SEORANG PENDERITA KANKER PARU YANG MANIFESTASI AWAL

METASTASE PADA TULANG BELAKANG

Pendahuluan

Kanker paru dalam arti luas adalah semua keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan yang berasal dari dari luar paru ( metastase tumor di paru ). Kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus.1

Saat ini kanker paru merupakan masalah kesehatan global yang insidennya semakain meningkat. Kanker paru merupakan penyebab kematian utama akibat kanker pada pria dan wanita pada sebagian besar Negara maju saat ini seiring dengan peningkatan penggunaan tembakau, khususnya Negara Asia. Di seluruh dunia, antara 1,3 juta dan 1,5 juta setiap tahun didiagnosa kanker paru dengan angka kematian sekitar 1,8 juta pada tahun 2008. Di Indonesia data epidemiologi belum ada. Atmanto (1992) menyatakan kanker paru merupakan penyakit dengan keganasan tertinggi diantara jenis kanker lainnya di Jawa Timur dengan angka Case Fatality Rate (CFR) sebesar 24,1%. Pada Tahun 1998 di RS Kanker Dharmais, kanker paru menempati urutan kedua terbanyak setelah kanker payudara, yaitu sebanyak 75 kasus . Dari data rekaman medik pasien rawat inap di Bagian Paru RSU Dr. Soetomo Surabaya tahun 2000 – 2004 menunjukkan kanker paru menduduki peringkat kedua dibawah tuberculosis paru dengan frekuensi 16 – 18 %. 2,3,4 & 5

Tingginya angka merokok pada masyarakat akan menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia. Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit. Hasil penelitian pada penderita kanker paru pasca bedah menunjukkan bahwa, rata-rata angka tahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang diobati adalah 9 bulan.6

Secara keseluruhan ada 12 jenis kanker paru, namun lebih dari 90 % kanker paru hanya meliputi 2 jenis yaitu: (1) Kanker paru jenis bukan sel kecil ( Non Small Cell Lung Cancer - NSCLC ) sekitar 75 % yang terdiri dari adenocarcinoma, squamous cell carcinoma dan bronchoalveolar carcinoma; (2) Kanker paru jenis sel kecil ( Small cell lung cancer – SCLL ) sekitar 15 %. Sekitar 40 % pasien NSCLC datang sudah dalam keadaan metastase jauh, metastase sering terjadi pada kelenjar adrenal ( 1,9 – 21,4 % ), tulang ( 25 % ), hati ( 1 – 35 % ) dan otak ( 10 % ).7,8

1

Di Amerika Serikat, tulang belakang merupakan tempat paling sering terkena metastase tumor. Sekitar 30-70% pasien dengan tumor primer didapatkan metastase ke tulang belakang pada waktu dilakukan autopsy. Sekitar 70% lesi metastase terdapat pada daerah vertebra thorakal, 20% di daerah vertebra lumbal, dan 10% di daerah vertebra cervical. Lebih dari 50% penderita dengan metastasis tulang belakang mempunyai lesi yang multipel. Sumber utama dari lesi metastase tulang belakang adalah paru-paru (31%), payudara (24%), gastrointestinal (9%), prostat (8%), limfoma (6%), melanoma (4%), dan ginjal (1%).9,10

