TERAPI TOPIKAL DERMATITIS ATOPIKSandipan DharDepartement of Paediatric Dermatology, institute of Child Healt, Kolkata, West Bengal,India

Abstrak Terapi topikal merupakan lini pertama dari pengobatan dermatitis atopik (DA) ringan sampai sedang dimana bentuk tersering dari penyakit di India. Hindari mandi yang berlebihan, penggunaan detergen sintetik di anjurkan karena akan membuat lebih baik dengan pH yang sedikit asam . Penggunaan reguler dari pelembab lebih baik mengandung suatu oklusif dan humektan yang bebas parfum untuk digunakan secara bebas. Kortikosteroid topikal adalah pilihan paling sering dari pengobatan topikal DA. Memahami penggunaan yang tepat dan bijaksana dari kortikosteroid topikal sangat penting. Pilihan molekul, frekuensi dan jumlah dan metode aplikasi dan apakah atau tidak untuk menggunakan kombinasi dan pemantauan yang tepat akan menentukan hasil yang optimal untuk pengobatan. Penggunaan jangka panjang dengan tapering bertahap dari kortikosteroid dianjurkan. Kekambuhan ringan dapat dikontrol oleh monoterapi. Penggunaan yang tepat dan bijaksana pada semua terapi topikal sangat diperlukan untuk hasil pengobatan yang b.

PendahuluanPengobatan topikal adalah terapi lini pertama dari dermatitis atopik (AD). Di India, dimana kita kebanyakan di temukan kasus DA.pengobatan topikal membentuk jangkar kembar dari manajemennya.

Mandi dan Agen PembersihPengobatan topikal DA dimulai dengan pembersihan kulit yang tepat. Sabun dan deterjen yang digunakan dalam mandi menyingkirkan minyak dari permukaan kulit dan memiliki efek pengeringan yang dapat memperburuk eksim. Namun, ada beberapa keuntungan dari mandi pada DA. Mandi memungkinkan penghapusan kotoran dan puing-puing dari kulit yang mati dan dengan demikian mengurangi kemungkinan infeksi. Ini memiliki maksud khusus dalam iklim panas dan lembab di India. Untuk kulit atopik, ringan, kurang basa (pH 5,5) sabun harus dipilih. Selain pelembab sabun juga berguna.Air untuk mandi harus hangat, tidak terlalu panas atau terlalu dingin. Penambahan antiseptik untuk air mandi dapat mengurangi bakteri komensal pada permukaan kulit dan membuat kulit atopik lebih rentan terhadap infeksi oleh bakteri ganas dari lingkungan serta meningkatkan kemungkinan terjadi dermatitis kontak. Oleh karena itu, penggunaan rutin tidak di ajurkan.Minyak atau pelembab harus digunakan segera setelah mandi yang hanya membantu mengurangi kekeringan kulit atopik, tetapi juga mengurangi gatal.

KompresKompres adalah balutan basah digunakan secara efektif pada manajemen eksim akut. Ada beberapa perbedaan tipe dari kompres seperti kompres Nacl, kompres medis dimana pottasium permanganat, silver nitrat atau hidrogen peroksida digunakan sebagai zat tambahan. Kompres berperan sebagai suatu agen pelembut, yang mengurangi vasodilatasi dan juga inflamasi; ini juga mengurangi kuantum dari bakteri di permukaan dan menyingkirkan debu dan debris sehingga lesi eksim bersih.

