7/25/2019 KADIT

1/11

ANTIBIOTIK SEBAGAI BAGIAN DARI PENATALAKSANAAN

MALNUTRISI BERAT AKUT

Latar Belakang

Malnutrisi akut berat berkontribusi untuk 1 juta kematian pada anak setiap tahunnya.

Menambahkan agen antibiotik rutin untuk terapi nutrisi dapat meningkatkan tingkat

pemulihan dan mortalitas penurunan antara anak-anak dengan malnutrisi akut berat dirawat di

masyarakat.

Metode

Dalam metode acak, double-blind, kontrol plasebo ini. Anak-anak di Malawi, usia 6 sampai

5 bulan, dengan malnutrisi akut berat yang menerima amoksisilin, ce!dinir, atau plaseboselama " hari selain makanan terapi siap guna untuk pengobatan rawat jalan malnutrisi akut

berat tanpa komplikasi. #asil utama penelitian ini adalah tingkat pemulihan gi$i dan tingkat

kematian.

Hasil

%ebanyak &"6" anak-anak dengan malnutrisi akut berat diikutkan sebagai sampel penelitian.

Dalam penelitian yang dibagi menjadi tiga kelompok perlakuan yang mendapat berturut-turut'

amoksisilin, ce!dinir, dan kelompok plasebo sebesar' ((."), *.), dan (5.1) +risiko relati!

kegagalan pengobatan dengan plasebo s amoksisilin 1.&' con!idence interal /023 5),

1.*4 hingga 1.6(' risiko relati! dengan plasebo s ce!dinir 1.64' 03 5), 1.&"-&.11.

7ingkat kematian untuk tiga kelompok tersebut sesuai dengan urutan diatas secara berturut-

turut' 4.(), 4.1), dan ".4) +risiko relati! kematian dengan plasebo s amoksisilin 1.55'

03 5), 1.*"-&.&4' risiko relati! dengan plasebo s ce!dinir, 1.(*' 03 5), 1.&&-&.64. Di

antara anak-anak yang mencapai penyembuhan, tingkat kenaikan berat badan meningkat pada

kelompok yang menerima antibiotik. 7idak ada hubungan signi!ikan antara jenis malnutrisi

berat akut dan jenis interensi pada kelompok yang diamati baik untuk tingkat pemulihan gi$i

atau angka kematian.

Kesim!lan

8emberian regimen terapi antibiotik untuk malnutrisi akut berat tanpa komplikasi berkorelasi

dengan peningkatan yang signi!ikan dalam angka pemulihan dan angka kematian +didanai

oleh yayasan #ickey dan lainnya' 0linical7rials.go 93907*1***&(.

7/25/2019 KADIT

2/11

:ontribusi malnutrisi akut berat terhadap keseluruhan morbiditas dan mortalitas anak masih

sangat tinggi, dengan lebih dari &* juta anak dengan status gi$i buruk yang berat di seluruh

dunia, jumlah malnutrisi kwashiorkor yang belum diketahui, dan tingkat kasus kematian pada

anak yang dirawat di rumah sakit mencapai 5*). %elama beberapa dekade, penatalaksanaan

utama untuk malnutrisi akut berat yang didasarkan pada rehabilitasi rawat inap adalah dengan

susu !ormula, namun pedoman konsensus internasional terkini merekomendasikan

penggunaan makanan terapi siap pakai +;anyak penelitian menunjukan prealensi yang tinggi dari in!eksi

klinis pada anak dengan malnutrisi yang dirawat di rumah sakit. 8enelitian ini memberikan

pedoman pengobatan yang merekomendasikan penggunaan agen antibiotik rutin bahkan

untuk anak yang menjadi pasien rawat jalan. Meskipun pasien rawat jalan berjumlah jauh

lebih sedikit dibandingkan pasien rawat inap, anak yang dirawat jalan lebih cenderung

mengalami in!eksi sistemik dibandingkan pasien dengan kasus dengan komplikasi yang

memerlukan rawat inap. ;ekomendasi untuk penggunaan antibiotik rutin ini diberikan

berdasarkan pendapat ahli dan belum diuji secara langsung dalam percobaan klinis, dan data

yang diamati menunjukkan bahwa antibiotik tidak perlu dan bahkan mungkin berbahaya pada

anak dengan malnutrisi berat akut tanpa komplikasi +yaitu anak-anak dengan na!su makan

yang baik dan tidak ada tanda-tanda klinis dari sepsis. %ebagian besar anak dengan malnutrisi

berat akut kini dapat dirawat di seluruh puskesmas negara berkembang. Memberikan terapi

antibiotik sebagai tambahan terapi ;

