LAPORAN KASUS 4 KELOMPOK DAMEBIASIS

Disusun oleh:Kelompok D:Muhammad RidloIlham PrihartoFara Stannia DamayantiAnanda Dinta HumairaYanvatra BayuNastiti UtamiTriadi UtamaDevina Nurul O.Santi Dewi Lestari101001050041010010500610100105007101001050111010010501410100105029101001050301010010504510100105047

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas TutorialTropical Medicine SystemPada Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGFAKULTAS KEDOKTERANBANDUNG2009

KATA PENGANTARPuji syukur pada Allah SWT yang telah memberikan begitu banyak nikmat pada kita semua, termasuk nikmat atas selesainya tugas laporan tutorial kasus.Sholawat serta salam semoga terus tercurah pada junjungan kita Rasulullah SAW, yang telah membawa risalah keislaman, yang mengangkat umat manusia dari zaman jahiliah ke zaman terang benderang dan telah mewariskan pedoman hidup kita berupa kitab suci Al-Quran.Terimakasih kami ucapkan kepada: Ike R., dr. selaku tutor yang telah membimbing dan yang telah membagi ilmunya pada kami. Kami mohon maaf sebesar besarnya apabila dalam proses tutorial terdapat banyak kekurangan. Rekan-rekan seperjuangan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung Angkatan 2005, atas kerjasamanya. Pihak-pihak lain yang telah membantu kami dalam terbentuknya makalah ini. Tiada gading yang tak retak, tidak satu hal pun yang sempurna, begitu pula dengan laporan ini, pasti masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun untuk kemajuan kami.Akhir kata semoga ini dapat bermanfaat, khususnya bagi bidang kesehatan, umumnya bagi kita semua.

Bandung, Juni 2009

Penulis

DAFTAR ISI KATA PENGANTARiiDAFTAR ISIivDAFTAR GAMBARviDAFTAR TABELviiBAB I PENDAHULUAN81. 1.ALUR KASUS8BAB II TINJAUAN PUSTAKA112. 1.ENTAMOEBA HISTOLYTICA112. 1. 1.Definisi112. 1. 2.Morfologi132. 1. 3.Siklus Hidup162. 2.TUMBUH KEMBANG ANAK19BAB III PEMBAHASAN KASUS223. 1.DISENTERI223. 1. 1.Definisi223. 1. 2.Penyebab223. 1. 3.Manifestasi Klinis243. 2.AMEBIASIS273. 2. 1.Definisi273. 2. 2.Etiologi273. 2. 3.Epidemiologi283. 2. 4.Manifestasi Klinis303. 2. 5.Diagnosis353. 2. 6.Pemeriksaan Lab373. 2. 7.Komplikasi383. 3.MANAJEMEN DAN PENCEGAHAN AMEBIASIS393. 3. 1.Manajemen Amebiasis393. 3. 2.Manajemen Malnutrisi dan Dehidrasi463. 3. 3.Pencegahan Amebiasis483. 4.PATOMEKANISME50DAFTAR PUSTAKA51

DAFTAR GAMBARGambar 1 Tropozoit Entamoeba histolytica14Gambar 3 Kista Entamoeba histolytica16Gambar 4 Siklus Hidup Entamoeba histolytica17Gambar 5 Siklus Hidup Entamoeba histolytica18

DAFTAR TABELTabel 1 Persentasi Gejala Klinis pada Intestinal Amebiasis32Tabel 2 Persentasi Gejala Klinis Amoebic Liver Abscess34Tabel 3 Perbedaan Gambaran Klinis Amebiasis35Tabel 4 Pengobatan Amebiasis45Tabel 5 Amount of ORS to be given in 1st 4 hours48

i

v

BAB IPENDAHULUANALUR KASUSPAGE 1You are a fifth year medical student who has in charge in Emergency Room of Hasan Sadikin Hospital when Baba, a 20-months old boy, was brought by his parents with bloody and mucus-laden diarrhea and fever. He has about six to eight stooling per day. He suffered from diarrhea since 10 days before admission and slightly fever for 5 days. He also has abdominal pain and tenesmus. On admission the diarrhea is more frequent and the fever increased.Baba is the youngest of all four children. His mother is being pregnan now. He comes from a family with low socioeconomic status. They live in crowded condition and poor sanitation area. The other family members who have diarrhea are not known.PAGE 2Physical examination:General condition: alert, thirsty, eager to drink; 2nd degree of malnutrition.Vital sign: BP 90/60 mmHg, PR 100x/min, RR 30x/min, T (axilla) 38oC.Head: shunken eyes, dry mouth, tear still present, conjunctiva not anemic.Abdomen: skin turgor return to normal slowly, peristaltic slightly increase; abdominal tenderness localized in lower part of abdomen, no sign of peritonitis.Other physical examination within normal.Laboratory findings:Hb 12 g/dL, Ht 36%, WBC 12.800/mm3 and platelet count 250.000/mm3.Fresh stool examination revealed bloody stool, some mucus, fully bad odor.On microscopic examination: WBC 1-2/HPF, erythrocyte very abundant, and some microorganism as shown in figure below:PAGE 3Baba has treated with metronidazole 10 mg/kg body weight orally three times in a day. He also had rehydration with plan B treatment for resuscitating mild to moderate dehydration and nutritional support. On the 3rd hospitalization day, Baba has clinical worsening with sign of peritonitis and roentenogram revealed toxic megacolon appearance. He underwent to surgery procedure and the histopathology specimens confirmed amebic colitis features.PAGE 4Baba was finally diagnosed as Fulminant (Severe) amebic colitis with peritonitis as a complication. After he had edication with i.v metronidazole for 10 days, surgery procedure and the other supportive treatment he was discharged with improvement. No one his family members has suffered from amebiasis.

