KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

Edisi 1, tahun 20123 Instrumen akreditasi edisi - 1

KATA PENGANTARKETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT(Dr. dr. Sutoto, M.Kes)

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya, instrumen akreditasi versi standar akreditasi

2012 telah selesai disusun dan dapat dipergunakan sebagai acuan untuk persiapan maupun survei akreditasi.

Berbeda dengan instrumen akreditasi versi 2007 yang menggunakan skoring 0 sampai dengan 5, pada instrumen versi 2012 ini skoring yang digunakan adalah 0, 5 dan 10. Rumah sakit mendapat skor = 10 bila 80 % standar telah dipenuhi, skor = 5 bila 20 79 % standar terpenuhi dan skor = 0 bila pemenuhan standar kurang dari 20 %. Pada survei akreditasi versi 2012 ini, pemenuhan standar tidak hanya dilihat dari kelengkapan dokumen, tetapi juga implementasi dari standar akreditasi yang akan dinilai dengan menggunakan metodologi telusur. Bagi rumah sakit yang baru pertama kali survei dengan menggunakan standar akreditasi versi 2012 maka 4 (empat) bulan sebelum survei dilakukan, rumah sakit harus sudah melaksanakan standar. Dan bagi rumah sakit yang akreditasi ulang maka 1 (satu)sebelum survei, rumah sakit harus sudah melaksanakan standar.

Pada instrumen akreditasi ini di uraikan sasaran telusur yaitu pimpinan/staf rumah sakit yang akan dilakukan wawancara oleh surveior dan materi telusur yaitu merupakan pokok bahasan pada waktu wawancara tersebut. Di dalam instrumen juga dijelaskan dokumen yang harus dilengkapi oleh rumah sakit yaitu acuan-acuan (Peraturan maupun pedoman perumahsakitan), regulasi yang harus dibuat oleh rumah sakit dan dokumen implementasinya. Dengan melakukan wawancara, observasi pelayanan dan membaca regulasi yang sudah dibuat oleh rumah sakit dan dokumen implementasinya maka surveior akan membuat skoring 0, 5 atau 10 berdasarkan kepatuhan rumah sakit dalam melaksanakan standar. Instrumen akreditasi ini akan di evaluasi secara berkala dan akan di perbaiki bila ada hal-hal yang sudah tidak sesuai lagi, sesuai dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di Indonesia.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun buku Instrumen ini dan semoga instrumen akreditasi standar akreditasi versi 2012 dapat membantu rumah sakit maupun surveior dalam proses pelaksanaan akreditasi rumah sakit di Indonesia.

Jakarta, Desember 2012

Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Dr dr Sutoto, M.Kes.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARANBerikut ini adalah daftar sasaran. Mereka disiapkan disini untuk memudahkan karena disampaikan tanpa persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran ini dapat dilihat di bagian berikut dari bab ini, Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut : Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuhStandar SKP.I.Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.Maksud dan Tujuan SKP.I.Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat situasi lain. Maksud ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk menco cokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan pengo batan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan dua nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (-identitas pasien) dengan bar-code, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pel ayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Su atu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi.

Elemen Penilaian SKP.I.TELUSUR

SKOR

DOKUMEN

SASARANMATERI

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasienPimpinan Rumah SakitTim dokter dan dokter gigiKepala Unit KeperawatanStaf Keperawatan Identifikasi pasien menggunakan dua identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

0510Acuan: PMK 1691/2011 tentangKeselamatan Pasien RS

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau produk darah.Kepala Unit Laboratorium danPemeriksaan PenunjangStaf Laboratorium dan PemeriksaanPenunjang Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah0510Regulasi RS: Kebijakan/ PanduanIdentifikasi pasien SPO pemasangan gelangidentifikasi SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)

Identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis0510

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberianpengobatan dan tindakan / prosedur

Identifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur0510

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP tentang pelaksanaan identifikasi pasien

0510

Standar SKP.II.

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.

Maksud dan Tujuan SKP.II.

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kes alahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan peraturan perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kemba li hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito.Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan melalui telepon terma suk: menuliskan (atau memasukkan kekomputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang dengan akurat.untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang. Kebijakan dan/atau prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila proses pembacaan kembali (read back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan dalam situasi gawat darurat/emergensi di IGD atau ICU.

Elemen Penilaian SKP.II.TELUSUR

SKOR

DOKUMEN

SASARANMATERI

1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupunhasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)Pimpinan Rumah SakitTim dokter dan dokter gigi Kepala Unit Keperawatan Staf KeperawatanPencatatan secara lengkap perintahlisan (atau melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan

0510 Kebijakan/PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif