Nama: Dwi PuspitasariUniversitas: FK UPNNpm: 1510221029Tanda Tangan :Dokter penguji: Dr. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ(K) . STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITASNama: An. AJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 10 tahunTempat / Tanggal Lahir: Tangerang, 17 Maret 2005Alamat: Tangerang, BantenAgama: IslamBangsa/Suku: Indonesia/Betawi-SundaStatus Pernikahan: Belum menikahPendidikan Terakhir: SD (belum tamat)Pekerjaan: Tidak bekerjaDokter yang Merawat: Dr. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ(K)Ruang Perawatan: Rawat inap anak dan remajaTanggal Masuk RSJSH: 30 Oktober 2015Rujukan/datang sendiri/keluarga: Dibawa oleh keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis : Tanggal 24 November 2015, pukul 11.00, di ruang rawat inap anak & remaja RSJSH Tanggal 4 Desember 2015, pukul 18.00, di rumah pasien

Alloanamnesis : Tanggal 24 November 2015, pukul 12.00, di RSJSH dengan Ny. M (nenek pasien) Tanggal 30 November 2015, pukul 16.00 via telepon dengan Ny. M (nenek pasien) Tanggal 4 Desember 2015, pukul 18.30, di rumah pasien dengan Ny. S (ibu pasien)

A. Keluhan UtamaPasien datang ke rumah sakit pada tanggal 30 Oktober 2015 dengan keluhan marah-marah.

B. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke PoliklinikRumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjankarena dirujuk oleh dokter yang merawat pasien sebelumnya, pasien diantar oleh nenek dan bibinya dengan keluhan marah marah. Saat wawancara dengan pasien di RSJSH, pasien memakai baju putih dan celana pink yang merupakan seragam RSJSH. Pasien berulang kali mengganti DVD Film, mengganti-ganti channel TV, mengecil-keraskan volume TV. Saat wawancara tidak selalu ada kontak mata antara pemeriksa dan pasien. Saat ditanya pasien kadang tidak melakukan kontak mata dengan pemeriksa namun pasien sesekali juga melirik. Saat diajak berbicara, artikulasi pasien kurang jelas.Pasien suka marah-marah sendiri jika sedang tidak menyukai sesuatu dan saat lapar. Pasien kadang mengucapkan kata yang tidak sopan. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah berbicara sendiri seperti sedang berbincang dengan seseorang. Pasien sering membanting handphone. Pasien juga sering melempar pampersnya yang mengandung fesesnya kesana-kemari. Pasien kalau lapar kadang mengambil roti dan susu sendiri kemudian memakannya hingga habis. Pasien juga kalau haus mengambil minum sendiri dan meminumnya. Namun pasien tidak bilang kalau sedang haus atau lapar. Ibu dan nenek pasien mengatakan kalau pasien marah-marah biasanya pasien sedang lapar. Pasien mampu makan sendiri namun pasien lebih sering disuapi karena nafsu makan pasien juga kurang. Pasien belum bisa mandi sendiri, pasien masih memakai pampers dan jika ingin Buang Air Kecil atau Besar pasien tidak bilang, pasien juga belum bisa mengenakan pakaiannya sendiri. Pasien seorang yang malu di antara keramaian sehingga pasien melirik-lirik. Jika diperintah untuk mengambil sesuatu misalnya sapu, pasien mengambilnya dengan sesuai dan benar. Pasien mengerti akan pertanyaan yang diajukan padanya namun pasien belum bisa berbicara dengan jelas. Jika mengucapkan roti, pasien mengucapnya oti. Saat ditanya benda apakah ini, pasien menjawab tiga dari empat pertanyaan dengan benar (roti, susu dan buku, tetapi saat diberi pulpen pasien menjawab itu adalah pensil). Pasien mengenal angka 1 hingga 20. Pasien bisa menjawab pertanyaan 1+1 dengan jawaban yang benar, namun untuk perkalian dan pembagian pasien belum bisa. Pasien mampu mengenal huruf dan membaca kosakata. Pasien belum bisa mengenal warna, belum bisa mewarnai dan menggambar. Pasien sudah pernah tes IQ, namun ibu dan nenek pasien tidak ingat berapa hasilnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan Psikiatrik Dua tahun yang lalu pasien lari dan muter-muter sendiri tanpa alasan di dalam rumah, kursi didorong-dorong dan rumah diberantakin oleh pasien. Pasien juga sering mengganti DVD Film tapi film tersebut tidak ditonton. Pasien juga pernah membanting handphone. Kemudian nenek pasien menjelaskan bahwa akibat dari membanting handphone pasien tidak bisa bermain handphone lagi sehingga pasien tidak membanting handphone lagi. Jika sedang pergi ke pusat perbelanjaan (mall), pasien takut naik eskalator, tetapi setelah diberitahu dan dibujuk oleh neneknya bahwa dengan naik eskalator pasien bisa bermain ke tempat bermain di mall tersebut dan akhirnya pasien mau naik eskalator. Oleh karena keluhan tersebut, pasien dibawa ke dokter dan menjalani terapi bermain CERIA selama 1,5 tahun. 2. Riwayat Gangguan Medik Nenek pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit berat, hanya batuk-pilek biasa dan sembuh. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif termasuk secara paksa oleh orang tua atau keluarganya.