50

51

BAB IITINJAUAN PUSTAKAENTAMOEBA HISTOLYTICADefinisi Sinonim: Amoeba Dysentriae, Entamoeba Histolytica, Entamoeba Dispar, Entamoeba Vinaticurn. Kingdom : ProtozoaClass : AmoebaSpecies : Entamoeba Histolytica Protozoa berdasarkan habitatnya dibagi menjadi :1. Intestinal & or atrial protozoa :a. Amoeba : Entamoeba Histolytica, Entamoeba Coli (apathogen)b. Ciliata : Balantidium Colic. Flagellata : Giardia Lamblia, Dienamoeba fragilis, Trichomonas spd. Sporozoa : genus Eimeria & Isospora 2. Blood & tissue protozoa :a. Flagella, family trypanosomeGenus Leishmania & Trypanosomab. Sporozoa, subclass CoccidiaSubordo Eimenna : Genus Toxoplasma, Sarcocystis.Subordo Haemosporina : genus plasmodium3. Amoeba jaringan otak primer :Genus maegleriaGenus acanthamoeba Hospes: manusia, bisa juga pada kera, anjing, kucing, babi, tikus. Penyakit: amoebiasis seseorang mengandung Entamoeba Histolytica dengan atau tanpa manigestasi klinis. Habitat: caecum (paling utama), dapat juga di retrosigmoid. Penyebaran: paling banyak di daerah tropic, tapi dapat juga di subtropik. Berhubungan dengan poor sanitation, kepadatan penduduk, makanan & gizi kurang baik, tingkat pendidikan & sosioekonomi rendah.Faktor yang mempengaruhi :a. Parasit kista matang yang bisa melanjutkan hidup pada hospes baru.b. Iklim factor tidak langsung, memnpengaruhi lingkungan yang menguntungkan bagi kista.c. Lalat & lipas dapat menyimpan kista Entamoeba Histolytica dalam tubuhnya beberapa jam-hari. (vekrot mekanik). d. Hospes reservoir binatang yang mungkin berperan dalam penularan penyakit ini : anjing, tikus, kera / babi.e. Pupuk tanaman & tinja manusiaf. Penyaji makanan pada permukaan tangan bertahan 6 menit, dibawah kuku 45 menit.g. Air minum, air penyuci sayuran & alat makanh. Kepadatan penduduki. Faktor-faktor lain : kebiasaan makan/minum yang kurang baik (makan dengan tangan kotor, makan sayuran mentah yang tidak dicuci bersih).

Morfologi1. Nucleus Clearly defined nuclear membrane. Fine granule of chromatin. Fine fibris radited of Linin network. Small & centrally of karyosome. Semua stadium, punya inti yang sama. Lebih mudah rusak dari cysta. Dalam tinja bertahan 5 jam (37C), 6 jam (25C), 96 jam (5C).

2. Tropozoit (bentuk vegetative) Ukuran 10-60 m, sebagian besar 15-30 m. Bergerak aktif Cytoplasma : Ectoplasma wide, clear, refractile (membiaskan cahaya), ectoplasma, sharply separated from endoplasmaEndoplasma finely granular endoplasma & find erythrocyte. Clear, finger-like, ectoplasmic pseudopodia are extended rapidly.

Gambar 1 Tropozoit Entamoeba histolytica

Gambar 2 Tropozoit Entamoeba histolytica

3. Precyst Bulat, tidak berwarna. Lebih kecil dari tropozoit, lebih besar dari cyst. Pseudopodia dikeluarkan perlahan, tidak bergerak progresif.

4. Cysta Ukuran 10-20 m, rata-rata 12-13 m. Bentuk oval/bulat, agak simetris. Dinding halus, membiaskan cahaya, tidak berwarna (globularity, wall refractilea). Nucleus 1-4 (1,2,4), sulit untuk dilihat, struktur intinya sama seperti tropozoit.Kista muda (small cyst) / dengan 1 inti (10 m) : Vakuola glikogen dengan kromatoid bodies seperti cerutu biasanya 2 buah (sebagai cadangan makanan). Kista kecil (ukuran, 10 m). Biasanya tidak pathogen, disebut minuta. Ahli lain menyebut ini sebagai Entamoeba Hartmanii.Kista besar / pathogen (>10 m) Kista mati 5 menit pada suhu 50C. Tidak tahan kering & pembusukan. Dalam tinja : tahan 2 hari (37C), maksimal 8 hari (28-34C), beberapa jam (46-48C), < 1 menit (52C). Dapat bertahan lebih lama pada suhu dingin : 40 hari (2-6C), 62,5 hari (0C), pada titik beku -28C (tahan 7,5 jam). Bila makanan cair terkontaminasi, kista bertahan 15 hari pada suhu 4C & 24 jam (-10-(-15))C. Mati bila diberi kloria merkuri 0,04%, fenol 1% & formalin 5%.

