Jumat, 02 Maret 2012

ASKEP KLIEN PNEUMONIAPNEUMONIA

A.    Latar Belakang       Dalam Indonesia Sehat 2025, lingkungan strategis pembangunan kesehatan yang diharapkan adalah lingkungan yang kondusif bagi terwujudnya keadaan jasmani, rohani maupun sosial, yaitu lingkungan yang bebas dari kerawanan sosial budaya dan polusi, tersedia air minum dan sarana sanitasi lingkungan yang memadai, perumahan dan pemukiman yang sehat, perencanaan kawasan yang berwawasan kesehatan, serta terwujudnya kehidupan masyarakat yang memiliki solidaritas sosial dengan memelihara nilai-nilai budaya bangsa.       Perilaku masyarakat yang diharapkan dalam Indonesia Sehat 2025 adalah perilaku yang bersifat proaktif untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah resiko terjadinya penyakit, melindungi diri dari ancaman penyakit dan masalah kesehatan lainnya, sadar hukum, serta berpartisipasi aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat, termasuk menyelenggarakan masyarakat sehat dan aman (safe community).Diharapkan dengan terwujudnya lingkungan dan perilaku hidup sehat, serta meningkatnya kemampuan masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan  yang bermutu dan optimal, maka akan dapat dicapai derajat kesehatan individu, keluarga dan masyarakat yang setinggi-tingginya (http://yoghiepratama.blogspot.com/2009/07/indonesia-sehat-2025.htmltgl 3 Juni 2011, pukul 15.00 WITA).Hal ini akan sejalan bila masyarakat Indonesia terbebas dari masalah kesehatan, dimana angka kesakitan (morbilitas) dan angka kematian (mortalitas) mulai bergeser pada masalah kesehatan dengan gangguan system pernapasan yang salah satu penyakitnya adalah pneumonia. Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan kesekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang sakit (Irman Somantri, 2008: 67).Penyakit ini merupakan salah satu penyakit infeksi saluran napas yang banyak didapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir dseluruh dunia (Santa Manurung, 2008: 93).Dampak bio, psiko, sosial, dan spiritual klien yang menderita pneumonia akan mempengaruhi respon psikologis yang bervariasi tergantung dari koping yang dimiliki oleh klien. Umumnya klien merasa bosan dengan program pengobatan yang lama serta rasa cemas terhadap penyakitnya hal ini dapat mengakibatkan klien menjadi putus asa dan tidak semangat hidup. Kelemahan tubuh dalam melakukan aktivitas dan penampilan keadaan tubuhnya pada klien pneumonia akan mengakibatkan klien untuk menarik diri dan mengurangi interaksi sosial. Dampak pada keluarga klien dengan pneumonia adalah bertambahnya beban dan tugas keluarga untuk merawat klien dengan pneumonia ketika klien dirawat di rumah maupun di rumah sakit untuk menjalani pengobatan serta kecemasan keluarga tertular penyakit dari klien . Sedangkan dampak pada masyarakat, biasanya cenderung untuk menjauhi orang dengan penyakit pneumonia, karena merasa takut akan tertular penyakit tersebut (http://www.dampakpsikopneumonia.com/ tgl 10 Juli 2011, pukul 15:30 WITA).Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka kematiannya tinggi, tidak saja di negara berkembang, tapi juga di negara maju seperti AS, Kanada dan negara–negara Eropa. Di AS misalnya, terdapat 2 juta-3 juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata–rata 45.000 orang dan angka kematian akibat pneumonia mencapai 25% di Spanyol dan 12% atau 25-30 per 100.000 penduduk di Inggris. Dari data SEMIC

Healt Statistik tahun 2001, influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran nafas akut termasuk pneumonia (http://Angka Kejadian Pneumonia. com/ tgl 10 Juli 2011, pukul 16.30 WITA).Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kardiovaskuler  dan  tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian. Gejala Pneumonia adalah demam, sesak napas dan nadi cepat, dahak berwarna kehijauan atau seperti karet, serta gambaran hasil ronsen memperlihatkan kepadatan pada bagian paru. Kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan kuman. Tapi akibatnya fungsi paru terganggu, penderita mengalami kesulitan bernapas, karena tak tersisa ruang untuk oksigen. Pneumonia yang ada di masyarakat umumnya, disebabkan oleh bakteri, virus atau mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus). Bakteri yang umum adalah streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Klebsiella Sp, Pseudomonas sp, virus misalnya virus influenza (http://Angka Kejadian Pneumonia.com/ tgl 10 Juli 2011, pukul 16.30 WITA).Dari hasil studi pendahuluan di Instalansi Rawat inap RSUD Ulin Banjarmasin, didapat data sebagai berikut:

Tabel 1.1.    Data 10 Penyakit Terbanyak Di Ruang Perawatan Dahlia(Paru) RSUD ULIN Banjarmasin Bulan Januari Sampai Desember 2009