4. Riwayat Perkembangan Penyakit

20132014-2015

Pasien lari dan muter-muter sendiri tanpa alasan di dalam rumah, kursi didorong-dorong dan rumah diberantakin oleh pasien.Pasien kadang memukul ibu kandungnya dengan tangannya, pasien sering membanting handphone, pasien melempar pampersnya yang berisi feses

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak pertama dan anak tunggal. Ibu pasien tidak menginginkan anak tersebut meskipun dari pernikahan yang sah. Ibu pasien sering memukuli perutnya saat hamil. Saat usia kehamilan 3 bulan, ibu pasien minum baygon dan dirawat di rumah sakit. Ibu pasien minum baygon karena suaminya galak dan suka memukuli serta berniat untuk menggugurkan kandungannya. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dokter di rumah sakit. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak i. Masa Kanal Awal (0-3 Tahun)Pasien lahir dengan ukuran kepala yang tampak lebih besar dari normal (ibu pasien tidak ingat berapa sentimeter ukuran kepala pasien). Pasien dapat duduk, tengkurap dan berjalan sesuai dengan usia tumbuh kembang yang seharusnya (ibu pasien tidak ingat dengan jelas dalam usia berapa bulan). Pasien baru dapat berbicara pertama kali pada usia 3 tahun. Pasien tidak pernah sakit berat (serius) dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala. ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun) Pasien lebih sering bermain dengan kakeknya. Pasien rajin sholat dan mengaji bersama kakeknya. Pasien bermain dengan sepupu-sepupunya dan tidak pernah memukul sepupunya. Jika pasien kadang dipukul oleh sepupunya, pasien tidak membalas memukulnya. Pasien juga bermain dengan teman di sekolahnya. 3. Riwayat Pendidikan Taman Kanak (TK) Pasien masuk TK pada usia 4 tahun dan berlangsung selama 2 tahun. Pasien tidak bisa mengikuti pelajaran dengan baik namun oleh gurunya akhirnya dinaikkan dan diluluskan. Pasien dapat bermain dengan teman-temannya. Sekolah Dasar (SD) Pasien masuk kelas 1 Sekolah Dasar (SD) pada usia 7 tahun. Pasien mau belajar namun kadang tidak mau ikut pelajaran olahraga. Pasien mau diajak bicara oleh gurunya. Pasien dapat bermain dengan teman-temannya dan pasien tidak pernah memukul temannya. Untuk Pekerjaan Rumah (PR), pasien memerlukan bantuan untuk mengerjakannya. Pasien dinaikkan ke kelas 2 SD. Pasien masih kelas 2 SD karena tidak naik kelas berulang kali. Namun pasien sedang tidak melanjutkan sekolahnya lagi saat ini.4. Riwayat PekerjaanPasien belum bekerja.