Gambar 3 Kista Entamoeba histolytica

Siklus Hidup Makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh cyst dari Entamoeba histolytica termakan dan masuk melalui saluran pencernaan. Dalam usus halus mengalami excystation maenjadi metacyst metacystic tropozoid dengan melepaskan diri dari dinding cyst. Kemudian topozoid akan berkolonisasi di dalam usus besar terutama di cecum, dan akan memperbanyak diri dengan binary fission dan kemudian menginvasi dinding mukosa usus kemudian dapat menyebar melalui pembuluh darah menyebabkan extraintastinal lession. Tropozoid yang berada di lumen usus besar Ketika terdehidrasi, tropozoid akan mengalami perubahan bentuk menjadi spheric membentuk cyst (encystation) dan kemudian pre-cyst akan matang menjadi cyst matang dengan 4 nucleus dan keluar bersama feces. Cyst matang ini yang bertanggung jawab pada proses penyebaran penyakit amoebiasis ke host berikutnya.

Gambar 4 Siklus Hidup Entamoeba histolytica

Gambar 5 Siklus Hidup Entamoeba histolytica

TUMBUH KEMBANG ANAKTerdapat beberapa aspek yang perlu diperhatikan untuk mengukur tingkat pertumbuhan dan perkembangan anak, yaitu : Aspek fisik Aspek motorik Aspek bahasa Aspek kognitif Aspek sosialisasi Pola pertumbuhan dan perkembangan pada anak menunjukkan variasi normal yang luas, sehingga perlu cara dan istilah statistik untuk menilainya. Terdapat 3 macam cara untuk menunjukkan suatu variasi normal yang pada umumnya disusun dalam bentuk tabel atau dalam kartu pertumbuhan (growth card), yaitu : 1. Menggunakan mean dan standar deviasi (SD) Mean adalah nilai rata-rata ukuran anak yang dianggap normal, dengan cara ini seorang anak dapat ditentukan posisinya, yaitu : Mean 1 SD, mencakup 66,6 % Mean 2 SD, mencakup 95 % Mean 3 SD, mencakup 97,7 % 2. Menggunakan persentil Besarnya persentil menunjukkan posisi suatu hasil pengukuran dalam urutan yang khas, yaitu dari yang terkecil sampai yang terbesar, dari 100 hasil pengukuran (100%). Persentil ke-10 berarti bahwa anak tersebut berada pada posisi anak ke-10 dari bawah, dimana 9 anak lebih kecil darinya dan 90 anak lebih besar darinya. Sedangkan persentil ke-50 berarti bahwa anak tersebut berada pada urutan ke-50 sehingga jumlah yang sama berada di bawah dan di atasnya. 3. Menggunakan persentase Besarnya variasi normal berada di antara persentasi tertentu terhadap suatu nilai patokan yang dianggap 100 %. Misalnya, pada Lokakarya Antopometri Gizi Depkes 1975 bahwa : Nilai 100 % untuk berat atau nilai persentil ke-50 dari Baku Harvard Variasi normal berada antara 80 110 %.

Klasifikasi berat badan terhadap umur : 1. Gomez Baku Boston Cara : % dari median Klasifikasi : > 90 % : normal 75 90 % : malnutrisi ringan (grade 1) 61 75 % : malnutrisi sedang (grade 2) = 60 % : malnutrisi berat (grade 3) 2. Jellifre Baku Boston Cara : % dari median Klasifikasi : 90 110 % : normal 81 90 % : malnutrisi ringan (grade 1) 61 80 % : malnutrisi sedang (grade 2 dan 3) = 60 % : malnutrisi berat (grade 4) 3. Klasifikasi menurut WHO Baku NCHS Cara : persentil Klasifikasi : Persentil ke 3 50 : normal Persentil = 3 : malnutrisi 4. Klasifikasi di Indonesia Baku Boston Cara : % dari median dan kenaikan berat badan Klasifikasi : Menggunakan modifikasi Gomez pada KMS, kemudian kenaikan berat badan dicatat pada KMS. Bila terdapat kenaikan tiap bulan : normal, bila tidak terdapat kenaikan : resiko tinggi terjadinya gangguan pertumbuhan.

BAB IIIPEMBAHASAN KASUSDISENTERIDefinisiDysentery adalah istilah umum yang digunakan untuk sekelompok gastrointestinal disorders yang dikarakteristikan oleh inflamasi pada intestin, terutama kolon. Terdapat empat karakteristik utama meliputi: abdominal pain dan cramps, straining at stool (tenesmus), dan watery diarrhea atau feses yang mngandung darah dan mukus.

