dan mandi. Namun, pasien merasa susah tidur, dan tidak tahu kenapa alasannya. Pasien tidak mendengar bisikan ataupun melihat bayangan aneh. Pasien merasa sedang berada di pasar, bukan di rumah sakit. Ketika ditanya kemarin pergi kemana, pasien menjawab pergi kepasar, mau beli jeruk, bawa uang 3000, dapat jeruknya lalu dimakan

Alloanamnesis :

Alloanamnesis didapatkan dari ibu pasien Ny P. Ibu pasien bercerita bahwa sejak 1 tahun terakhir pasien sering marah-marah dan membuang barang keluar rumah. Sehari sebelum masuk RS, pasien memukul bahu ibunya karena ibunya membangunkan pasien untuk makan. Pasien jarang tidur berhari-hari, dirumah hanya makan, menonton TV, tertawa sendiri dan melamun dikamar. Seminggu terakhir pasien sering pergi dari rumah tanpa ijin, berjalan kaki dan pulangnya sering diantar tetangga. Pasien tinggal dirumah dengan bapak dan ibu, sedangkan adik pasien juga di rawat di RSJD Surakarta sejak 1 bulan yang lalu.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri

Pasien mengalami gangguan jiwa pertama kali kurang lebih 10 tahun yang lalu. Terakhir kali pasien dirawat di RSJ adalah tahun 2012 dengan keluhan yang sama. Sepulangnya dari RSJD pasien tidak pernah kontrol.2. Riwayat Penyakit

Riwayat Trauma kepala: disangkal

Riwayat Hipertensi: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Kejang

: disangkal

Riwayat Alergi Obat: disangkal

3. Penyalahgunaan Zat

Riwayat penggunaan alkohol: disangkal

Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat pemakaian narkoba: disangkalD. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Dalam batas normal, pasien lahir cukup bulan

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Dalam batas normal

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Dalam batas normal, pasien bergaul dengan teman-teman di sekolah dan di rumah

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien lulus SD, tidak mau lanjut ke SMP. Tidak pernah tinggal kelas. 5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien sebelum sakit bekerja di SRITEX sebagai penjahit.b. Aktivitas SosialPasien jarang bergaul dengan tetanggac. Kehidupan Seksual Masa DewasaPasien belum menikahd. Riwayat Kemiliteran

Tidak ada riwayat kemiliteran dan terlibat dalam hukum

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ibu dan ayah pasien. Dalam keluarga pasien, terdapat salah satu anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien yakni adik laki-laki pasien.

Genogram: Pohon Keluarga

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Gangguan Jiwa

= menderita gangguan jiwa

= MeninggalII. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan Tampak seorang perempuan usia 36 tahun, penampilan sesuai usia, perawatan diri baik.2. Kesadaran psikiatri

Kuantitatif : Kompos mentis

Kualitatif : Berubah3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorStereotipik dan agitasi4. PembicaraanPasien menjawab dengan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, dengan kadang-kadang tertawa cekikikan (gigling). Kadang pembicaraan tak menentu (rambling) dan mengibuli secara bersendau gurau (pranks).5. Sikap

Tidak kooperatifB. Alam Perasaan1. Mood

: senang

2. Afek

: terbatas 3. Keserasian

: in apropriate4. Empati

: tidak dapat diraba rasakanC. Fungsi Intelektual (Kognitif)1. Taraf Pendidikan

: tingkat pengetahuan sesuai dengan taraf pendidikannya2. Daya Konsentrasi

: terganggu3. Orientasi:

Waktu

: terganggu Tempat : terganggu Perorangan : terganggu4. Daya Ingat :

Daya Ingat Jangka Panjang : terganggu Daya Ingat Jangka Pendek: terganggu Daya Ingat Segera

: terganggu5. Pikiran Abstrak : terganggu6. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baikD. Gannguan PersepsiHalusinasi

: SDEIlusi

: SDEDepersonalisasi: -

Derealisasi

: -E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

: asosiasi longgar2. Isi Pikir

: waham bizzare3. Bentuk Pikir : non realistik

F. Pengendalian ImpulsTergangguG. Daya Nilai Daya Nilai Sosial : baik Uji Daya Nilai : baik Penilaian Realitas : tergangguH. Tilikan

Derajat 1 (Pasien merasa tidak sakit)I. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercayaIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan FisikStatus Internus tanggal 13 Agustus 20151. Keadaan umum

: Tampak sehat, kesan gizi cukup2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tanda vital Tekanan darah : 119/76 mmHgNadi

: 88x per menitRespirasi

: 16x per menitSuhu

: 36,2 C4. Kepala ( mata dan THT )

Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

: Normotia/normotia, sekret -/-

Mulut

: Sianosis (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Hidung

: Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-

5. Thorax

a. Jantung: belum ada diagnosisb. Paru

: belum ada diagnosis6. Abdomen

a. Gastrointestinal : belum ada diagnosis7. Urogenital

: belum ada diagnosisStatus Neurologis

1. Fungsi Kesadaran : GCS E4 V5 M6

2. Fungsi Luhur

: dalam batas normal

3. Fungsi Kognitif

: dalam batas normal

4. Fungsi Sensorik

: dalam batas normal

5. Fungsi Motorik

: dalam batas normalB. Lampiran Evaluasi Sosial-C. Tes Psikologik-D. Pemeriksaan Lainnya-IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATelah diperiksa seorang perempuan usia 36 tahun dengan keluhan sering marah dan melempar barang keluar rumah. Pasien banyak berbicara dan sering tertawa. Pasien tidak merasa sakit dan tidak tahu jika sedang berada di rumah sakit. Tahun 2012 pernah di rawat di RSJ karena sering marah-marah dan berbicara sendiri. Aktifitas mandi dan makan dapat dilakukan secara mandiri.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan:

a. Tingkah laku : stereotipik dan agitasib. Pembicaraan: gigling, rambling, pranksc. Sikap

: tidak kooperatif

d. Daya ingat : terganggu

e. Orientasi

: terganggu

f. Mood

: senangg. Afek

: terbatash. Kuantitas arus pikir : asosiasi longgari. Isi Pikir

: waham aneh (bizzare)j. Pengendalian impuls terganggu

k. Tilikan

: Derajat 1V. FORMULASI DIAGNOSISPada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan keluhan. Dari hasil ini F00-F09 Gangguan mental organik dapat disingkirkan. Penggunaan NAPZA pada pasien ini tidak ada sehingga F10-F19 Gangguan Mental dan perilaku akibat zat adiktif dapat disingkirkan.

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan sosialnya. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Axis I: Afek pasien terbatas, sering disertai oleh cekikikan (gigling), senyum sendiri (self-absorbed smiling), mengibuli secara bersendau gurau (pranks), pembicaraan tak menentu (rambling). Pikiran non realistik dan arus pikir asosiasi longgar serta daya nilai realita terganggu. Maka diagnosis yang sesuai F20.1 skizofrenia hibefrenik.Axis II: R 46.8 Diagnosis Aksis II tertunda (tidak didapatkan data)

Axis III: Tidak ada

Axis IV: Masalah dengan psikososial dan lingkungan

Axis V: Current GAF 50-41 = Gejala berat (serious), disabilitas beratVI. EVALUASI MULTIAKSIALAxis I

: F 20.1 Skizofrenia HibefrenikAxis II

: R 46.8 Diagnosis Aksis II tertunda (tidak didapatkan data)

Axis III: Tidak ada

Axis IV: Masalah dengan psikososial dan lingkunganAxis V

: Current GAF 50-41 = Gejala berat (serious), disabilitas beratVII. DIAGNOSIS BANDINGF 20.2 skizoferenia katatonik

F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe ManikVIII. RENCANA TERAPIFarmakologi :

Haloperidol

2 x 5 mg

Chlorpromazine 1 x 100 mg

Non farmakologi :1. Terhadap pasien :

Memotivasi agar pasien minum obat teratur

Membantu pasien agar dapat melakukan aktivitas secara bertahap

2. Terhadap keluarga :

Menyarankan keluarga untuk berperan baik dalam pengobatan dan kontrol rutin

Menyarankan keluarga untuk memberikan suasana yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien.

IX. PROGNOSISGOOD PROGNOSISNoKeterangan

1Onset lambat

2Faktor pencetus jelasX

3Onset akutX

4Riwayat sosial dan pekerjaan baikX

5Gangguan Mood

6Mempunyai pasanganX

7Riwayat Keluarga gangguan mood

8Sistem pendukung baikX

9Gejala positif

POOR PROGNOSIS

No.Keterangan

1Onset muda

2Faktor pencetus jelasX

3Onset tidak jelas

4Riwayat sosial, seksual, kerja jelek

5Perilaku menarik diri

6Tidak menikah/cerai/duda

7Riwayat keluarga skizofrenia

8Sistem pendukung buruk

9Gejala negatif

10Tanda gejala neurologisX

11Tidak remisi 3 tahun

12Banyak relapsX

13Trauma perinatalX

14Riwayat penyerangan

Ad vitam : bonamAd sanam : dubia ad malam

Ad fungsional : dubia ad malam12