7/26/2019 Kartu Status Pasien Dana Pedo Print

1/1

KARTU STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Lengkap : Aisyah Kiran Salsabila / No. RM : 049906

Tanggal Lahir / m!r : 6 "!ni #009 / $ %ah!n

&eker'aan / Sekolah : S( S!mbersari ) "ember / "enis Kelamin : &

Alama% : "alan &er!m *!nga Nir+ana *in%aro M,#- "ember

No. %elepon : ,

S%a%!s &erka+inan : *el!m Ka+in

Nama ayah : *p. (+i S!san%o

Kebangsaan / S!k! *angsa : N) / "a+a

Diagnosis

. &!lpi%is reersibel pa1a gigi 243223643623-63$4

#. &!lpi%is irreersibel pa1a gigi 4

-. 5angren ra1iks pa1a gigi 23$2

Rencana Perawatan

. (en%al eal% 71!8a%ion

#. Topi8al Apli8a%ion l!or

-. &reen%ie Resin Res%ora%ion pa1a gigi -6

4. iss!re Sealen% pa1a gigi 63 #63 46

2. T!mpa% kelas 5) pa1a gigi 243 64 1an 62

6. T!mpa% kelas )) amalgam pa1a gigi 22 1an $4

$. &!lpo%omi pa1a gigi 43 pro ss8

. 7ks%raksi gigi 23 $23 pro spa8e main%ainer

9. Kon%rol perio1ik