5. Kehidupan Beragama Pasien termasuk anak yang rajin mengerjakan shalat dan belajar mengaji.6. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual Pasien belum menikah.7. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien merupakan korban kekerasan terhadap anak yang dilakukan oleh ibu kandungnya.8. Riwayat Sosial Hubungan pasien orang tuanya kurang baik. Ibu dan ayah pasien sudah bercerai sejak pasien berusia 3 tahun. Pasien baru sekali bertemu dengan ayahnya yaitu saat masa lebaran tahun 2015, pasien berziarah bersama ayahnya ke makam kakeknya, namun pasien tidak tahu dan tidak diberitahu bahwa itu adalah ayahnya. Ayah pasien seorang yang suka mabuk-mabukan dan pergi dugem. Ayah pasien seorang buruh elektronik AC dan hanya sedikit memberi nafkah untuk ibu pasien. Sejak lahir pasien dirawat oleh ibu, kakek dan neneknya. Namun pasien lebih sering bersama kakeknya dan kakeknya sangat sayang juga sangat melindungi pasien. Tahun 2010, kakek pasien meninggal dan semenjak itu pasien lebih sering bersama ibunya. Ibu pasien sering mencubit dan memukuli pasien dengan sapu lidi bahkan keranjang pakaian hingga biru. Ibu pasien juga pernah memukul dan mengguyur pasien di kamar mandi. Pasien tidak pernah mengadu ke neneknya, pasien hanya bilang dicubit dan sakit. Nenek pasien mengatakan ibu pasien hanya galak kepada pasien karena wajah pasien yang mirip dengan suaminya (ayah pasien). Ibu pasien mengatakan bahwa dirinya memukul pasien karena tidak bisa memukul suaminya.

E. Riwayat Keluarga

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tinggal bersama ibu dan neneknya dirumah milik neneknya di daerah Tangerang, Banten. Ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Kehidupan sehari-hari ditanggung oleh keuangan kakek-neneknya dan paman-bibi pasien yang sudah bekerja.

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya Pasien tahu kalau sedang sakit tapi tidak tahu sakit apa. Pasien mengenal keluarganya.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum1. Penampilan Umum Pasien seorang anak laki-laki, berusia 10 tahun, postur tubuh kurus, berkulit putih, rambut hitam rapi. Pada saat wawancara pasien di RSJSH pasien mengenakan baju seragam RSJSH, tampak bersih dan rapi. Pada saat wawancara di rumah pasien, pasien mengenakan seragam koko, tampak bersih dan rapi.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik Saat pemeriksa mengajak pasien untuk duduk, pasien tidak mau duduk. Kadang pasien melakukan kontak mata dengan pemeriksa dan kadang melirik pemeriksa dan mengatakan pasien melirik seperti itu karena malu. Saat wawancara di RSJSH, pasien fokus pada aktivitasnya yaitu memainkan DVD film dan televisi. Pasien tidak dapat tenang, mondar-mandir.Saat wawancara di rumah pasien, pasien sambil duduk makan roti dan mau menjawab pertanyaan. Setelah selesai makan roti, pasien sulit untuk diajak duduk namun mau menjawab pertanyaan. Saat duduk dekat dengan ibunya, pasien memukul ibunya dengan tangannya. Setelah wawancara, pasien mau bersalaman dengan pemeriksa. 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Kurang kooperatif.4. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan sesuai namun sulit dimengerti ucapannya oleh pemeriksa. Bicara pasien spontan, artikulasi kurang jelas, volume dan intonasi sedang. Terdapat gangguan berbicara ekspresif pada pasien.