7/25/2019 KADIT

3/11

METODE PENELITIAN

STUDI POPULASI DAN PERS"ARATAN

8engambilan sampel berlangsung dari Desember &** sampai anuari &*11 dan dilakukan di

1( klinik asuh-makan di pedesaan Malawi. %etiap anak mendapat pengukuran berat badan,

tinggi badan, dan lingkar lengan atas. Anak yang berusia sampai 5 bulan dengan edema

+indikasi kwashiorkor, rasio berat badan dan tinggi badan @-& standar deiasi +%D +indikasi

dari marasmus, atau keduanya +marasmus-kwashiorkor dianggap memenuhi kriteria inklusi

sampel. %etiap anak yang memenuhi syarat diberikan * gram ;

7/25/2019 KADIT

4/11

:elompok pertama diberikan (* sampai * miligram +mg suspensi amoksisilin per kilogram

per hari, dibagi menjadi dua dosis sehari' kelompok kedua menerima sekitar 14 mg ce!dinir

suspensi per kilogram per hari, dibagi menjadi dua dosis harian. %uspensi &5* mg amoksisilin

per 5 ml, dan dosis yang diberikan kepada setiap anak didasarkan pada pembulatan jumlah

yang diberikan oleh ahli !armasi lapangan dengan mencantumkan petanda pada jarum suntik

plastik' pembulatan serupa juga digunakan untuk obat ce!dinir. :elompok kontrol menerima

plasebo dua kali sehari. 8engasuh anak diminta untuk memberikan obat disamping pemberian

;

7/25/2019 KADIT

5/11

Anak dengan kondisi yang menurun secara signi!ikan selama penelitian atau masih dalam

keadaan malnutrisi setelah enam kali berkunjung untuk tindakan pemeriksaan, dirujuk untuk

rawat inap. Anak yang tidak datang kembali untuk pemeriksaan didatangi ke rumah oleh

pekerja kesehatan komunitas dan anggota tim penelitian. Anak dianggap sembuhEpulih

apabila tidak lagi ditemukan edema dan skor rasio berat badan dan tinggi badan mencapai F-

&%D. Anak yang tidak lagi mau mengikuti penelitian, masih malnutrisi setelah 6 kali

berkunjung untuk pemeriksaan, masuk tumah sakit untuk rawat inap atas alasan apapun pada

masa penelitian, atau mati, dianggap mengalami gagal pengobatan.

ANALISIS STATISTIK

7ujuan utama penelitian adalah kesembuhan nutrisi dan tingkat mortalitas pada tiga kelompokpenelitian. %etelah dikalkulasi, ** sampel anak dari setiap grup mampu memberikan

ketepatan studi sebesar (*) dengan tingkat alpha sebesar *.*5 untuk mendeteksi

pengurangan sebesar 4) dari jumlah sampel yang mengalami gagal terapi, dengan estimasi

awal 11)' dan pengurangan lainnya sebesar .5) dari tingkat mortalitas, dengan estimasi

awal ().

%elain itu, satu sub kelompok penelitian yang tidak dikelompokkan diteliti untuk menilai

interaksi antara tipe malnutrisi berat akut dengan jenis perlakuan interensi yang diterima,

dengan tujuan utama penelitian yang sama. nteraksi ini dinilai menggunakan metode regresi

logistik multiple dengan karakteristik dasar yang berkorelasi signi!ikan terhadap hasil akhir

uji analisis uniariat.

