1

Kasus 3

Berat badan turun

Seorang perempuan berusia 45 tahun datang ke tempat praktek dokter

dengan keluhan berat badannya turun drastis sejak satu bulan yang lalu.

Sebelumnya ia di diagosa dengan hipertiroid dengan keluhan benjolan di lehernya

yang semakin memebesar, jantung sering berdebar-debar, mudah lelah, dan sering

berkeringat. Ia telah melakukan pemeriksaan tiroid dan mendapatkan obat serta

terapi radioaktif. Ia merasakan gejalanya menghilang tetapi berat badannya tetap

turun dan sekarang ia menjadi tidak tahan dingin. Pasien khawatir apakah

pengobatannya tidak berhasil.

STEP I

1. Hipertiroid

- Tirotoksikosis yang diseb Kan kelenjar tiroid yang hiperaktif

- Kelebihan hormon tiroid dalam sirkulasi

STEP II

1. Bagaimana fisiologi kelenjar tiroid ?

2. Bagaimana etiologi hipertiroid dan patofisiologinya ?

3. Mengapa berat baban pasien turun drastis ?

4. Mengapa gejala klinis dikasus dapat timbul ?

5. Bagaimana gejala dan tanda lain dalam kasus ?

6. Bagaimana pendekatan diagnosis pada kasus ?

7. Bagaimana komplikasinya ?

8. Penatalaksanaan ?

9. Apa fungsi terapi radioaktif dan bagaimana efeknya ?

STEP III

1. – Fungsi

- Sintesis

- Penyimpanan

- Sekresi

2

- Regulasi

- Transpor

- Metabolisme

2. – Graves diseases

- Tumor tiroid

- Sekresi berlebih dari hipofisis

3. Karena meningkatnya metabolisme tubuh

4. – tiroid membesar : karena TSH meningkat

- Jantunng berdebar-debar : karena meningkatnya frekwensi denyut

jantung

- Mudah lelah : meningkatnya metabolisme energi

- Sering berkeringat : karena meningkatnya produksi panas

5. – umum

- GI

- Genitourinaria

- Kulit

- Psikis dan saraf

- Jantung

- Darah dan limfatikk

- Tulang

- Muskular

6. – anamnesis

- Pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan penunjang

- DD : Hipertiroid, hipotiroid, graves diseases, tiroiditis, nodul tiroid,

GAKY.

3

7. Krisis tiroid

8. – medikamentosa

- Non medikamentosa

9. Memasukan yodium yang bersifat radioaktif sewaktu dalam kelenjar --?

Merusak sebagian besar sel sekretoris kelenjar tiroid.

STEP IV

1. Fisiologi hormon tiroid

A. Sintesis, penyimpanan dan sekresi

Bahan dasar sintesis tiroid adalah :

o Tirosin asam amino yang dibentuk oleh tubuh

o Iodium : diperoleh dari makanan

Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam

beberapa tahap, sebagaian besar di stimulir oleh TSH, yaitu :

a) Tahap trapping

Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang

terdapat pada bagian basal sel folikel. Dimana dalam keadaan

basal, sel tetap berhubungan dengan pompa Na/K tetapi belum

dalamkeadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependent 

dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh

pompa ini dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah.

Pompa Na/K yang menjadi perantara dalam transport aktif iodide

ini dirangsang oleh TSH. (Guyton, 2012)

b) Tahap oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon,

iodide tersebut harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk

aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk aktif ini adalahiodium.

Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin

membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat

padamolekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin

4

ini dipengaruhi oleh kadar iodiumdalam plasma. Sehingga makin

tinggi kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium

yang terikat sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel, iodium

yang terikat akanberkurang sehingga pembentukan T3 akan lebih

banyak daripada T4. (Guyton, 2012)

c) Tahap coupling

Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan

diiodotirosin (DIT) yang terbentuk dari proses iodinasi akan saling

bergandengan (coupling) sehingga akan membentuk triiodotironin

(T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta tirosin dan

iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi

molekul tirosin yang terikat padaikatan di dalam tiroglobulin.

Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam

koloid melalui proses eksositosis granula. (Guyton, 2012)

d) Tahap penimbunaan atau storage

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling

tersebut kemudian akan disimpan didalam koloid. Tiroglobulin

(dimana di dalamnya mengandung T3 dan T4), baru akan

dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH. (Guyton, 2012)

e) Tahap deiodinasi

Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan

iodotirosin. Residu ini kemudian akan mengalami deiodinasi

menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida. Deiodinasi ini

dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium. (Guyton,

2012)

f) Tahap proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan

merangsang pembentukan vesikel yang didalamnya mengandung

tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes

koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan

pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT. (Guyton,

2012)

5

g) Tahap pengeluaran hormon kelenjar tiroid

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati

membran basal dan kemudian ditangkap oleh protein pembawa

yang telah tersedia di sirkulasi darah yaitu Thyroid Binding Protein

(TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA). Ikatan T3

dengan TBP kurang kuatdaripada ikatan T4 dengan TBP. Pada

keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan kadar

hormon bebas. Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein

pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia yang mendapatkan

kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik cenderung

mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah

protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia

yang menderita penyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar

protein binding akan berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas

akan meningkat (Sudoyo AW, 2009)

6

Gambar 1. Biosintesis Hormon Tiroid

B. Regulas

Stres Keadaan dingin pada bayi

- +

Regulasi hormon tiroid (Sherwood, 2011)

C. Transportasi dan Metabolisme Hormon Tiroid

Hormon thyroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada

protein plasma, yaitu: globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding

globulin, TBG), prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding

prealbumin, TBPA) dan albumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding

albumin, TBA). Kebanyakan hormon dalam sirkulasi terikat pada

protein-protein tersebut dan hanya sebagian kecil saja (kurang dari

0,05 %) berada dalam bentuk bebas. (Price, 2006)

Meningkatkan laju metabolik dan produksi panas ; peningkatan pertumbuhan dan perkembangan SSP; penaikan aktivitas simpatis

Hormon tiroid T3 dan T4

Kelenjar tiroid

Tiroid stimulating hormon (TSH)

Hipofisis anterior

Tiroid releasing hormon (TRH)

Hipotalamus

7

Hormon yang terikat dan yang bebas berada dalam keseimbangan

yang reversibel. Hormon yang bebas merupakan fraksi yang aktif

secara metabolik, sedangkan fraksi yang lebih banyak dan terikat pada

protein tidak dapat mencapai jaringan sasaran. (Price, 2006)

Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG merupakan protein

pengikat yang paling spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas

yang lebih besar terhadap protein pengikat ini dibandingkan dengan

triiodotironin. Akibatnya triiodotironin lebih mudah berpindah ke

jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan mengapa aktifitas

metabolik triiodotironin lebih besar. (Price, 2006)

Perubahan konsentrasi TBG dapat menyebabkan perubahan kadar

tiroksin total dalam sirkulasi. Peningkatan TBG, seperti pada

kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, hepatitis, sirosis primer

kandung empedu dan karsinoma hepatoselular dapat mengakibatkan

peningkatan kadar tiroksin yang terikat pada protein. Sebaliknya,

penurunan TBG, misalnya pada sindrom nefrotik, pemberian

glukokortikoid dosis tinggi, androgen dan steroid anabolik dapat

menyebabkan penurunan kadar tiroksin yang terikat pada protein.