No    Nama Penyakit    Jumlah    %1.    TB Paru    453    54,192.    Asma Bronkiale    138    16,513.    Efusi Fleura    70    8,374.    Ca Paru    58    6,945.    PPOK/COPD    34    4,076.    Lain-Lain    27    3,237.    SOPT    22    2,648.    Pnemo Thorax    13    1,579.    Pneumonia    12    1,4010.    Suspect KP    9    1,08    Total    808    100%Sumber : Ruang Dahlia (Paru) RSUD ULIN Banjarmasin 2011

Berdasarkan dari tabel 1.1 di atas, pneumonia menempati urutan kesembilan dari distribusi 10 penyakit terbanyak di ruang perawatan dahlia (Paru) dengan jumlah 12 dari 808 orang dengan prevalensi 1,40 %.

Tabel 1.2.    Data 10 Penyakit Terbanyak Di Ruang Perawatan Dahlia(Paru) RSUD ULIN Banjarmasin Bulan Januari Sampai Desember 2010

No    Nama Penyakit    Jumlah    %1.    TB Paru    389    48,142.    Asma Bronkiale    82    10,153.    Ca’Paru    81    10.024.    Efusi pleura    76    9,415.    PPOK/COPD    43    5,326.    Lain-Lain    39    4,837.    SOPT    36    4,468.    Hemaptoe    25    3,099.    Pnemo Thorax    22    2,7210.    Pneumonia    15    1,86    Total    808    100%

Asuhan Keperawatan Klien Pneumonia1.    Pengkajiana.    Identitas PasienNama    : Ny. AUmur    : 65 TahunJenis Kelamin    : PerempuanPendidikan    : SDPekerjaan    : IRTAgama    : Kristen ProtestanSuku/Bangsa    : Dayak/IndonesiaStatus Perkawinan    : KawinAlamat    : Sei Tabuk, No. 3Ruang Dirawat    : Dahlia (Paru)Tanggal Masuk Rs    : 30 Juni 2011 Pukul 15.20 WITATanggal Pengkajian    : 11 Juli 2011 Pukul 08.00 WITANo. Register    : 94 30 54Diagnosa Medis    : Pneumonia

b.    Identitas Penanggung JawabNama    : Tn. DUmur    : 75 TahunJenis Kelamin    : Laki-lakiPendidikan    : SMAPekerjaan    : Pensiun TNI ALAgama    : Kristen ProtestanAlamat    : Sei Tabuk, No. 3Hubungan Dgn Klien    : Suamic.    Riwayat Penyakit1)    Keluhan UtamaKlien mengatakan sesak napas, batuk berdahak dan tidak nafsu makan.2)    Riwayat Penyakit Sekarang± 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan sesak napas, batuk berdahak (sputum kental berwarna kekuningan) dan tidak napsu makan. Pada dada klien terasa panas dan sesak selalu timbul pada saat udara dingin dan terhirup asap. Kemudian keluarga membawa klien untuk berobat ke Puskesmas , tetapi setelah diberikan obat dari Puskesmas klien tidak mengalami perubahan, setelah itu klien dibawa berobat ke RS. Suaka Insan dan di sana klien dikatakan mengalami gangguan pada paru dan jantung. Pada tanggal 30 Juni 2011klien masuk RSUD Ulin Banjarmasin dan dirawat inap di ruang dahlia (paru).3)    Riwayat Penyakit DahuluKlien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit, klien mempunyai riwayat penyakit gastritis dan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma dan penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan HIV AIDS.4)    Riwayat Penyakit KeluargaKlien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang sama seperti klien, tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan HIV AIDS.         Genogram :        

    

Keterangan :    : Laki – laki sehat    : Perempuan sehat    : Klien/ pasien pneumonia    : Meninggal              - - -    : Cerai

