Pencegahan Infeksi Saluran Kemih Berulang pada Perempuan

Pascamenopause

Darell Fernando, Budi I Santoso

Departemen Obstetrik dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Umum Dr. Cipto Mangunkusumo

Jakarta

Abstrak

Tujuan: Mengetahui metode yang paling efektif dan yang paling dapat diterapkan

untuk mencegah berulangnya infeksi saluran kemih pada perempuan

pascamenopause.

Metode: Pencarian literatur dilakukan di Pubmed, NEJM, BMJ, dan Google. Setelah

dilakukan skrining dan pemilihan literatur, didapatkan enam literatur yang sesuai

dengan pertanyaan klinis. Literatur tersebut terdiri dari dua artikel penelitian, satu

telaah sistematis, dan tiga panduan organisasi.

Hasil: Pada panduan organisasi, dianjurkan untuk menggunakan antibiotik profilaksis

kontinu sebagai pencegahan ISK berulang, dengan antibiotik pascakoitus sebagai

alternatif. Pada artikel penelitian pertama tidak ditemukan perbedaan pada kelompok

antibiotik profilaksis dan intermiten. Pada artikel penelitian kedua tidak ditemukan

perbedaan pada kelompok cranberry dan trimetoprim. Pada telaah sistematis

disimpulkan bahwa sediaan estrogen vagina efektif untuk mencegah berulangnya ISK.

Estrogen oral tidak efektif untuk mencegah berulangnya ISK.

Kesimpulan: Pencegahan ISK berulang pada perempuan pascamenopause mencakup

identifikasi faktor risiko, profilaksis non-antimikroba dengan cranberry dan preparat

estrogen vagina, dan profilaksis antimikroba, baik kontinu maupun intermiten.

[Maj Obstet Ginekol Indones 2014; 2-1: 55-60]

Kata kunci: infeksi saluran kemih berulang, pascamenopause, pencegahan.

Korespondensi: Darrell Fernando. Jln. Gunung Atlantik 79, Taman Diponegoro,

Lippo Karawaci, Tangerang 15811. Hp: 081389900846, Telepon: 021-3928741

Email: dr.darrellfernando@gmail.com

SKENARIO KLINIS

Seorang wanita berusia 68 tahun yang disajikan ke klinik dengan disuria dan

frekuensi kencing. Pemeriksaan fisik berikutnya dan tes laboratorium

mengungkapkan infeksi saluran kemih positif. Dia telah dirawat karena infeksi

saluran kemih 3 kali dalam 8 bulan terakhir. Pasien ditanya bagaimana mencegah

episode berulang infeksi saluran kemih karena secara signifikan menurunkan kualitas

hidupnya.

PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) biasanya ditemukan dalam praktek sehari-hari.

Internasional Urogynecological Asosiasi / Internasional Continence Society (2010)

mendefinisikan infeksi saluran kemih berulang sebagai setidaknya tiga gejala dan

diagnosis medis ISK dalam 12 bulan sebelumnya. ISK sebelumnya harus diatasi

sebelum ISK lanjut yang didiagnosis.

Escherichia coli adalah patogen penyebab utama yang terlibat dalam ISK

berulang, akuntansi untuk 80% dari infeksi. Meskipun patogen yang sama, faktor

risiko untuk ISK berulang berbeda pada wanita premenopause dan menopause. Pada

wanita premenopause, faktor risiko perilaku seperti frekuensi hubungan, penggunaan

spermisida, dan pasangan seksual baru dapat meningkatkan kolonisasi E. coli di

wilayah vagina dan periuretra. Pada wanita menopause, hasil hilangnya estrogen

dalam penipisan epitel vagina dan penurunan jumlah glikogen. Akibatnya, jumlah

penurunan lactobacillus dan ada peningkatan risiko kolonisasi dengan uropathogens.

Selain itu, patologi terkait seperti inkontinensia, prolaps dasar panggul, dan retensi

urin meningkatkan risiko ISK berulang.