(Price, 2006)

D. Mekanisme Kerja Hormon Tiroid

Mekanisme kerja hormon thyroid ada yang bersifat genomik

melalui pengaturan ekspresi gen, dan non genomik melalui efek

langsung pada sitosol sel, membran dan mitokondria. (Price, 2006)

Mekanisme kerja yang bersifat genomik dapat dijelaskan sebagai

berikut, hormon thyroid yang tidak terikat melewati membran sel,

kemudian masuk ke dalam inti sel dan berikatan dengan reseptor

thyroid (TR). T3 dan T4 masing-masing berikatan dengan reseptor

tersebut, tetapi ikatannya tidak sama erat. T3 terikat lebih erat daripada

T4. (Price, 2006)

Kompleks hormon-reseptor kemudian berikatan dengan DNA

melalui jari-jari “zinc” dan meningkatkan atau pada beberapa keadaan

8

menurunkan ekspresi berbagai gen yang mengkode enzim yang

mengatur fungsi sel. (Price, 2006)

Dalam hampir semua kerjanya, T3 bekerja lebih cepat dan 3-5 kali

lebih kuat daripada T4. Hal ini disebabkan karena ikatan T3 dengan

protein plasma kurang erat, tetapi terikat lebih erat pada reseptor

hormon thyroid. (Price, 2006)

E. Efek Hormon Tiroid

Secara umum efek hormon thyroid adalah meningkatkan aktifitas

metabolisme pada hampir semua jaringan dan organ tubuh, karena

perangsangan konsumsi oksigen semua sel-sel tubuh. Kecepatan

tumbuh pada anak-anak meningkat, aktifitas beberapa kelenjar

endokrin terangsang dan aktifitas mental lebih cepat. (Sudoyo, 2009)

Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari efek

genomnya menghasilkan panas dan konsumsi oksigen meningkat,

pertumbuhan, maturasi otak dan susunan saraf yang melibatkan

Na+K+ATPase sebagian lagi karena reseptor beta adrenergik yang

bertambah tetapi ada juga efek yang non genomik misalnya

meningkatkan transpor asam amino dan glukosa, menurunya enzim

tipe-25’-deyodinase di hipofisis. (Sudoyo, 2009)

- Pertumbuhan Fetus

Sebelum minggu ke 11 tiroid fetus belum bekerja juga TSH

nya dalam keadaan ini karena DIII tinggi di plasenta hormon tiroid

bebas yang masuk fetus amat sedikit, karena di inaktivasi di

plasenta meski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang

cukup menyebabkan lahirnya bayi kretin yaitu retradasi mental dan

cebol. (Sudoyo AW, 2009)

- Efek pada konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal

bebas. Kedua peristiwa di atas di rangsang oleh T lewat

Na+K+ATPase di semua jaringan keciali otak, testis dan limpa

metabolisme basal meningkat hormon tiroid menurun kadar

9

superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida

meningkat. (Sudoyo AW, 2009)

- Efek Kardiovaskular

Tiroid menstimulasi :

a. Transkripsi miosin hc-β dan menghambat miosin hc-β

akibatnya kontraksi otot miokard menguat.

b. Transkripsi Ca2+ATPase di retikulum sarkoplasma

meningkatkan tonus diastolik.

c. Mengubah konsentrasi protein G reseptor adrenergik sehingga

akhirnya hormon tiroid ini efek yonotropik positif, secara

klinis terlihat sebagai naiknya curah jantung dan takikardia.

(Sudoyo AW, 2009)

Hormon thyroid memberikan efek multipel pada jantung.

Sebagian disebabkan karena kerja langsung T3 pada miosit,

dan sebagian melalui interaksi dengan katekolamin dan sistem

saraf simpatis. (Guyton AC, 2003)

Hormon thyroid meningkatkan jumlah dan afinitas

reseptor β-adrenergik pada jantung, sehingga meningkatkan

kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik

katekolamin. (Guyton AC, 2003)

Hormon-hormon ini juga mempengaruhi jenis miosin

yang ditemukan pada otot jantung. Pada pengobatan dengan

hormon thyroid, terjadi peningkatan kadar myosin heavy chain-

α (MHC-α), sehingga meningkatkan kecepatan kontraksi otot

jantung. (Guyton AC, 2003)

- Efek simpatik

Karena bertambahnya reseptor adrenergik-beta miokard,otot

seklet, lemak dan limfosit, efek pasca reseptor dan menurunya

reseptor adrenergik alfa miokard, maka sensitivitas terhadap

katekolamin amat tinggi pada hipertiroidisme dan sebalik nya

pada hipotiroidisme. (Sudoyo AW, 2009)

10

- Efek hematopoetik

Kebutuhan akan oksigen pada hipertiroidisme

menyebabkan eritropoiesis dan produksi eritropoetin meningkat,

volume darah tetap namun red cell turn over meningkat. (Sudoyo

AW, 2009)

- Efek gastrointestinal

Pada hipertiroidisme motilitas usus meningkat kadang ada

diare, pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung

melambat hal ini dapat menyebabkan bertambah kurusnya

seseorang. (Sudoyo AW, 2009)

- Efek pada skelet

Turn-over tulang meningkat resorsbi tulang lebih

terpengaruh dari pada pembentukanya, hipertiroidisme dapat

menyababkan osteopenia dalam keadaan berat mampu

menghasilkan hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan penanda

hidroksipolin dan cross-link. (Sudoyo AW, 2009)

Hormon thyroid penting untuk pertumbuhan dan

pematangan tulang yang normal. Pada anak dengan hipotiroid,

pertumbuhan tulang melambat dan penutupan epifisis tertunda.

Tanpa adanya hormon thyroid, sekresi hormon pertumbuhan juga

terhambat, dan hormon thyroid memperkuat efek hormon

pertumbuhan pada jaringan. (Guyton AC, 2003)

- Efek neuromuskular

Turn-over yang meningkat juga menyebabkan miopati di

samping hilang nya otot, dapat terjadi kreatinuria spontan

kontraksi serta relaksasi otot meningkat (hiperrefleksia). (Sudoyo

AW, 2009)

Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi

kelemahan otot (miopati tirotoksisitas). Kelemahan otot mungkin

disebabkan oleh peningkatan katabolisme protein. Hormon

thyroid mempengaruhi ekspresi gen-gen myosin heavy chain

(MHC) baik di otot rangka maupun otot jantung. Namun, efek

11

yang ditimbulkan bersifat kompleks dan kaitannya dengan

miopati masih belum jelas. (Guyton AC, 2003)

- Efek endrokin

Sekali lagi, hormon tiroid meningkatkan metabolic turn-

over banyak hormon serta bahan farmakologik contoh : waktu

paruh kortisol adalah 100 menit pada orang nornal tetapi akan

menurun jadi 50 menit pada hipertroidisme dan 150 menit pada

hipotiroidisme dapat menutupi (masking) atau memudahkan

unmasking klainan adrenal. (Sudoyo AW, 2009)

2. Etiologi dan patofisiologi hipertiroid

Tirotoksikosis dan Hipertiroidisme

Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan

hipertiroidisme. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon

tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis

yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Apapun sebabnya,

manifestasi kliniknya sama, karena efek ini disebabkan ikatan T3 dengan

reseptor T3-inti yang makin penuh (Sudoyo, 2007).

a. Etiologi

Penyebab Tirotoksikosis

Hipertiroidisme

Primer

Tirotoksikosis tanpa

Hipertiroidisme

Hipertiroidisme

Sekunder

Penyakit Graves

Hormon tiroid

berlebihan

(tirotoksikosis faktisia)

TSH-secreting tumor

chGH secreting tumor

Gondok

multinodula toksikTiroiditis subakut

Tirotoksikosis gestasi

(trimester pertama)

Adenoma toksik Silent thyroiditis Resistensi hormon

tiroidObat : yodium

lebih, litium

Destruksi kelenjar

amiodaron

Karsinoma tiroid I-131, radiasi, adenoma,

12

yang berfungsi

infarkStruma ovarii

(ektopik)

Mutasi TSH-r Gsa

Tabel 1. Penyebab tirotoksikosis

(Sudoyo, 2009)

b. Patogenesis

Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves,

goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar

tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai

dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam

folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali

dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel

meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan

kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. (Sudoyo AW, 2009)

Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena

ada sesuatu yang “menyerupai” TSH, Biasanya bahan – bahan ini

adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid

Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor

membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan –

bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil

akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien

hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI

meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang

pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH

yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid

yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan

TSH oleh kelenjar hipofisis anterior. (Sudoyo AW, 2009)

13

Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan

hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan

tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis

pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat

dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju

metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses

metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita

hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps

saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme

ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi

10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan

yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga

merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler.

Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang

mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot  ekstraokuler,

akibatnya bola mata terdesak keluar. (Sudoyo AW, 2009)

3. Berat badan pasien turun

Ketika hipertiroidisme nafsu makan pasien meningkat sebagai

respon terhadap meningkatnya kebutuhan metabolik namun berat badan

biasanya turun karena tubuh menggunakan bahan bakar jauh lenih cepat.

4. Kenapa muncul gejala klinis

- Jantung berdebar : karena meningkatnya kepekaan jantung

terhadap katekolamin peningkatan curah jantung

peningkatan aliran darah ke jantung Frekwensi denyut jantung,

kekuatan jantung meningkat.

- Mudah lelah : peningkatan metabolisme tidak adanya

keseimbangan energi .

- Berkeringat : karena meningkatnya produksi panas.

14

5. Gejala dan tanda

Sistem Gejala dan tanda

UmumTak tahan hawa panas, hiperkinesis, capek, berat badan

turun, tumbuh cepat, toleransi obat.

Gastrointestina

l

Hiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah,

disfagia, splenomegali.

Muskular Rasa lemah

GenitourinariaOligomenorea, amenorea, libido turun, infertil,

ginekomasti

Kulit Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, onikolisis.

Psikis dan sarafLabil, iritable, tremor, psikosis, nervositas, paralisis

periodik dyspnea

Jantung Hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung.

Darah dan

sistem limfatik

Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar.

Skelet Osteoporosis, epifisis cepat menutup, nyeri tulang.

Tabel 2. Gejala dan tanda hipertiroidisme umumnya

(Sudoyo, 2009)

6. Penegakan diagnosis

a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Pada stadium yang ringan sering tanpa keluhan. Demikian pula

pada orang usia lanjut, lebih dari 70 tahun, gejala yang khas juga

sering tidak tampak. Tergantung pada beratnya hipertiroid, maka

keluhan bisa ringan sampai berat. Keluhan yang sering timbul antara

lain adalah :

1. Peningkatan frekuensi denyut jantung

15

2. Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan kepekaan

terhadap katekolamin

3. Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan

panas, intoleran terhadap panas, keringat berlebihan

4. Penurunan berat badan (tampak kurus), peningkatan rasa lapar

(nafsu makan baik)

5. Peningkatan frekuensi buang air besar

6. Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid

7. Gangguan reproduksi

8. Tidak tahan panas

9. Cepat letih

10. Tanda bruit

11. Haid sedikit dan tidak tetap

12. Mata melotot (exoptalmus). (Sudoyo AW, 2009)

b. Pemeriksaan penunjang

Untuk mendiagnosis penyakit ini harus dilakukan beberapa

pemeriksaan seperti pemeriksaan fisik dan tes darah laboratorium

untuk melihat kadar hormon T3, T4 dan THS. Jika kadar hormon tiroid

tinggi dan kadar hormon THS rendah, hal ini mengindikasikan kelenjar

tiroid terlalu aktif yang disebabkan oleh adanya suatu penyakit. Bisa

juga dideteksi dengan menggunakan scan tiroid yang menggunakan

sinar X-ray untuk melihat kelenjar tiroid setelah menggunakan iodin

radioaktif melalui mulut. (Sudoyo AW, 2009)

Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:

1. Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH,

dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi

masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.

2. TSH (Tiroid Stimulating Hormone)

3. Bebas T4 (tiroksin)

4. Bebas T3 (triiodotironin)

16

5. Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk

memastikan pembesaran kelenjar tiroid

6. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum

7. Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan

hiperglikemia. (Sudoyo AW, 2009)

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan

perantaraan tes-tes fungsi tiroid. Tes-tes berikut ini sekarang

digunakan untuk mendiagnosis penyakit tiroid :

1. Kadar total tiroksin dan triiodotironin serum

2. Tiroksin bebas

3. Kadar TSH serum

4. Ambilan iodium radioisotop (RAI) (Price, 2006)

Tes Hipertiroidisme Hipotiroidisme

Ambilan RAI

Tiroksin

serum

Tiroksin

bebas

Serum TSH

Meningkat

meningkat

meningkat

menurun

menurun

menurun

menurun

meningkat

Tabel 3. Tes-tes fungsi tiroid

c. Diagnosis banding

Hipotiroidisme

Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai (1) primer (ke

gagalan tiroid), (2) sentral (terhadap kekurangan TSH hipofisis), atau

(3) tersier (berhubungan dengan defisiensi TRH hipotala mus)-atau

mungkin karena (4) resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid.

Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai goiter dan non –goiter.

(Ronald A, 2004)

17

a). Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dari Hipotiroidisme primer, hipogenesis atau

agenesis kelenjar tiroid. Hormone berkurang akibat anatomi

kelenjar. Jarang ditemukan, tetapi merupakan etiologi terbanyak

dari hipotiroidisme kongenital di Negara barat. Umumnya

ditemukan pada program skrining massal. Apabila gangguan faal

tiroid teradi karena ada kegagalan hipofisis, maka disebut

hipotiroidisme sentral (HS), sedangkan apabila kegagalan terletak

di hipotalamus disebut hipotiroidisme tertier. 50% HS terjadi

karena tumor hipofisis. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan

tumor, gangguan virus, sakit kepala , tetapi juga karena produksi

hormone yang berlebih (ACTH→ penyakit cushing, hormone

pertumbuhan→ akromegali, proacktin→ galaktorea pada wanita

dan impotensi pada pria). Urutan kegagalan hormone akibat

desakan tomor hipofisis lobus anterior adalah: gonadotrophin,

ACTH, hormon hipofisis lain dan TSH. (Sudoyo AW, 2009)

Penyebab

hipertiroidisme sentral

(HS)

Penyebab hipertiroidisme

primer (HP)

Hipertiroidisme

sepintas (transit)

lokalisasi hipofisis

atau hipotalamus

1. Tumor,infiltras

i tumor

2. Nekrosis

iskemik

(sindrom

sheehan pada

hipofisis)

3. Iatrogen

(radiasi

operasi)

1. Hipo atau agenesis

kelenjar tiroid

2. Destruksi kelenjar

tiroid

a. Pasca radiasi

b. Tiroiditis

autoimun,

hashimoto

c. Troiditis de

quervain

3. Atrofi (berdasar

autoimun)

1. tiroiditis de

quervain

2. silent

thyroiditis

3. tiroiditis

postpartum

4. hipertiroidism

e neonatal

sepintas

18

4. Infeksi

(sacroidosis)

4. Dishormonogenesi

s sintesis hormone

5. Hipertiroidisme

transien (spintas)

Tabel 3. Penyebab Hipotiroidisme (Sudoyo AW, 2009)

Pascaoperasi. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau

lebih kecil), subtotal atau total. Tanpa kelainan lain, strumektomi parsial

jarang menyebabkan hipotiroidisme. Strumektomi subtotal M. Graves sering

menjadi hipotiroidisme dan 40 % mengalaminya dalam 10 tahun, baik

karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang

mendasarinya. (Sudoyo AW, 2009)

Pascaradiasi. Pemberian RAI (radioaktiv iodine) pada

hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40 – 50% pasien menjadi

hipotiroidisme dalam 10 tahun. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik

hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesar < 5%. Juga dapat terjadi pada

radiasi eksternal di usia <20 th : 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun

pascaradiasi, namun tergantung juga dari dosis radiasi. (Sudoyo AW, 2009)

Tiroiditis autoimun. Disini terjadi inflamasi akibat proses

autoimun, di mana berperan antibody antitiroid, yaitu Ab terhadap fraksi

tiroglobulin (antibody-antitiroglobulin, ATg-Ab). Kerusakan yang luas

dapat menyebabkan hipotiroidisme. Factor predisposisi meiputi: toksin,

yodium, hormone (estrogen meningkatkan respon imun, androgen dan

supresi kortikosteroid), stress mengubah interaksi system imun dengan

neuroendokrin. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya mencolok.

Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen.

Dengan obat T4 selama setahun, 20% kasus memburuk, 40% kasus tetap,

dan ada perbaikan pada 19% sedangkan 11,4% kasus sembuh. (Sudoyo AW,

2009)

Tioriditis pascapartum. Merupakan peristiwa autoimuun yang

terjadi pada wanita postpartum, dengan silih berganti antara hipotiroidisme

dan hipertiroidisme dapat sebagai penyakit sendiri atau eksaserbasi Graves.

Ada fase toksis dan fase hipotiroidisme dengan depresi. Apabila ditemukan

19

antibody tiroid di trimester pertama kehamilan, maka peluang menderita

tiroiditis di fase postpartum sebesar 33-50%. Monitoring jangka panjang

penting sebab 23% akan menjadi hipotiroidisme menetap, dan selebihnya

eutiroid dalam tempo setahun. Antibody-anti TPO dan antibody-antiTg

merupakan penanda untuk AIT pada kehamilan. Prevalensi PATD

(postpartum Autoimmune Thyroid Disease) di dapat 5,5%. (Sudoyo AW,

2009)

Tiroiditis subakut (De Quervain) nyeri di keanjar/sekitar, demam,

menggigil Etiologi: virus, akibat nekrosis jaringan , hormone merembes

masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme).

Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas. (Sudoyo AW,

2009)

Dishormonogenesis. ada defek pada enzim yang berperan pada

langkah-langkah proses hormonogenesis. Keadaan ini diturunkan, bersifat

resesif. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada

skrining hipotiroidisme neonatal, namun pada defek ringan baru pada usia

lanjut. Defective organification adalah salah satu sebab hipotiroidisme

congenital. Meskipun terdeteksi mutasi titik tunggal dari GaC pada 1265

pasang basa gen TPO, tetapi ekspresi asam aminonya tidak berubah, diduga

ada perubahan struktur tersier molekul TPO. Satu kasus usia 16 th dengan

dishormogenesis dari RS Dr. Kariadi telah dilaporkan di medika tahun

2001. (Sudoyo AW, 2009)

Karsinoma. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer/sekunder,

amat jarang. (Sudoyo AW, 2009)

Hipotiroidisme Sepintas. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah

keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. Kasus ini sering dijumpai.

Misalnya pasca pengobatan RAI, pascatiroidiktomi subtotalis. Pada tahun

pertama pasca operasi morbus Graves, 40% kasus mengalami

hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Sesudah setahun banyak

kasus pulih kembali, sehingga jangan tergesa memberi substitusi. Pada

neonates di daerah dengan defisiensi yodium keadaan ini banyak ditemukan,

20

dan mereka berisiko mengalami gangguan perkembangan saraf. (Sudoyo

AW, 2009)

Pengaruh Obat Farmakologis. Dosis OAT (obat anti tiroid)

berlebihan menyebabkan hipotiroidisme. Dapat juga terjadi pada pemberian

litium karbonat pada pasien psikosis, terlebih kalau AM/AT-antibodi pasien

(+). Hati-hatilah menggunakan fenitoin dan feneobarbital seabab

meningakatkan metabolism tiroksin di hepar. Kelompok kolerstiramin dan

kolestipol dapat mengikat hormone tiroid di usus. Defisiensi yodium berat

serta berlebihan yodium kronis menyebabkan hippotiroidisme dan gondok,

tetapi sebaliknya kelebihan akut menyababkan IIT (iodine induced

thyrotoxcisos). Penyebab lain sitokin (IF-α, IL-2), aminoglutamid,

etioamida, sulfonamide, sigaret, lingual tiroid. Untuk ini kasus dengan

hepatitis virus C yang diobati dengan IF-α perlu diperiksa status tiroidnya.

Bahan farmakologis yang menghambat sintesis tiroid adaah tionamid

(MTU, PTU, Karbimazol), perklorat, sulfonamide, yodida (obat batuk,

amiodaron, media kontras Ro, garam litium) dan meningkatkan

katabolisme/penghancuran hormone tiroid: fenitoin, fenobarbital, yang

menghambat jalur enterohepatik hormone tiroid kolestipol dan

kolestiramin). (Sudoyo AW, 2009)

Tiroiditis Hashimoto ditandai oleh hipotiroidisme struma keras, dan

keberadaan antibodi antitiroglobulin atau antimikrosomal dalam sirkulasi.

Pada ibu dengan penyakit hashimoto yang sudah ada sebelumnya,

kehamilan mungkin menyebabkan perbaikan sementara dari gejala-gejala

yang dialaminya. Ibu yang sebelunya diobati untuk hipotiroidisme dapat

memiliki manifestasi hipotoroidisme dan memerlukan penggantian hormone

tiroid. (Sudoyo AW, 2009)

Berdasarkan kutipan di atas, Kekurangan yodium menyebabkan

hipotiroidisme di wilayah pegunungan di di seluruh dunia dimana tanah dan

tanaman tumbuh di sana kekurangan mineral ini. Dalam Alp, kondisi itu

umum sampai tahun theearly abad ke-20. Defisiensi yodium sekarang jarang

terjadi di sebagian besar negara karena penggunaan rutin garam beryodium,

meskipun masih ada "sabuk gondok" yang luas di pegunungan Himalaya.

21

Diagenesis Tiroid pada Hipotiroidisme Kongenital. 1) Sintesis

Tiroksin yang Kurang Sempurna. Berbagai defek pada biosintesis hormone

tiroid dapat mengakibatkan hipotiroidisme kongenital; bila defeknya tidak

sempurna, kompensasi terjadi, dan mulainya hipotiroidisme dapat terlambat

selama beberapa tahun. Gondok selalu hampir ada, dan defek terdeteksi

pada 1 dalam 30.000-50.000 lahir hidup pada program skrening neonatus.

(Sudoyo AW, 2009)

Nodul Tiroid

Terminologi nodul tiroid mengacu pada setiap pertumbuhan

abnormal yang membentuk massa pada kelenjar tiroid. Nodul tiroid dapat

terjadi pada setiap bagian dari kelenjar tiroid. Sebagian nodul dapat diraba

dengan mudah, sedangkan sebagian lainnya sulit untuk diperiksa karena

letak yang profunda. (Sudoyo, 2009)

Menurut American Thyroid Association, nodul tiroid mengacu

pada semua pertumbuhan abnormal pada sel-sel tiroid menjadi kumpulan

massa (benjolan) di dalam kelenjar tiroid. Walaupun sebagian besar nodul

tiroid bersifat jinak (non-kanker), namun terdapat kemungkinan sebagian

nodul tiroid merupakan keganasan pada tiroid. Oleh karena itu, evaluasi

nodul tiroid dilakukan untuk menemukan kasus keganasan pada tiroid.

(Sudoyo, 2009)

Proses terjadinya penyakit ini belum dapat diketahui dengan jelas.

Terdapat dugaan bahwa defisiensi yodium dalam diet, penyakit

Hashimoto, defek genetik pada reseptor TSH dan riwayat terapi pada

kepala-leher di masa anak-anak, merupakan faktor predisposisi terjadinya

nodul tiroid. (Sudoyo, 2009)

22

Patofisiologi

Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan

perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Jika suatu

kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke

kelenjar tiroid, akan menyebabkan nodul tiroid. (Sudoyo, 2009)

Defisiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan

menyebabkan peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan

peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir

level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk

hipertrofi kelenjar tiroid (struma). Penyebab defisiensi hormon tiroid

termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan

goitrogen. (Sudoyo, 2009)

Gejala Klinis

Pada umumnya nodul tiroid bersifat asimtomatik (tidak ada gejala)

ketika nodul tersebut pertama kali ditemukan. Umumnya, pasien dengan

nodul tiroid datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan

keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa

besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus

(disfagia) atau trakea (sesak napas). Gejala penekanan ini data juga oleh

tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras. Biasanya tidak disertai

rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. Keganasan tiroid

yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara parau.

(Sudoyo, 2009)

Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan

pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma

tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri

ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala

yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada cranium. (Sudoyo,

2009)

23

Tiroiditis

Tiroiditis adalah kelainan yang ditandai dengan adanya inflamasi

tiroid. Termasuk didalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan

disertai rasa sakit yang hebat pada tiroid. (misalnya subacut granulomatous

thyroiditis dan infection tiroiditis) dan keadaan dimana secara klinis tidak

ada inflamasi dan manifestasi penyakitnya terutama dengan adanya

disfungsi tiroid atau pembesaran kelenjar tiroid, dan tiroiditis fibrosa.

(Sudoyo, 2009)

Pada golongan tiroiditis subakut pola perubahan fungsi tiroid

biasanya dimulai dengan hipertiroid, diikuti dengan hipotiroid dan akhirnya

kembali ke eutiroid. Hipertiroid terjadi karena kerusakan sel-sel folikel

tiroid dan pemecahan tiroglobulin, menimbulkan pelepasan yang tidak

terkendali dari hormon T3 dan T4. Hipertiroid ini berlangsung sampai

timbunan T3 dan T4 habis. Sintesis hormon yang baru terhenti tidak hanya

karena kerusakan sel-sel folikel tiroid, tetapi juga oleh karena penurunan

TSH akibat kenaikan T3 dan T4.. hipotiroid yang terjadi biasanya sementara.

Bila inflamasi mereda, sel-sel folikel tiroid akan regenerasi, sintesis dan

sekresi hormon akan pulih. (Sudoyo, 2009)

Klasifikasi tiroiditis

1. Tiroiditis akut yang disertai rasa sakit

Tiroiditis pada golongan ini adalah:

a. Tiroiditis infeksiosa akut-tiroiditis supurative.

Terjadi melalui penyebaran hematogen atau lewat fistula

dari sinus piriformis yang berdekatan dengan laring yang

merupakan anomali kongenital yang sering terjadi pada anak-anak.

