Jurnal Reading Dermatology 2011Moluskum Kontagiosum

LATAR BELAKANGTahun 1817, jauh sebelum terjadi peningkatan kejadian moluskum kontagiosum,Bateman pertama kali menjelaskan cairan seperti susu yang bisa didapatkan dari lesikarakteristik. Henderson dan Paterson, 2 peneliti yang mempelajari moluskum kontagiosumselama 25 tahun, menggambarkan cairan seperti susu berasal dari jaringan selular. Barukemudian kedua peneliti ini menyadari bahwa mereka telah menemukan tanda badan inklusi intracytoplasmic, yang kemudian dinamakan badan Henderson-Paterson (badan moluskum).Sampai dengan awal abad ke-20, komunitas medis tetap tidak yakin penyebabmoluskum kontagiosum. Otoritas tertentu percaya bahwa papula menyebabkan pembesaarankelenjar sebasea, sementara yang lain mendalilkan bahwa infestasi parasit menyebabkan lesi.Sebuah terobosan dalam studi moluskum kontagiosum terjadi pada tahun 1905 ketikaJuliusburg menemukan dan mendokumentasikan sifat virus moluskum kantagiosum.

PATOFISIOLOGIVirus moluskum kontagiosum, yang berisi linier double-stranded DNA, menyebabkan penyakit kulit moluskum kontagiosum. Restriksi endonuklease menjelaskan 4 subtipe virus:virus moluskum kontagiosum subtipe I, II, III, dan IV. Semua subtipe diklasifikasikansebagai anggota dari genus Orthopoxvirus atau sebagai poxvirus yang tidak spesifik. Ketikainfeksi pada manusia terjadi, keratinosit epidermis yang diserang. Replikasi virus terjadidalam sitoplasma sel yang terinfeksi, menghasilkan karakteristik badan inklusi sitoplasma.Histologi, badan-badan inklusi yang paling nyata terlihat dalam stratum granulosum danlapisan stratum korneum pada epidermis. Hiperproliferasi epidermis juga terjadi karenaterjadi peningkatan dua kali lipat dalam devisi seluler lapisan basal epidermis.Virus moluskum kontagiosum menyebabkan 3 pola penyakit berbeda dalam 3 populasi pasien yang berbeda yaitu anak-anak, orang dewasa yang imunokompeten, dan pasien dengan imunokompremais (anak-anak atau orang dewasa). Anak-anak tertular virusmoluskum kontagiosum dapat melalui kontak langsung kulit dengan kulit atau kontak tidak langsung kulit dengan benda yang terkontaminasi seperti peralatan olahraga dan pemandianumum. Lesi biasanya terjadi di dada, lengan, badan, kaki, dan wajah. Pada orang dewasa,moluskum kontagiosum dianggap sebagai penyakit menular seksual (PMS). Pada hampir semua kasus yang mengenai orang dewasa sehat, pasien menunjukan beberapa lesi, yang terbatas pada perineum, genital, perut bagian bawah, atau pantat. Umumnya, pada populasiimunokompeten, moluskum kontagiosum adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri.Pasien yang terinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV) atau pasien yangkekebalannya menurun perjalanan penyakitnya lebih lama dengan lesi lebih luas dan atipikal.Pada pasien terinfeksi HIV, lesi umumnya terdistribusi secara lebih luas, sering terjadi padawajah, dan mungkin timbul dalam jumlah ratusan.

EPIDEMIOLOGIFrekuensi di Amerika Serikat Insiden moluskum kontagiosum naik pada tahun 1960-1980. Penyakit ini kurangumum dibandingkan PMS lain, terjadi pada sekitar 1% dari populasi umum. Dalam sebuahmakalah yang diterbitkan pada tahun 1984 di Klinik urologi Amerika Utara, Margolis dariPusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit melaporkan1 kasus moluskum kontagiosumterjadi untuk setiap 42-60 kasus infeksi gonore.Tingkat prevalensi dalam populasi terinfeksi HIV dilaporkan 5-18%. Pada pasienyang terinfeksi HIV dan yang memiliki jumlah CD4 kurang dari 100 sel / uL, prevalensimoluskum kontagiosum dilaporkan setinggi 33%.