Kasus

Seorang laki-laki, 57 tahun, suku Bali, datang ke Bagian Bedah Orthopedi RS Sanglah pada tanggal 25 Juli 2011 dengan keluhan utama nyeri pada punggung bawah. Dirasakan sejak kurang lebih 6 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, memberat 1bulan terakhir ini, sehingga sulit, duduk, berdiri dan berjalan. Pasien juga merasakan kejang otot dari punggung bawah sampai paha bagian tengah belakang. Kira – kira 7 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, pasien merasa sesak saat beraktivitas berat. Batuk kadang – kadang tanpa sputum. Batuk darah dan nyeri dada disangkal. Pasien merasa nafsu makan menurun, dan berat badan menurun terakhir ini. Badan sumer –sumer dan karingat malam disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah menderita TB Paru, kira – kira 14 tahun yang lalu, mendapat pengobatan dan dinyatakan sembuh. Asma, Hipertensi dan DM disangkal. Riwayat trauma tulang belakang tidak ada, kebiasaan merokok dan minum alkohol tidak ada. Tidak ada anggota keluarga yang diketahui menderita penyakit kanker. Pasien bekerja sebagai pemahat sejak muda.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda- tanda vital, keadaan umum sakit berat, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6 , tekanan darah 140 / 90 mmHg, nadi 96 kali/menit, pernafasan 20 kali/menit, suhu badan 370C. Pemeriksaan fisik kepala tidak terdapat anemia dan ikterus, reflex pupil positif, ukuran 3/3 cm, isokor. Pada pemeriksaan telinga,hidung dan tenggorokan tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan peningkatan JVP dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk tidak ada. Pada periksaan fisik paru, inspeksi ditemukan tidak simetris kanan tertinggal, palpasi vocal fremitus kanan menurun, perkusi redup pada lapangan paru kanan setinggi iga IV-V, kiri sonor, auskultasi vesikuler menurun pada lapangan paru tengah dan bawah kanan, tidak terdapat ronki dan whizing pada kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan fisik jantung, iktus kordis tidak tampak dan teraba pada garis midklavikula kiri setinggi sela iga V. Batas kanan jantung sulit dinilai batas kiri jantung pada midklavikula kiri. Auskultasi ditemukan suara jantung I tunggal, suara jantung II tungal, denyut jantung regular dan tidak ditemukan adanya bising jantung. Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi tidak didapatkan adanya distensi, auskultasi bising usus normal, perkusi didapatkan timpani, hepar dan lien tidak teraba pada palpasi abdomen. Eksteremitas teraba hangatdan tidak ada edema. Pada pemeriksaan neurologi, parese tidak ada ; motorik: ekstremitas superior 5555|

2

5555, ekstremitas inferior 5555|5555; sensorik ekstremitas superior kesan normal,eksremitas inferior kesan normal.

Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan hasil WBC 11.150 k/UI, neutrofil 8.100 /μL, limfosit 1.900 /μL, monosit 600 /μL, eosinofil 400 /μL, Basofil 100 /μL, Hb 14,9 g/dL, Hct %, Plt 526.000 k/UI, SGOT 23,61 μ/L, SGPT 39,6 μ/L, LDH 362 μ/L , ALP 129 μ/L , BUN 6,0 mg/dL, serum kreatinin 0,52 mg/dL, Na 136 mmol/L, K 4,6 mmol/L, Ca 9,4 mmol/L. LED I 1 mm/jam, LED II 10 mm/jam, CEA 3,7 μg/ml, PSA 1,73μg/ml, CRP 26,89 mg/l.

Pada tanggal 25 Juli 2011 dilakukan pemeriksaan bone survey. Pada rontgen kepala AP/ lateral, tampak lesi litik tulang calvaria parietal; rontgen humerus AP/lateral kanan, tidak tampak litik ; rontgen toraks PA/ lateral, batas jantung kanan tidak dapat dievaluasi oleh karena tertutup perselubungan, tulang tidak tampak lesi litik, kesan suatu efusi pleura kanan ; rontgen torako lumbal AP/lateral tampak kompresi ringan corpus vertebra lumbal III, tampak lesi litik pada korpus vertebra lumbal III dengan destruksi VL III an VL IV bilateral. Rontgen Pelvis AP, tampak lesi litik pada os ramus pubis.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada pasien, oleh bagian Bedah Orthopedi dan Trauma didiagnosis sebagai Metastatic bone disease, suspek tumor paru. Terapi yang diberikan saat masuk Rumah Sakit adalah infuse NS 0,9 % 14 tetes permenit, ketorolac 3 x 15 mg, ceftazidim 2 X 1 gr, ranitidine 2 x 1 ampul. Pada tanggal 2 Agustus 2011, pasien dikonsulkan ke bagian Ilmu Penyakit Dalam devisi pulmo oleh karena foto toraks didapatkan kesan efusi pleura kanan suspek tumor paru. Selanjutnya direncanakan sitologi sputum, sitiologi cairan pleura, BTA sputum tiga kali dan pewarnaan ZN cairan pleura, bronkoskopi dan CT Scan toraks. Dilakukan pengeluaran cairan pleura untuk bahan sitologi dan pewarnaan ZN, namun hanya didapat kurang lebih 25 cc, makroskopis kuning jernih dengan hasil analisa adalah transudat, BTA negatif. BTA sputum tiga kali negatif. Hasil sitologi cairan pleura adalah mengesankan suatu sebaran hematolymphoid neoplasma dengan hyperplasia sel mesotel yang atipik.