Sebetulnya krelenjar tiroid sendiri resisten terhadap infeksi karena

beberapa hal diantaranya berkapsul, mengandung yodium tinggi

kaya suplai darah dan saluran limfe untuk drainase. karenanya

tiroiditis infeksiosa ini jarang terjadi kecuali pada keadaan-keadaan

24

tertentu seperti pada mereka yang sebelumnya mempunyai

penyakit tiroid (Ca tiroid, tiroiditis hashimoto, struma

multinoduler) atau adanya supresi sistem imun.

Pasien tiroiditis supurative bakterial ini biasanya mengeluh

rasa sakit yang hebat pada kelerjar tiroid, panas, menggigil,

disfagia, disfonia, sakit leher depan, nyeri tekan, ada fluktuasi, dan

eritema. Fungsi tiroidnya umumnya normal, sangat jarang terjadi

tirotoksikosis atau hipotiroid. Jumlah leukosit dan laju endap darah

meningkat. Pada skintigrafi didapatkan pada daerah supuratif tidak

menyerap yodium radioaktif (dingin). Pasien harus segera

dilakukan aspirasi dan drainase dari daerah supuratif dan diberikan

antibiotik yang sesuai. Umumnya diperlukan penanganan yang

segera, penanganan yang terlambat dapat berakibat fatal. (Sudoyo,

2009)

b. Tiroiditis akut karena radiasi

Pasien penyakit grave yang diterapi dengan iodium

radioaktif sering mengalami kesakitan dan nyeri tekan pada tiroid

5-10 hari kemudian. Keadaan ini disebabkan terjadinya kerusakan

dan nekrosis akibat radiasi tersebut. Rasa sakitnya biasanya tidak

hebat dan membaik dalam beberapa hari. (Sudoyo, 2009)

c. Tiroiditis akut karena trauma

Manipulasi kelenjar tiroid dengan memijat-memijat yang

terlalu keras pada pemeriksaan dokter atau oleh pasien sendiri

dapat menimbulkan tiroiditis akut yang disertai rasa sakit dan

mungkin dapat timbul tirosoksitosis. Trauma ini dapat pula terjadi

akibat penggunaan sabuk pengaman mobil yang terlalu kencang.

(Sudoyo, 2009)

25

2. Tiroiditis sub akut

Tiroiditid subakut dapat dibagi berdasarkan ada atau tidaknya rasa

sakit

a. Tiroiditis subakut yang disertai rasa nyeri (Subacute painful

thyroiditis)

Tiroiditis ini di kenal dengan beberapa nama diantaranya

tiroiditis granulomatosa subakut, tiroiditis nonsupurative subakut,

tiroiditis de Quervain dan tiroiditis sel raksasa. (Sudoyo, 2009)

Tiroiditis granulomaltosa subakut (TGS) penyebabnya

belum jelas, diduga penyebabnya adalah infeksi virus atau proses

inflamasi post viral infection. Kebanyakan pasien memiliki riwayat

infeksi saluran pernapasan bagian atas beberapa saat sebelum

terjadinya tiroiditis. Kejadian tiroiditis ini juga berkaitan dengan

musim, tertinggi pada musim panas dan berkaitan dengan adanya

infeksi virus Coxsackie, parotitis epidemika, campak,dan

adeovirus. Antibodi terhadap virus juga sering didapatkan tetapi

keadaan ini dapat merusak nonspesific anamnesis respons. Tidak

didapatkan adanya inclusion bodies pada jaringan. (Sudoyo, 2009)

Inflamasi pada TGS akan menyebabkan kerusakan folikel

tiroid dan mengaktifkan protealisis dari timbuanan tiroglobulin.

Akibatnya terjadi pelepasan T3 dan T4 yang tidak terkendali dalam

sirkulasi dan terjadilah hpertiroid. Hipertiroid ini akan berakhir

kalau timbunan hormon telah habis, karena sintesis hormon yang

baru tidak terjadi karena kerusakan folikel tiroid maupun

penuruana TSH akibat hipertiroid tersebut. Pada keadaan ini dapat

diikuti hipotiroid. Bila radanya sembuh terjadi perbaiakan folikel

tiroid, sintesis protein. (Sudoyo, 2009)

Awitan dari TGS biasanya pelan-pelan tetapi kadang-

kadang mendadak. Rasa sakit merup[akan rasa keluhan yang selalu

didapatkan dan mendorong pasien berobat. Rasa salit dapat

berbatas pada krelenjar tiroid atau merjalar sampai leher depan,

26

bahu, telinga, rahang dan tenggorokan yang kadang-kadang

menyebabkan pasien periksa ke THT. Biasanya terjadi demam,

malaise, anoreksia, dan myalgia. Kelenjar tiroid membesar difus

dan sakiot pada saat di palpasi. (Sudoyo, 2009)

b. Tiroiditis yang tidak disertai rasa nyeri

Tiroiditis limfositic painless tiroiditis (TLSRS) inflamasi

yang yang disebabakan ini akan menyebabakan kerusakan folikel

tiroid dan mengaktifkan proteolisis tiroglobulin yang berakibat

pelepasan hormon T3 dan T4 dalam sirkulasi dan terjadilah

hipetiroid. Manifestasi klinis TLSRS adalah terjadinya hipertiroid

yang timbul 1-2 minggu dan berakhir 2-4 minggu. Gejala

hipertiroid biasanya ringan. Kelenjar tiroid membesar difuss,

ringan, dan biasanya tidak disertai rasa sakit. Gejala hipertiroid ini

akan mengalami perbaiakan atau terjadinya hipotiroid selama 2-8

minggu.

3. Tiroiditis kronis ( Tiroiditis hashimoto)

penyakit ini sering disebut penyakit autoimun kronis,

merupakan penyebab utama hipotiroid yang iodiumnya cukup.

Karakter klinisnya beruapa kegagalan tiroid terjadi pelan-pelan,

adanya struma, atau keduanya yang terjadi akibat kerusakan tiroid

yang diperantarai autoimun. Hampir semua pasien mempunyai titer

antibodi tiroid yang tinggi, infiltrasi limfositik termasuk sel B dan T,

dan apoptosis sel folikel tiroid.

Penyebab tiroiditis hashimoto diduga kombinasi dari faktor

genetik dan lingkungan. Mekanisme imunoipatogenetik terjadi

karena adanya ekspresi HLA antigen sel tiroid yang menyebabkan

presentasi langsung dari antigen tiroid pada sistem imun.

Perjalanan penyakit ini mungkin pada awalnya dapat terjadi

hipertiroid oleh karena adanya proses inflamasi tetapi kemudian akan

diikuti terjadinya penurunan fungsi tiroid yang terjadi secara

27

perlahan-lahan. Sekali timbul gejala hipotiroid maka gejala ini akan

menetap. (Sudoyo, 2009)

7. Komplikasi

Krisis tiroid

- Krisis tiroid adalah tirotksikosis yang sangat membahayakan

meskipun jarang terjadi.

- Tidak ada satu indikator biokimia yang mampu meramalkan krisis

tiroid, sehingga tindakan didasarkan pada kecurigaan atas tanda –

tanda krisis tiroid membakat, dengan kelainan yanag kahs maupun

tidak khas.

- Faktor risiko krisis tiroid

o Surgical crisis (persiapan oprasi yang kurang baik, belum

eutiroid)

o Medical crisis (stres apapyn , fisik serta fisiologis, infeksi)

- Kecurigaan akan terjadi krisis tiroid apabila terdapat :

1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis

2. Kesadaran menurun

3. Hipertremia

8. Penatalaksanaan

Pengobatan

Prinsip pengobatan tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia

pasien, riwayat alamiah penyakit, tersedianya modalitas pengobatan,

situasi pasien, dan resiko pengobatan. Pengobatan tirotoksikosis dapat

dikelompokan dala a) tirostatika; b) tiroidektomi; dan c) yodium radioaktif

(Sudoyo, 2007).

a. Tirostatika (OAT – Obat Anti Tiroid)

Kelompok obat Efek Indikasi

Obat anti tiroid Menghambat

sintesis hormon

Pengobatan lini pertama

28

Propiltiourasil (PTU)

Metimazol (MTZ)

Karbimazol (CMZ)

Antagonis adrenergik-β

tiroid dan berefek

imunosupresif.

pada Graves.

Obat jangka panjang pra

bedah/ pra-RAI.