d.    Pemeriksaan Fisik1)    Keadaan Umum: klien tampak lemahKesadaran    : Composmentis, GCS (Glasgow Coma Scale): E:4,          V:5, M:6. Total 15Eye (4)    : Membuka mata secara spontanVerbal (5)    : Klien dapat menyebutkan hari, jam, tanggal, waktu                            dan tempat dengan benar.Motorik (6)    : Klien dapat mengikuti perintah seperti mengangkat          tanggan dan kaki.Tanda Vital    : TD : 130/80 mmHg, respirasi: 26x/mnt,nadi:100x/mnt, suhu: 36,1ºCBB        : 50 kg.TB        : 153 cm.2)    KulitKebersihan kulit klien baik, kulit teraba hangat, turgor kulit  kembali < 2 detik, tidak terdapat luka/lesi, warna kulit kuning langsat, kelembaban baik tidak ikterik.3)    Kepala dan LeherKepala dan leher klien tampak bersih, tidak terdapat luka/lesi, tidak ada gangguan fungsi pergerakan di tandai klien dapat menoleh ke kiri, kanan, atas, bawah, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,  klien sering mengatakan merasa pusing.4)    Mata (Penglihatan)      Kebersihan mata baik, konjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik, klien tidak strabismus, tidak ada perdarahan dan peradangan, klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kaca mata jika membaca buku. 5)    Hidung (Penciuman)Kebersihan hidung baik, tidak ada pembengkakan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman baik ditandai dengan klien mampu membedakan wangi masakan dan tidak ada mukus/ sekret. 6)    Telinga (Pendengaran)Kebersihan telinga baik, struktur telinga simetris, tidak ada perdarahan dan  peradangan, fungsi pendengaran baik di tandai dengan klien mampu mendengar pembicaraan perawat dengan baik, tidak ada serumen atau cairan yang keluar dari telinga.7)    Mulut (Pengecapan)Kebersihan mulut baik, fungsi pengecapan baik di tandai dengan klien mampu membedakan rasa makanan, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi bicara baik klien mampu berkomunikasi secara verbal dengan orang lain secara baik, mukosa bibir tampak kering.8)    Dada (Pernapasan dan Sirkulasi)Inspeksi         : Kebersihan dada bersih, gerakan dada  simetris, pola  napas cepat dan dangkal, bentuk dada eliptik, frekuensi napas 26 x/menit, adanya penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada sianosis, klien tampak batuk berdahak dengan sputum yang kental berwarna putih kekuningan, klien tampak susah mengeluarkan dahak, tidak ada retraksi dinding dada tidak ada luka, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri dada.Palpasi    : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, taktilfremitus normal (teraba getaran simetris pada dada dekstra dan sinistra)Perkusi       : Pada Perkusi dada terdapat bunyi redup pada paru dekstra dan sinistra bagian inferior.

Auskultasi    : Bunyi  napas  tidak  terdengar    pada paru dekstra bagian inferior dan adanya bunyi napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian superior. 9)    AbdomenKebersihan baik, tidak ada luka, tidak ada asites, tidak ada pelebaran vena (spidermetri), peristaltik usus 16x/menit, pada perkusi didapat bunyi timpani, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen.10)    Ekstermitas Atas dan Bawaha)    Ekstermitas Atas Kebersihan baik, ekstermitas atas lengkap, tidak ada luka/ lesi, tidak ada fraktur, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada nyeri, terpasang venflon pada lengan kiri, kekuatan otot 4.5    54    4b)    Ekstermitas bawahKebersihan baik, ekstermitas bawah lengkap, tidak ada luka, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada kontraktur otot, tidak ada nyeri dan keluhan lainnya, kekuatan otot 4.5    54    4Keterangan:0    : Total/ tidak ada kontraksi otot.1    : Tidak ada gerakan, ada sedikit kontraksi otot.2    : Gerakan otot pernah menentang gravitasi denganSokongan.3    : Gerakan normal menentang gravitasi.4    : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengansedikit penahan.5    : Gerakan normal dengan tahanan penuh.11)    GenetaliaTidak terpasang kateter, tidak ada keluhan-keluhan seperti nyeri gatal dan lainnya, klien sudah tidak menstruasi sejak umur 50 tahun.e.    Pola Kebiasaan Sehari – hari1)    Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan KesehatanKlien mengatakan selama ini klien merasa cukup memelihara kesehatannya seperti dengan makan makanan yang sehat, tidak merokok, mandi minimal 2x sehari. Klien mengatakan kurang mengetahui penyakit yang sedang dialaminya, dan penyebab penyakitnya2)    Nutrisi dan Cairan TubuhDi rumah:Di rumah klien makan 3x/hari dengan nasi, lauk dan pauk, nafsu makan baik, klien minum ±7-9 gelas/hari, tidak ada pantangan dalam makan/ minum.Di RS:Selama di rawat di rumah sakit klien makan 3x/hari dengan bubur, lauk dan pauk (BBTKTP), klien mengeluh tidak nafsu makan, klien tidak mau makan makanan yang disediakan rumah sakit, klien hanya mau makan buah, klien minum ±3-4 gelas/hari.3)    Pola EliminasiDi rumah:Di rumah klien Buang Air Besar (BAB) 1x/hari, konsistensi agak lembek, dengan warna agak kuning kecoklatan, berbau khas, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada  keluhan lainnya. Buang Air Kecil (BAK) 6-8x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat darah pada urine dan tidak ada keluhan lainnya.Di RS:Selama di RS klien Buang Air Besar (BAB) 1x/1-2hari, konsistensi agak lembek, dengan warna kuning kecoklatan, berbau khas, tidak terdapat darah dan lendir pada feses dan tidak ada keluhan lainnya. Buang Air Besar (BAK) 5-7x/hari, warna kuning jernih, tidak terdapat darah dalam urine dan tidak ada keluhan lainnya.4)    Pola Aktivitas – latihan

