FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6 KEBON JERUK-JAKARTA BARATKEPANITERAAN KLINIKSTATUS ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU ANESTESIRSUD TARAKANNama: Ardian PratamaTanda tanganNIM : 11.2013.216Dr. Pembimbing/Penguji : Dr. Yosi Asmara, Sp An

Dr pembimbing: H.A. Djaenudin Sp.OG

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. Hj. SS

Umur : 71 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Cikupa, Tangerang

Tanggal pemeriksaan : 25 Januari 2016

Tanggal masuk Poliklinik nyeri : 25 Januari 2016

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan dengan autoanamnesis pada Ny. SS, dilakukan pada saat Os datang.1.Keluhan utamaKeluhan utama : Nyeri leher sejak 3 bulanKeluhan tambahan : -

2. Riwayat penyakit sekarangOS datang ke poliklinik nyeri RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri leher sejak 3 bulan SMRS. Nyeri dirasakan berdenyut serta menjalar hingga tangan kari bagian luar Os. Nyeri timbul 2-3 kali dalam sehari dan berdurasi 30 menit dan dirasa membaik saat istirahat. OS mengaku sudah berobat di klinik internis di dekat rumahnya dan diberi obat namun tidak ada perbaikan.

Keluhan kesemutan, kaku, baal, dan kebas disangkal, riwayat trauma disangkal. OS menyangkal jika nyeri menjalar hingga kebagian kaki dan telapak kaki.Os mempunyai kebiasaan membunyikan sendi pada leher. Riwayat asam urat, kolesterol, darah tinggi, kencing manis disangkal oleh OS.

3. Riwayat penyakit penyertaDM (-), Hipertensi (-). Asma (-), Alergi (-)

4. HabitOS tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol.5. Riwayat operasi sebelumnyaTidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan umumKeadaan umum : Tampak baikKesadaran : kompos mentisTanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 78 x/menit Suhu : 36,5C Frekuensi nafas : 20x/menit Skala Nyeri : 2 - 5Kepala : normocephal, tidak ada kelainanMata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher : Tiroid tidak membesar, KGB tidak teraba Toraks : simetris, tidak ditemukan kelainan : BJ I dan BJ II reguler, gallop (-), murmur (-) : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)Abdomen : datar, tidak terdapat bekas luka operasi: supel, nyeri tekan (-),bising usus (+).Ekstremitas : akral hangat, edema tidak adaEdema Sensitibiltas --++--++Pemeriksaan khusus : 1. Cervical Pain Provocation Test : Spurling : -/+ Lhermitte : -Hasil pemeriksaan penunjang (foto Roentgen servikal)1. Spondilosis2. Bulging pada C4-C73. Athrosis pada C4-C7

IV. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG CT-Scan MRI

V. STATUS FISIK ASA : 2 Pasien berusia diatas 60 tahun

VI. DIAGNOSA KERJA Cervical facet joint pain sinistra HNP C5-6 Sinistra

VII. DIAGNOSA BANDING Cedera Diskus Cervikalis

VIII. PENATALAKSANAAN1. Medika Mentosa NSAID : R/ Fendex (Dexketoprofen tab 25mg No.X. S 3 dd tab 1)IX. ANJURAN (EDUKASI)1. Mengurangi kebiasaan membunyikan sendi (terutama leher)2. Saat keluhan timbul, disarankan untuk bedrest hingga nyeri membaik.3. Jika medika mentosa tidak menghasilkan hasil yang memuaskan, bisa terapi pulse radiofrequencyX. PROGNOSIS Ad Vitam: Dubia ad bonam Ad Functionam: Dubia Ad Sanationam: Dubia

FACET JOINT PAINPENDAHULUANNyeri pinggang dan nyeri leher merupakan keluhan umum yang pernah dialami oleh hampir semua orang, namun jarang berakibat fatal. Meskipun demikian, sejak seseorang belajar berdiri dan berjalan, sejak itu pulalah ia dihadapkan pada risiko nyeri pada leher dan pinggang. Keluhan ini merupakan salah satu penyebab utama mangkir kerja dan meningkatnya biaya pengobatan. Nyeri yang berasal dari tulang belakang ini dapat disebabkan oleh berbagai etiologi. Salah satu penyebab utamanya adalah karena terjadinya perubahan osteoartritik pada sendi faset atau disebut juga sendi zygoapohysial; berasal dari kata dasar Yunani zygos yang berarti jembatan dan physis yang berarti tonjolan. Perubahan hipertrofi akibat osteoartritis pada sendi faset menimbulkan sensasi nyeri atau disebut juga sebagai sindrom faset. Namun, kelainan pada sendi faset ini jarang sekali melibatkan saraf spinal.1,2

ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI Istilah sendi faset merupakan istilah yang kurang tepat dipakai karena persendian terjadi antara kedua processus zygoapophysial atau disebut juga processus articularis superior dan inferior tulang vertebrae yang kemudian membentuk articulatio synovialis. Sedangkan faset merupakan kartilago sendi pada sendi-sendi kecil yang terdapat di seluruh tubuh (misalnya sendi antar falang, sendi costotransversus dan sendi costovertebrae).3,4

Gambar 1: Sendi FasetSendi faset merupakan sendi diartrosis yang membolehkan tulang belakang bergerak. Oleh karena kelenturan dari kapsul sendi, tulang belakang mampu bergerak dalam batas wajar dengan arah yang berbeda-beda. Lebar kartilago sendi adalah antara 2,5 hingga 4 mm, dan kartilagonya semakin menebal ke arah titik tengah sendi. Permukaan sendi faset agak melengkung, di mana bagian atas berbentuk cekung sedangkan bagian bawah berbentuk cembung.3,4Unit fungsional dari kolumna vertebralis terdiri dari dua korpus vertebrae yang berdekatan, sebuah diskus intervertebralis dan dua buah sendi faset. Unit fungsional ini merupakan gabungan dari tiga sendi yang kemudian membentuk sendi universal. Sendi ini membenarkan terjadinya enam macam gerakan, yaitu gerakan rotasi dan dan translasi dalam tiga aksis koordinat (x,y,z). 1,5

Gambar 2: Arah gerakan sendi tulang belakang.Sendi faset memiliki serat saraf nosiseptor dari ganglia simpatik dan parasimpatik yang dapat dirangsang oleh tekanan lokal atau regangan pada kapsul. Reseptor nosiseptif tipe IV ditemukan pada kapsul fibrosus. Reseptor ini merupakan pleksus serabut saraf yang tidak bermielin dan mekanoreseptor korpuskular tipe I dan II. Ujung serabut saraf tidak bermielin tipe I dan II bersifat mekanosensitif dan berfungsi memberikan informasi propioseptif dan protektif ke sistem saraf pusat.1,5Sendi faset juga dapat menyebabkan perangsangan neuron akibat pelepasan mediator inflamasi secara alami seperti substance P dan fosfolipase A2. Ujung saraf perifer kemudiannya melepaskan mediator kimia seperti bradikinin, serotonin, histamin dan prostaglandin yang bersifat racun dan menyebabkan timbulnya nyeri. Substance P juga terlibat karena dapat bereaksi langsung dengan ujung serabut saraf atau secara tidak langsung melalui vasodilatasi, ekstravasasi plasma dan pelepasan histamin. Fosfolipase A2 menghidrolisis fosfolipid untuk menghasilkan asam arakidonat yang menyebabkan reaksi inflamasi, edema dan eksitasi nosiseptif yang berkepanjangan.1,5Nyeri pada sendi faset dihubungkan dengan proses degeneratif di mana sifat elastisitas kolagen sendi semakin berkurang dengan bertambahnya usia. Selain proses degenerasi, hal lain yang bisa menimbulkan nyeri sendi faset adalah:61. Cedera tulang belakang2. Fraktur3. Robekan pada ligamentum4. Gangguan diskusPenyebab tersering nyeri sendi faset adalah karena proses mekanik. Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thoracal dan lumbal, sehingga pada saat sendi faset lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan faset. Gesekan pada sendi faset yang terjadi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan terjadinya perubahan pada struktur sendi. Menurut Eisenstein et al. (1987) perubahan yang paling sering terjadi adalah nekrosis fokal pada seluruh ketebalan kartilago.3,4EPIDEMIOLOGIBelum ada data yang menyebutkan angka prevalensi nyeri sendi faset di dunia per tahun. Namun, nyeri sendi facet merupakan penyebab terjadinya 15 hingga 40 % kasus nyeri pinggang bawah kronik.1,7Menurut penelitian terhadap 500 penderita dengan nyeri tulang belakang yang dilakukan oleh Manchikanti et al. (2004), prevalensi nyeri sendi faset dengan nyeri servikal kronik adalah 55%, nyeri torakal 42%, dan pada lumbal 31%.1,7