PenyebabDysentery paling banyak disebabkan oleh: Bacillary dysentery Bacillary dysentery dikenal juga sebagai shigellosis, disebabkan oleh empat jenis sepsies dari genus Shigella: S. dysenteriae, spesies paling vurulen; S. sonnei, spesies yang paling ringan dan kebanyakan bentuk Shigella yang ditemukan di United States; S. boydii; dan S. flexneri. S. flexneri merupakan spesies penyebab Reiter's syndrome, yaitu tipe arthritis yang berkembang sebagai late complication of shigellosis. Shigella merupakan organisme penyebab diare dan nyeri yang berhubungan dengan dysentery dengan cara menginvasi jaringan yang melapisi kolon dan mengeluarkan enterotoxin, atau protein berbahaya yang menyerang lapisan intestinal. Amebic dysentery Amebic dysentery yang dikenal juga sebagai intestinal amebiasis dan amebic colitis, disebabkan oleh protozoon, Entamoeba histolytica. E. histolytica, yang berarti "tissue-dissolving" merupakan protozoa kedua penyebab kematian setelah malaria. E. histolytica biasanya masuk kedalam tubuh selama cyst stage. Cyst dapat ditemukan dalam makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh human feces. Setelah masuk ke digestive tract, cysts break down, melepaskan organisme bentuk aktif yang disebut trophozoite. Trophozoites menginvasi jaringan yang melapisi intestin, kemudian sebagian dikeluarkan melalui feses. Sebagian lagi berpenetrasi kedalam lapisan intesrin dan masuk ke bloodstream kemudian dibawa ke liver, paru, dan organ lainnya. Apabila sudah menyebar ke organ lain maka disebut metastatic amebiasis. Balantidiasis, giardiasis, dan cryptosporidiosisKetiga infeksi intestine tersebut disebabkan oleh protozoa, Balantidium coli, Giardia lamblia, dan Cryptosporidium parvum. Agen penyakit ini menyebabkan dysentery pada anak-anak atau immunocompromised individuals. Viral dysenteryViral dysentery, kadang disebut juga sebagai traveler's diarrhea atau viral gastroenteritis, yang disebabkan oleh beberapa famili virus, meliputi: rotaviruses, caliciviruses, astroviruses, noroviruses, dan adenoviruses. Dimana virus penyebab dysentery yang paling banyak pada infant adalah rotavirus, calicivirus merupakan agen penyakit tersering pada dewasa. Dysentery yang disebabkan oleh parasitic wormsBaik whipworm (trichuriasis) dan flatworm atau fluke (schistosomiasis) dapat menyebabkan violent diarrhea dan abdominal cramps yang menyertai dysentery. Schistosomiasis merupakan second most widespread tropical disease setelah malaria.

Manifestasi KlinisSelain empat karakteristik utama, setiap agen penyabab dysentery mempunyai gejala yang berbeda, diantaranya: Bacillary dysenteryGejala shigellosis dapat berkisar dari classical bloody diarrhea dan tenesmus sampai nonbloody diarrhea. Terdapat gejala high fever pada hari pertama sampai hari ketiga setelah eksposur organisme. Pasien juga dapat mengeluhkan adanya nyeri pada rektum dan juga abdominal cramping. Gejala akut terjadi selama tiga sampai tujuh hari, jarang sampai satu bulan. Bacillary dysentery dapat menimbulkan komplikasi yang fatal pada digestive tract: bakteremia (bakteri dalam bloodstream), paling banyak terjadi pada malnourished children dan hemolytic uremic syndrome, tipe kidney failure dengan mortality rate diatas 50%. Amebic dysenteryAmebic dysentery sering timbul dengan slow dan gradual onset, kebanyakan pasien dengan amebiasis mengunjungi dokter setelah beberapa minggu menderita diare dan bloody stool. Fever biasanya unless pada pasien yang berkembang menjadi liver abscess sebagai komplikasi infeksi. Komplikasi yang paling serius dari amebic dysentery adalah fulminant atau necrotizing colitis, yang merupakan severe inflammation pada kolon yang dikarakteristikan dengan adanya dehidrasi, severe abdominal pain, dan risiko perforasi (rupture) kolon. Dysentery yang disebabkan oleh protozoa lainDysentery yang berhubungan dengan giardiasis mulai sekitar satu sampai tiga minggu setelah terinfeksi, yang dikarakteristikan olah adanya bloating dan foul-smelling flatus, nausea dan vomiting, headaches, dan low-grade fever. Gejala akut biasanya terjadi selama tiga atau empat hari. Cryptosporidiosis gejalanya ringan tapi typically severe pada pasien dengan AIDS. Diare biasanya mulai antara tujuh sampai 10 hari setelah eksposur dan mungkin lebih. Pasien dapat mengeluhkan adanya nyeri pada upper right abdomen, nausea, dan vomiting, tapi fever is unusual. Viral dysenteryViral dysentery relatif rapid onset; gejalanya dapat mulai dalam beberapa jam. Pasien mungkin severely dehydrated akibat diare tapi biasanya hanya low-grade fever. Diare diikuti oleh satu sampai tiga hari nausea dan vomiting. Abdomen mungkin slightly tender tapi biasanya tidak parah. Dysentery yang disebabkan oleh parasitic wormsPasien dengan intestinal schistosomiasis sering timbul dengan gradual onset. Gejala tambahan selain bloody diarrhea dan abdominal pain, pasien juga biasanya mengeluhkan adanya fatigue. Pada pemeriksaan kolon biasanya terlihat adanya ulcerated tissue, yang merupakan sumber dari bloody diarrhea.