Di rumah:Pekerjaan rutin klien sebagai ibu rumah tangga, tidak ada yang mengganggu aktivitas klien, klien mampu merawat diri secara mandiri tanpa bantuan orang lain, dan selama melakukan aktivitas klien tidak memiliki keluhan-keluhan.Di RS:Selama di rumah sakit klien hanya berbaring di tempat tidur tanpa melakukan aktivitas, klien juga merasa badanya lemah tetapi klien  mampu merawat dirinya secara mandiri walau sedikit memerlukan bantuan orang lain yaitu suami dan anaknya.Kemampuan aktivitas    0    1    2    3    4Makan dan minum    √                Mandi            √        Toilet            √        Berpakaian    √                Mobilitas di tempat tidur    √                Berpindah             √        Ambulasi            √        

Keterangan:0    :  Mandiri1    :  Alat bantu2    :  Dibantu orang lain3    :  Dibantu orang lain dan alat4    :  Ketergantunagn alat

5)    Pola Istirahat dan tidurDi rumah:Selama di rumah klien mampu tidur ±8 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan/ penyulit tidur.Di RS:Selama di rumah sakit klien mampu tidur ±7 jam/hari tanpa menggunakan obat tidur, klien juga tidak memiliki gangguan tidur, dan keluhan/ penyulit tidur.6)    Pola Persepsi KognitifKlien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya, klien cemas terhadap penyakit dan kesembuhannya, klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang, klien juga sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.7)    Pola Persepsi Terhadap DiriBody imageTidak bermasalah, karena klien merasa bersyukur atas dirinya walau klien memiliki penyakit ini, klien merasa ini hanyalah cobaan dari tuhan. Klien berharap penyakitnya cepat sembuh. Klien tidak merasa rendah diri karena kondisinya saat ini.

Identitas diriKlien seorang wanita usia 65 tahun, klien adalah seorang ibu rumah tangga yang memiliki 2 anak perempuan dan 2 anak laki-laki.Ideal diriKlien merasa baik–baik saja walau ia sedang sakit dan hanya berbaring di tempat tidur, klien berharap segera sembuh dan dapat pulang kerumahnya.Peran diriSelama di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai ibu rumah tangga, tapi klien mengatakan itu tidak masalah karena klien memiliki anak-anak yang sudah dewasa yang dapat mengurus dirinya masing-masing.Harga diriKlien tidak merasa rendah diri dengan orang-orang yang ada disekitarnya.

Aktualisasi diriKlien optimis segera sembuh dan dapat segera pulang ke rumah.8)    Pola Hubungan – PeranSelama dirawat di rumah sakit klien mampu berinteraksi baik dengan keluarga, orang lain di sekitar klien termasuk perawat dan tim medis lainnya tanpa gangguan. Orang terdekat klien adalah suami dan anak pertamanya yang selalu menjaganya selama dirawat di rumah sakit.  

9)    Pola SeksualDi rumah:Klien menopouse sejak umur 50 tahun, klien tidak memiliki riwayat pemeriksaan pap-smer.Di RS:Tidak ada tindakan pap-smer dan perawatan payudara.10)    Pola Stres – KopingKlien terlihat cemas, klien merasa cemas terhadap penyakit dan kesembuhannya karena klien kurang begitu memahami mengenai penyakit yang dialaminya dan penyebab penyakitnya. Klien berharap cepat sembuh dan dapat segera pulang ke rumah.11)    Pola Kepercayaan dan Nilai KeyakinanKlien beragama kristen protestan, selama di rawat klien hanya berdoa  untuk kesembuhan penyakitnya.f.    Prosedur Diagnostik1)    Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 5 Juli 2011Pemeriksaan    Hasil    Nilai Rujukan    SatuanHEMATOLOGIESRESR 2

BTA SPUTUMMAKROSKOPIKSputum SewaktuSputum PagiMIKROSKOPIKSputum SewaktuSputum Pagi

    6080*

Muco purulenMuco purulen

BTA (-) NegatifBTA (-) Negatif    

4 - 26    

mm/jam

2)    Pemeriksaan hasil laboratorium tanggal: 5 Juli 2011Pemeriksaan    Hasil    Nilai Rujukan    SatuanHEMATOLOGIHemoglobinLeukositEritrositHematokritTrombositRDW – CV

MCV,MCH,MCHCMCVMCHMCHC

HITUNG JENISBasofil %Eosinofil %Neutrofil %Limfosit %Monosit %Basofil #Eosinofil #Neutrofil #Limfosit #Monosit #

KIMIAGULA DARAHGlukosa Darah Sewaktu (BSS)

FAAL LEMAK DAN JANTUNGLDHCK-MB

HATISGOTSGPT

GINJALUreumCreatinin    13,013,5*4,414130813,9

93,229,431,6*

0,46,4*72,0*15,1*4,70,050,87*9,76*2,050,64

102

351*47*

2012

220,9    12,0 – 16,04,0 – 10,53,90 – 5,5035 – 45150 – 45011,5 – 14,7

80,0 – 97,027,0 – 32,032,0 – 38,0

0,0 – 1,01,0 – 3,050,0 – 70,025,0 – 40,03,0 – 9,0<1,0<0,32,50 – 7,001,25 – 4,000,30 – 1,00