Sampai pada perawatan hari ketujuh keluhan nyeri tulang belakang berkurang namun gerakan tulang belakang terbatas oleh karena pasien merasa nyeri jika bergerak lebih luas, kesan umum sakit berat, kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 84 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, suhu 36,50C. Terapi masih dilanjutkan. Dilakukan pemeriksaan CT Scan Lumbal sentrasi L III irisan axial tanpa kontras, kesan non displacement fracture pada korpus VL III dengan lesi litik blastik pada korpus, processus transversus dan spinosus VL III, lesi litik pada korpus dan processus spinosus VL IV. Direncana operasi dekompresi- stabilisasi – fusi vertebra Lumbalis pada tanggal 12 Agustus 2011. Hasil CT Scan toraks, kesan curiga massa solid mediastinum kanan posterior yang meluas sampai subkarina dan mendesak arteri pulmonalis kanan ke anterior. Pemadatan di segmen posterior lobus superior paru kanan disertai reaksi pneumonik disekitarnya curiga massa paru kanan, efusi pleura kanan yang sebagian besar

3

sudah mengalami organisasi, kolaps lobus inferior paru kanan,curiga suatu proses metastase di hepar.

Operasi dilakukan secara elektif dengan anestesi umum. Dilakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap jaringan tumor, jaringan tulang dan ligamentum flavum Vertebra Lumbal III untuk mengetahui jenis selnya. Keadaan pasien setelah operasi baik dan tidak tanda –tanda perdarahan dan kelainan neurologis. Terapi setelah diberikan ceftazidim 3 x 1 gram, ketorolac 3 x 15 mg, bisphosphonat 1x 1 tab, ranitidine 2 x 15 mg.Tiga hari setelah operasi pasien sudah bisa duduk tanpa nyeri.

Hasil pemeriksaan patologi anatomi jaringan : potongan tumor terdiri dari sel – sel anaplastik dengan bentuk bulat ovoid dengan N/C ratio meningkat, inti pleomorfik, membran inti irregular, kromatin kasar, anak inti prominen, sitoplasma luas. Disekitar tumor tampak sebukan sel radang limfosit dan PMN. Pada beberapa fokus jaringan trabekula tulang dengan sel – sel anaplastik disekitarnya. Sedian potongan tulang yang diinfiltrasi oleh sel – sel anaplastik. Tampak jaringan tulang tersusun dalam struktur lamelar dengan canal havers yang melebar, pada bagian sumsum tulang tampak sebaran sel – sel anaplastik. Kesimpulan : Lumbal III, Ligamentum flavum, operasi : suatu metastase carcinoma.

Pada tanggal 20 Agustus 2011,delapan hari setelah operasi, dilakukan bronkoskopi dengan deskripsi tampak peradangan granulasi daerah orofarings, pita suara kesan normal, karina tumpul, tampak massa tumor pada bronkus utama kanan, permukaan tidak rata, mudah berdarah. Dilakukan biopsi dan sikatan pada daerah tumor. Kesan : massa intrabronkial suspek malignancy + GERD. Hasil pemeriksan sitologinya : tampak apusan terdiri dari sebaran dan kelompok – kelompok sel epitel ganas yang menunjukkan N/C rasio meningkat, membrane inti irregular, hiperkromatik sebagian dengan anak inti prominent. Kesimpulan : tumor bronkus kanan, sitologi : gambaran sitomorfologi sesuai dengan dengan Non Small cells Carcinoma.Keadaan umum pasien semakin baik yang ditandai dengan pasien sudah bisa berdiri tanpa keluhan nyeri punggung.

