Kasus Ahmad

5/21/2018 Kasus Ahmad

1/9

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Periode 7 Juli 2014 26 Juli 2014

STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis : 036608

Nama Pasien : Tn. AM

Nama Dokter yang merawat : dr. Carlamia

Masuk RS panti tanggal : 17 April 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AM

Tempat & tanggal lahir : Bangkinang, 26 Oktober 1984

Jenis kelamin : Laki - laki

Suku bangsa :

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Belum Nikah

Alamat : Jl. Dr. Panjaitan No: 95 RT01/Rw13

Tanggal masuk panti : 17 April 2014

I.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Juli 2014 di ruang

rehabilitasi RSKO Jakarta.

A. Keluhan Utama :

Pasien datang dibawa oleh BNN dan keluarga karena pasien menggunakan

ganja dan shabu shabu.


2/9

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik

2. Riwayat gangguan medik

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2013 2014

Usia: 38 thn 39 tahun

Keterangan:

Tahun 2013 : pasien pertama kali merokok

Tahun 2014 : lima hari sebelum masuk RS, pasien menggunakan cerutu setiap

hari. Tiga hari sebelum masuk RS, pasien tidak bisa tidur,

mengamuk, mengurung diri di kamar, dan memukul-mukul

meja.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik

2. Riwayat perkembangan kepribadian

3. Riwayat pendidikan

4. Riwayat pekerjaan

5.

Kehidupan beragama

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

E. Riwayat Keluarga


3/9

Pohon Keluarga :

1. Ayah pasien, sudah meninggal, berumur 65 tahun

2. Ibu pasien, sehat, berumur 63 tahun

3. Kakak perempuan pasien, sehat, berumur 39 tahun

4.

Kakak perempuan pasien, sehat, berumur 36 tahun

5. Kakak perempuan pasien, sehat, berumur 34 tahun

6.

Pasien laki - laki, sehat, berumur 29 tahun

Keterangan

Laki-laki Perempuan Pasien Meninggal

Dunia

Hubungan dengan keluarga pasien baik.

F. Status Kehidupan Sosial Sekarang


4/9

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Penderita adalah seorang laki - laki usia 29 tahun, tampak sesuai usia,

penampilan rapi, kulit sawo matang, rambut hitam terawat, pakaian berwarna

biru tua dengan celana jeans.

2. Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : Pasien tenang dan ramah.

Selama wawancara : Pasien duduk tenang didepan pemeriksa dan

menjawab pertanyaan dengan baik.

Sesudah wawancara : Pasien bersalaman dan mengakhiri percakapan

dengan pewawancara lalu pergi ke kamarnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Bersifat cukup kooperatif setiap pertanyaan dijawab dengan baik dan

sopan.

5. Pembicaraan :

Cara berbicara : Spontan, cukup lancar, volume suara biasa.

Gangguan berbicara : Tidak ada dan artikulasi jelas.

B. Alam Perasaan (Emosional)

Suasana perasaan (mood) : Eutimia

1. Afek ekspresi afektif

a)

Arus : Tidak terputus putus

b) Stabilisasi : Stabil

c) Kedalaman : Dalam

d)

Skala diferensiasi : Normal


5/9

e) Keserasian : Tidak Serasi

f) Pengendalian impuls : Cukup

g)

Ekspresi : Wajar

h) Dramatisasi : Tidak ada

i) Empati : Dapat dirasakan

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1.

Taraf pendidikan : SMA

2. Pengetahuan umum : Cukup

3. Kecerdasan : Cukup

4.

Konsentrasi : Cukup

5. Orientasi

a. Waktu : Baik (pasien tahu jam berapa saat dilakukan wawancara)

b. Tempat : Baik (pasien tahu dimana pasien berada)

c. Orang : Baik (pasien tahu sedang diwawancara oleh dokter muda)

d. Situasi : Baik

6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang : Baik (pasien konsisten saat menyebut tanggal lahir)

Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat menu makan pagi tadi)

Segera : Baik (pasien tahu nama pemeriksa)

b. Gangguan : Tidak ada

7. Pikiran abstraktif : Buruk (pasien tidak dapat menjawab peribahasa)

8. Visuospasial : Buruk (pasien tidak bisa menggambarkan jam dan

waktu sesuai dengan apa yang diminta pemeriksa)

9. Bakat kreatif : Tidak ada


6/9

10.Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien masih dapat makan dan

minum sendiri)

E. Proses Pikir

1. Arus pikir :

Produktifitas : Cukup

Kontinuitas : Koheren

Hendaya bahasa : Tidak ada

Asosiasi longgar : Tidak ada

2.

Isi pikir : Preokupasi : Tidak ada

Waham : Tidak ada

Obsesi : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Gagasan rujukan : Tidak ada

Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak

menunjukkan gejala yang agresif

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Baik (Pasien mengatakan bermusuhan itu tidak baik)

2. Uji daya nilai : Baik (Pasien mengatakan jika menemukan dompet di

jalan akan mengembalikannya)

3. Daya nilai realitas : Tidak Terganggu (Tidak ada waham)

H. Tilikan

Derajat I : Pasien menyangkal adanya gangguan pada dirinya.

I. Reliabilitas

Tidap dapat dipercaya


7/9

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tensi : 120/80 mmHg

4. Nadi : 78 x/menit

5. Suhu badan : 36,50c

6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit

7. Bentuk tubuh : Atlektikus

8. Sistem kardiovaskular : S1-S2 reguler, murmur - , gallop -

9. Sistem respiratorius : Suara napas Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/-

10. Sistem gastro-intestinal : Supel, Normoperistaltik, Hepar/lien tidak

teraba.

11. Sistem musculo-sceletal : tidak diperiksa

12.Sistem urogenital : tidak diperiksa

B. Status Neurologikus

1. Saraf kranial : tidak diperiksa

2. Gejala rangsang meningeal : tidak diperiksa

3. Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

4. Pupil : Isokor

5. Opthalmoscopy : tidak diperiksa

6. Motorik : lengan 5+/5+, tungkai 5+/5+

7. Sensibilitas : +/+

8. Sistem saraf vegetatif : tidak diperiksa

9. Fungsi luhur : tidak diperiksa

10.Gangguan khusus : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN


8/9

AKSIS I :

AKSIS II :

AKSIS III :

AKSIS IV :

AKSIS V :

VII. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL:

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I :

AKSIS II :

AKSIS III :

AKSIS IV :

AKSIS V :

IX. PROGNOSIS

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik :

Psikologi / psikiatrik :

Sosial / keluarga :

XI. TERAPI

Indikasi Rawat Inap:

A. Farmakoterapi

B. Psikoterapi

C. Sosioterapi

XII. LAMPIRAN


9/9

Kasus Ahmad

Documents

Transcript of Kasus Ahmad