<20º

103-2270-24

16-408-45

10-450,4-1,4    g/dlribu/uljuta/ulvol%ribu/ul%

flpg%

%%%%%ribu/ulribu/ulribu/ulribu/ulribu/ul

mg/dL

U/LU/L

U/IU/I

mg/dLmg/dL

3)    Pemeriksaan hasil rontgen tanggal:  4 Juli 2011Kesimpulan: Terlihat infiltrasi pada parenkim paru dextra bagian inferior.

4)    Terapi pengobatan tanggal: 11 Juli 2011VenflonNebul Ventolin 2,5 mg 1 sct /8 jamInf. Ciprofloxacin        : 2x1 fls    /IV /selang infusRanitidin        : 2x1 amp    /IV /selang infusLasix            : 1-0-0        /IV /selang infusP.O Codein10 mg        : 1-0-1        Spironolakton 25 mg    : 1-0-0Captofril 12,5 mg    : 3x1 tab

2.    Analisa DataNo.    Data subjektif dan Objektif    Etiologi    Problem1

2

3

4    Ds:Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak 

Do:-    Klien tampak lemah, tampak batuk berdahak dan tampak sesak.-    Klien tampak susah mengeluarkan dahak.-    Sputum tampak kental berwarna putih kekuningan.-    Pola napas cepat dan dangkal.-    RR: 26x/ menit-    Adanya penggunaan otot bantu pernapasan-    Saat diperkusi bunyi paru redup pada paru dekstra dan sinistra bagian  inferior.-    Saat diauskultasi  terdengar suara napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian superior.

Ds:Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak

Do:-    Klien tampak lemah, tampak batuk berdahak dan tampak sesak.-    Klien tampak susah mengeluarkan dahak.-    Sputum tampak kental berwarna putih kekuningan.-    Pola napas cepat dan dangkal.-    RR: 26x/ menit-    Adanya penggunaan otot bantu pernapasan-    Saat diperkusi bunyi paru redup pada paru dekstra dan sinistra bagian  inferior.-    Saat diauskultasi  bunyi  napas  tidak  terdengar    pada paru dekstra bagian inferior dan adanya bunyi napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian

superior. -    Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru dextra bagian inferior.

Ds:klien mengatakan tidak napsu makan.

Do:-    Klien tampak lemah berbaring di tempat tidur.-    Klien tampak tidak mau makan makanan yang disediakan dan hanya mau makan buah..-    TB: 153 cm, BB: 50 kg.

Ds:Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,

Do:-    Klien terlihat cemas-    Klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang -    Klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.    Sekresi mukus yang kental

Penurunan jaringan efektif paru

Peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan (anoreksia)

Kurang terpajan/ tidak mengenal informasi    Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Gangguan pertukaran gas

Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh

Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis

3.    Daftar MasalahNo    Diagnosa Keperawatan    Tanggal Muncul    Tanggal Teratasi1

2

3

4    Ketidakefektifan bersihan jalan napasberhubungan dengan sekresi mukus yang kental ditandai dengan: 

Ds:Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak 

Do:-    Klien tampak lemah, tampak batuk berdahak dan tampak sesak.-    Klien tampak susah mengeluarkan dahak.-    Sputum tampak kental berwarna putih kekuningan.-    Pola napas cepat dan dangkal.-    RR: 26x/ menit-    Adanya penggunaan otot bantu pernapasan-    Saat diperkusi bunyi paru redup pada paru dekstra dan sinistra bagian  inferior.-    Saat diauskultasi  terdengar suara napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian superior.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan jaringan efektif paru ditandai dengan:

Ds:Klien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak

Do:-    Klien tampak lemah, tampak batuk berdahak dan tampak sesak.-    Klien tampak susah mengeluarkan dahak.-    Sputum tampak kental berwarna putih kekuningan.-    Pola napas cepat dan dangkal.-    RR: 26x/ menit-    Adanya penggunaan otot bantu pernapasan-    Saat diperkusi bunyi paru redup pada paru dekstra dan sinistra bagian  inferior.-    Saat diauskultasi  bunyi  napas  tidak  terdengar    pada paru dekstra bagian inferior dan adanya bunyi napas ronkhi pada paru dekstra bagian apek dan paru sinistra bagian superior. -    Hasil rontgen: terlihat infiltrasi pada parenkim paru dextra bagian inferior.

Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan (anoreksia) ditandai dengan: 

Ds:Klien mengatakan tidak napsu makan.

