KARTU JENTIK RUMAH
3
KARTU JENTIK RUMAH/BANGUNAN* Nama KK/Pengelola Bangunan/Instansi : ………………………………………………………………………………….. Alamat : ............................................................. ................................................................... Desa/ Kelurahan : .......................................................... ........................................................ Kecamatan : .......................................................... ............................................................... Kabupaten/ Kota : ............................................................... .................................................. BULAN Hasil pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD ( + )/ (-) Tahun 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBE R OKTOBER NOVEMBER DESEMBER *gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan Petugas pemeriksa jentik (..................................................................... )
-
Upload
nesyandini -
Category
Documents
-
view
162 -
download
6
description
kartu
Transcript of KARTU JENTIK RUMAH
KARTU JENTIK RUMAH/BANGUNAN*
Nama KK/Pengelola Bangunan/Instansi : …………………………………………………………………………………..
Alamat : ................................................................................................................................
Desa/Kelurahan : ..................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................................................................
BULAN Hasil pemeriksaan jentik nyamuk penular DBD ( + )/ (-)Tahun
2005 2006 2007 2008 2009 2010Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4JANUARI
FEBRUARIMARETAPRILMEIJUNI JULI
AGUSTUSSEPTEMBER
OKTOBERNOVEMBERDESEMBER
*gantungkan pada meteran listrik rumah/bangunan
Petugas pemeriksa jentik
(.....................................................................)
Formulir JPJ-1
HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
RT/ RW : ..................................................................................................
DESA/ KELURAHAN : ...............................................................................
KECAMATAN : .........................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ...............................................................................
NO NAMA KK /JENIS/NAMA TTU
ALAMAT (RT/RW)
JENTIK KETERANGAN (+) (-)
Petugas pemeriksa jentik
(............................................................)