Dengan demikian diagnosis pasien ditegagkan sebagai Tumor paru kanan ( NSCLC - Non Small Cell Lung Cancer ) stadium IV (T4N2M1 ) metastase tulang belakang, selanjutnya pasien direncanakan untuk dilakukan kemoterapi paliatif menggunakan regimen cisplatin – paclitaxel, dimana sebelumnya terhadap keluarga pasien dilakukan KIE dan keluarga setuju untuk hal tersebut. Data pemeriksaan laboratorium sebelum dilakukan kemoterapi : WBC 13008 k/IU, Hb 11,40 gr/dL, Plt 623000 k/IU, BUN 7,83, SK 0,58 mg/dL, SGPT 20,85 μ/L , SGOT 19,46 μ/L, Performance scale,Karnofsky scale 70 – 80. Hal ini memenuhi syarat untuk dilakukan kemoterapi paliatif. Tanggal 2 September 2011 dilakukan kemoterapi siklus I. Selama dan sesudah kemoterapi tidak ada keluhan dan tanda – tanda efek samping obat.

4

Pembahasan

Kanker paru merupakan penyakit yang terbanyak dijumpai dan menjadi masalah kesehatan di dunia. Di Amerika hampir 200.000 kasus baru ditemukan setiap tahun, dimana kanker paru menjadi penyebab kematian ke-2 oleh karena kanker pada laki – laki dan wanita. Etiologi pasti kanker paru belum diketahui, tetapi ada 3 faktor yang berperan dalam miningkatkan resiko terjadinya kanker paru antara lain : merokok, bahaya industri dan polusi udara. Rokok merupakan faktor resiko utama terjadinya kanker paru, dimana sekitar 90 % berhubungan dengan merokok. Selain itu faktor industri, oleh karena terpapar bahan – bahan yang bersifat karsinogenik seperti asbes, radon, arsen, nikel, eter dan bahan – bahan radioaktif juga meningkatkan insidensi terjadinya kanker paru. Disamping itu terdapat pula faktor genetic,agen infeksi seperti Mycobacterium tuberculosis, Human papilloma virus,Microsporidium. 11,12,13,14 Peranan polusi udara akibat pembuangan asap knalpot dari kendaraan bermotor, asap kayu bakar dan asap atau debu dari kegiatan industry juga dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker paru jika tertapapar dalam waktu yang lama sekitar 20 tahun. Terpapar asap atau debu dalam waktu yang lama akan membuat iritasi kronis saluran nafas yang akan meningkatkan resiko terjadinya kanker pada saluran pernafasan.15 Pada kasus ini faktor resiko utama terjadinya kanker paru adalah terpapar debu kayu untuk jangka waktu yang lama yaitu lebih dari 20 tahun oleh karena penderita berprofesi sebagai pemahat. Belum ada data dari penelitian sebelumnya yang mengenai hubungan langsung antara paparan debu yang lama dengan kanker paru metastase ke tulang belakang.

Gejala klinis kanker paru

Satu dari empat penderita kanker paru tidak mempunyai gejala saat didiagnosa kanker paru.Kanker biasanya diketahui secara kebetulan saat dilakukan foto toraks oleh karena sebab lain.Gejala klinis kanker paru beraneka ragam, secara garis besar dapat dibagi atas gejala intrapulmoner, intratorasik ekstrapulmoner, ekstratorasik non metastasik dan ekstratorasik metastasik. Gejala yang timbul bisa oleh karena efek langsung dari kanker primernya atau efek metastase ke bagian tubuh yang lain, gangguan sistim hormon atau sistim tubuh lainnya.Gejala yang diakibatkan langsung oleh tumor primernya, meliputi batuk, batuk darah, nyeri dada dan sesak nafas.Gejala dan keluhan yang tidak khas yaitu, berat badan berkurang, nafsu makan hilang, demam hilang timbul. Gejala akibat metastase ke bagian tubuh lainnya tergantung pada lokasi dan ukuran tumor.Tumor paru sering bermetastase ke hepar, kelenjar adrenal, tulang dan otak. Metastase ke hati dan kelenjar adrenal umumnya tidak memberikan gejala.Metastase ke tulang seperti tulang belakang, tulang panjang dan kosta menyebabkan nyeri. Metastase ke otak menyebabkan peningkatan tekanan tekanan intrakranial dan defisit neurologis.1,8,16 Gejala yang ditemukan pada kasus ini adalah nyeri punggung bawah, nafsu makan hilang dan berat badan menurun. Setelah dilakukan bone survey,CT scan lumbal dan pemeriksaan sitologi jaringan tumor dan tulang belakang didapatkan suatu proses metastase karsinoma yang menyebabkan non displaced fracture pada korpus vertebra lumbal III. Kecurigaan adanya tumor paru justru

5

diketahui setelah dilakukan rontgen toraks. Diagnosa kemudian berhasil ditegakkan dengan pemeriksaan CT scan toraks dan pengambilan jaringan tumor dengan bronkoskopi oleh karena letak tumor disentral. Sebelum dan selama sakit, gejala pulmoner seperti batuk, batuk darah, sesak nafas dan nyeri dada tidak ditemukan.

Tulang adalah salah satu lokasi tempat metastase kanker. Setiap tahun, sekitar 100.000 kasus metastasis tulang dilaporkan di Amerika Serikat. Metastasis tulang terjadi ketika sel-sel kanker memasuki aliran darah, mencapai sumsum tulang, mulai berkembang biak dan kemudian tumbuh pembuluh darah baru untuk mendapatkan oksigen dan makanan , yang pada gilirannya menyebabkan sel kanker tumbuh dan menyebar. Nyeri timbul karena tumor menggerogoti tulang, membuat lubang yang membuat tulang tipis dan lemah. Tulang diganti dengan tumor, ujung saraf di dalam dan sekitar tulang mengirim sinyal rasa sakit ke otak.17 Metastase kanker ke tulang belakang berkisar sekitar 30 % dan 70 % dan umumnya pada pasien dengan kanker paru, sekitar 60 % dengan insidens sekitar 5 – 14 %. Gejala yang ditimbulkan dapat berupa nyeri berat, patah tulang dan disfungsi neurologik yang sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien. Nyeri akibat metastasis ke tulang dapat diatasi dengan pemberian radiasi. Jika tidak memungkinkan maka nyeri diatasi dengan pemberian obat penghilang nyeri. Fraktur dapat diatasi sama dengan penanganan kasus patah tulang lainnya melalui intervensi bedah. Prosedur bedah sering berkontribusi mengurangi nyeri, perbaikan neurologi dan stabilisasi mekanik pada organ tempat metastasis sehingga terjadi perbaikan kualitas hidup pasien. Indikasi operasi masih kontraversi, angka harapan hidup merupakan modalitas dalam memilih terapi. Fukuhara A, et al. (2007) melaporkan terapi bedah untuk tumor paru metastase tulang belakang yang simptomatik dapat memperbaiki kualitas hidup dengan persentase yang tinggi, perbaikan neurologi ( 71 % ), perbaikan kapasitas gerakan ( 64 % ) dan perbaikan nyeri ( 86 % ).1,18,19,20

Diagnosa kanker paru

Diagnosa kanker paru didasarkan atas gejala klinis yang ditemukan disertai pemeriksaan penunjang yang mendukung adanya kanker paru. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan, yaitu, sitologi sputum, sitologi cairan pleura, penanda tumor, foto toraks, bronkoskopi, CT- Scan toraks, biopsi transtorakal ( Transthorasic Biopsy, TTB ). Untuk melihat proses metastasis di luar paru, diperlukan pemeriksaan CT-scan kepala, USG abdomen dan bone survey.12,20Pada kasus ini pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosa kanker paru, meliputi :

Foto toraks : kesan efusi pleura kanan Bone survey : tampak lesi litik tulang calvaria parietal, kompresi ringan corpus vertebra

lumbal III, tampak lesi litik pada korpus vertebra lumbal III dengan destruksi VL III an VL IV bilateral. Rontgen Pelvis AP, tampak lesi litik pada os ramus pubis.

CT scan toraks : kesan curiga massa solid mediastinum kanan posterior yang meluas sampai subkarina dan mendesak arteri pulmonalis kanan ke anterior. Pemadatan di

6

segmen posterior lobus superior paru kanan disertai reaksi pneumonik disekitarnya curiga massa paru kanan, efusi pleura kanan yang sebagian besar sudah mengalami organisasi, kolaps lobus inferior paru kanan, curiga suatu proses metastase di hepar.