B-adrenergic-antagonis

Propanolol

Metoprolol

Atenolol

Nadolol

Mengurangi dampak

hormon tiroid pada

jaringan.

Obat tambahan, kadang

sebagai obat tunggal

pada tiroiditis.

Bahan mengandung

Iodine

Kalium iodida

Natrium ipodat

Solusi lugol

Asam lopanoat

Menghambat

keluarnya T4 dan T3

serta menghambat

produksi T3

ekstratirodial.

Persiapan tiroidektomi.

Pada krisis tiroid.

Bukan untuk

penggunaan rutin.

Obat lainnya

Kalium perklorat

Litium karbonat

Glukokortikoids

Menghambat

transpor yodium,

sintesis dan

keluarnya hormon.

Memperbaiki efek

hormon di jaringan

dan sifat

imunologis.

Bukan indikasi rutin.

Pada subakut tiroiditis

berat dan krisis tiroid.

Tabel 4. Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolaan

tirotoksikosis

(Sudoyo, 2009)

Ada dua metode yang dapat digunakan dalam penggunaan obat

OAT ini. Pertama berdasarkan titroasi: mulai dengan dosis besar dan

kemudian berdasarkan klinis / laboratoris dosis diturunkan sampai

mencapai dosis terendah dimana pasien masih dalam keadaan

29

eutiroidisme. Kedua disebut sebagai blok substitusi, dalam metoda ini

pasien diberi dosis besar terum menerus dan apabila mencapai keadaan

hipotiroidisme maka ditambah hormon tiroksin hingga mencapai

eutiroidisme pulih kembali (Sudoyo, 2009).

Efek samping yang sering adalah rash, urtikaria, demam dan

malaise, alergi, eksantem, nyeri otot dan atralgia. Keluhan yang jarang

berupa keluhan gastrointestinal, perubahan rasa dan kecap, artritis, dan

agranulositosis. Keluhan yang amat jarang adalah trombositopenia, anemia

aplastik, hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia (Sudoyo, 2009)

b. Tiroidektomi

Prinsip umum : operai baru dikerjakan kalau keadaan pasien

eutiroid secara klinis maupun biokimiawi. Operasi dilakukan dengan

tiroidektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari atau

lobektomi total termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobus lain. Setiap

pasien pasca operasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme,

atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa resiko

terjadinya krisis tiroid dengan mirtalitas amat tinggi (Sudoyo, 2009).

c. Yodium radioaktif (radio active iodium - RAI)

Untuk menghindari krisis tiroid lebih baik pasien dipersiapkan

dengan OAT menjadi eutiroid, meskipun pengobatan tidak mempengaruhi

hasil akhir pengobatan RAI. Dosis RAI berbeda: ada yang bertahap untuk

membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis

besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai

substitusi. Komplikasi ringan kadang terjadi tiroiditis sepintas (Sudoyo,

2009).

30

Kelenjar tiroid

Gangguan

hipertiroid

hipotiroid

graves diseases

nodul tiroid

Penegakan diagnosis, komplikasi, penatalaksaan

Fisiologi

sintesis penyimpanan

sekresi metabolisme

transpor fungsi

31

STEP V

1. Bagaimana penatalaksanaan kanker tiroid ? jika kelenjar tiroid diangkat

semua darimana kebutuhan hormonnya ?

2. Skoring untuk menentukan hipertiroid ?

3. Pemeriksaan penunjang pada gangguan tiroid ?

4. Program pemerintah dalam mengatasi GAKY ?

STEP VI

Belajar mandri

STEP VII

1. Tiroidektomi

Tiroidektomi  adalah sebuah operasi yang melibatkan operasi pemindahan

semua atau sebagian dari kelenjar tiroid.

Klasifikasi

Tiroidektomi terbagi atas :

- Tiroidektomi total

Tiroidektomi total, yaitu mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Klien

yang menjalani tindakan ini harus mendapat terapi hormone

pengganti yang besar dosisnya beragam pada setiap individu dan

dapat dipengaruhi oleh usia, pekerjaan, dan aktifitas.

(Sjamsuhidajat, 2008)

- Tiroidektomi subtotal

Tiroidektomi subtotal, yaitu mengangkat sebagian kelenjar tiroid.

Lobus kiri atau kanan yang mengalami pembesaran diangkat dan

diharapkan kelenjar yang masih tersisa masih dapat memenuhi

kebutuhan tubuh akan hormon-hormon tiroid sehingga tidak

diperlukan terapi penggantian hormon. (Sjamsuhidajat, 2008)

32

Indikasi Tiroidektomi

Tiroidektomi pada umumnya dilakukan pada :

a. Penderita dengan tirotoksikosis yang tidak responsif dengan terapi

medikamentosa atau yang kambuh

b. Tumor jinak dan ganas tiroid

c. Gejala penekanan akibat tonjolan tumor

d. Tonjolan tiroid yang mengganggu penampilan seseorang

e. Tonjolan tiroid yang menimbulkan kecemasan seseorang

Komplikasi Tiroidektomi

- Perdarahan. Resiko ini minimum tetapi harus hati-hati dalam

mengamankan hemostasis.  Perdarahan selau mungkin terjadi

setelah tiroidektomi. Bila ini timbul biasanya ini adalah suatu

kedaruratan bedah, yang perlu secepat mungkin dilakukan

dekompresi leher dan mengembalikan pasien ke kamar operasi.

- Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme

udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif

intermiten dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini harus

minimum dan cukup jarang terjadi. (Sjamsuhidajat, 2008)

- Trauma pada nervus laryngeus recurrens. Ia menimbulkan

paralisis sebagian atau total (jika bilateral) laring. Pengetahuan

anatomi bedah yang adekuat dan kehati-hatian pada operasi

seharusnya mencegah cedera pada saraf ini atau pada nervus

laryngeus superior. (Sjamsuhidajat, 2008)

- Memaksa sekresi glandula dalam jumlah abnormal ke dalam

sirkulasi dengan tekanan. Hal ini dirujuk pada ‘throtoxic storm’,

yang sekarang jarang terlihat karena persiapan pasien yang adekuat

menghambat glandula tiroid overaktif pada pasien yang dioperasi

karena tirotoksikosis. (Sjamsuhidajat, 2008)

- Sepsis yang meluas ke mediastinum. Perhatian bagi hemostasis

adekuat saat operasi dilakukan dalam kamar operasi berventilasi

33

tepat dengan peralatan yang baik dan ligasi yang dapat

menghindari terjadinya infeksi. (Sjamsuhidajat, 2008)

- Hipotiroidisme pasca bedah. Perkembangan hipotiroidisme setelah

reseksi bedah tiroid jarang terlihat saat ini. Ini dilakukan dengan

pemeriksaan klinik dan biokimia yang tepat pasca bedah.

(Sjamsuhidajat, 2008)  

Terapi akibat tiroidektomi total

Hormone Tiroid

Struktur kimia tiroksin dan triidotirodin serta reverse

triiodothyronine (rt3). Semua molekul-molekul alami ini berada dalam

bentuk isomer levo (l). Dekstrotiroksin, yaitu bentuk isomer dekstro (d)

sintetik dari tiroksin, mempunyai aktivitas sekitar 4% aktivitas biologis l-

isomer seperti yang tampak dari kemampuannya yang lebih kecil dalam

menekan sekresi tsh dan memperbaiki hipotiroidisme. (katzung, 2012)

Farmakokinetik

Tiroksin paling baik diabsorbsi di duodenum dan ileum; absorpsi

dimodifikasi oleh faktor-faktor intraluminal se-perti makanan, obat-

obatan, dan flora usus. Biovailabilitas peroral sediaan l-tiroksin terkini

rata-rata 80%. Sebaliknya, t3 hampir seluruhnya diabsorpsi (95%).

Absorpsi t4 dan t3 agaknya tidak dipengaruhi oleh hipotiroidisme ringan

tetapi dapat terganggu pada miksedema berat dengan ileus. Faktor-faktor

tersebut penting dalam mengganti rute terapi oral ke terapi parenteral.