PelembabIni Digunakan pada manajemen dari DA. Secara umum Atopik memiliki kulit yang kering, semakin kering kulit, semakin gatal. Kelembutan dan kekenyalan dari kulit tidak bergantung pada kadar minyak dari kulit tetapi pada kadar air. Jadi Dua tipe dari produk dapat digunakan humektan dan oklusif.Humektan merupakan senyawa yang sifatnya higroskopis, seperti mereka mengambil pelembab kedalam kulit. Contohnya gliserin, profilen glikol, dll. Keuntungan utama dari agen ini yaitu pada suatu atmosfer kering, ini mengambil air dari kulit. Jadi pada musim dingin, ini membuat kulit kering dari dalam.Oklusif merupakan agen yang dapat membuat kulit menjadi lembut dan lunak oleh peningkatan hidrasi dari stratum korneum, contohnya parafin putih lembut. Ini adalah agen yang digunakan pada manajemen DA.Setelah mandi (maksimum 5 menit) dalam air hangat, kulit ditepuk dengan handuk lembut sedemikian rupa bahwa lapisan tipis air tetap pada kulit. Segera pelembab diaplikasikan di atas kulit yang basah. Idenya adalah untuk menjebak air di kulit untuk mempertahankan hidrasi. Pada 2-3 kali, aplikasi pelembab setiap hari kulit akan terus lembut dan kenyal. Di India, bagaimanapun, pelembab seluruh tubuh diperlukan untuk atopik hanya di musim dingin. Selama musim panas dan musim hujan (yang sama merupakan 80% per tahun di lebih dari 80% dari wilayah geografis negara), pelembab hanya diperlukan selama patch eksim kering. Sebagai atopik yang berkeringat banyak di musim panas dan lembab, aplikasi pelembab di seluruh tubuh dapat menyebabkan lebih berkeringat menyebabkan perasaan lengket pada kulit dan pembentukan miliaria. Beberapa penulis berpendapat taburan minyak mandi pada bak mandi. Secara teoritis, merupakah hal yang bagus dan anak menunjukan suatu respon baik sementara kakeknya mendapati suatu fraktur leher femur di kamar mandi.Pada suatu negara seperty India, dimana biaya pengobatan merupakan suatu perhatian mayor, penggunaan dari minyak kelapa, dimana kaya akan asam lemak tak jenuh, dapat dianjurkan sebagai suatu alternatif yang efektif untuk minyak mandi yang mahal.

Iktimol dan TarPreperat Tar telah sukses digunakan untuk beberapa tahun pada pengobatan dari eksim dan merupakan modalitas terpenting sebelum datangnya kortikosteroid. Tar dibagi menjadi serpihan, kayu, dan tar arang tergantung dalam sumbernya. Iktimol merupakan derivat dari serpihan, sedikit iritan daripada tar arang. Preparat dari tar arang dan iktimol mungkin berguna sebagai terapi maintanance untuk likenifikasi eksim kronis. Tar arang pada kekuatannya 1-10% dapat di tambahkan ke berbagai macam krim, ointment dan dasar pasta.

Kortikosteroid TopikalTC masih menjadi pilihan pengobatan untuk mengobati mayoritas dari kasus AD. Bagaimanapun juga, AD merupakan suatu penyakit kronis yang frekuensinya sering kambuh; oleh karena itu TC membutuhkan resep dari waktu ke waktu untuk mengontrol inflamasi dari eksim. Kunci dalam penggunaan yang bijaksana dari TC adalah (1) Molekul mana yang untuk dipilih? (2) pada sediaan apa (ointment, krim, gel, losion)?, (3) berapa banyak pengaplikasiannya? (4) Berapa sering aplikasinya? Merek apa yang dipilih? (5) bagaimana memonitor terapinya ? Semua pertanyaan yang harus ditangani sebelum memulai terapi TC.

Memilih suatu Preparat TCPrioritas harus diberikan untuk menentukan potensi. Keputusan berdasarkan pada usia pasien dan tipe, keparahan, luas, lokasi dan perkiraan durasi dari eksim. Tabel 1 memberikan pedoman untuk ini dan tabel 2 sorotan beberapa sering penggunaan TC pada DA.