Berbagai penelitian telah melaporkan penggunaan antimikroba dan non-

antimikroba seperti estrogen dan cranberry untuk mencegah kekambuhan ISK. Dalam

EBCR ini kami mencoba untuk menilai studi baru dan pedoman untuk memperoleh

informasi yang dapat diterapkan untuk kasus kami.

 

PERTANYAAN KLINIS

Pertanyaan dalam skenario adalah "Pada wanita pasca-menopause, apa metode yang

efektif dan aplikatif untuk mengurangi kekambuhan infeksi saluran kemih?"

METODE

Strategi pencarian

Pencarian dilakukan pada Pubmed, NEJM, dan BMJ pada tanggal 8 Februari 2013,

dengan menggunakan alat pencarian yang mengandung kata kunci "infeksi saluran

kemih berulang", "pengobatan", "profilaksis", "wanita tua", dan "pascamenopause".

Pencarian lain dilakukan di Google untuk menemukan pedoman organisasi atau

masyarakat pada infeksi saluran kemih berulang. Hasil pencarian disaring oleh mesin

sesuai dengan kriteria sebagai berikut: artikel yang diterbitkan dalam 5 tahun terakhir,

wanita, spesies manusia, dan bahasa Inggris. Strategi pencarian, hasil, dan kriteria

inklusi dan eksklusi ditampilkan dalam flowchart (Gambar 1).

Gambar 1. Flowchart Strategi Pencarian.

Seleksi

Judul-judul hasil disaring dari Pubmed, NEJM, dan BMJ disaring dengan

menggunakan kriteria inklusi. Tidak ada artikel yang sama dari semua tiga mesin.

Layar kedua dilakukan dengan membaca abstrak, dan akhirnya 3 artikel yang

berguna. Pedoman Tiga masyarakat yang ditemukan di Google, dari Society of

Obstetricians dan Gynaecologists of Canada (SOGC), American College of

Obstetricians dan Gynecologists (ACOG), dan Asosiasi Eropa Urologi (EAU). Dalam

laporan ini total 6 artikel yang dinilai.

Penilaian kritis

Dua artikel yang penelitian asli, satu artikel adalah review sistematis, dan tiga artikel

yang pedoman masyarakat. Semua itu dinilai sesuai dengan jenis yang sesuai pasal,

yang terdiri dari validitas, importancy, dan penerapan kepada pasien (Tabel 1-2).

Daftar periksa yang digunakan diperoleh dari www.bmj.com.

HASIL

Zhong et al melakukan penelitian terkontrol secara acak pada 83 wanita

pascamenopause, membandingkan efektivitas dan keamanan pasien-dimulai dosis

tunggal dibandingkan antibiotik dosis rendah terus menerus. Kejadian infeksi saluran

kemih secara signifikan berkurang pada kedua kelompok, 5,1-1,9 episode / pasien per

tahun (p <0,001) pada kelompok intermiten, dan 4,7-1,4 episode / pasien per tahun (p

<0,001) dalam kontinyu kelompok. Perbedaan antara kedua kelompok secara statistik

tidak signifikan. Kelompok terus menerus memiliki pasien secara signifikan kurang

mengalami 0 atau 1 episode / tahun dibandingkan kelompok intermiten (59,4% vs

35,5%, p <0,05), tetapi juga dikaitkan dengan efek samping secara signifikan lebih

tinggi (92,5% vs 63,6%, p <0,05 ).

McMurdo et al melakukan double-blind, acak percobaan terkontrol dengan

137 sampel. Kejadian ISK pada kelompok cranberry dan kelompok trimethophrim

adalah 36,2% dan 20,6%, masing-masing. Perbedaan proporsi ini tidak signifikan

secara statistik (p 0,084). Penarikan tingkat adalah 9% dari kelompok cranberry dan

16% dari kelompok trimetoprim (p = 0,205).

