KANKER LEHER RAHIMFaktor Risiko Dan Deteksi Dini

OlehDr. Pelsi Sulaini, SpOG-KOnk

Konsultan Kanker Alat KandunganRS Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

Perjan RS Dr. Djamil Padang

PENDAHULUAN

Kanker Leher Rahim (KLR) masih merupakan permasalahan yang kompleks dalam penanganan kanker di Indonesia. Diperkirakan jumlah kasus kanker baru (insiden ) di Indonesia adalah 100 penderita per 100.000 penduduk. Diantara kanker wanita maka KLR menempati urutan pertama di-Indonesia. Rata-rata kasus baru dalam 1 tahun adalah 20 penderita per 100.000 penduduk. Angka tersebut untuk Sumatera Barat adalah 840 penderita dalam 1 tahun. Masalah yang timbul adalah: lebih dari separuh penderita datang berobat dalam stadium lanjut yang memerlukan fasilitas khusus untuk pengobatannya. Disamping mahalnya pengobatan KLR untuk stadium lanjut hasilnya belum memuaskan. Sedangkan untuk stadium dini hsilnya jauh lebih baik .

Mengingat beratnya akibat yang ditimbulkan aleh KLR dipandang dari segi harapan hidup, lamanya penderitaan, tingginya biaya pengobatan, sudah sepatutnya kita memberikan perhatian yang sangat besar untuk mangetahui latar belakang terjadinya penyakit tersebut dan usaha-usaha yang perlu dilakukan untuk mengatahui penyakit tersebut secara dini.

EPIDEMIOLOGI

KLR merupakan penyakit keganasan yang terbanyak yang ditemukan di negara berkembang. Di negara maju KLR menempati urutan ke-sepuluh dari seluruh penyakit kanker yang ditemukan dalam setahun. Penyebab yang terpenting tingginya KLR di negara berkembang adalah kurangnya program deteksi dini yang efektif sebelum penyakit tersebut berkembang jadi stadium yang lebih tinggi. Di negara berkembang hanya 5 % wanita yang menjalani pemeriksaan untuk penyakit tersebut. Diperkirakan seriap tahun terdapat kasus baru kurang lebih 450.000 dan 200.000 diantaranya meninggal, dan 80% dijumpai di negara berkembang.

FAKTOR RISIKO

Perilaku seksual:Dari penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa golongan wanita yang melakukan hubungan seksual pada usia muda(<20 tahun) atau mempunyai pasangan seksual yang berganti merupakan faktor risiko utama atas kejadian KLR.

Kontrasepsi:Kondom dan diapragma dapat memberikan perlindungan kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang lebih dari 5 tahun dapat meningkatkan risiko relatif 1,53 kali.

Merokok:Tembakau mengandung bahan-bahan yang bersifat karsinogen (penyebab kanker) baik yang dihisap atau dikunyah. Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah leher rahim 56 kali lebih tinggi dibandingkan dalam serum. Efek langsung dari bahan-bahan tersebut pada leher rahim adalah menurunnya daya kekebalan lokal pada leher rahim sehingga memudahkan infeksi virus sebagai salah satu penyebab KLR.

Nutrisi:Banyak sayur dan buah-buahan mengandung bahan-bahan Antioxidant dan berkhasiat mencegah kanker misalnya Advokat, Brocolli, Kol, Wortel, Jeruk, Anggur, Bawang, Bayam, Tomat. Dari beberapa penelitian ternyata defisiensi terhadap Folat, Vitamin C, Vitamin E, Beta Karotin dihubungkan dengan peningkatan resiko KLR. Vitamin E banyak terdapat dalam minyak nabati, (kedele, jagung, biji-bijian, dan kacang-kacangan). Vitamin C banyak terdapat dalam sayur-sayuran dan buah-buahan.

Virus:Virus pada penelitian akhir-akhir ini lebih difokuskan sebagai penyebab yang penting. Sejak 15 tahun yang lalu, HPV (Human Papilloma Virus) telah banyak diperbincangkan sebagai salah satu agen yang berperanan untuk terjadinya KLR.