AMEBIASISDefinisiAmebiasis adalah infeksi pada large colon, liver, dan jaringan lainnya yang disebabkan karena parasit protozoa entamoeba histolytica.

EtiologiTerdapat dua morfologi yang identik tetapi secara genetik berbeda dari spesies Entamoeba yang biasa menginfeksi manusia.1) Entamoeba dispar: spesies yang lebih sering terdapat, diasosiasikan hanya dengan suatu keadaan karier yang asimptomatik2) Entamoeba histolytica: spesies yang patogenik, dapat menjadi invasif, menyebabkan penyakit yang simptomatik Lima spesies lainnya dari nonpathogenic Entamoeba yang jarang berkolonisasi pada saluran gastrointestinal manusia yaitu: E.coli E.hartmanni E. gingivalis E. moshkovskii E.poleckiInfeksi ditimbulkan dengan termakannya parasite cysts, berukuran 10-18 m, yang mengandung 4 nukleus. Cysts resisten terhadap kondisi lingkungan seperti suhu rendah dan konsentrasi klorin yang biasa digunakan pada purifikasi air Parasit dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 55C Cyst resisten terhadap keasaman lambung dan enzim-enzim digestive Excysts pada usus halus membentuk 8 trophozoites Trophozoites mempunyai diameter rata-rata 25 m dengan single spherical nucleus yang mengandung kromatin peripheral dan nucleolus central. Endoplasma juga mengandung vakuola, dimana pada kasus dari invasive amebiasis eritrosit terlihat.

Epidemiologi Prevalensi di dunia 5-81 % dengan frekuensi yang meningkat pada daerah tropik. Manusia merupakan reservoir yang utama. Diperkirakan 10% yaitu sekitar 480 juta orang di dunia terinfeksi dengan E. dispar/ E. histolytica 50 juta kasus : symptomatic 40.000-110.000 menimbulkan kematian, amebiasis adalah penyebab kematian ke-3 di dunia yang penyebabnya adalah parasit E. dispar, 10 kali lebih sering daripada E. histolytica. Symptomatic pada infeksi E. histolytica sekitar 10%. Penyakit invasif terjadi pada sekitar 1% pada orang-orang yang dinyatakan terinfeksi dengan Entamoeba dengan mikroskop cahaya. Penyebarluasan parasit ke organ-organ dalam seperti liver terjadi pada fraksi yang lebih kecil dari individu yang terinfeksi dan kurang terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Endemik tertinggi di Afrika, tapi terdapat juga di Amerika Latin, India, dan Asia Tenggara, amebiasis tidak terbatas pada area tropis. Di US, prevalensi amebiasis sekitar 1-4% pada kelompok beresiko tinggi, yaitu:1) Anak retardasi mental2) Promiscuous homoseksual males3) Emigran dari dan travellers ke area endemik4) Pekerja migrasi5) Individu pada grup sosioekonomik rendah Infeksi yang lebih parah terjadi pada anak yang masih muda, wanita hamil, orang dengan malnutrisi dan orang yang mengkonsumsi kortikosteroid. Makanan atau minuman yang terkontaminasi dengan Entamoeba cysts dan kontak fecal oral langsung merupakan penyebab tersring dari infeksi. Kontak langsung dengan feses yang terinfeksi memungkinkan untuk transmisi dari orang ke orang. Infeksinya dapat terjadi diseluruh dunia tapi paling banyak dan paling berat terdapat didaerah tropis dan subtropis yang berada dalam kondisi padat penduduk, sanitasi yang buruk, dan status nutrisi yang buruk. Kira-kira 500 juta orang terinfeksi dengan entamoeba diseluruh dunia, yang mana 90% disebabkan oleh karena E.disper dan 10%, (kira-kira 50 juta) disebabkan oleh E.histolytica.

Manifestasi Klinis1. Asymptomatic infection Disebut juga asymptomatic cyst carriage. Banyak terjadi di Afrika Selatan. Pada fase ini, pasien tidak memiliki gejala apapun, walaupun terdapat kista pada pemeriksaan feces.2. Intestinal amebiasis Manifestasi klinis terjadi secara bertahap, dalam 2 minggu atau bisa dalam beberapa bulan. Puncak insidensi umur 1-5 tahun. Terjadi diare, ketidaknyamanan pada daerah abdomen, kadang belum terlihat ada darah atau mukus dalam feces. Pada kasus-kasus yang lebih parah feces menjadi berdarah dan terdapat mukus. Gejala lainnya adalah tenesmus. Pada pemeriksaan fisik: nyeri tekan pada abdomen bagian bawah, liver menjadi sedikit membesar dan nyeri saat ditekan. Acute amebic colitis gejala terjadi pada beberapa minggu. Chronic amebic colitis gejala terjadi pada beberapa bulan sampai tahun. Lab: (+) eritrosit pada feces.