DIAGNOSA1. AnamnesisUntuk menegakkan diagnosa sindrom faset diperlukan pemeriksaan yang sangat teliti dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosa yang lain hal yang pertama harus ditanyakan dalam anamnesis adalah bagaimanakah sifat nyeri yang timbul. nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot. Kemudian harus ditanyakan juga lokasi nyeri. Nyeri biasanya dirasakan pada leher atau pinggang. Nyeri sendi faset biasanya bersifat pseudoradikuler atau kurang menjalar karena nyeri faset jarang melibatkan penekanan pada radiks saraf spinal kecuali jika telah terjadi hipertrofi sendi faset.82. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosa nyeri sendi faset harus dilakukan dengan benar. Seperti yang telah disebutkan di atas, nyeri belakang terutama pada leher dan pinggang dapat disebabkan oleh berbagai penyebab. Pada pasien dengan keluhan nyeri pada leher, untuk mengetahui apakah nyeri berasal dari sendi faset atau tidak dapat dilakukan Tes Spurling. Pasien diminta duduk dengan kepala sedikit diangkat sambil melihat ke satu sisi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dengan satu tangan diletakkan di atas kepala pasien. Dengan tangan yang lain pemeriksa mengetuk (memberi kompresi) dengan pelan pada tangan yang diletakkan di atas kepala pasien. Jika pasien dapat menahan prosedur yang dilakukan tadi, prosedur diulang dengan leher sedikit diangkat. Pemeriksaan ini memberikan bukti klinis adanya sindrom faset atau kompresi radiks saraf spinalis. Jika terjadi iritasi pada sendi faset, maka pasien akan merasakan nyeri.8Menurut Wilde et al.(2007), terdapat dua belas indikator yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa nyeri sendi faset yaitu hasil positif pada tes injeksi sendi faset, nyeri belakang unilateral terlokalisasi, positif tes blok cabang medial, nyeri tekan pada sendi faset atau prosesus tranversus, nyeri dirasakan kurang menjalar, nyeri berkurang dengan gerakan fleksi, dan jika ada nyeri alih terasa di atas dari lutut.9

Gambar 3: Tes Spurling Gambar 4: Lhermitte Test

3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium umumnya tidak diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosa sindrom faset. Pemeriksaan radiologi yang sering dilakukan adalah foto polos servikal atau lumbosakral dengan posisi anteroposterior, lateral dan oblik. Pemeriksaan radiologi lainnya seperti CT scan atau MRI tidak begitu bermanfaat kecuali telah terjadi perubahan patologi pada struktur sendi atau untuk mennyingkirkan diagnosa diferensial lain seperti tumor, fraktur, atau kelainan metabolisme.10

DIAGNOSA BANDING

1. Cedera Diskus VertebralisCedera ini biasanya terkait dengan olahraga atau pergerakan tulang belakang yang beresiko Lokasi dari ruptur diskus akan menentukan tempat timbulnya nyeri, hilangnya rasa atau kelemahan. Beratnya penekanan atau kerusakan yang terjadi akan menentukan hebatnya nyeri atau gejala lainnya.

Sebagian besar ruptur diskus terjadi di punggung bagian bawah (lumbal) dan biasanya hanya mengenai satu tungkai. Nyeri akibat ruptur diskus biasanya akan semakin parah jika penderita bergerak dan bisa dipicu oleh batuk, tertawa, berkemih atau mengedan. Bisa terjadi mati rasa dan kesemutan di tungkai, kaki dan jari-jari kaki. Gejala-gejalanya bisa terjadi secara mendadak, menghilang dengan sendirinya dan kembali lagi dalam selang waktu tertentu atau bisa terus menerus dirasakan dalam waktu yang lama.

Tempat kedua yang paling sering mengalami ruptur diskus adalah leher (servikal). Penderita biasanya merasakan nyeri di tepi bahu dan ketiak atau di ujung bahu yang lebih atas, yang akan menjalar ke lengan dan 1-2 jari tangan.