PERKEMBANGAN KANKER LEHER RAHIM

Sebelum berkembang jadi KLRdidahului oleh kelainan pada leher rahim sendiri yang disebut Lesi prekanker. Lesi prekanker atau neoplasia terbagi atas neoplesia epitelial serviks tingkat I, II, III; kemudian dilanjutkan jadi Karsinoma in situ (KLR stadium 0), KLR stadium IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IVA, dan IV B. Tidak semua NIS berkembang jadi KLR invasif. 30-35% NIS mengalami regresi spontan. Perkembangan NIS I, II, III, untuk jadi Karsinoma invasif membutuhkan waktu yang cukup lama. NIS III memerlukan waktu 10 tahun untuk jadi KLR yang invasif.

DETEKSI DINI

Di Amerika Serikat dalam 1 tahun didapatkan ± 200.000 kasus baru prekanker (NIS). Sebagian besar kasus NIS III didiagnosa pada pasien dengan kelompok umur 30-34 tahun, untuk 100.000 penduduk didapatkan 100 kasus kelainan prekanker ini. Di Sumatera Barat diperkirakan 4200 kasus prekanker setiap tahun. Pada penelitian di Amerika Serikat faktor resiko untuk terjadinya lesi prekanker ini adalah:

1. Aktifitas seksual terutama sebelum usia 17 tahun (early sexual activity: Before age 17).

2. Banyaknya pasangan seksual (Multiple sexual partners)3. Pasangan seksual yang laki-laki mempunyai pasangan seksual yang banyak

(Male sexual partner has multiple partners)4. Infeksi virus HPV pada leher rahim (Human Papilloma Virus inection of the

cervix)5. Merokok (smoking)6. Infeksi virus yang menyebabkan menurunnya kekebalan tubuh (Human

Immunodeficiency Virus: HIV)

Usaha pencegahan dan deteksi dini kanker alat kandungan yang sudah mantap adalah KLR karena memenuhi syarat-syarat deteksi dini yaitu:

1. Angka kejadiannya dalam masyarakat cukup tinggi.2. Perkembangan penyakit cukup lama. 3. Teknik pemeriksaan cukup mudah dan murah.4. Adanya pengobatan yang efektif kalau penyakit didapatkan pada stadium dini.

Masih tingginya kejadian KLR disebabkan belum berkembangnya program deteksi dini secara luas sehingga umumnya penderita ditemukan dalam stadium lanjut.Untuk mengurangi Angka Kesakitan (Morbiditas)dan Angka Kematian (Mortilitas) pada KLR diperlukan upaya pencegahan antara lain:

1. Pencegahan primer: usaha untuk mengurangi kontak dengan karsinogen sehingga tidak terjadi proses Karsinogenesis

2. Pencegahan sekunder: yang termasuk disini adalah “DETEKSI DINI” untuk menemukan kasus lebih awal sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan.

3. Pencegahan tertier: usaha pengobatan untuk mencegah komplikasi klinik sehingga kwalitas hidup lebih baik.

Berbagai pemeriksaan untuk deteksi dini Kanker Leher Rahim:1. PAP SMIR2. Inspeksi visual dengan Asam Asetat (IVA)3. Kalposkopi4. Servikografi5. PAP NET6. Tes HPV

Masing-masing pemeriksaan memiliki kelebihan dan kekurangan. Suatu progaram deteksi yang baik harus mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi.

Pemeriksaan PAP SMIRSejak dilakukannya PAP SMIR sekitar 50 tahun yang lalu, kejadian KLR menurun dengan drastis. Di negara maju menurun sekitar 75% antara tahun 1940-1980.Pemeriksaan ini merupakan suatu prosedur yang mudah, murah, aman, non invasiv. Sensitifitas pemeriksaan ini berkisar antara 78-93% dan angka positif palsu 16-37%, negatif palsu 7-40%. Sebagian besar kesalahan tersebut karena sediaan tidak adekuat, kesalahan proses pembuatan, dan kesalahan interpretasi.Pemeriksaan PAP SMIR tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya dasar untuk menegakkan lasi keganasan leher rahim. PAP SMIR sebenarnya hanya merupakan deteksi dari sel-sel leher rahim yang “TAMPAK SEHAT” tanpa gejala untuk kemudian diadakan seleksi pemeriksaan lebih lanjut.Untuk mendapatkan informasi PAP SMIR yang baik dianjurkan prosedur sebagai berikut:

1. sediaan diambil sebelum pemeriksaan dalam.2. Spekulum yang digunakan harus kering tanpa pelumas.3. Komponen endoserviks diambil dengan ujung spatula Ayre yang

tajam, kapas lidi atau cytobrush, sedangkan ektoserviks diambil dengan ujung spatula Ayre yang tumpul. Sediaan difiksasi dengan alkohol 95% selama 30 menit dengan dikirim ke laboratorium patologi anatomi.