Tabel 1 Persentasi Gejala Klinis pada Intestinal Amebiasis- Gejala:Durasi terjadinya gejala (minggu)0-12-4>4DiareDisenteriSakit pada abdomenLow back pain

48%37%15%100%99%85%66%

- Tanda:DemamAbdominal tenderness38%83%

Histopatologi: Makroskopik: permukaan ulcer berbentuk oval dan datar serta memiliki bentuk seperti botol (flask-shaped ulcer) dengan leher yang sempit serta dasar yang luas, serta menempati lapisan mukosa dan submukosa. Mikroskopik: terdapat sel-sel inflamasi, pada lamina propria terdapat sel plasma, limfosit, netrofil, dan eosinofil, selain itu terdaat tropozoit yang mengandung eritrosit.3. Amebic liver abscess Merupakan bentuk tersering amebiasis extraintestinal. 10 x lebih sering pada orang dewasa daripada anak-anak, laki-laki lebih sering terkena daripada perempuan, serta lebih sering terjadi pada populasi miskin atau pedesaan. + 20% pasien dengan penyakit ini memiliki riwayat disenteri sebelumnya dan 50% pasien terdeteksi adanya parasit pada feces. Awal mulanya gejala biasanya tiba-tiba dengan rasa sakit pada abdomen bagian atas dan demam tinggi. Rasa sakitnya tetap dan konstan, menyebar ke daerah scapula dan bahu kanan, rasa sakit makin terasa jika bernafas dalam atau batuk atau saat pasien berbaring pada sisi kanan tubuhnya. Demam 38oC-40oC, konstan sepanjang hari, disertai rigor dan keringat yang berlebih. Anorexia, penurunan berat badan, mual, muntah dan lemah. Pemeriksaan fisik: painful hepatomegaly, dengan palpasi liver terasa lembut dan halus. Mild jaundice. Lesi: single, kebanyakan terlihat pada lobus kanan (posterior, eksternal dan superior). Memiliki kapsul tipis dengan bagian tengah yang nekrosis yang mengandung cairan kental, bagian intermediate yang mengandung stroma, serta bagian luar yang dekat dengan jaringan normal. Cairan abscess tidak berbau, mirip chocolate syrup atau anchovy paste dan steril dari bakteri. Secara mikroskopik terdapat granular eosinophilic debris. Lab: peningkatan WBC, anemia, peningkatan ESR, peningkatan enzim-enzim hepar.Tabel 2 Persentasi Gejala Klinis Amoebic Liver Abscess- Gejala:Durasi gejala (minggu):12SakitDiare dan/atau disenteriPenurunan berat badanBatukDyspnea

37-66%20-40%16-42%5-11%90%14-66%35-53%10-32%4%

- Pemeriksaan fisik:Localized tendernessHepatomegalyDemamRales, rhonchiLocalized intercostal tendernessEpigastric tendernessSwelling over liverJaundice80-95%43-93%75-98%8-47%40%22%10%10-25%

- Lab: bilirubinWBC > 10x109/L transaminase alkaline phosphatase ESR10-25%63-94%26-50%38-84%81%

Tabel 3 Perbedaan Gambaran Klinis AmebiasisIntestinalHepaticExtrahepatic

More Common-asymptomatic >90%-disenteri-abdominal pain-RUQ/right shoulder/both pain-demam pada 2 minggu pertama-penurunan BB-batuk, tanpa ada penyakit pernafasan-pleuropulmonary (batuk, pleuritic chest pain, anchovy paste effusion)-peritoneal (abdominal pain)

Less Common-demam-penurunan volume-ameboma-megacolon-perforasi-diare-hepatomegaly-pericardial (demam, nyeri dada, CHF, tamponade)-cerebral (perubahan mental status, focal neurologic deficits)-genitourinary (painful ulcer with profuse discharge)

Diagnosis Mild to Moderate Colitis: Diare yang berulang dan abdominal cramps, kadang disertai dengan konstipasi. Mucus biasanya selalu ada, dan darah biasanya tidak ada. Severe Colitis: Feses bentuknya agak cair dan disertai dengan darah dan mucus, demam, colic, prostration, pada kasus yang berat ileus, perforasi, peritonitis dan perdarahan bias terjadi. Hepatis Amebiasis: Fever, hepatomegaly, pain, nyeri tekan yang terlokalisasi. Laboratory Findings: Amebas terdapat dalam feses atau dalam abscess aspirate. Tes serologi positif dengan colitis yang berat atau hepatic abscess yang dapat dengan mudah terlihat dengan USG atau CT-Scan. Deteksi organisme pada feses.Ada beberapa tipe sediaan:1. Mount in saline solution observasi pergerakan amoeba2. Mount in saline plus iodine untuk membedakan kista dari species lainnya.3. Mount in saline plus methylene blue untuk membedakan kista dari sel darah putih. Sigmoidoscopically pada smear, biopsi jaringan, aspirasi dari abses hati. Sample stool yang fresh: diperiksa dalam 30 menit dan di screening untuk motile trophozoite yang mengandung eritrosit. Pemeriksaan mikroskopik: tidak dapat membedakan antara E. histolytica dan E. dispar. Pasien dengan invasif amebic colitis: mempunyai hasil test positive pada fecal occult blood. Test antibody antiamebic serum ada. Hasil serologic (+) pada 95% pasien dengan symptomatic disease. Indirect hemaglutination: hasil (+) setelah infeksi yang invasive. Deteksi Ag pada feses atau serum untuk membedakan E.dispar atau E.histolytica.