#asil sekunder yang juga dinilai meliputi peningkatan berat badan, peningkatan tinggi badan,

ada tidaknya hubungan antibiotik yang digunakan dengan e!ek samping yang ditemukan, dan

masa pemulihan. Analisa dilakukan dengan tujuan untuk mengobati, dan semua uji dilakukan

memperhatikan kepentingan peneliti dan kepentingan sampel. #asil dikotomis dinilai dengan

uji chi-sGuare dan uji =isher' ariabel kontinyu dibandingkan dengan rerata 7-test dan uji

analisis arian. ;asio risiko relati! bagi ketiga kelompok interenti! juga diproses dengan

komputer, dan uji :aplan-Meier untuk masa pemulihan dan waktu kematian juga dihitung

sebagai persiapan.

7/25/2019 KADIT

6/11

HASIL

STUDI POPULASI

7otal dari &1& anak dengan gi$i buruk berat akut diidenti!ikasi mulai dari bulan Desember

tahun &** hingga anuari &*11' setelah dilakukan eksklusi terhadap kandidat sampel

tersebut, studi dilakukan dengan menggunakan &"6" anak sebagai sampel +Hambar %1 pada

lampiran.

Anak yang diikutkan sebagai sampel yang kemudian dibagi dalam tiga grup uji memiliki

karakteristik yang serupa +7abel 1, and 7abel %1 pada lampiran.

STUDI INTER#ENSI DAN E$EK SAMPING

&4 anak dimasukkan secara acak dalam grup yang menerima antibiotik amoIicillin, & ke

dalam grup yang menerima ce!dinir, dan &* sisanya dimasukkan dalam grup yang menerima

plasebo. () pengasuh dari sampel anak melaporkan bahwa anak menerima regimen

perlakuan studi selama " hari secara lengkap +7abel %& pada lampiran.

7idak ada kasus alergi berat maupun kasus ana!ilaksis yang teridenti!ikasi dari kelompok

sampel. Dilaporkan tiga kejadian timbulnya e!ek samping yang diasumsikan sebagai e!ek

samping dari obat3 lesi papular general pada anak yang menerima amoIicillin, sariawan pada

anak yang menerima ce!dinir, dan diare berdarah yang sembuh sendiri secara spontan

walaupun pengobatan dengan ce!dinir tetap diteruskan. Anak yang menerima plasebo

mengalami kejadian batuk dan diare yang tinggi pada pemeriksaan pertama dibanding dengan

kelompok anak yang menerima antibiotik' pengasuh kelompok anak yang menerima

amoIicillin melaporkan kejadian batuk paling jarang, sedangkan pengasuh kelompok anak

yang menerima ce!dinir paling jarang melaporkan kejadian diare +7abel %& pada lampiran.

PEMULIHAN NUTRISI DAN TINGKAT MORTALITAS

%ecara garis besar, ((.) anak yang dijadikan sampel studi sembuh dari malnutrisi berat akut

+7abel &. Anak dengan malnutrisi jenis marasmus-kwashiorkor lebih jarang sembuh dan

memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan anak dengan malnutrisi jenis

marasmus, atau kwashiorkor saja.

7/25/2019 KADIT

7/11

8roporsi anak yang sembuh secara signi!ikan lebih rendah pada anak-anak yang menerima

plasebo dibandingkan dengan anak yang menerima amoIicillin +.6) lebih rendah'

con!idence interal /023 5), *.6 hingga 6." atau ce!dinir +5.() lebih rendah, 03 5), &.(

hingga (.". :ematian dihitung pada proporsi terbesar anak yang tidak mendapat kesembuhan

pada setiap grup studi dan untuk setiap tipe malnutrisi berat akut.

7ingkat mortalitas keseluruhan sebesar 5.4), namun secara signi!ikan lebih tinggi pada anak

yang menerima plasebo dibandingkan anak yang menerima amoIicillin +risiko relati!, 1.55'

03 5), 1.*" hingga &.&4 atau ce!dinir +risiko relati!, 1.(*' 03 5), 1.&& hingga &.64.