MORTALITAS / MORBIDITASMoluskum kontagiosum adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri pada orang yangimunokompeten, tanpa ada komplikasi jangka panjang atau sequelae. Sebaliknya, pada pasien yang terinfeksi HIV, infeksi moluskum kontagiosum dapat mengakibatkan deformitaskosmetik yang mencolok dan memiliki efek merugikan yang signifikan pada psikologis.Meskipun superinfeksi dan selulitis telah dilaporkan terjadi pada penderita HIV yangterinfeksi moluskum kontagiosum, tetap tidak ada kematian yang dapat dikaitkan langsungdengan virus moluskum kontagiosum.RAS: Tidak ada predileksi rasial.JENIS KELAMIN: Insiden pada pria dilaporkan lebih besar daripada pada wanita.UMUR: Moluskum kontagiosum dapat terjadi pada semua kelompok umur tapi paling umumterjadi pada anak-anak dan orang dewasa yang aktif secara seksual. Moluskum kontagiosum bisa terjadi pada setiap usia pada pasien dengan imunokompremais.

RIWAYAT KLINISa) Anak : Orang tua menjelaskan adanya eksposur dengan anak-anak lain yang

terinfeksimoluskum kontagiosum di sekolah, asrama, atau fasilitas rekreasi publik (misalnya,tempat olahraga, kolam renang).

b) Dewasa yang imunokompeten, orang dewasa yang terinfeksi tanpa adanyaimunokompremais biasanya aktif secara seksual dan tidak mengetahui bahwa pasangan mereka terinfeksi.

c) Memiliki banyak pasangan seksual meningkatkan risiko infeksi.d) Frekuensi hubungan seks tanpa kondom juga meningkatkan risiko penularan.e) Pasien yang terinfeksi HIV. Pasien umumnya memiliki jumlah CD4 rendah, dantingkat

keparahan infeksi berbanding terbalik dengan jumlah CD4 pasien. Pasien yangkurang patuh atau tidak patuh dengan terapi antiretroviral (ART) untuk pengobatanHIV meningkatan risiko terinfeksi moluskum kontagiosum, sama seperti orang yangmemiliki banyak pasangan seksual.

f) Lain-lain Sebuah laporan baru-baru ini merinci adanya erupsi moluskum kontagiosum pada pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal. Laporan kasus lain, infeksi moluskum kontagiosum di daerah yang diobatidengan tacrolimus 0,1% (Protopic). PEMERIKSAAN FISIK a) Lesi individu biasanya diskrit, seperti lilin, merah, berbentuk kubah, papul-

papulumbilikasi dengan permukaan halus. Lesi bisa sedikit atau banyak, tergantung padastatus imunologi dari host. Pada semua pasien, lesi umumnya tanpa gejala, tapi pruritus dan / atau reaksi eksematosa perilesional bisa terjadi.

b)  Pada anak-anak dan orang dewasa yang sehat lesi biasanya 1-2 mm diameter dan jumlah kurang dari 20.

c) Pada anak-anak, lesi umumnya didistribusikan pada badan, lengan, kaki, wajah.d) Pada orang dewasa imunokompeten, lesi biasanya ditemukan pada genitalia, perut bagian bawah,

paha atas bagian dalam, dan / atau pantat. e) Durasi rata-rata dari lesi yang tidak diobati adalah 6-9 bulan tetapi bisa juga

sampaiselama 5 tahun. f) Individu yang HIV positif . Infeksi moluskum kontagiosum umumnya lebih parah pada pasien

denganHIV. Lesi dapat timbul dalam jumlah ratusan dan umumnya berdiameter lebih besar (bisa> 2 cm), bentuk lebih tidak teratur dan konfluen.