CT scan lumbal : kesan non displacement fracture pada korpus VL III dengan lesi litik blastik pada korpus, processus transversus dan spinosus VL III, lesi litik pada korpus dan processus spinosus VL IV

Bronkoskopi : tampak peradangan granulasi daerah orofarings, pita suara kesan normal, karina tumpul, tampak massa tumor pada bronkus utama kanan, permukaan tidak rata, mudah berdarah. Kesan, massa intrabronkial suspek malignancy + GERD

Patologi anatomi : bahan jaringan tumor bronkus kanan, gambaran sitomorfologi sesuai untuk Non Small Cell Carcinoma.Bahan jaringan tumor tulang belakang, jaringan tulang vertebra Lumbal III dan ligamentum flavum,kesan, suatu metastase carcinoma

Pada kasus ini tidak dilakukan sitologi sputum oleh karena pasien tidak batuk dan tidak ada produksi sputum juga tidak dilakukan pemeriksan sitologi cairan pleura oleh karena cairan pleura yang berhasil didapatkan tidak cukup untuk dilakukan pemeriksaan sitohistologi oleh karena cairan pleura sudah sebagian besar sudah mengalami organisasi.

Penderajatan kanker paru

Penderajatan ( staging ) untuk kanker paru karsinoma bukan sel kecil ( KPKBSK ) menggunakan International System For Lung Cancer 1997, berdasarkan sistim TMN. Pengertian T adalah tumor yang dikategorikan atas Tx, T0 s/d T4, N untuk keterlibatan kelenjar getah bening ( KGB ) yang dikategorikan atas Nx, N0 s/d N3, sedangkan M adalah menunjukkan ada atau tidaknya metastase jauh.1

Pada kasus ini sudah masuk dalam stadium IV ( T4N2M1 ) karena sudah ada metastase jauh ke tulang belakang

Kategori TMN untuk kanker paru

T : Tumor primer

T0 : Tidak ada bukti tumor primer

Tx : Tumor primer sulit dininilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada secret bronkopulmonar tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopik

7

Tis : Karsinonoma in situ

T1 :Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseralis dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus ( belum sampai ke bronkus utama ) Tumor

superfisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama.

T2 : Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut :

- Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm- Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih dari distal dari karina, dapat

mengenai pleura viseralis- Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah

hilus, tetapi belum mengeni seluruh paru.

T3 : Tumor sebarang ukuran , dengan perluasan langsung pada dinding dada ( termasuk tumor sulkus superior ), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah

distal karina atau tumor yang berhubungan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.

T4 : Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung,pembuluh besar, trakea, esophagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul

ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.

N : Kelenjar getah bening regional ( KGB )

Nx : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 : Tidak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1 : Metastase pada kelenjar peribronkial dan atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung.

N2 : Metastase pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan atau KGB subkarina

N3 : Metastase pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/ supraklavikula ipsilateral/ kontralateral

M : Metastase ( anak sebar ) jauh

8

Mx : Metastase tidak dapat dinilai

M0 : Tidak ditemukan metastase jauh

M1 : Ditemukan metastase jauh. Metastatic tumor nodule ( s ) ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1

Penderajatan Internasional Kanker Paru berdasarkan sistim TMN

Stage TMNOccult carcinoma Tx, N0, M0O Tis, N0, M0IA T1, N0, M0IB T2, N0, M0IIA T1, N1, M0IIB T2, N1, Mo

T3, N0, M0IIIA T1, N2, MO

T2, N2, M0T3, N1, M0T3, N2, M0

IIIB Sebarang T, N3, M0T4, sebarang N, M0

IV Sebarang T, sebarang N, M1

Tatalaksana Kanker Paru

Pengobatan kanker paru adalah combined modality theraphy ( multi modality terapi ). Pada kenyataannya, pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya dihadapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi nonmedis seperti fasilitas yang dimiliki Rumah Sakit dan kemampuan ekonomis penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan. Tatalaksana kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil terdiri dari pembedahan, kemoterapi, radioterapi dan paliatif.1,12

Pasien dengan kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil stadium IV, pemberian kemoterapi sistemik masih merupakan pilihan. Pemilihan pasien berdasarkan tampilan ( performance status ) harus lebih dari 60 menurut Karnofsky atau 2 menurut skala WHO pada awal terapi. Hal ini penting karena akan mempengaruhi faktor prognostik survival, selain manfaat kemoterapi atau toksisitas kemoterapi yang akan didapat pasien. Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah ; platinum based theraphy ( sisplatin atau karboplatin ), respon objektif satu obat antikanker ≥ 15 %, toksisitas obat tidak melebihi grade 3 skala WHO dan harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 3 siklus pada penilaian terjadi progresif tumor. 1

9

Pada pasien ini dipilih untuk dilakukan kemoterapi berbasis platinum. Dengan pertimbangan skala tampilan pasien baik ( skor karnofsky 70 – 80, WHO 1 ). Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin – paclitaxel. Dosis yang digunakan berdasarkan luas permukaan tubuh ( BSA) 1,58 M2, adalah cisplatin 75 mg dan Paclitaxel 276 mg, dengan selang 3 minggu antara siklus. Selama dan setelah kemoterapi siklus pertama tidak ada keluhan efek samping yang dirasakan oleh pasien. Hasil laboratorium setelah pemberian kemoterapi tidak menunjukkan kelainan.