Do:-    Klien tampak lemah berbaring di tempat tidur.-    Klien tampak tidak mau makan makanan yang disediakan dan hanya mau makan buah..-    TB: 153 cm, BB: 50 kg.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan  kurang terpajan/ tidak mengenal informasi ditandai dengan: 

Ds:Klien mengatakan kurang begitu memahami penyakit yang dialaminya dan klien juga tidak mengetahui penyebab penyakitnya,

Do:-    Klien terlihat cemas-    klien sering bertanya kepada perawat mengenai penyakit dan bagaimana kesehatannya sekarang -    klien sering menanyakan mengenai tindakan apa saja yang akan dilakukan petugas kesehatan untuk kesembuhannya.    11 Juli 2011

11 Juli 2011

11 Juli 2011

11 Juli 2011

    

12 Juli 2011

3.  Intervensi KeperawatanIntervensi keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan dengan menjelaskan masalah, tujuan dan intervensi keperawatan (Nursalam, 2008: 77). Rencana keperawatan menurut Arif Muttaqin (2008: 106)a.    Ketidakefetifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, kelemahan, upaya batuk buruk, dan edema trakheal/faringeal.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan Dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan intervensi kebersihan jalan nafas kembali efektifKriteria Hasil :1)    Klien mampu melakukan batuk efektif.2)    Pernapasan klien normal (16–20x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu nafas. Bunyi napas normal, Rh -/- dan pergerakan napas normal.Intervensi    RasionalMandiriKaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas).    Penurunan bunyi napas menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu  napas dan peningkatan kerja pernapasan. Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekresi. Lalu catat karakter dan volume sputum.    Pengeluaran sulit bila sekret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat)Berikan posisi semi/fowler tinggi dan bantu klien latihan napas dalam dan batuk efektif.    Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kejalan napas besar untuk dikeluarkan.

Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan.    Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan  pembersihan jalan napas.

Bersihkan secret dari mulut dan trakea, bila  perlu lakukan pengisapan (suction).    Mencegah obstruksi dan ispirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret. Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit dengan pengawasan efek samping suction.

Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.Obat antibiotik.    

Pengobatan antibiotik yang ideal berdasarkan pada tes uji resistensi bakteri terhadap jenis antibiotik sehingga lebih mudah mengobati pneumonia.

Agen mukolitik    Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru

untuk memudahkan pembersihan.Bronkodilator; jenis aminophilin via intravena.    Bronkodilator meningkatkan diameter lumen percabangan trakheobronkhial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.Kortikosteroid.    Kortikosteroid berguna pada keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan.

b.    Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efektif paru, atelektasis, kerusakan membran alveolar-kapiler, dan edema bronkhial.Tujuan : 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan Dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan gangguan pertukaran gas tidak terjadi.Kriteria Hasil:1)    Melaporkan tak adanya/penurunan dispnea.2)    Klien menunjukan tidak ada gejala distres pernapasan.3)    Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan adekuat dengan gas darah arteri dalam rentang normal.Intervensi    RasionalMandiriKaji dispnea, takipnea, bunyi nafas, peningkatan upaya pernapasan, ekspansi thoraks, dan kelemahan.      Pneumonia mengakibatkan efek luas pada paru, bermula dari bagian kecil bronkhopenia sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis, efusi pleura, dan fibrosis yang luas. Efeknya terhadap pernapasan bervariasi dari gejala ringan, dispnea berat, dan distres pernapasan.

Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan warna kulit – termasuk membran mukosa dan kuku.    Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan tubuh.

Ajarkan dan dukung pernapasan bibir selama ekspirasi khususnya untuk klien dengan fibrosis dan kerusakan parenkim paru.     Membuat tahanan melawan udara luar untuk mencegah kolaps/penyempitan jalan napas sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan mengurangi napas pendek.Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas, dan bantu kebutuhan perawatan diri sehari – hari sesuai keadaan klien.    Menurunkan konsumsi oksigen selama priode penurunan pernapasan dan dapat menurunkan beratnya gejala.KolaborasiPemeriksaan AGD    Penurunan kadar O2 (PO2) dan/ atau saturasi, peningkatan PCO2 menunjukkan kebutuhan untuk intervensi/perubahan program terapi.Pemberian oksigen sesuai kebutuhan tambahan.     Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksemia yang terjadi akibat penurunan ventilasi/ menurunnya permukaan alveolar paru.Kortikosteroid.    Kortikosteroid berguna pada keterlibatan luas dengan hipoksemia dan bila reaksi inflamasi mengancam kehidupan.

c.    Hipertermi yang berhubungan dengan reaksi sistemis: bakteremia/viremia, peningkatan laju metabolisme umum.Batas karakteristik : Foto rontgen thoraks menunjukan adanya pleuritis, suhu di atas 37°C, diaphoresis intermiten, leukosit di atas 10.000/mm³, dan kultur sputum positif.Kriteria evaluasi : - suhu tubuh normal (36-37°C).Intervensi    RasionalKaji saat timbulnya demam.    Mengidentifikasi pola demam.Kaji tanda – tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering.    Acuan untuk mengetahui keadaan umum klienBerikan kebutuhan cairan ekstra.    Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan

cairan tubuh meningkat, sehingga perlu diimbangi dengan intake cairan yang banyak.Berikan kompres dingin.    Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh.Mandi dengan air dingin dan selimut yang tidak terlalu tebal memungkinkan terjadinya pelepasan panas secara konduksi dan evaforasi (penguapan). Antipiretik dapat mengontrol demam dengan memengaruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus. Cairan dapat membantu mencegah dehidrasi karena meningkatnya metabolisme. Menggigil menandakan tubuh memerlukan panas lebih banyak.  