Selain pada lipat paha, lesi sering ditemukan pada wajah. Durasi lesi yangtidak diobati 5 tahun atau lebih karena pada penderita ini tidak tejadi penyembuhan sendiri, akibat dari adanya imunokompresi. 

g) Pada kedua individu baik imunokompeten dan imunokompromise, moluskumkontagiosum jarang ditemukan di mukosa oral dan konjungtiva.Moluscum kontagiosum pada penderita yang imunokompeten, terdapat di axilla, lengan.lipatan paha dan genitalia externa

ETIOLOGIFaktor risiko meliputi:a) Anak-anak, adanya kontak langsung kulit ke kulit dengan anak yang terkena atau berbagi

menggunakan peralatan (misalnya, peralatan di tempat olahraga)b) Dewasa imunokompeten - Terutama terjadi karena kontak seksual dengan pasanganyang

terkenac) Pasien imunokompresi - kontak seksual dengan pasangan yang terkena, serta non-seksual kontak

kulit-ke-kulit dengan seorang individu yang terkenad) Penggunaan imunosupresi ± penggunaan topikal obat imunosupresan (tacrolimus)dapat

menyebabkan erupsi yang lebih hebat pada daerah yang diberi obat.

PENATALAKSANAANLaboratoriumPertimbangkan tes infeksi HIV pada pasien dengan lesi di wajah.Prosedura) Biopsi kulit: biopsi dari lesi dapat dikerjakan untuk mengkonfirmasikan

diagnosismoluskum kontagiosum secara histologis.b) Preparat Squash (pemeriksaan mikroskopis dari eksudat selular)Bahan selular yang

terkandung di tengah umbilikasi diekstraksi secara manual,diratakan diantara 2 slide mikroskop, dan diwarnai

c) Pemeriksaan mikroskopis pada preparat ini menunjukkan inklusi badan moluskumintrasitoplasma (badan Henderson-Paterson).

TEMUAN HISTOLOGISPrototipikal hematoxylin dan eosin (H&E) ± mewarnai potongan histologis moluskumkontagiosum menunjukkan gambaran lekukan berbentuk cangkir pada epidermis sampaikedalam dermis (seperti terlihat pada gambar di bawah)

potongan bagian bawah, terlihat sebuah lesi moluskum kontagiosum menunjukkan gambaranklasik berbentuk cangkir, invaginasi dari epidermis ke dalam dermis. Badan Henderson-

Paterson diidentifikasi dan berwarna ungu-merah dalam gambar ini.

Dalam wilayah indentasi, epidermis tampak menebal (acanthosis) dibandingkandengan kulit sekitarnya yang tidak terinfeksi, dan lapisan sel epitel tidak berinti (cornified) biasanya sudah hancur. Fitur yang khas adalah inoklusi badan moluskum intrasitoplasma,eosinofilik, inklusi granular ke dalam lapisan keratinosit basal, keras, dan lapisan granular epidermis (seperti terlihat pada gambar di bawah).

Potongan media pada lesi moluskum kontagiosum. Pada pembesaran terlihat lebih jelas badan moluskum intrasitoplasmik (pewarnaan ungu-merah muda) dalam keratinosit.

Inklusi ini, yang disebut badan moluskum atau badan Henderson-Paterson, berukurandiameter 35 um dan menggeser nukleus ke pinggiran sel. studi ultrastructural telahmenunjukkan bahwa badan moluskum tebungkus kantung dengan membran yang banyak mengandung virion moluskum kontagiosum. Dermis sekitarnya relatif tampak normal.Dalam kasus nonprototypical, terjadi ruptur badan moluskum intradermal, terdapatinfiltrat inflamasi terdiri dari limfosit, histiosit, dan kadang terdapat benda asing-jenis giantsel multinuklear dapat ditemukan. Osifikasi metaplastic dapat terjadi tapi jarang. Yang paling besar, infitrat inflamasi dermal akan terlihat seperti limfoma kulit (pseudolymphoma).