7idak ada perbedaan signi!ikan penyebab kematian yang didapat dari autopsi erbal

+inestigasi terstruktur pada sebuah kejadian yang berakhir dengan kematian pada ketiga

grup studi +7abel % pada lampiran. Calaupun angka estimasi kesembuhan nutrisi lebihtinggi dibandingkan angka kematian pada kelompok anak yang menerima ce!dinir

dibandingkan dengan anak yang menerima amoIicillin, perbedaan ini ternyata tidak

signi!ikan +8 *.&& untuk tingkat kesembuhan dan 8 *.5 untuk angka kematian,

perbandingan antara amoIicillin dan ce!dinir menggunakan regresi logistik. Angka

kesembuhan lebih tinggi dan angka mortalitas lebih rendah pada anak yang menerima

antibiotik dibandingkan anak yang menerima placebo, pada sejumlah karakteristik dasar

penelitian +Hambar %& pada lampiran.

HASIL SEKUNDER

Anak dengan marasmus-kwashiorkor secara signi!ikan sembuh lebih cepat dibandingkan anak

dengan kwashiorkor saja atau marasmus saja +7abel . Analisis keberlangsungan hidup

:aplan-Meier untuk semua sampel anak pada studi menunjukkan masa pemulihan yang lebih

cepat pada kelompok perlakuan ce!dinir dibandingkan grup perlakuan amoIicillin maupun

plasebo, dan lebih singkat pada grup perlakuan amoIicillin dibandingkan grup perlakuan

placebo +Hambar 1A. >egitu juga masa keberlangsungan hidup, lebih tinggi pada kelompok

anak yang menerima antibiotik dibandingkan yang menerima plasebo +Hambar 1>.

8eningkatan berat badan dari masa pembagian kelompok studi hingga pemeriksaan kedua

secara signi!ikan lebih tinggi pada anak yang menerima ce!dinir dibandingkan yang

menerima plasebo. :elompok anak yang menerima antibiotik baik ce!dinir maupun

amoIicillin juga menunjukkan peningkatan besar lingkar lengan atas dibandingkan anak yang

menerima plasebo.

7/25/2019 KADIT

8/11

KARAKTERISTIK DASAR "ANG BERHUBUNGAN DENGAN KESEMBUHAN

Dibandingkan dengan anak yang tidak sembuh, anak yang mendapat kesembuhan secara

signi!ikan lebih tua dan tinggal bersama ayah +ayah masih hidup dan tinggal di rumah +7abel

%4 pada lampiran. 8ada anak dengan marasmus atau marasmus-kwashiorkor, anak dengan

lingkar lengan atas dan skor rasio berat badan-tinggi badan pada masa pengambilan sampel

lebih rentan mengalami gagal pengobatan atau kematian. Anak dengan skor rasio tinggi

badan-usia yang rendah juga lebih sulit mencapai kesembuhan. Calaupun hanya ("4 dari

&"65 anak +1.6) telah diuji untuk #?, anak yang diketahui #?-seropositi!, terutama yang

tidak mendapat terapi anti retroiral, memiliki risiko gagal terapi dan kematian yang paling

tinggi. Hejala in!eksi akut dan na!su makan yang rendah dari masa pengambilan sampel dan

pemeriksaan pertama +7abel %5 pada lampiran diduga berpengaruh terhadap peningkatanrisiko kejadian gagal pengobatan.

;egresi logistik multiple untuk karakteristik dasar dan karakteristik interensi yang

dihubungkan dengan penyembuhan nutrisional menunjukkan bahwa pada anak dengan usia

lebih muda, dengan marasmus-kwashiorkor, gangguan tumbuh kembang yang lebih berat,

paparan atau in!eksi #?, dan penyakit dengan gejala batuk sebelum pengambilan sampel

berhubungan dengan risiko gagal pengobatan +7abel 4. =aktor-!aktor ini terbukti memiliki

hubungan signi!ikan dengan meningkatnya risiko kematian' selain itu, laporan dari pengasuh

anak mengenai na!su makan yang baik dari sampel pada masa pengambilan awal sampel

berkorelasi secara signi!ikan terhadap penurunan risiko kematian.