Kenakan pakaian minimal.    Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh.Berikan tindakan untuk memberikan rasa nyaman seperti mengelap bagian punggung klien, mengganti alat tenun yang kering setelah diaforesis, memberi minum hangat, lingkungan yang tenang dengan cahaya yang redup, dan sedatif ringan jika dianjurkan serta memberikan pelembab pada kulit dan bibir.    Tindakan tersebut akan meningkatkan relaksasi. Pelembap membantu mencegah kekeringan dan pecah – pecah di mulut dan di bibir.Berikan terapi cairan intravena RL 0,5 dan pemberian antipiretik.    Pemberian cairan sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberiaan cairan merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.

Berikan antibiotic sesuai dengan anjuran dan evaluasi keefektifannya. Tinjau kembali semua obat – obatan yang diberikan. Untuk menghindari efek merugikan akibat interaksi obat, jadwalkan pemberian obat dalam kadar darah yang konsisten.    Antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi. Efek terapeutik maksimum yang efektif dapat dicapai, jika kadar obat yang ada dalam darah telah konsisten dan dapat dipertahankan. Risiko akibat interaksi obat – obat yang diberikan meningkat dengan adanya efek farmakoterapi berganda. Efek samping akibat interaksi satu obat dengan yang lainnya dapat mengurangi keefektifan pengobatan dari salah satu obat atau keduannya. 

d.    Intoleransi aktivitas yang  berhubungan dengan kelemahan fisik, peningkatan metabolisme umum sekunder dari kerusakan pertukaran gas.Batasan karakteristik: Menyatakan sesak napas dan lelah dengan aktivitas minimal, diaforesis, takipnea, dan takikardi pada aktivitas minimal.Kriteria evaluasi :1)    Klien mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.2)    Klien dapat melakukan aktivitas, dapat berjalan lebih jauh tanpa mengalami napas tersengal – sengal, sesak napas, dan kelelahan.

Intervensi    RasionalMonitor frekuensi nadi dan napas sebelum dan sesudah beraktivitas.    Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan.

Tunda aktivitas jika frekuensi nadi dan napas meningkat secara cepat dan klien mengeluh sesak napas dan kelelahan, tingkatkan aktivitas secara bertahap untuk meningkatkan toleransi.       Gejala – gejala tersebut merupakan tanda adanya intoleransi aktivitas. Konsumsi oksigen meningkat jika aktikvitas meningkat dan daya tahan tubuh klien dapat bertahan lebih lama jika ada waktu istirahat di antara aktivitas. 

Bantu klien dalam melaksanakan aktivitas sesuai dengan kebutuhannya. Berikan klien waktu beristirahat tanpa di ganggu berbagai aktivitas.    Membantu menurunkan kebutuhan oksigen yang meningkat akibat peningkatan aktivitas.Pertahankan terapi oksigen selama aktivitas dan lakukan tindakan pencegahan terhadap

komplikasi akibat imobilisasi jika klien klien di anjurkan tirah baring lama.    Aktivitas fisik meningkatkan kebutuhan oksigen dan sistem tubuh akan berusaha menyesuaikannya. Keseluruhan sistem berlangsung dalam tempo yang lebih lambat saat tidak ada aktivitas fisik (tirah baring). Tindakan perawatan yang spesifik dapat meminimalkan komplikasi imobilisasi.

Konsultasikan dengan dokter jika sesak napas tetap ada atau bertambah berat saat istirahat.    Hal tersebut dapat merupakan tanda awal dari komplikasi khususnya gagal napas.

e.    Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap demam.Batasan karakteristik :Mengatakan anoreksia, makan kurang 40% dari yang seharusnya, penurunan BB dan mengeluh lemah.Kriteria Hasil :1)    Klien mendemonstrasikan intake makanan yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan metabolisme tubuh.2)    Intake makanan meningkat, tidak ada penurunan BB lebih lanjut, menyatakan perasaan sejahtera.Intervensi    RasionalPantau : Presentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan, timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan protein total, albumin, dan osmolalitas.    Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan.Berikan perawatan mulut tiap 4 jam jika sputum berbau busuk. Pertahankan kesegaran ruangan.    Bau yang tidak menyenangkan dapat mempengaruhi nafsu makan.Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (misalnya lingkungan yang tenang saat makan).    Lingkungan yang tenang memberikan minat makan yang lebih.Rujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan gizi selama sakit panas.    Ahli diet ialah spesialis dalam ilmu gizi yang dapat membantu klien memilih makanan yang memenuhi kebutuhan kalori dan kebutuhan gizi sesuai dengan keadaan sakitnya, usia, dan berat badannya.Dukung klien untuk mengonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein.    Peningkatan suhu tubuh meningkatkan metabolisme, intake protein, vitamin, mineral, dan kalori yang adekuat penting untuk aktivitas anabolik dan sistensi antibodi. Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering dan mudah dikunyah jika ada sesak napas berat.    Makanan porsi sedikit tapi sering memerlukan lebih sedikit energi.