PENATALAKSANAANMoluskum kontagiosum biasanya dapat sembuh sendiri, dan lesi umumnya sembuhtanpa timbul jaringan parut. Intervensi dapat dindikasikan jika lesi tidak dapat sembuhsendiri. Modalitas terapi meliputi aplikasi topikal dari berbagai obat-obatan, terapi radiasi,dan / atau pembedahan. Setiap teknik memungkinkan timbulnya jaringan parut atau perubahan warna pigmen postinflamasi. Seringkali, sesi perawatan multiple diperlukankarena kekambuhan lesi yang sudah diobati dan / atau munculnya lesi baru melaluiautoinokulasi. Manfaat terapi harus lebih banyak daripada risiko.Badan Administrasi Makanan dan Obat (FDA) telah menyetujui

tidak ada agentopikal atau intralesi khusus untuk pengobatan moluskum kontagiosum.Terapi topikal: keberhasilan klinis telah dilaporkan dengan penggunaan agen topikal berikut, yang dapat bertindak sebagai bahan iritan, yang merangsang respon imunologi.a) Krim Imiquimod merupakan pengubah respon kekebalan disetujui untuk mengobatilesi genitalia

eksternal dan perianal pada orang dewasa. Telah dilaporkan efektif dalam pengobatan kontagiosum moluskumImiquimod krim dapat digunakan bersama dengan Cantharidin.

b) Beberapa studi melaporkan bahwa Cantharidin, chemovesicant, efektif dalammengobati moluskum kontagiosum. Untuk menguji respon pasien terhadap terapiyaitu dengan mengobati beberapa lesi pada kunjungan awal. Cantharidin dapatdigunakan dalam kombinasi dengan Imiquimod.

c) Tretinoin dilaporkan telah berhasil dalam pengobatan lesi moluskum kontagiosumkecil. Tretinoin, Cantharidin, dan Imiquimod diberikan kepada pasien denganinstruksi aplikasi dan follow up selama pengobatan dilakukan

d) Asam bichloracetic, asam trikloroasetat, asam salisilat, asam laktat, asam glikolat, dansilver nitrat juga telah digunakan, namun dokter harus mengaplikasikannya sendirikepada pasien.

e) Topikal podophyllotoxin krim 0,5% sendiri diberikan dua kali sehari selama 3 minggutelah dilaporkan efektif dalam satu penelitian plasebo-terkontrol, double-blind study.

f) Laporan menyatakan bahwa interferon alfa subkutan (IFN-alfa) diaplikasikan intralesi berguna pada anak-anak dengan imunokompremais.

g) Sebuah laporan kasus baru-baru ini mencatat efektivitas sidofovir topikal dalam pengobatan moluskum yang tersebar luas pada penderita dengan penurunan kekebalantubuh. Sidofovir difosfat dilaporkan dapat menghambat aktivitas virus moluskumkontagiosum DNA polimerase.

 NON MEDIKAMENTOSAa) Kuret: lesi individual dapat dihilangkan dengan ³hand-held´ kuret, dengan

sedikitketidaknyamanan. Kuret dikombinasikan dengan penerapan bahan iritan topikal.b) Cryosurgery: aplikasikan nitrogen cair selama 10-15 detik per lesi. Terapi cairannitrogen

dapat menyebabkan rasa sakit dan dapat mengakibatkan kulit lecet, melepuh.Depigmentasi sementara dan permanen terjadi pada individu yang berkulit gelap.

c) Electrodesiccation dapat digunakan untuk lesi yang tidak membaik dengan kuretaseatau cryosurgery. Teknik menyebabkan rasa tidak nyaman pada pasien; pertimbangkan penggunaan anestesi lokal. Berhati-hati pada pasien dengan alat pacu jantung.