Tabel 1. Pertimbangan untuk memilih suatu produk TC

Potensi (kelas)Tipe dermatosisLuas dermatosisDurasi penggunaanLokasi dermatosisPenggunaan pada bayi dan anakStatus epidermis

Potensi Super (I)Resisten dermatosis terhadap potensi menengah atau potensi tinggi TCHindari aplikasi berlebihan (>50 g perminggu)Hanya untuk penggunaan jagka pendek; 2-3 minggu sekaligus Jangan gunakan pada wajah, aksila, area submamae atau pangkal pahaHindari penggunaan padabayi dan anak 50 g permingguUntuk jangka pendek hanya gunakan aplikasi lebih pada daerah prone atrofiJangan gunakan di wajah, aksila, area submamae, atau pangkal pahaHindari penggunaan pada bayi dan anak 1-2 minggu) pada bayi dan anakSangat bagus pada dada bagian atas dan ekstremitasHindari pemakaian lebih (>1-2 minggu) pada bayi dan anakAman untuk penggunaan jangka pendek pada kulit tipis. Sedikit efektif pada kulit tebal

potensi rendah (VI dan VII)RinganLebih dipilih untuk pengobatan dari daerah yang besarSangat baik jika pengobatan jangka panjang dibutuhkanSangat bagus untuk wajah, aksila, pangkal paha dan tempat lembab lainnya, daerah oklusiBayi dan anakSangat baik untuk kulit tipis; tidak efektif pada kulit tebal

Tabel 2. Beberapa penggunaan preparat kortikosteroid yang sering menurut potensinya

Potensi Super (%)Potensi Sedang (%)

Ointment Klobetsol propionat (0.05)Betametason dirpopionat (0.05)Krim Mometason furoat (0,1)Ointment Flutikason propionat/krim (0.05)Betametason valerat (0.05)Krim Desonide (0.05)

Potensi tinggi (%)Potensi Ringan (%)

Ointment mometason (0.1)Krim betametason dipropionat (0.5)Beklometason dipropionat (0.025)Ointment prednikarbat (0.25)Klobetason butirat (0.05)Aklometason dipropionat (0.05)Hidrokortison asetat (0.1)

Diantara ini, mometason dan alkometason berpotensi, tetapi memiliki potensi yang sedikit untuk supresi adrenal. Flutikason propionat juga berpotensi; ini berpotensi atropogenik dan kekuatan supresi adrenal sedikit dari pada kategorinya dan ini merupakan suatu molekul yang disetujui oleh Badan Pengelolan Obat dan Makanan Amerika untuk digunakan pada bayi diatas usia 3 bulan.

Pilih ointment, krim, gel atau losion ?Pembawa merupakan suatu pertimbangan penting ketika memilih terapi TC. Ointmen hanya memiliki dasar minyak, oleh karena itu memberikan efek oklusi (seperti oklusif) setelah pengolesan. Karena itu, penetrasi obat lebih baik dan meningkatkan potensi. Area likenifikasi yang tebal adalah target terbaik untuk ointmen. Krim memiliki dasar air, bagus diaplikasikan pada daerah yang tidak likenifikasi pada eksim ringan. Losion dan gel merupakan yang paling baik untuk intertriginosa dan daerah berambut. Losion juga digunakan pada daerah yang lembab. Gel dapat memberikan peningkatan sensasi yang menyengat dan lebih baik dihindari pada anak kecil.

Berapa banyak pengaplikasiannya ?Ini dipastikan oleh konsep fingertip unit (FTU). FTU merupakan jumlah dari ointmen yang diambil dari tabung dengan suatu pipa berdiameter 5 mm, diaplikasi dari lipatan kulit bagian distal ke ujung aspek palmar dari indeks jari. Satu FTU beratnya 0.49 g dan menyelimuti 312 cm2 pada laki-laki dewasa dan berat 0.43 g dan menyelimuti 257 cm2 pada perempuan dewasa.Suatu prinsip umum adalah untuk memilih suatu steroid topikal kuat yang cukup untuk mengontrol keparahan dari DA oleh aplikasi dua kali perhari selama 3-7 hari; kemudian baik untuk mengurangi frekuensi dari pengaplikasian atau potensi dari steroid topikal untuk terapi maintanance.Kami memilih suatu steroid potensi selama 5-10 hari diikuti oleh suatu potensi sedang steroid untuk maksimal 10-14 hari pada dewasa. Pada anak, suatu potensi menengah seroid merupakan pilihan pertama diikuti oleh potensi ringan steroid untuk kurang lebih dengan durasi yang sama.