Perrotta et al mengulas efektivitas estrogen untuk mencegah ISK berulang

pada wanita pasca-menopause. Sembilan artikel yang ditinjau, dengan tiga intervensi

utama yang dilakukan: estrogen oral vs plasebo, estrogen vagina vs plasebo, dan

estrogen vagina vs antibiotik. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah

perempuan dengan ISK di mulut estrogen vs kelompok plasebo (RR 1,08, 95% CI

0,88-1,33). Pada kelompok estrogen vagina, baik krim estrogen intravaginal (RR 0,25,

95% CI 0,13-0,50) dan cincin vagina silikon (RR 0,64, 95% CI 0,47-0,86) secara

signifikan mengurangi kekambuhan ISK. Hasil di estrogen vagina vs kelompok

antibiotik bertentangan, satu studi menemukan kurang ISK pada kelompok antibiotik

(RR 1,30, 95% CI 1,01-1,68) sedangkan studi lain yang ditemukan kurang ISK pada

kelompok estrogen (RR 0,09, 95% CI 0,02 -0,36).

SOGC direkomendasikan profilaksis antibiotik harian terus menerus untuk

mencegah ISK berulang. Profilaksis pascakoital dapat digunakan sebagai alternatif

pada wanita dengan ISK berulang terkait dengan hubungan seksual untuk

meminimalkan efek samping dan biaya. Antibiotik yang dapat digunakan sebagai

profilaksis tercantum dalam Tabel 3. pengobatan akut diri seharusnya hanya dibatasi

untuk pasien compliant dan termotivasi. Estrogen vagina dan produk cranberry juga

efektif.

EAU merekomendasikan profilaksis non-antimikroba seperti cranberry

sebagai lini pertama pencegahan. Jika tidak berhasil, terus menerus atau postkoital

profilaksis antimikroba harus dipertimbangkan.

ACOG dianjurkan untuk pencarian pertama untuk faktor risiko yang diketahui

berhubungan dengan kekambuhan, seperti sering hubungan, penggunaan spermisida

jangka panjang, penggunaan diafragma, pasangan seksual baru, usia muda pada

awalnya ISK, dan sejarah ibu ISK. Mirip dengan pedoman lainnya, profilaksis dapat

terus menerus atau pasca-coital.

KOMENTAR

Secara umum, semua artikel dinilai menunjukkan metode yang serupa atau

rekomendasi untuk mencegah ISK berulang.

Semua pedoman masyarakat tiga memenuhi kriteria validitas, kegunaan, dan

penerapan. Rekomendasi berlaku dalam praktek sehari-hari, dan ketiga pedoman

saling mendukung. Antibiotik terus menerus atau postkoital untuk mencegah ISK

berulang direkomendasikan di semua tiga pedoman.

Zhong et al melakukan penelitian mengenai sangat menarik antimikroba

profilaksis, membandingkan profilaksis antibiotik terus menerus atau intermiten

seperti yang direkomendasikan oleh ketiga pedoman masyarakat. Faktor-faktor yang

digunakan untuk menentukan kapan mulai profilaksis antibiotik dosis tunggal

predisposisi adalah: kerja atau berjalan> 2 jam, perjalanan, emiction rintangan,

hubungan seksual, diare, dan sembelit. Para penulis menyimpulkan bahwa

penggunaan antibiotik intermiten pasien dimulai terhadap faktor predisposisi tertentu

menunjukkan efektivitas yang sama dengan penggunaan antibiotik terus menerus, tapi

dengan sedikit efek samping gastrointestinal. Namun demikian, hasil terbukti tidak

signifikan secara statistik mungkin signifikan secara klinis, sehingga kita harus

mempertimbangkan risiko dan manfaat ketika memilih modus profilaksis

antimikroba. Profilaksis terus menerus mungkin lebih efektif untuk mencegah

kekambuhan ISK dibandingkan profilaksis intermiten, tetapi dikaitkan dengan efek

samping yang lebih. Kelemahan dalam penelitian ini adalah kurangnya analisis

intention-to-treat, karena dapat mempengaruhi hasil.