Pemeriksaan Laba. Intestinal Amebiasis Diagnosis Amebiasis ditegakan dengan menemukan antigen atau organisme dalam feses. Antigen detection in stools: Adanya antigen lebih sensitif dan spesifik daripada microscopy. Tidak seperti morfologi, yang tidak bisa membedakan E. Histolytica dari non pathogenic E.dispar, deteksi antigen bisa membedakannya dari yang lainnya dan dari pathogenic intestinal protozoa. Microscopic examination of stools Serologi: Tes serologi yang standar adalah indirect hemagglitination test. Test lainnya adalah ELISA dan Immunofluorescent testb. Hepatic Abscess USG : Untuk mengevaluasi lengkungan diafragma, ukuran dan lokasi abscess. Biasanya bundar atau oval dengan lesi yang non homogenous, abrupt transition dari liver yang normal kebentuk lesi, hypoechoic center dengan diffuse echoes abscess. CT: Well-defined, round, low density lesions, non homogeneous structure. MRI dan Radioisotope scanning

Komplikasi1. Ameboma2. Toxic megacolon3. Extraintestinal extension4. Perforasi lokal5. Peritonitis Bentuk kronik dari amebic colitis, mirip dengan inflammatory bowel disease dengan abdominal pain dan bloody diarrhea. Ameboma adalah focus nodular dari proliferative inflamasi kadang-kadang berkembang pada amebiasis kronik, biasanya pada dinding kolon.

MANAJEMEN DAN PENCEGAHAN AMEBIASISManajemen AmebiasisKlasifikasi obat amebicidal:1. Luminal amebicideObat yang efektif membunuh parasit di lumen ususSetelah pemberian terapi untuk penyakit amebic intestinal atupun extraintestinal telah selesai (complete), maka selanjutnya diberikan luminal amebicide, yang diberikan untuk terapi keadaan asymptomatic colonization. Obat yang termasuk Luminal amebicide adalah : Iodoquinol merupakan 8-hydroxyquinolone yang berhalogenasi bersifat amebicidal terhadap E. histolytica dan efektif terhadap bentuk cyst ataupun tropozoit di lumen. Efek samping : rash, diare, neuropathy peripher, optik neuritis Diloxanide furoate Berguna untuk menterapi yang asymptomatic. Indikasi obat ini hanya untuk terapi amebiasis intestinal Efek samping : flatulence, mulut kering, pruritus dan urticaria. Kontraindikasi : wanita hamil dan anak usia kurang dari 2 tahun Paromomycin Merupakan golongan antibiotik aminoglycosida Efektif terhadap E. histolytica dan tapeworm luminal (intestinal). Efek samping : GI distress dan diare.2. Systemic amebicideObat yang efektif membunuh ameba di dinding intestine ataupun di liver (liver abcess). Obat yang termasuk amebicidal sistemik adalah : Chloroquine Digunakan kombinasi dengan metronidazole dan diloxanide furoate untuk terapi dan percegahan amebic liver abcess Emetine dan dehydroemetine merupakan agen alternatif untuk amebiasis Bekerja dengan cara menghambat sintesis protein dengan memblok chain elongation. Pemberiannya melalui intramuscular Emetine terkonsentarsi pada liver, dimana akan menetap selama 1 bulan setelah pemberian dosis tunggal.(dehydroemetine less toxic daripada emetine) Dimetabolsme dan dieksresikan lambat, dan dapat terakumulasi. Waktu paruh di plasma adalah 5 hari Obat ini tidak diperbolehkan untuk digunakan lebih dari 10 hari. Efek samping : mual, cardiotoxic (aritmia, CHF), neuromuscular weakness, dizziness,dan rashes.3. Mixed amebicide (luminal & systemic)Obat yang efektif untuk keduanya, baik lumen atau sistemik, meskipun konsentrasi di lumennya lebih rendah. Obat yang termasuk mixed amebicide : Metronidazole Termasuk obat jenis nitroimidazole Digunakan untuk terapi pada amebiasis, dan infeksi lain oleh Giardia lamblia, T. vaginalis, anaerobic coccid an anaerobic gram-negatif bacilli. Dan Clostridium. Mekanisme: metronidazole adalah prodrug, yang membutuhkan aktivasi gugus nitro organisme anaerob cendrung umumnya memiliki toxic selelktif, dimana organisme-organisme tersebut memiliki komponen transpor electron seperti ferredoxin, yaitu protein Fe yang kecil yang memiliki muatan negatif dan potensial untuk mendonasikan elekton ke metronidazole (berperan sebagai akseptor electron), sehingga akan menurukan komponen toxic yang berikatan dengan protein dan DNA, yang dapat mengakibatkan kematian sel. Farmakokinetik Sediaan metronidazole terdiri dari oral, intravena, intravaginal dan topical. Obat biasanya digunakan bersama dengan luminal amebicide . Obat ini akan di absorpsi sempurna pada pemberian oral, mencapai konsentrasi di plasma 8-13 g/ml dalam waktu 0.25 hingga 4 jam setelah pemberian dosis tunggal 500mg. Metronidazole dapat didistribusikan ke jaringan dan cairan seluruh tubuh (vaginal secretion, seminal fluid, saliva, breast milk, CSF) namun tidak melewati placenta. Di metabolisme obat terjadi dengan cara oksidasi dan glucoronylation di liver. 75% obat akan dieliminasi melalui urine, dapat menghasilkan warna urin reddish-brown. Penggunaan Metronidazole merupakan amebicide yang efektif dan digunakan sebagai terapi untuk semua simptomatik amebiasis , termasuk GI infection dan liver abcess. Dosis yang dianjurkan 500-750mg metronidazole pemberian oral sehari 3 kali selama 10 hari. Dosis harian untuk anak adalah 35-50mg/kg diberikan dalam 3 dosis bagi untuk 10 hari. E. histolytica dapat menetap setelah pemberian metronidazoe selesai, maka lanjutkan dengan pemberian luminal amebicide (seperti diloxanide furoate) Efek Samping sakit kepala nausea mulut kering metallic taste vomit diare abdominal distress moniliasis (infeksi jamur) terutama di mulut gangguan neurologis : dizziness, vertigo, convulsi, ataxia. Kontraindikasi Pada pasien yang sedang diberikan terapi antikoagulan, karena dapat memperpanjang prothrombin time. Pada pasien dengan liver disease Kehamilan trimester awal. Interaksi Obat Phenobarbital dapat menginduce metabolisme metronidazole di liver Cimetidine akan menghambat metabolisme nya di liver.