Hernia Nucleus Pulposus.Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah adalah gangguan yang terjadi akibat adanya penonjolan (hernia) bantalan (nucleus pulposus) di cakram antar ruas tulang belakang (diskus). Dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) mengalami tekanan dan pecah, sehingga terjadi penyempitan dan terjepitnya urat-urat syaraf yang melalui tulang belakang. HNP terutama terjadi pada usia 30 45 tahun, lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan.11HNP terjadi pada seluruh ruas tulang belakang mulai dari tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum). Daerah sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan, semisal di leher maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi penjepitan di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot ketarik pada bagian paha atau betis, kesemutan, bahkan sampai pada kelumpuhan.11Gejalanya dapat berupa nyeri yang menusuk tajam seperti nyeri gigi pada bagian bawah pinggang yang menjalar ke lipatan bokong, namun pada keadaan yang lebih berat, penderita HNP dapat mengalami kelumpuhan. Gejala lain yang dapat timbul adalah impotensi yang terjadi pada penderita laki-laki. Hal ini terjadi apabila saraf yang terjepit diantara L 1-5 ataupun gangguan pada S1-5. Bahkan yang lebih parah lagi bisa menimbulkan kemandulan apabila terjadi sarat terjepit pada torakal (T 12). Sehingga sebaiknya perlu sekiranya segera melakukan pemeriksaan ketika memiliki keluhan sepanjang tulang belakang.11Gejala HNP lumbal :1. Nyeri pinggang yang menyebar ke bokong, selangkangan, tungkai.2. Kelemahan otot tungkai dan jari kaki.3. Rasa baal/kesemutan di pinggang sampai kaki.4. Nyeri sering timbul pada saat membungkuk atau duduk lama dan berkurang bila berbaring pada sisi yg sehat dengan tungkai agak menekuk.

Gejala HNP cervical :1. Keluhan sering timbul pada saat mengerakkan leher, yaitu :2. Nyeri di belakang kepala, leher, bahu, lengan dan jari tangan.3. Kelemahan otot bahu, lengan dan jari tangan.4. Rasa baal/kesemutan di leher sampai ke tangan.TERAPITerapi untuk nyeri sendi faset terdiri dari terapi medikamentosa, operatif dan rehabilitatif. Terapi medikamentosa bertujuan terutama menghilangkan rasa nyeri akibat proses inflamasi. Golongan obat yang sering digunakan termasuk golongan OAINS seperti ibuprofen, golongan muscle relaxan seperti siklobenzaprin, golongan analgesik opioid seperti oksikodon, dan golongan antidepresan seperti amitriptilin.12Terapi operatif bukanlah terapi lini pertama untuk mengatasi nyeri sendi faset atau nyeri pinggang bawah. Namun tindakan operasi bisa menjadi indikasi sekiranya timbulnya tanda dan gejala keganasan. Tindakan radiofrequency medial branch neurotomy dikatakan mampu mengurangkan nyeri sehingga 80% pada 60% pasien dengan nyeri sendi faset.12

Gambar 4: Radiografi anteroposterior menunjukkan jarum yang disuntikkan untuk medial branch block L5 kiriTerapi rehabilitatif bertujuan untuk mengurangi keterbatasan gerakan yang menyebabkan gangguan aktivitas sehari-hari. Yang termasuk terapi rehabilitatif adalah terapi edukatif dan fisioterapi. Terapi edukatif bertujuan untuk memberi informasi kepada pasien tentang postur yang baik sehingga dapat mencegah proses mekanik yang dapat menimbulkan nyeri pada sendi faset. Fisioterapi umumnya untuk nyeri belakang terdiri dari:12

a. High frequency current ( HFC CFM) Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain : Mempercepat resolusi inflamasi kronik Mengurangi nyeri Mengurangi spasme Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous

b. Traksi Mekanik Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh. Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah : Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi Peregangan terhadap diskus intervertebralis Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus artikularis. Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh

c. Bugnet Exercises Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan kesanggupan dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap tubuh.12PROGNOSISPasien dengan nyeri sendi faset yang mengikutu program rehabilitatif secara aktif termasuk pengobatan dengan anti inflamasi, terapi fisik dan modifikasi aktifitas mampu untuk mengatasi perasaan nyeri yang timbul. Hampir 80% yang menjalani blok saraf pada sendi faset mengalami perbaikan terhadap nyeri yang dapat bertahan untuk beberapa bulan.1KESIMPULANNyeri sendi faset merupakan salah satu penyebab utama dari nyeri daerah leher dan pinggang bagian bawah. Sendi faset bersama diskus intervertebralis berperan dalam pergerakan tulang belakang ke beberapa arah dalam batas yang wajar. Namun, karena proses degeneratif, sendi faset sering mengalami kelainan struktural sehingga pergerakan tulang belakang menjadi terbatas dan menimbulkan sensasi nyeri yang juga disebut Sindrom Faset. Sindrom faset atau nyeri sendi faset dapat ditegakkan diagnosanya melalui anamnesa yang terperinci, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. Nyeri sendi faset dapat dibedakan dengan nyeri akibat stenosis nervus spinalis melalui sifat nyerinya yang pseudoradikuler. Melalui pemeriksaan radiologi, dapat diketahui apakah nyeri yang dirasakan berasal dari proses patologis pada sendi faset atau dari perubahan struktural tulang belakang yang lain misalnya spondilolisis atau akibat proses autoimun seperti pada rheumatoid artritis.Terapi nyeri sendi faset bertujuan terutama untuk menghilangkan rasa nyeri dan memperbaiki kualitas hidup yang terganggu akibat proses yang terjadi pada sendi faset. Terapi terdiri dari terapi medikamentosa, fisioterapi dan terapi operasi. Terapi medikamentosa biasanya menggunakan obat-obat dari golongan NSAID dan golongan barbiturat atau opioid. Fisioterapi pada nyeri sendi faset terdiri dari High frequency current ( HFC CFM), traksi mekanik dan Bugnet excercises.Nyeri sendi facet memiliki prognosis yang baik. Dengan terapi yang sesuai diharapkan pasien dapat menjalani kehidupan yang lebih baik dan mampu bekerja seperti sediakala.

DAFTAR PUSTAKA1. Malanga, Gerard A. Lumbosacral Facet Syndrome. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/94871-overview. Last Updated: Jul 15, 2008. 2. Suharto, 2005. Penatalaksanaan Fisioterapi pada Nyeri Pinggang Bawah Aspesifik akibat Joint Block Thoracal dan Lumbal. Akademi Fisioterapi Departemen Kesehatan RI, Makassar Available at: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/146_12PenatalaksanaanFisioterapiPinggangBawah.pdf/146_12PenatalaksanaanFisioterapiPinggangBawah.html3. Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC. Disc space narrowing and the lumbar facet joints. J Bone Joint Surg Br. November 1984;66(5):706-10.4. Eisenstein, S.M., 1987. The Lumbar Facet Arthrosis Syndrome: Clinical Presentation and Articular Surface Changes. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery 0301-620X/87/lOl 1. Available at: http://www.jbjs.org.uk/cgi/reprint/69-B/1/3.pdf5. Schellinger D, Wener L, Ragsdale BD, Patronas NJ. Facet joint disorders and their role in the production of back pain and sciatica. Radiographics. September 1987;7(5):923-44.6. Snell, Richard S., 1991. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian 3 Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.7. Buckup, Klause, 2004. Clinical Tests for the Musculoskeletal System: ExaminationsSignsPhenomena. Thieme: Stuggart.8. Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, Harilainen A, Grnlund G. Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial. J Bone Joint Surg Br. Aug 1989;71(4):681-4.9. Wilde VE, Ford JJ, McMeeken JM. Indicators of lumbar zygapophyseal joint pain survey of an expert panel with the Delphi technique. Phys Ther. 2007;8713481361.10. Manchikanti, Laxmaiah et. al. 2004. Prevalence of Facet Joint Pain in Chronic Spinal Pain of Cervical, Thoracic, and Lumbar Regions. BMC Musculoskeletal Disorders 2004, 5:15. Available at: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/5/15.11. Tsementzis, Sotirios A., 2000. Differential Diagnosis in Neurosurgery. Thieme: Stuggart.12. Bogduk N. Management of chronic low back pain. Med J Aust. January 19 2004;180(2):79-83.