SEORANG LAKI-LAKI USIA 31 TAHUN DENGAN F 20.0

SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT

JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:

Rahim Noor Wahyudi

J500 100 035

Pembimbing:

dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJD SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

RM : 0427xx

Agama : Islam

Alamat : Sragen

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Belum Menikah

Masuk Rumah Sakit : 20 September 2014

Tanggal Pemeriksaan : 14 Oktober 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamenesis).

A. Keluhan Utama :

Mengamuk, memecahkan botol.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

1. Autoanamnesa

Pasien diperiksa tanggal 14 Oktober 2014 di bangsal Sena,

RSJD Surakarta. Pasien memakai baju berwarna biru seragam RSJD

Surakarta, pasien terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai dengan

usianya. Pasien memperkenalkan diri bernama Tn.S, berumur 31

tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di Sragen,

Jawa Timur. Saat ditanya saat ini berada dimana, pasien menjawab

sedang berada di rumah sakit jiwa. Pasien mengaku dibawa ke rumah

sakit oleh kakaknya karena memecahkan botol dan mengamuk marah

pada kakaknya, tetapi tidak merasa dirinya sakit dan mengalami

2

gangguan jiwa. Ia mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah sakit,

mengetahui waktu siang hari, serta mengetahui bahwa suasana di

ruang Bangsal Sena saat itu cukup ramai.

Saat ditanya mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab

dibawa ke rumah sakit karena pasien memecahkan botol dan

mengamuk karena marah terhadap kakaknya, tetapi pasien tidak

merasakan sakit. Pasien mengatakan memecahkan botol karena pasien

mempunyai ilmu kekebalan. Pasien mengatakan ada orang yang

membisikinya bahwa ia punya ilmu kebal dan pasien disuruh

membuktikannya dengan cara memecahkan botol. Pasien juga

mengatakan bahwa ia memiliki batu merah delima yang diberikan dari

ibunya saat pasien masih kecil, batu tersebut memiliki kekuatan yang

sangat kuat. Pasien mengatakan dengan batu itu pasien bisa mengobati

orang stroke. Pasien mengatakan bahwa ia sekarang bekerja sebagai

tukang pijit orang stroke menggunakan batu merah delima itu. Saat

ditanya keberadaan batu merah delima tersebut, pasien mengatakan

telah membuangnya ke kali karena pasien tidak kuat dengan kekuatan

batu merah delima tersebut. Pasien juga mengatakan bisa melihat

mahluk halus, genderuwo dan peri di kampungnya, pasien merasa

ketakutan dan kabur apabila melihat mahluk halus tersebut.

Saat ditanya mengenai keluarganya, pasien bercerita pasien

merupakan anak terakhir dari 7 bersaudara dan tinggal bersama ibu

dan 2 kakaknya, bapak pasien sudah meninggal.

Ketika ditanya masalah pendidikan dan pekerjaannya, pasien

mengaku sekolah sampai kelas 3 SD, pasien mengaku berhenti sekolah

karena malas dan takut, waktu kelas 3 SD pasien pernah dimarahi dan

dijewer oleh gurunya karena buang air besar di kelas, semenjak

kejadian itu pasien tidak mau bersekolah lagi. Setelah berhenti

sekolah, pasien mengatakan bekerja membantu kakaknya berjualan

gorengan. Saat ini pasien mengatakan bekerja sebagai tukang pijit

orang stroke, tetapi pasien mengatakan berhenti bekerja karena

3

dilarang oleh kakaknya, karena larangan bekerja tersebut pasien

mengamuk marah terhadap kakaknya. Sebelum bekerja sebagai tukang

pijit orang stroke pasien mengatakan mempunyai pacar, sudah

berpacaran selama 4 tahun tetapi kemudian putus karena pacarnya

dijodohkan dengan laki-laki lain oleh orang tuanya kemudian menikah

dengan laki-laki lain. Pasien merasa curiga terhadap tetangganya yang

dianggap pasien tidak suka terhadap dirinya dan menyuruh pasien

bunuh diri saja dari pada hidup tidak ada gunanya. Pasien pernah

melakukan usaha bunuh diri dengan menggorok lehernya tetapi tidak

bisa karena pasien mempunyai ilmu kebal, sehingga pasien

memutuskan untuk menjadi tukang pijit dari pada sedih memikirkan

pacarnya.