7/25/2019 KADIT

9/11

DISKUSI

Calaupun perbaikan kondisi kesehatan sudah sering dicapai dari penatalaksanaan sederhana

kasus malnutrisi berat akut dalam beberapa dekade terakhir menggunakan ;

7/25/2019 KADIT

10/11

%elama penelitian, diberlakukan strategi agresi! untuk menentukan status klinis dari anak

yang tidak mengikuti pemeriksaan. #ampir semua anak yang berhasil ditemui sudah mati atau

terlalu sakit sehingga perlu dirawat di rumah sakit. #al ini disebabkan oleh lokasi penelitian

yang dilakukan pada tempat dengan persentase kematian yang lebih tinggi dibandingkan

dengan lokasi penelitian sebelumnya yang dilakukan di Malawi, dimana anak yang menjadi

sampel dan tidak mengikuti keseluruhan program penelitian tidak lagi diikutkan sebagai

sampel penelitian.

AmoIicillin yang digunakan pada penelitian ini didapatkan seharga &.6" dolar per anak, dan

ce!dinir seharga ".(5 dolar, dimana kedua harga ini mungkin bisa didapatkan lebih murah bila

dibeli dalam jumlah lebih besar. %ebagai perbandingan, biaya yang digunakan untuk

pembelian ;eberapa orang mungkin berspekulasi bahwa hal ini menunjukkan

mekanisme potensial dari e!ektiitas tindakan teraupetik antibiotik pada malnutrisi

+contohnya antara lain seperti menurunkan tingkat kejadian pneumonia bakterial dan

menyembuhkan diare pada anak dengan imunitas yang rendah.

Anak yang mengikuti penelitian ini menderita penyakit malnutrisi akut berat tanpa

komplikasi, sebagaimana halnya dengan anak-anak pada umumnya yang dirawat dengan

penyakit malnutrisi, yaitu malnutrisi dengan na!su makan yang baik pada masa pengambilan

sampel dan tidak menunjukkan gejala klinis dari sepsis. %ebagian kecil anak yang tidak

memenuhi kriteria ini dipindahkan ke bagian rawat inap. 8ertahanan mukosa +baik pernapasan

maupun pencernaan diketahui menurun pada daerah dengan sumber daya terbatas seperti di

Malawi, terutama pada anak dengan gi$i buruk 8enelitian bakteremia pada anak dengan gi$i

buruk menunjukkan bahwa in!eksi inasi! bakteri berat disebabkan oleh translokasi dari

permukaan mukosa yang rentan terhadap in!eksi. leh karena itu, walaupun anak-anak ini

tidak secara spesi!ik menunjukkan tanda sepsis pada masa pengambilan sampel, antibiotik

tetap e!ekti! dalam menurunkan kejadian memberatnya komplikasi-komplikasi ini pada masa

terapi nutrisional.

7/25/2019 KADIT

11/11

Calaupun peningkatan resistensi obat antimikroba pada negara berkembang tidak bisa

diacuhkan, dan terdapat peningkatan timbulnya resistensi bakteri yang tinggi pada anak

dengan gi$i buruk, penggunaan antibiotik dipercaya sebagai suatu pertimbangan tindakan

yang serius ditinjau dari keuntungan yang menunjang penyembuhan status nutrisional dan

penurunan angka kematian pada populasi spesi!ik yang beresiko tinggi ini.

#asil yang didapatkan menunjukkan bahwa anak dengan malnutrisi berat akut tanpa

komplikasi yang memenuhi kriteria terapi rawat jalan tetap beresiko mengalami in!eksi

bakteri yang berat, sehingga inklusi rutin antibiotik sebagai bagian dari terapi nutrisi sangat

disarankan. 8enelitian prospekti! dengan metode acak double-blind dengan kontrol plasebo

ini menunjukkan tidak ada keuntungan dari terapi rutin amoIicillin. #asil dari penelitian

sebelumnya mungkin disebabkan oleh berbagai perbedaan karakteristik dasar dari anaksebagai sampel, yang menerima antibiotik dan yang tidak menerima antibiotik, dan mungkin

juga dibiaskan oleh !aktor lain yang belum diidenti!ikasi pada implementasi dari protokol

pemberian makanan antara kedua grup tersebut. 8enelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk

mengealuasi hasil jangka panjang dari penggunaan antibiotik secara rutin pada anak dengan

malnutrisi berat akut tanpa komplikasi dan untuk menentukan de!inisi yang lebih baik untuk

setiap kondisi risiko tinggi.