Tabel 4 Pengobatan AmebiasisTerapi Amoebiasis

Adult dosePaediatric dose

Asymptomatic intestinal carrier

1st choiceDiloxanide furoate500 mg t.i.d x 10 days

20 (divided in 3 doses x 10 days)

2nd choiceParomomycin

Or Iodoquinol25-30 mg/kg daily in in 3 doses x 7-10 days650 t.i.d x 20 days25-30 mg/kg daily in in 3 doses x 7-10 days20-40 (divided in 3 doses x 20 days)

Intestinal Infection

1st choiceMetronidazole followed bydiloxanide furoate750-800 mg t.i.d x 10 days500 mg t.i.d x 10 days35-50 (divided in 3 doses x 10 days)20 (divided in 3 dosesx10days)

Tinidazolefollowed bydiloxanide furoate 2g/day x 2-3 days

500mg t.i.d x 10 days50-60 (x3days)

20 (divided in 3 doses x 10 days)

2nd choiceParomomycin25-30 mg/kg daily in 3 doses x 7-10 days25-30 (divided in 3 doses x 7-10 days)

Amoebic liver abcess

1st choiceMetronidazole followed by diloxanide furoate

750-800 mh t.i.d x 10 days500 mg t.id x 10 days35-50 (divided in 3 doses x 7-10 days)20 (divided in 3 dosesx10days)

Or Tinidazole followed by diloxanide furoate2g/day x 3-5 days

500mg t.i.d x 10 days50-60 (x5 days)

20 (divided in 3 doses x 10 days)

2nd choiceDehydroemetine followed by diloxanide furoate1-1.5 mg/kg daily (max 90 mg/day)i.v x 5days500mg t.i.d x 10days1 (x10 days maximum)

20 (divided in 3 doses x 10 days)

Manajemen Malnutrisi dan DehidrasiManajemen malnutrisi 10 langkah berdasarkan WHO :1. Tangani atau cegah hipoglikemiBerikan makanan secepatnya yaitu setiap 2 jam. Beri 50 ml bolus glukosa 10% atau sukrosa 10% peroral atau NGT.2. Tangani atau cegah hipotermiaPakai selimut, dan kalu perlu diinkubator.3. Tangani atau cegah dehidrasiBeri Ringer Lactat atau NaCl intravena 100 ml yang terbagi pada 30 ml/kg BB pada 1 jam pertama (200 ml) dan 70 ml/kg BB pada 5 jam kedua (455 ml). kemudian nilai tiap 1-2 jam. Jika anak sudah dapat minum, beri oralit.4. Perbaiki ketidakseimbangan elektrolitDengan oral rehydration therapy yang mengandung Na, K, Cl, bikarbonat dan sitrat karena murah, efektif dan aman.5. Tangani infeksiBeri BSAB dan imunisasi campak.6. Pebaiki defisiensi mikronutrienBeri Fe, vitamin A, Zn dan Cu.7. Mulai beri makanan dengan starter formulaMula-mula konsistensi cair, lembek dan kemudian padat. Pada awalnya boleh dberi susu sapi atau formula yang diencerkan, untuk mengurangi beban kerja saluran cerna yang atrofi, kemudian jumlah susu ditingkatkan den air.gan mengurangi tambaha8. Rebuild wasted tissue dengan catch up formula9. Beri stimulasi dan kondisi kasih sayangKasih sayang, lingkungan ceria, bermain, ibu mendampingi saat makan minum dan mandi.10. Persiapkan follow up setelah rawat inapMemberitahukan pola makan yang baik, control teratur, imunisasi, dan pemberian vitamin A setiap 6 bulan sekali.

Plan B Rehydration Therapy:Oral rehydration therapy for children with some dehydration: ORS + Zinc supplementation.

Tabel 5 Amount of ORS to be given in 1st 4 hoursAge*