Untuk penggunaan parenteral, rute pemberian melalui intravena lebih

disukai untuk kedua hormon tersebut.(katzung, 2012)

Pada pasien dengan hipertiroidisme, laju bersihan metabolik t4 dan t3

meningkat dan waktu paruhnya ber-kurang; hal yang sebaliknya berlaku

untuk pasien hipotiroidisme. Obat-obat yang menginduksi enzim-enzim

mikrosom hati (misalnya, rifampin, fenobarbital, karban-mazepin,

fenitoin, imatinib, inhibitor protease) mening-katkan metabolisme t4 dan

t3. Meskipun terdapat perubahan bersihan tersebut, konsentrasi hormon

34

normal tetap dipertahankan pada pasien-pasien eutiroid karena adanya

hiperfungsi kompensatorik kelenjar tiroid.(katzung, 2012)

Namun, pasien yang mendapatkan obat pengganti t4 mungkin

memerlukan peningkatan dosis untuk mempertahankan efektivitasnya

secara klinis. Kompensasi yang serupa juga terjadi bila tempat-tempat

pengikatan berubah. Bila tbg meningkat karena kehamilan, estrogen, atau

kontrasepsi oral, mula-mula akan terjadi pergeseran hormon dari bentuk

bebas ke bentuk terikat dan kecepatan eliminasi berkurang sampai

konsentrasi normal hormon tersebut tercapai kembali. Jadi, konsentrasi

hormon total dan hormon terikat akan meningkat, tetapi konsentrasi

hormon bebas dan keadaan eliminasi mantap (steady-state elimination)

akan tetap normal. Hal yang sebaliknya terjadi bila tempat pengikatan

tiroid berkurang.(katzung, 2012)

Mekanisme kerja

Suatu model kerja hormon tiroid dilukiskan dalam (gambar). Pada

model ini, tampak bentuk bebas hormon tiroid, yaitu t4 dan t3, yang

terlepas dari protein pengikat tiroid, dan memasuki sel melalui transpor

aktif. Di dalam sel, t4 diubah menjadi t3 oleh 5'-deiodinase, dan t3

memasuki nukleus tempat t3 berikatan dengan suatu protein reseptor t3

spesifik, yakni suatu anggota famili onkogen c-erb. (famili ini juga

mencakup reseptor hormon steroid dan reseptor untuk vitamin a dan d.)

Reseptor t3 terdapat dalam dua bentuk, yaitu a dan (5. Berbedanya

konsentrasi kedua untuk reseptor di berbagai jaringanmungkin berperan

menyebabkan variasi efek-efek t3 terhadap jaringan-jaringan yang

berbeda.(katzung, 2012)

Sebagian besar efek tiroid terhadap proses metabolik tampaknya

diperantarai oleh aktivasi reseptor nukleus, yang menyebabkan

peningkatan pembentukan rna dan sintesis protein selanjutnya, misalnya

peningkatan pembentukan na+/k+ atpase. Hal ini sesuai dengan

35

pengamatan bahwa efek tiroid bermanifestasi secara in vivo dengan jeda

waktu berjam-jam atau berhari-hari setelah diberikan.(katzung, 2012)

Sejumlah besar reseptor hormon tiroid terdapat pada kebanyakan

jaringan yang berespons terhadap hormon (hipofisis, hati, ginjal, jantung,

otot rangka, paru-paru, dan usus), sedangkan sejumlah kecil tempat

reseptor terdapat pada jaringan yang tidak memberikan respons terhadap

hormon (limpa, testis). Otak, yaitu organ dengan responsanabolik yang

lemah terhadap ty mengandung reseptor dalam jumlah sedang. Sejalan

dengan potensi biologisnya, afinitas reseptor untuk t4 kira-kira 10 kali

lebih rendah daripada afinitasnya terhadap t3. Jumlah reseptor nukleus

dapat berubah-ubah untuk mempertahankan homeostasis tubuh.

Contohnya, kelaparan mengurangi hormon t3 di sirkulasi dan jumlah

reseptornya di sel. (katzung, 2012)

2. Skoring Hipertiroid

Indeks wayne dapat digunakan untuk melakukan diagnose penyakit

hipertiroid. Indeks wayne sendiri merupakan suatu ceklis yang berisi ada

atau tidaknya gejala-gejala. Pada indeks tersebut terlihat bahwa penderita

merasa lebih suka terhadap udara panas atau udara dingin, berat badan

menurun atau naik, nafsu makan bertambah atau berkurang, keringat

berlebihan, berdebar-debar atau palpitasi, serta gejala dan tanda-tanda

lainnya. (Ahmad, 2012)

Untuk meningkatkan akurasi diagnose telah dirancang penilaian

indeks wayne, dimana skor diberikan untuk kehadiran atau keidakhadiran

berbagai gejala dan tanda penyakit tiroid. Pada indeks wayne, skor lebih

dari 19 berarti hipertiroid, skor antara 11-19 berarti ragu-ragu, dan skor

kurang dari 1 berarti tiroid normal (eutiroid). (Ahmad, 2012)

Tingkat keberhasilan dalam diagnose indeks wayne tidak berbeda

dari yang diperoleh dengan pemeriksaan laboratoirum, sehingga indeks

wayne adalah alat diagnostic yang berguna dan berharga dalam melakukan

penyakit hipertiroid. (Ahmad, 2012)

36

Skoring Wayne

Gejala Skor Tanda Ada Tidak

Sesak nafas 1 Pembesaran

tiroid

3 -3

Palpitasi 2 Bruit pada

tiroid

2 -2

Mudah lelah 2 Eksophtalmus 2 0

Senang hawa

panas

-5 Retraksi

palpebral

2 0

Senang hawa

dingin

5 Palpebral

terlambat

1 0

Keringat

berlebihan

3 Gerak

hiperkinetik

4 -2

Gugup 2 Telapak

tangan kering

2 -2

Nafsu makan

bertambah

1 Telapak

tangan basah

1 -1

Nafsu makan

berkurang

-3 Nadi < 80/

menit

-3 0

Berat badan

naik

-3 Nadi > 90/

menit

3 0

Berat badan

turun

3 Fibrasi atrial 4 0

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Analisis Hormon Tiroid

Analisis hormone tiroid mulai berkembang setelah diperkenalkan

radioimmunoassay (RIA) pada awal tahun 1970, diikuti dengan

immunoradiometric assay (IRMA) dan electrochemiluminescent assay

(ECLIA). Cara ECLIA menjadi metoda yang paling peka dibandingkan

37

yang terdahulu. Cara ini dikembangkan sejak akhir tahun 1980.

Kepekaan bergeser dari kadar microgram/dL menjadi nanogram/dL

bahkan pikogram/dL. (Sjamsuhidajat, 2008)

b. Pemeriksaan Kadar Hormon T3 dan T4

Pemeriksaan kadar hormone T3 dan T4 merupakan pemeriksaan

kadar hormone T3 dan T4 total dalam darah. T4 sebenarnya adalah

permohonan yang berarti hormone tiroid yang paling lemah, yang harus

diubah menajadi T3 yang kuat, yang aktif bekerja untuk mengatur

metabolism tubuh. (Sjamsuhidajat, 2008)

Hormone T3 dan T4 berikatan dengan protein. Protein harus

dilepaskan terlebih dahulu supaya hormone bias bekerja dengan efektig.

T3 dan T4 yang sudah melepaskan ikatan protein akan berubah menjadi

free T3 dan free T4. Hormone yang paling banyak dikeluarkan elenjar

tiroid adalah T4. (Sjamsuhidajat, 2008)

c. Pemeriksaan Resin Uptake

Pemeriksaan resin uptake T3 uptake dan resin T4 uptake adalah

mengukur berapa banyak protein yang masih bias beriktan dengan

hormone T3 dan T4. Jika protein banyak, hormone yang diikat oleh

protein tadi pun menjadi banyak. Akibatnya, kelenjar tiroid akan

mengeluarkan banyak hormone untuk mengimbanginya. Jika protein

berkurang, hanya sedikit hormone yang bisa diikat, maka kelenjar tiroid

akan menurunkan produksi hormonnya. Kadar normal resin T3 uptake

adalah 25-35%. (Sjamsuhidajat, 2008)

d. Pemeriksaan Free Tiroxine

FT4 merupakan cara paling baik untuk mengukur hormone tiroid

yang bebas dalam peredaran darah. FT4 menggambarkan hormone yang

aktif bekerja pada sel-sel tubuh. Kadar FT4 normal adalah 9-20 pmol/L.