d) Pulse dye laser telah digunakan dan menunjukan keberhasilan pada beberapa kasus.e) Intense Pulsed Light (IPL) juga digunakan bersama dengan pengaplikasian asam 5-

aminolevulinic dan berhasil pada 6 kasus.f) Electron-beam therapy. Suatu penelitian oleh Michael J. Scolaro, Patricia

Gordon,menyimpulkan perbaikan yang signifikan pada pasien HIV yang terinfeksi moluskumkontagiosum, setelah di follow up selama 24 bulan tidak ditemukan adanya

MEDIKAMENTOSAObat topikal biasanya adalah kategori pertama yang digunakan dalam mengobati penyakit aktif. Gunakan asam dan terapi intralesi ketika terapi topikal gagal.Pengubah respon imun, topikal RingkasanAgen ini adalah salah satu perawatan topikal lini pertama untuk kontagiosummoluskum, meskipun tidak disetujui FDA untuk indikasi tersebut.

Imiquimod (Aldara)Menginduksi sekresi IFN-alfa dan sitokin lain. Mekanisme kerja tidak diketahui.Mungkin lebih efektif pada wanita dibandingkan pada pria.ChemovesicantsJuga merupakan obat topikal lini pertama, meskipun obat ini tidak disetujui FDAuntuk moluskum kontagiosum. Efektivitas terhadap lesi merupakan hasil dari pengelupasan.Cantharidin (Verr-Canth)Kerja litik obat ini tidak mempengaruhi lapisan basal dan berpengaruh minimalterhadap corium (dermis). Jaringan parut tidak terjadi.KeratolyticsObat ini digunakan untuk membantu dalam pengelupasan keratin pada gangguan kulithiperkeratosis, termasuk ichthyoses, kutil biasa, kutil datar, dan veruka jinak lainnya.

Tretinoin Topikal (Avita, Retin-A)Menghambat pembentukan microcomedo dan menghilangkan lesi. Membuatkeratinosit dalam folikel sebasea kurang melekat dan lebih mudah untuk terkelupas. Tersediadalam sediaan krim 0,025%, 0,05%, dan 0,1. Tersedia juga sebagai gel 0,01% dan 0.025%. Mulailah dengan formulasi tretinoin terendah dan ditingkatkan bila terjadi toleransi. Asam Trikloroasetat (Tri-Chlor)Membuat kasar kulit, keratin, dan jaringan lain. Meskipun menimbulkan rasa terbakar  pada kulit, efek iritasi lokal dan toksisitas sistemik lebih rendah dibandingkan obat lain dikelas yang sama. Respon sering tidak lengkap, dan sering terjadi kekambuhan

PERAWATAN RAWAT JALAN LEBIH LANJUTa) Pengulangan pemeriksaan disarankan 2-4 minggu setelah pengobatan.b) Pengobatan ulang sering diperlukan.c) Pertimbangkan terapi kombinasi pada pasien dengan lesi yang berespon buruk pada pengobatan.

PENCEGAHANa) Menghentikan semua penggunaan obat penekan imun topikal (misalnya, tacrolimus).b) Tidak memakai peralatan secara bergantian.c) Menghindari kontak langsung dengan penderita moluskum kontagiosumd) Menghindari barganti-ganti pasangan sexual

KOMPLIKASIAutoinokulasi dapat dihasilkan dari trauma, seperti alat cukur, serta manipulasi lesioleh pasien. Selulitis adalah komplikasi yang tidak biasa pada pasien moluskum kontagiosumyang terinfeksi HIV. Infeksi sekunder dengan Staphylococcus aureus menyebabkan terbentuknya abses,sedangkan Pseudomonas aeruginosa dapat menyebabkan selulitis nekrosis.

PROGNOSISPenyembuhan spontan umumnya terjadi setelah 18 bulan pada orang yang sistemkekebalannya baik, namun pernah dilaporkan adanya lesi yang bertahan selama 5 tahun.Durasi infeksi tidak pasti pada populasi dengan infeksi HIV dan pada populasi denganimunokompresi (misalnya, pasien yang telah mengalami transplantasi ginjal) karenamoluskum kontagiosum tidak dapat sembuh sendiri dalam kasus ini.