Cara Pelaporan hasil pemeriksaan sitologi PAP SMIR yang umum dipakai:

WHO NIS BETHESDANormal Normal Batas normalATIPIA Skuamosa jinak atau ATIPIA Silindrik jinak. Sering berhubungan dengan inflamasi, radiasi dan alin-lain.

Normal Lain-lain:- infeksi- reaktif- reparatif

Displasia ringan NIS I Lesi intra epitelial skuamosa derajat rendah (Low Grade SIL)

Displasia sedang NIS II Lesi intra epitelial skuamosa derajat tinggi (High Grade SIL)

Displasia berat Karsinoma in situ

NIS III Lesi intra epitelial skuamosa derajat tinggi (High Grade SIL)

Karsinoma Skuamosa invasifAdeno Karsinoma

Karsinoma skuamosa invasif Adeno Karsinoma

Karsinoma Skuamosa Adeno Karsinoma

Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)

Pada pemeriksaan ini, pemeriksa (Dokter, para medis) mengamati leher rahim yang telah diberi asam acetat/asam cuka 3-5% secar inspekulo (mata telanjang). Pemeriksaan penapis yang lazim digunakan saat ini adalah PAP SMIR. Pemeriksaan penapis alternatif IVA ini memiliki beberapa manfaat yaitu:

1. Efektif.2. Lebih mudah dan murah.3. Peralatan lebih sederhana hasil segera diperoleh.4. Hasil segera diperoleh.5. Cakupan lebih luas.6. Tidak membutuhkan tenaga untuk membaca slide (skriner).

Leher rahim yang telah dioles dengan asam cuka 3-5% akan mempengeruhi epitel abnormal, terjadi peningkatan osmolaritas cairan ekstra seluler. Efek yang akan terlihat adalah efek warna putih (white epithelium) pada daerah yang dicurigai ada lesi. Kalau terdapat daerah epitel putih ini terutama yang batasnya tajam dan makin putih pemeriksaan selanjutnya adalah dilakukan suatu pengambilan jaringan (Biopsi) pada daerah tersebut dan dikirim ke bagian Patologi Anatomi.Pada beberapa penelitian didapatkan sensitifitas IVA 90,2% dan PAP SMIR 186,3%. Spesifisitas IVA 92,2% dan PAP SMIR 91,3%.

KESIMPULAN:1. Deteksi dini (Early detection) untuk KLR sangat penting karena secara akut

akan menurunkan kejadian KLR invasif. Pengobatan pada stadium awal akan memberikan angka kesembuhan yang tinggi sedangkan pada stadium lanjut selain memerlukan biaya yang tinggi juga waktu yang lama sedangkan angka keberhasilan pengobatan sangat rendah kalau stadiumnya makin tinggi.

2. Sangat bermanfaat dilakukan Tes PAP dan IVA terutama pada wanita dengan risiko tinggi (High Risk Women)

DAFTAR RUJUKAN:1. Hampling R. E. preinvasive lesions of the cervix: Diagnosis and Management

In: Piver MS, Sd, Handbook of Gynecologic Oncology. Second Edition. Boston-New York-Toronto: Little, Brown and Company, 1996: 79-102.

2. WHO Meeting Report. Bulletin of the WHO, 64 (4): 607-618 (1984).

3. San Karanarayanan R et al. Visual Inspection of the uterine cervix after the application of Acetic Acid in the detection of Cervical Carcinima and its precursors. Cancer 1998; 83: 2150-56.

4. University of Zimbabwe/JHPIGO Cervical Cancer project. Visual inspection with Acetic Acid for Cervicak Cancer Screening. Test qualities in a primary care setting. Lancet 1999; 9156: 869-73.

5. Kampano N: Cervical Cancer Screening for re source poor setting Department of Obstetric and Gynaecology, Medical faculty University of Indonesia, Jakarta 2000.