Pemilihan suatu MerekPada suatu penelitian yang menarik oelh Stoughton, ini merupakan penemuan yang mengidentifikasi produk steroid oleh beberapa perusahaan farmasetika memiliki efek terapi yang berbeda. Oleh karena itu, hanya setelah percobaan jangka panjang, dimana membuktikan perbaikan tentang suatu preparat baru, harus di ganti dari preparasi yang telah diketahui menjadi pertimbangan.

Pengobatan balut basahMetode ini melibatkan penggunaan dari kapas balut tubular open-weave (tubifast) yang dipenuhi oleh 10% dilusi dari krim betametason valerat (0.01%). Setelah mandi, pasien disarankan untuk mengaplikasi obat ointment ke daerah yang terkena dan petrolatum ke daerah yang tidak terkena. Balut tubifast di kebes pada air hangat kemudian diletakan diatas daerah yang terkena ditubuh. Lapisan kedua dari tubifast kering di letakan diatas lapisan basah. Hal ini dilakukan saat waktu tidur dan balut di jaga semalaman dan di di bersihkan pada pagi hari. Periode kontak dengan ointmen kira-kira 8 jam.Jenis balut ini untuk DA sedang sampai berat cukup efektif di daerah bagian barat . Namun, di panasnya Orang India dan iklim lembab, balut ini dapat merugikan efek oklusi untuk suatu waktu yang lama misalnya, gatal yang menjengkelkan di daerah lokal, folikulitis, furunkulosis, penyerapan menyebabkan retardasi pertumbuhan dan penekanan hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) pada anak-anak. Efek samping tersebut telah dicatat bahkan pada pengaturan di barat.

Kombinasi Steroid-AntibiotikPeningkatan insiden pada status pembawa Staphylococcus aureus telah menjadi topik yang menarik pada pasien dengan DA. Beberapa penelitian termasuk salah satu penulis juga menunjukkan peningkatan status pembawa S. aureus baik pada kulit yang terlibat dan tidak terlibat pada pasien dengan DA. Eksaserbasi DA dilaporkan akan diinduksi saat kepadatan S. aureusis lebih besar dari 106 CFU/cm2. Telah menunjukkan bahwa topikal dan/atau antibiotik sistemik mengurangi kuantitas kolonisasi S. aureus dikulit dan mukosa hidung dan dengan demikian eksim. Kombinasi TC dan antibiotik menangani super antigen S. aureuss lebih baik daripada hanya steroid topikal. Betametason dalam kombinasi dengan gentamisin topikal telah berhasil digunakan untuk mengobati DA selama dua dekade terakhir. Mupirosin topikal efektif dalam membersihkan S. aureus dari kulit dan mukosa hidung. Oleh karena itu kombinasi fluticasone, kortikosteroid cukup ampuh dan mupriosin efektif mengontrol eksim dan pelestarian oleh S. aureus.

Monitoring Steroid TopikalSteroid topikal dapat memiliki kedua efek sisi lokal dan sistemik. Berbagai efek samping topikal adalah atrofi, striae, telangiectasia, pembentukan hipertrikosis, peteki, folikulitis (di bawah oklusi), rosasea yang diinduksi steroid, penyembuhan luka yang tertunda, glaukoma (bila diterapkan dekat mata) dll efek samping sistemik supresi dari HPA axis, keterlambatan pertumbuhan pada anak-anak dan Sindrom Cushing iatrogenik (bila steroid poten diaplikasikan di atas daerah besar kulit). Untuk menghindari ini, konseling tepat pra-perawatan pasien/orang tua anak-anak dengan DA adalah "keharusan." Panduan mengenai kuantitas steroid yang akan diterapkan, frekuensi aplikasi dan durasi pengobatan adalah untuk secara jelas diberikan kepada pasien/orang tua.