f.    Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan demam, diaforesis, dan masukan oral sekunder terhadap proses pneumonia. Batasan karakteristik :Menyatakan haus, hipernatremia, membran mukosa kering, urine kental, turgor buruk, berat badan berkurang tiap hari, frekuensi nadi lemah, dan tekanan darah menurun.Kriteria hasil :1)    Klien mampu mendemonstrasikan perbaikan status cairan dan elektrolit.2)    Output urine lebih besar dari 30 ml/jam, berat jenis urine 1,005 – 1,025, natrium serum dalam batas normal, membran lembab, turgor kulit baik, tidak ada penurunan berat badan, dan tidak mengeluh kehausan.Intervensi    RasionalPantau intake dan output cairan tiap 8 jam, timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan analisa urine dan elektrolit serum, kondisi kulit dan membrane mukosa tiap hari.    Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan.Berikan terapi intravena sesuai dengan anjuran dan berikan dosis pemeliharaan, selain itu berikan pula tindakan – tindakan pencegahan.    Selama fase akut, klien sering kali berada

dalam keadaan kondisi yang terlalu lama dan mengalami sesak napas yang parah. Untuk meminum cairan peroral secara adekuat dan mempertahankan hidrasi yang adekuat, jika ada demam, kehilangan cairan akan meningkat karena keringat yang berlebihan. Hal yang terjadi jika demam membaik adalah meningkatnya penguapan karena vasodilatasi perifer, hal ini terjadi sebagai mekanisme kompensasi yang digunakan oleh tubuh untuk mengeluarkan panas.Berikan cairan peroral sekurang – kurangnya 2 jam sekali. Dukung klien untuk minum cairan yang bening dan mengandung kalori.

Laporkan pada dokter jika ada tanda – tanda kekurangan cairan menetap atau bertaambah parah.    Cairan membantu distribusi obat – obatan dalam tubuh serta membantu menurunkan demam. Cairan bening membantu mencairkan mukus, kalori membantu menanggulangi kehilangan BB.Ini merupakan tanda – tanda kebutuhan cairan yang meningkat atau mulai timbulnya komplikasi.  

Monitor intake cairan dan output urine tiap 6 jam.    Output urine perlu dimonitor sebagai indikator akan fungsi ginjal dalam melakukan filtrasi cairan yang masuk.  

g.    Cemas yang berhubungan dengan kondisi sakit, prognosis penyakit yang berat.Tujuan:Dalam waktu 1x24 jam klien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan.Kriteria evaluasi:1)    Pasien mampu bernapas normal dan teratur.2)    Pasien mampu beradaptasi dengan keadaannya lebih rileks.Intervensi    RasionalBeri posisi yang menyenangkan. Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya.    Pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat di ajak kerjasama dalam perawatan.

Ajarkan teknik relaksasi.

    Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan.

Bantu dalam menggali sumber koping yang ada.

    Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat bermanfaat dalam mengatasi stress.

Pertahankan hubungan saling percaya antar perawat dan klien.    Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik.

Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas.    Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.

h.    Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan  kurang terpajan/ tidak mengenal informasi.Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat mengetahui dan memahami tentang kondisi kesehatannya.Kriteria evaluasi:1)    Menyatakan pemahaman seluk beluk diagnosa, program pengobatan.2)    Berpartisipasi dalam proses belajar.3)    Klien mampu menjawab pertanyaan yang di ajukan perawat.Intervensi    RasionalNilai kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari klien dan keluarga.    Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan secara individual.

Berikan informasi sehubungan dengan proses penyakit.    Informasi yang jelas menciptakan harapan dan semangat untuk sembuh dan mengurangi kecemasan.Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan saat perawatan pasien.    Membantu dalam menciptakan harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman pada saat ini dan kebutuhannya.

Libatkan keluarga dalam aktivitas perawatan diri.    Keterlibatan langsung memberikan keterampilan secara real dalam perawatan.

Minta keluarga untuk menjelaskan ulang penjelasan perawat dan mendemonstrasikan kemampuan dalam perawatan sederhana klien tentang pasien pada saat perawatan diri dilakukan.    Kemampuan menjelaskan dan mendemonstrasikan menunjukan sejauh mana tingkat pemahaman keluarga terhadap materi yang disampaikan.