B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Suasana Perasaan (Mood) : euthym 2. Afek/Ekspresi Afektif : sempit 3. Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : tidak ada 2. Ilusi : tidak ada 3. Depersonalisasi : tidak ada 4. Derealisasi : tidak ada

D. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan Tidak sesuai dengan tingkat pendidikan

2. Pengetahuan umum Baik (pasien mengetahui roti dan susu)

3. Kecerdasan Kurang

4. Konsentrasi dan perhatian Kurang

5. Orientasi Waktu Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai pada pagi hari)

Tempat Baik (pasien mengetahui sedang berada di rumahnya)

Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda)

Situasi Baik (pasien mengetahui situasi sekitar saat wawancara berlangsung)

6. Daya ingat Jangka panjang Baik (pasien masih mengenali wajah almarhum kakeknya)

Jangka pendek Baik (pasien ingat bahwa ia minum obat tadi pagi)

Segera Baik (Pasien dapat mengulang apa yang diucapkan oleh ibunya)

7. Pikiran abstrak Kurang baik

8. Visuospasial Kurang baik (pasien belum bisa menggambar)

9. Bakat dan kreativitas Belum dapat terlihat

10. Kemampuan menolong diri Kurang baik (pasien bisa makan sendiri, pasien belum bisa mandi sendiri)

E. Proses Pikir 1. Arus Pikir a. Produktivitas : miskin ide b. Kontinuitas: koheren c. Hendaya bahasa: ada2. Isi Pikir a. Waham: tidak adab. Obsesi: tidak ada c. Fobia: tidak ada d. Gagasan rujukan : tidak ada e. Gagasan pengaruh : tidak ada

F. Pengendalian ImpulsKurang baik.

G. Daya Nilai Daya Nilai Sosial: kurang baik (saat di ruang rawat inap pasien senang melakukan aktivitasnya sendirian, pasien malu di tempat keramaian) Uji Daya Nilai : kurang baik (pasien memukul ibunya, melempar pampers yang berisi feses juga membanting handphone) Daya Nilai Realita: tidak terganggu

H. Tilikan Derajat 2 (pasien tahu dirinya sakit karena saat ditanya kenapa pasien minum obat pasien menjawab sakit tetapi pasien tidak tahu sakit apa dan aktivitas pasien menunjukkan dirinya tidak merasa sedang sakit).

I. ReliabilitasTaraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK A. Status Internus Keadaan umum : BaikKesadaran: Compos mentis

Tanda Vital Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu: 36 CKulit: Putih, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-) Kepala : Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabutMata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/- Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), napas cuping hidung (-), sekret -/-Telinga: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-Mulut: Bibir merah kecoklatan, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-), halitosis (-), candidiasis (-)Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-), deviasi (-)Gigi geligi: Baik Uvula: Letak di tengah, hiperemis Tonsil: T1/T1, tidak hiperemis Tenggorokan: Faring tidak hiperemis Leher: KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal

Thorax ParuInspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)Palpasi: Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris Perkusi : Sonor di semua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Tidak dilakukan Perkusi : Tidak dilakukan Auskultasi : S1 normal, S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas Atas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), oedema (-) Bawah: Akral hangat, sianosis (-), oedema (-), deformitas (-)

Genitalia: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi.

B. Status Neurologis 1. Saraf kranialis (I-XII): Baik 2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada3. Refleks fisiologis: (+) normal 4. Refleks patologis: Tidak ada 5. Motorik: Baik 6. Sensorik: Baik 7. Fungsi Luhur: Baik 8. Gangguan Khusus: Tidak ada 9. Gejala EPS: Akatsia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N), resting tremor (-), distonia (-)

V. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium TanggalPemeriksaanNama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

Senin, 02 November 2015 HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin12,5g/dL11,3-16,0

Hematokrit37g%33-48

Trombosit273ribu/uL130-450

Lekosit8.400mm34000-10.000

Eritrosit4.8juta/mm33,6-5,3

LED17mm/1 jam