Kegagalan untuk merespon terhadap TCBerbagai macam penyebab adalah seleksi yang salah dari molekul, terminasi dini dari pengobatan, jeleknya penyesuaian dari pasien, sensitisasi kontak dan onset infeksi. Dari ini, merupakan penyebab tersering adalah jeleknya penyesuaian dari pasien.

TakrolimusTakrolimus topikal, inhibitor kalsineurin, adalah molekul dari ketertarikan pengobatan terkini dari DA. Khasiat jangka panjang salep takrolimus (0,1%) telah diteliti di multisenter besar, uji coba Tahap III pada orang dewasa (usia lebih dari 18 tahun) atau anak (usia 2-15 tahun) pasien dengan DA sedang sampai berat. Salep takrolimus (0,1%) diaplikasikan dua kali sehari ke seluruh daerah yang terkena sampai 12 bulan pada anak-anak dan sampai 6-12 bulan pada orang dewasa. Kedua kekuatan (0,30% dan 0,1%) yang ditemukan secara signifikan lebih efektif daripada plasebo dalam pengobatan DA sedang sampai berat pada pasien berusia 16 tahun dan lebih tua di uji coba Tahap besar klinis III. Efek samping dari takrolimus topikal biasanya ringan dan sementara. Pada kelanjutan dari pengobatan luar beberapa hari pertama, sebagian besar efek samping menghilang. Berbagai efek samping adalah rasa terbakar dan eritema pada tempat aplikasi, pruritus dan sensasi menyengat, reaksi alergi pada daerah yang jauh, gejala seperti flu, infeksi herpes simpleks pada tempat aplikasi serta bukan daerah aplikasi, folikulitis, sakit kepala dll. Pengalaman orang India dengan takrolimus topikal juga telah sudah cukup menggembirakan.Salep harus diterapkan di atas area yang terkena dua kali sehari. Baik yang 0,03% dan 0,1% dari formulasi yang direkomendasikan untuk digunakan pada orang dewasa, sedangkan hanya formulasi 0,03% direkomendasikan untuk digunakan pada anak-anak usia 2-15 tahun. Pengobatan harus dilanjutkan 1 minggu setelah penurunan eksim. Salep takrolimus tidak boleh digunakan di bawah oklusi, pada anak-anak muda dari 2 tahun, pada wanita hamil danibu menyusui. Obat ini tidak dianjurkan untuk mengobati DA seperti dermtitis sindrom Netherton. Selama perawatan, lebih baik untuk menghindari paparan sinar matahari langsung sejauh mungkin.

PimekrolimusAdalah suatu derivat askomisin dan telah ditemukan efektif dalam mengontrol reaksi eksim pada DA ketika diaplikasi secara topikal.Pimekrolimus topikal diaplikasi 1.0% dalam krim dua kali sehari diatas lesi eksim. Ini mereduksi gatal dan mengontrol rasa terbakar dan inflamas. Ini juga telah dievaluasi pada percobaan randomized double-blind vehicle controlled clinical pada bayi (usia 3-23 bulan), anak (usia 2-17 tahun) dan dewasa dengan DA ringan sampai berat.Efek samping biasanya ringan dan sementara contoh, rasa terbakar, gatal pada daerah lokal, herpes simplek, atau infeksi virus herpes zoster.

KesimpulanSteroid topikal merupakan dukungan utama dari terapi topikal pada kebanyakan kasus DA. Takrolimus adalah suatu molekul topikal yang menjanjikan. Bagaimanapun juga, sekarang ini, muncul menjadi suatu suplemen daripada pengganti dari steroid topikal. Pelembab dan pembersih juga memainkan peranan yang signifikan dalam manajemen topikal AD. Seleksi dari agen topikal harus disesuaikan menurut tipe, luas dan keparahan dari eksim dan juga hubungan faktor risiko.