2. Alloanamnesa

Alloanamensis dilakukan dengan Saudara Tn.M yang

merupakan kakak dari pasien, berusia 38 tahun dan tinggal serumah

dengan pasien. Menurut keterangan Tn.M, pasien Tn. S dibawa ke

RSJD Surakarta karena 1 hari SMRS pasien ngamuk-ngamuk tidak

jelas, mondar-mandir, 4 hari tidak tidur dan sulit makan. Keluarga

pasien mengatakan pasien pulang dari RSJ 1 bulan yang lalu dan

semenjak pulang pasien tidak mau rutin minum obat.

Keluarga pasien menceritakan pasien pertama kali sakit dan

dibawa ke RSJ sejak tahun 2009. Pasien tidak rutin minum obat, hal

tersebut yang menyebabkan pasien sering kumat dan mengamuk.

Semenjak sakit pasien tidak bekerja lagi, hanya tinggal dirumah.

Dirumah pasien sering bicara sendiri dan mengatakan bahwa dia bisa

mengobati orang stroke karena memiliki kekuatan. Hubungan pasien

dengan keluarganya baik, sikap pasien jika sedang tidak kumat baik,

tetapi apabila kumat pasien sering mengamuk dan memecahkan

barang.

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien bersekolah sampai

tamat SD dan tidak melanjutkan ke SMP karena tidak ada biaya.

4

Keluarga pasien mengatakan bahwa dulu saat pasien bekerja di Jakarta

pasien pernah memiliki pacar lalu kemudian putus, semenjak putus

pasien bertingkah laku aneh dan suka bicara sendiri.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Pernah mengalami kejadian serupa dan pernah mondok di RSJ

sebanyak 6 kali, tidak rutin minum obat.

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

3. Riwayat Medis Lain

- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

- Riwayat merokok : (+)

- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak ketujuh dari tujuh bersaudara, selama kehamilan

tidak ada kelainan, lahir secara normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan

diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak

pernah menderita sakit berat.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien menempuh penididikan hanya sampai SD, tidak melanjutkan

pendidikannya ke jenjang lebih lanjut (SMP) karena tidak ada biaya.

Pasien kurang memiliki teman dan tidak mempunyai teman dekat.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

5

Pasien telah bekerja membantu orang tua-nya semenjak berhenti

bersekolah.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien telah bertahun-tahun bekerja sebagai penjual gorengan di

pabrik tango jakarta.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah, tetapi pernah berpacaran dan ditinggal

menikah oleh pacarnya.

c. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SD

d. Agama

Pasien beragama Islam.

e. Aktivitas Sosial

Pasien agak pemalu tetapi dapat bersosialisasi dengan

lingkungannya

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah melanggar hukum.

6. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan kedua kakaknya. Hanya

melakukan aktifitas sehari-hari dirumah. Pengobatan pasien dengan

menggunakan BPJS.

E. Riwayat Keluarga

Riwayat gangguan jiwa:

6

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2014.

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki, usia 31 tahun, tampak sesuai dengan usianya,

perawatan diri cukup, memakai baju biru seragam pasien RSJD

Surakarta.

2. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan

pemeriksa adekuat.

4. Pembicaraan

Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi

jelas, pasien menjawab dengan tegas.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : eutimik

2. Afek : normoafek

7

3. Keserasian : serasi

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+) Auditorik (commanding), Visual

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-)

4. Derealisasi : (-)

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non realistik

2. Arus pikir : Koheren

3. Isi pikir : Waham curiga (+)

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah

sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu siang hari

Suasana : baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan

Sena tempat ia dirawat saat itu cukup ramai

2. Daya ingat

Jangka panjang : baik

Jangka pendek : baik

Jangka segera : baik

3. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : baik

Perhatian : baik

4. Kemampuan abstrak

Pasien dapat menyebutkan arti ungkapan “panjang tangan” dan

“banting tulang” yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.

8

5. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri

dengan baik.

G. Daya nilai dan Tilikan

1. Penilaian realita : terganggu

2. Tilikan : derajat I

H. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan Utama : baik

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 84 kali/menit

c. Suhu : 36,8oC

d. Respirasi : 18 kali/menit

B. Status Neurologi

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : dalam batas normal

3. Fungsi kognitif : dalam batas normal

4. Fungsi sensorik : dalam batas normal

N N

N N

5. Fungsi motorik : dalam batas normal

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

9

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

C. Laboratorium

Dalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien Tn.S, 31 tahun, pendidikan SD, belum

menikah, tidak bekerja.