Ringkasan

Telah dilaporkan satu kasus seorang laki – laki berusia 57 tahun , suku Bali dengan keluhan nyeri punggung bawah kerena proses metastase NON SMALL CELL LUNG CANCER, NSCLC stadium IV ( T4N2M1 ) ke tulang vertebra Lumbal III dan IV. Telah dilakukan tindakan operasi dekompresi – stabilisasi – fusi pada vertebra Lumbal sehingga keluhan nyeri berkurang dan kapasitas gerakan lebih baik. Pasien juga telah dilakukan kemoterapi cisplatin – paclitaxel siklus pertama. Namun perbaikan gejala klinis, radiologis dan kualitas hidup serta keseluruhan respon terapi masih memerlukan penilaian lebih lanjut.

Daftar Pustaka

1. PDPI.Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil.Pedoman Nasional untuk Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, 2005

2. Silvestri GA, Alberg AJ, Ravenel J. The changing epidemiology of lung cancer with a focus on screening. BMJ 2009; 339: 451–4.

3. Bahader Y, Jazieh AR.Epidemielogy of lung cancer. Annals of Thoracic Medicine Supplement Lung Cancer Guidelines ( online ) 2008 ( cited 2009 November ):65-70

4. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. 1998. Cancer Statistic 1998. CA Cancer J Clin 1998 ; 48 : 6-29.

10

5. Nasar, I, M. 2000. Situasi Penyakit Kanker di Akhir Abad ke-206. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003. Kanker Paru. Perhimpunan

Dokter Paru Indonesia7. Margono P. Benyamin, Kanker Paru, Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru,Departemen Ilmu

Penyakit Paru FK UNAIR – RSUD Dr. Soetomo,2010,hal 89-908. Scagliotti GV, Symtom, Sign and Staging of Lung Cancer, Eur Res Mono (2001 ) : 86 –

1199. Text Book of Spinal surgery, p 201010. Byrn TN,Waxman SG. Neoplastic causes of Spinal Cord Compression : Epidural

Tumors.F.A Davis Company. Philadelphia; 1990.p147-7811. Edelman J. Martin, Gendara R David. Lung cancer in Manual Clinical Oncology,fifth

edition,Lippicolt Williams and Wilkins,2005,p 169-8412. Murray et al. Bronchogenic Carcinoma, in : Murrad and Nadel’s Texbook of Respiratory

Medicine,4th edition, Elsevier Sauders,Philadelpia,2005,p 1357-8213. Weitberg B. Cancer of the lung Clinical Oncology, Human Press Inc; p 3-8914. Voelkel MA,et al, Lung Cancer, in Pulmonary/ Respiratory Therapy secrets, 3rd edition,p

484-8915. Mugianto ( 2010 ), Toksikologi lingkungan, Akumulasi senyawa benzoripen

metabolismenya dalam tubuh,Fakultas MIPA,UGM.16. Stoppler,MC, Marks,JW: Lung cancer, Medscape,eMedicine Health.com17. Fukuhara, A,et al : Outcome of surgical treatment for metastatic vertebra Bone tumor in

advanced lung cancer, Case Repports in oncology, 2010;3: 63-71.18. Weigel B, et al, Surgical management of symptomatic spinl metastase.Postoperative

outcome and quality of life.Spine 1999;24 :2240-46.19. Aebi M: Spinal metastasis in the elderly. Eur Spine J 2003;12 ( suppl 2 ):S202-S213.20. Margono P.Benjamin, Pradjoko I (2005 ). Karsinoma Bronkoenik,: Pedoman diagnosis

dan terapi,Bag/SMF Ilmu Penyakit Paru, abayed III, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, hal.86-101

11