REGISTER KADERPUSKESMAS KADER :

KECAMATAN ALAMAT :

POSYANDU TELP / HP :

No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami

Alamat

Posyandu Agama Pendidikan

Jalan RT/RW Kampung/Desa

0 1 3 4 5 6 7 8 9

Tgl Lahir/ umur

REGISTER KADER Lembar KIA - 1

DESA :Untuk Kader dan Dukun

BIDAN :

BULAN : TAHUN :

Pekerjaan Telp/HPJa

mkesm

as

Gol. D

ara

h

Bidan Kader Dukun

10 11 12 13 14 15 16

Hal. ____

Tin

ggi

Badan

KARTU BAYILembar KIA - 8

PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari Untuk Bidan

No Tanggal

Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM Dirujuk ke

Um

ur (h

ari)

KN

Nake

s (D/B

/P)

Asi E

ksklusif

Vit. K

1

Hep

. B

BC

G

Lain

-lain

Pn

eu

mon

i

Hip

ote

rmi

Ikteru

s

Teta

nu

s

Infe

ksi

Dia

re

Hem

ato

log

i

Lain

-lain

KPS

B / IB

KB

BR

&/ M

P A

SI

Td

k dite

mu

ka

Dia

re

Ikteru

s

Td

k dip

eriksa

Hid

up

Mati

Diru

juk

Pu

skesm

as

R.B

ersa

lin

RS

IA/R

SB

RS

Lain

-lain

Tib

a (H

/M)

Pula

ng

(H/M

)

Puskesmas : ________________________________________________

Bidan : ________________________________________________1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

2

NAMA : ________________________________________________ 3

NAMA IBU : ________________________________________________ 4

NAMA AYAH : ________________________________________________ 5

ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______ 6

DESA : ________________________________________________ 7

KECAMATAN : ________________________________________________ 8

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi

No Tanggal

Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Keterangan3. Infeksi

Um

ur (T

h)

Um

ur (B

l)

Um

ur (H

e)

Asi E

kslusif

MP A

SI

SD

I DTK

Bera

t Bad

an

Tin

gg

i Bad

an

Status

BC

G

DPT H

B 1

DPT H

B 2

DPT H

B 3

Polio

1

Polio

2

Polio

3

Polio

4

Cam

pak

Vit. A

Soro

log

i HIV

CD

4c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30

1

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memilikil. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12

Integrasi Program

Keadaan Pulang

Keadaan

Kontrim

oksa

sol

Pro

fila

ksis

Pem

beria

n S

usu

Fo

rmula

Mendapat

Kela

mbu

PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

No

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Keterangan

Tah

un

Bu

lan

Hari

AS

I

MP A

SI

SD

I DTK

Vit. A

an

ak

Sero

log

i HIV

CD

4

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

Tanggal Periksa

Bera

t Badan

(gra

m)

Tin

ggi B

adan

(cm)

Status (L,B,S,K)

Mendapat

Kela

mbu