Keluhan utama : Mengamuk dan memecahkan botol. Pasien merasa

dibisiki oleh sesorang yang mengatakan bahwa pasien memiliki ilmu kebal

dan menyuruh pasien untuk membuktikan ilmu kekebalannya dengan

memecahkan botol. Pasien juga mengatakan memiliki batu merah delima

yang diwariskan dari ibunya saat pasien masih kecil, batu tersebut dapat

dipakai untuk menyembuhkan orang stroke. Pasien juga dapat melihat

mahluk halus seperti genderuwo dan peri sejak kecil, pasien merasa ketakutan

dan kabur apabila melihat mahluk halus tersebut, tetapi semenjak dirumah

sakit pasien sudah tidak melihat mahluk halus lagi. Pasien merasa curiga

terhadap tetangganya yang dianggap pasien tidak suka terhadap dirinya dan

menyuruh pasien bunuh diri saja dari pada hidup tidak ada gunanya. Gejala

muncul dalam 9 hari SMRS dan makin memberat sejak 1 hari SMRS.

Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat. Pebicaraan

menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas. Sikap

terhadap pemeriksa kooperatif. Alam perasaan: mood eutimik, afek

normoafek, afek serasi, empati tidak dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif,

daya konsentrasi baik, orientasi S/W/O/T baik, daya ingat baik, pikiran

abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri baik. Proses pikir, arus

koheren, bentuk non realistik, isi halusinasi auditorik dan visual, waham

curiga. Daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I. Riwayat merokok, dan

pernah mengalami kejadian serupa dan mondok di RSJ sebanyak 6 kali, tidak

rutin minum obat.

10

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis

yang bermakna.

Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan mental

organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium, walaupun

terdapat gangguan persepsi, isi pikir. Pada pasien ini juga tidak didapatkan

penyebab gangguan mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma

kepala, kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah

F0x.x.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol

dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F1x.x.

Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya

pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya

awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mentalyang

bermanifestasi gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual, waham,

perilaku aneh tak terkendali; hendaya berat pada funsi kehidupan sehari-hari

yang bermanifestasi tidak mampu bekerja dan mengamuk.

Pada pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia karena menurut PPDGJ

III yaitu (c). Halusinasi auditorik walaupun bukan commenting, (d) waham

yang menjelaskan bahwa pasien memiliki ilmu kekebalan dan mempunyai

kekuatan dapat menyembuhkan orang stroke, dan kriteria tambahan (e).

Halusinasi auditorik dan visual yang terjadi setiap hari sampai berminggu-

minggu. Gajala tersebut muncul dalam waktu 1 bulan, sehingga memenuhi

kriteria waktu untuk skizofren, dan dari kriteria tersebut terdapat deteurisasi,

sehingga diusulkan skizofren. Dari riwayat psikiatri sebelumnya pasien juga

pernah dirawat sebanyak 6 kali dengan gejala yang sama. Pada pasien

terdapat halusinasi auditorik perintah dan terdapat ide curiga sehingga untuk

Axis I diusulkan F20.0 Skizofrenia Paranoid. Karena pasien terdapat

peningkatan afek maka diagnosis banding F25.0 Skizoafektif tipe manik.

Karena pasien telah dan pernah mengalami gangguan waham sejak lama

11

maka diagnosis banding F22. Gangguan Waham Menetap, walau ada

beberapa kriteria yang tidak memenuhi.

Axis II terdapat riwayat pasien yang pemalu dan kurang mempunyai banyak

teman, dan curiga pada tetangganya sehingga Axis II ciri kepribadian

Paranoid.

Axis III belum ada diagnosis

Axis IV Masalah percintaan dan keteraturan minum obat

Axis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan skala

GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 60-51, dimana

terdapat gejala sedang (moderate) disabilitas sedang.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : Belum ada diagnosis

Axis III : Belum ada diagnosis

Axis IV : Masalah percintaan

Axis V : GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F.25.0 Skizoafektif tipe Manik

F 22. Gangguan Waham Menetap

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak Ada

B. Psikologik :

1. Gangguan kesadaran kualitatif

2. Gangguan persepsi (halusinasi)

3. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi fikir)

4. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

12

A. Medikamentosa

1. Chlorpromazin 1x100mg

2. Risperidone 2x2mg

B. Non Medikamentosa

Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan

pemeliharaan pasien.

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut √

4.Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid yang baik√

5. Gangguan mood √

13

6. Mempunyai pasangan √

7. Riwayat keluarga gangguan mood X

8. Sistem pendukung yang baik √

9. Gejala positif √

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelekX

5. Perilaku menarik diri X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda X

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : ad bonam

- Ad sanam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

14