McMurdo et al membandingkan efektivitas cranberry untuk trimetoprim. Ini

adalah studi yang dilakukan dengan analisis ganda menyilaukan dan niat-to-treat.

Hasil bisa menjadi lebih meyakinkan dan berlaku jika mereka termasuk kelompok

lain diobati dengan estrogen vagina. Cranberry dan trimetoprim memiliki perbedaan

yang signifikan dalam hal mengurangi ISK dan efek samping.

Perrotta et al melakukan tinjauan sistematis untuk mengevaluasi peran

estrogen dalam mencegah ISK berulang. Ulasan ini adalah sah dan penting, tetapi

tidak dapat diterapkan secara langsung sebagai penelitian Ulasan beberapa studi kecil.

Mereka menyimpulkan bahwa estrogen vagina efektif, tetapi jenis estrogen yang

digunakan adalah kurang jelas. Krim vagina lebih murah tapi mungkin sulit untuk

mengajukan beberapa wanita seperti itu harus diterapkan setiap hari. Cincin vagina

yang mahal dan membutuhkan seorang dokter terlatih untuk menempatkan benar.

Estrogen oral tidak efektif untuk mencegah ISK berulang.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Pencegahan infeksi saluran kemih berulang pada wanita pascamenopause meliputi

identifikasi risiko faktor, profilaksis non-antimikroba, dan profilaksis antimikroba.

Konsumsi cranberry dan penggunaan estrogen vagina adalah ukuran antimikroba non

efektif. Profilaksis antimikroba dibagi menjadi terus menerus dosis tunggal profilaksis

harian dan intermiten profilaksis diri dimulai. Pilihan metode profilaksis tergantung

pada kepatuhan pasien, seperti intermiten profilaksis diri diprakarsai memerlukan

identifikasi dan kesadaran tentang kapan harus mengkonsumsi obat.

Di Indonesia, ada keterbatasan dalam kelompok profilaksis non-antimikroba.

Estrogen vagina mahal dan cranberry sulit untuk mendapatkan. Oleh karena itu,

modus pencegahan cocok dengan preferensi pasien dan ketersediaan obat di daerah

itu.

REFERENSI

1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J. An International

Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the

terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010; 29(1): 4-20.

2. Echols RM, Tosiello RL, Haverstock DC, Tice AD. Demographic, clinical, and treatment

parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect Dis. 1999 Jul; 29(1): 113-9.

3. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for

recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000 Oct; 182(4): 1177-82.

4. Foxman B, Gillespie B, Koopman J, Zhang L, Palin K, Tallman P. Risk factors for second urinary

tract infection among college women. Am J Epidemiol. 2000; 15: 151 (12): 1194-205.

5. Gupta K, Stamm WE. Pathogenesis and management of re- current urinary tract infections in

women. World J Urol. 1999; 17(6): 415-20.

6. Zhong YH, Fang Y, Zhou JZ, Tang Y, Gong SM, Ding XQ. Effectiveness and safety of patient

initiated single-dose versus continuous low-dose antibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract

infections in postmenopausal women: a randomized controlled study. J Int Med Res. 2011; 39(6):

2335- 43.

7. McMurdo ME, Argo I, Phillips G, Daly F, Davey P. Cranberry or trimethoprim for the prevention

of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J Antimicrob

Chemother. 2009; 63(2): 389-95.

8. Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract

infection in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2): CD005131.

9. Epp A, Larochelle A, Lovatsis D, Walter JE, Easton W, Farrell SA. Recurrent urinary tract

infection. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32(11): 1082-101.

10. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG. Guidelines on urological

infections. EAU Guidelines, edition presented at the 25th EAU Annual Congress. Barcelona 2011.

11. American College of O, Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 91: Treatment of urinary tract

infections in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2008; 111(3): 785-94.