 

EDUKASI PASIENTerangkan pada pasien tentang sifat infeksi dan penularan penyakit untuk mengurangitransmisi moluskum kontagiosum kepada orang lain, serta untuk menghindari infeksi ulang dimasa depan dan meminimalkan autoinokulasi. Untuk pasien dengan tingkat pendidikan tinggi, dapat disarankan membaca artikel-artikel mengenai moluskum kontagiosum.

DIFERENSIAL DIAGNOSISKriptokokosisDisebabkan oleh jamur cryptococcus neoformans. Bagian yang terutama terinfeksiyaitu, paru, SSP, dan tersebar hampir keseluruh organ, berdasarkan catatan medis pasiendengan penyakit kriptokokus yang simptomatik. Faktor-faktor yang sangat penting adalahadanya kondisi yang terkait faktor imunosupresi (misalnya, penggunaan steroid, transplantasiorgan, keganasan) atau infeksi HIV. Kriptokokosis merupakan infeksi yang semakin umumtimbul pada pasien transplantasi organ. Selain infeksi paru-paru dan SSP, organ-organ yang paling sering terkena adalah kulit, prostat, dan kavitas medulla tulang.Manifestasi di tulang terjadi pada 10% -15% kasus dan biasanya berbentuk papula, pustula, nodul, ulkus. Papula Umbilicated pada pasien dengan AIDS menyerupai moluskumkontagiosum.Selulitis dengan nekrosis vaskulitis dilaporkan pada pasien yang menjalanitransplantasi organ. Pada pasien ini terdapat pneumonia, ada gejala berupa batuk berlendir,terdapat nyeri dada, demam ringan, dyspnea, penurunan berat badan, malaise.

  Basal Cell CarcinomaEtiologiPenyebab pasti tidak diketahui tapi faktor genetik dan lingkungan diyakini sebagai pencetus.

Riwayat klinisTerdapat lesi yang membesar perlahan sulit sembuh dan berdarah ketika mengalamitrauma. Paling sering terjadi pada wajah, pasien menerangkan lesi dari sebuah benjolan jerawat yang kadang-kadang berdarah.Orang yang sering terpapar sinar matahari lebih sering terkena kanker kulit dibandingmereka yang tidak. Pertimbangkan BCC pada setiap pasien dengan riwayat anomali kulit dansakit yang tidak sembuh dalam 3-4 minggu dan terjadi pada kulit yang sering terpapar sinar matahari. Tumor ini mungkin memakan waktu berbulan-bulan atau tahun untuk mencapaidiameter 1 cm.Pasien sering memiliki riwayat paparan sinar matahari kronis, termasuk paparan sinar matahari saat rekreasi (misalnya, berjemur, olahraga, memancing, berlayar) dan paparan sinar matahari saat bekerja (misalnya, pertanian, konstruksi).

Pemeriksaan fisik Fitur Karakteristik tumor BCC meliputi:a) Seperti mutiara

b) Erosi atau ulserasi, sering pada bagian tengahc) Papula lilin dengan depresi pada pusatd) Pendarahan, terutama ketika traumae) Berkrustaf) Tepi tinggig) Telangiektasis bagian permukaanh) Pertumbuhan lambat (0,5 cm dalam 1-2 y)Karsinoma sel basal terjadi terutama di kepala, wajah

(kulit kepala termasuk), leher,dan tangan. Jarang pada telapak tangan dan telapak kaki. Lesi datar, daerah pucat yang berukuran kecil, merah muda atau merah, bening, mengkilat, dan seperti lilin, dan terdapatdaerah berdarah dengan cedera ringan. Lesi tumbuh lambat, tidak menyakitkan, dan tidak gatal.