(Sjamsuhidajat, 2008)

e. Pemeriksaan TSH

TSH adalah hormone yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis atau

pituitary. Ketika hormone tiroid yang beredar didalam darah menurun,

TSH akan banyak dikeluarkan. Pemeriksaan TSH adalah tes fungsi

38

tiroid yang akurat untu mengukur fungsi kelenjar tiroid. Selain itu,

pemeriksaan TSH sensitive (TSHs) memiliki akurasi lebih tinggi atau

lebih sensitive jika disbanding TSH. Kadar normal TSHs adalah 0,25-5

u/mL. (Sjamsuhidajat, 2008)

4. Penaggulangan GAKY

Untuk menanggulangi GAKY, penambahan yodium pada semua garam

konsumsi telah disepakati sebagai cara yang aman, efektif dan

berkesinambungan untuk mencapi konsumsi yodium yang optimal bagi

semua rumah tangga dan masyarakat. (Peraturan Pemerintah, 2004)

- Penggaraman di Indonesia

Berbeda dengan situasi di beberapa negara lain,

pegaraman di Indonesia meliputi usaha skala kecil (luas rata-

rata kepemilikan lahan kurang dari 1 Ha per pegaram), kecuali

ladang garam milik PT Garam di Madura. Potensi lahan

pegaraman tersebar di seluruh Indonesia, terkonsentrasi di 6

propinsi: Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Sulawesi

Selatan, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur.

(Peraturan Pemerintah, 2004)

Teknologi pegaraman umumnya masih sederhana atau

tradisional dengan sistem kristalisasi total yang menghasilkan

kualitas garam rendah, dengan kadar NaCl < 88% dan

kandungan Ca dan Mg yang tinggi dan produktifitas lahan

hanya sekitar 40-60 ton/Ha/musim. Di beberapa tempat lain

digunakan teknologi garam masak di mana proses kristalisasi

dilakukan dengan pembakaran dalam tungku. (Peraturan

Pemerintah, 2004)

Uji coba pembangunan demplot pegaraman dengan

sistem kristalisasi bertingkat di 7 kabupaten pada kelompok

pegaram telah berhasil meningkatkan produktifitas sekitar 25-

75% dan kualitas garam dengan kandungan NaCl mencapai

92%. Demplot juga telah direplikasikan ke 17 kabupaten.

39

Setiap tahun diperkirakan kebutuhan garam konsumsi

sebesar 1.025.000 ton untuk seluruh Indonesia. Kebutuhan

tersebut dipenuhi dari garam rakyat. Apabila masih

dianggap kurang, pemerintah memberikan ijin impor

garam untuk konsumsi dan untuk kebutuhan lain non-

konsumsi, dengan syarat yang sama dengan garam rakyat,

yakni kewajiban meyodisasi garam konsumsi sebelum

memasuki pasar. (Peraturan Pemerintah, 2004)

- Industri Garam Beryodium

Garam beryodium merupakan salah satu produk yang

wajib menerapkan SNI, sesuai dengan Peraturan Pemerintah

No. 15 tahun 1991 tentang Standar Nasional Indonesia dan

SK Menteri Perindustrian No. 29/M/SK/2/1995 tentang

Pengesahan SNI dan Penggunaan Tanda SNI secara wajib

terhadap 10 (sepuluh) macam produk industri. Syarat mutu

garam konsumsi beryodium SNI 01-3556.2-1994/Rev 2000

adalah kandungan KIO3 minimal 30 ppm.

Saat ini terdapat 366 perusahaan garam beryodium

dengan 40 merek, namun hanya 236 perusahaan yang

menerapkan sistem manajemen mutu/SNI, dimana 196

perusahaan dibina pada tahun 1999-2002. Produksi garam

beyodium digunakan untuk konsumsi rumah tangga dan

aneka pangan dengan total kebutuhan lebih kurang

1.025.000 ton/tahun dan 85% perusahaan memproduksi

garam beryodium yang memenuhi syarat. (Peraturan

Pemerintah, 2004)

Perusahaan yang belum menerapkan SNI pada

umumnya adalah industri kecil yang berada di sentra produksi

yang perlu dibina sistem manajemen mutu, pelatihan teknik

produksi dan bantuan peralatan mesin yodisasi garam. Hingga

saat ini telah diberikan bantuan mesin yodisasi garam ke 44

kabupaten daerah sentra produksi garam rakyat.

40

- Distribusi Garam Beryodium

Distribusi garam beryodium dari perusahaan ke

masyarakat, tergantung dari kemampuan produksi dan

pemasaran dalam suasana pasar bebas. Perusahaan yang besar

mampu melakukan distribusi antar pulau dan antar propinsi,

sedangkan perusahaan menengah dan kecil hanya mampu

memasarkan produknya dalam satu propinsi atau bahkan satu

kabupaten/kota saja. Pemasaran akhir umumnya melalui

pengecer formal (pasar besar, supermarket, toko bahan

pangan), sampai dengan pengecer kecil di daerah perkotaan dan

pinggiran kota. Sedang untuk pasar desa di daerah-daerah terpencil

umumnya sulit terjangkau oleh distributor garam beryodium.

Secara tradisional kebutuhan mereka dipenuhi distributor informal

yang memasarkan garam krosok non-yodium. Beberapa

pemerintah kabupaten/kota telah mengembangkan sistem

distribusi garam beryodium melalui berbagai alternatif yang

melibatkan PKK, LSM dan swasta. (Peraturan Pemerintah, 2004)

Hal lain yang memerlukan perhatian ialah pemalsuan

dan penipuan kandungan yodium dalam garam. Berbagai

survei kecil di beberapa kota menunjukkan masih banyak

kemasan garam yang mengklaim mengandung yodium, namun

kandungan KIO3 kurang dari 30 ppm sebagaimana

dipersyaratkan.

- Distribusi Garam Beryodium

Sejak tahun 1995 sampai 2003 dilakukan survei

konsumsi garam beryodium pada masyarakat secara terus

menerus oleh Badan Pusat Statistik. Penilaian konsumsi garam

tingkat rumah tangga dilakukan dengan membedakan kandungan

yodium dalam garam dengan pemeriksaan uji garam yodium cepat

(iodine rapid test). Hasil penilaian memperlihatkan prosentase

rumah-tangga yang mengkonsumsi garam dengan kandungan

41

yodium cukup (>=30 ppm), kurang (<30 ppm), dan tidak

mengandung yodium.

Secara nasional, sejak tahun 1995 sampai dengan tahun

2003, terjadi peningkatan prosentase rumah tangga dengan

konsumsi garam beryodium secara cukup dari 49.8% menjadi

73.2%. (Peraturan Pemerintah, 2004)

- Kapsul Minyak Beryodium

Secara nasional telah disepekati bahwa untuk daerah-

daerah endemik GAKY berat dan sedang diberikan kapsul minyak

beryodium sekali setiap tahun. kepada ibu hamil, ibu menyusui,

wanita usia subur (WUS) dan anak usia sekolah.

Data cakupan distribusi kapsul minyak beryodium pada

WUS tahun 1997 sampai dengan tahun 2002 masih kurang

lengkap karena tidak semua propinsi melapor. Menurut

Evaluasi Proyek IP-GAKY tahun 2003, dari sejumlah sampel

WUS di daerah endemik berat dan sedang, menunjukkan bahwa

cakupan distribusi kapsul minyak beryodium hanya sebesar

33%. Hal ini disebabkan karena masalah pasokan kapsul. masih

lemah sehingga data tersebut tidak dilaporkan.

Dalam era desentralisasi, pengadaan kapsul minyak

beryodium diserahkan kepada daerah. Mengingat kemampuan

daerah dalam hal pendanaan yang terbatas, maka pembiayaan

pengadaaan kapsul minyak beryodium menjadi berkurang.

Disamping itu juga pusat menyediakan pasokan untuk buffer stock,

tetapi kemampuan pusat yang masih rendah menyebabkan jumlah

kapsul minyak beryodium juga belum dapat memenuhi seluruh

permintaan. Laporan cakupan kapsul minyak beryodium yang

diterima oleh penduduk sangat terbatas karena sistem pelaporan

yang masih kurang baik. (Peraturan Pemerintah, 2004)

42

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran

Edisi 11. Jakarta. EG

Kamsyakauni, Ahmad. 2012. Aplikasi Sistem Pakar untuk Diagnosa Tiroid.

Thesis. Semarang. Universitas Diponegoro

Katzung. 2012. Farmakologi Dasar. Jakarta. EGC

Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit. Edisi 6. Jakarta. EGC

Peraturan Pemerintah tahun 2004 tentangRencana Aksi Nasional

Penanggulangan GAKY. 2004. Jakarta. KPP

Sherwood, L. 2011.Fisiologi Manusia Edisi 6 . Jakarta. EGC

Sjamsuhidajat. 2008. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III. Jakarta. Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.