Terapi Perilaku Kognitif Yang Terfokus Pada Trauma (TFCBT)

Dini Untuk Mencegah Gangguan Stres Post-Trauma Kronik dan

Gejala-Gejala Yang Berhubungan : Suatu Penilaian Yang

Sistematik dan Meta-Analisis

Hege KornØr; Dagfinn Winje; Øivind Ekeberg; Lars Weisæth; Ingvild Kirkehei; Kjell Johansen;

AsbjØrn Steiro

Diterbitkan : 13/11/2008; BMC Psychiatry © 2008 KornØr dkk; Lisensi BioMed Central Ltd.

Abstrak dan Latar Belakang

Abstrak

Latar belakang : Terapi Perilaku Kognitif Yang Terfokus Pada Trauma (Trauma-Focused

Cognitive-Behavioural Therapy-TFCBT) dini sangat menjanjikan sebagai suatu intervensi

preventif bagi orang yang beresiko terkena Gangguan Stres Post-Trauma (Post-Traumatic Stress

Disorder-PTSD) Kronik. Tujuan dari penilaian ini adalah menyediakan suatu evaluasi yang

terbaru mengenai efektivitas TFCBT dini dalam rangka pencegahan PTSD pada populasi

beresiko tinggi.

Metode : Kami menampilkan pencarian literatur yang sitematik dari international electronic

database (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CENTRAL, CINAHL, ISI dan PILOTS) dan

termasuk Randomised Controlled Trials (RCT) untuk membandingkan antara TFCBT selama 3

bulan setelah trauma, dengan alternatif/pilihan intervensi. Semua penelitian yang dimasukkan

secara kritis diperkirakan/dinilai kualitasnya menggunakan daftar checklist yang terstandarisasi.

Dua orang penilai yang independen menyeleksi penelitian yang termasuk kedalam inklusi dan

menilai kualitas penelitian. Penyaringan data dilakukan oleh seorang penilai dan diawasi oleh

1

penilai yang lain. Setelah datanya sesuai, maka hasil penelitian dimasukkan kedalam meta-

analisis.

Hasil : Tujuh artikel yang melaporkan hasil dari 5 buah RCT dimasukkan sebagai inklusi.

Semuanya dibandingkan antara TFCBT dengan Konseling Suportif (Supportive Counselling-

SC). Populasi dalam penelitian ini adalah pasien dengan gangguan stress akut (Acute Stress

disorder-ASD) pada empat percobaan, dan pasien dengan diagnosis PTSD tanpa memandang

kriteria lamanya penyakit pada lima percobaan. Secara keseluruhan resiko relatif (RR) untuk

diagnosis PTSD adalah 0.56 (CI 95%, 0.42 sampai 0.76), 1.09 (CI 95%, 0.46 sampai 2.61) dan

0.73 (CI 95%, 0.51 sampai 1.04) pada 3-6 bulan, 9 bulan, dan 3-4 tahun setelah pengobatan,

secara respektif. Analisis sub-kelompok dari empat penelitian ASD hanya menghasilkan RR =

0.36 (CI 95%, 0.17 sampai 0.78) untuk PTSD pada 3-6 bulan. Skor ansietas dan depresi secara

umum lebih rendah pada kelompok TFCBT dibandingkan dengan kelompok SC.

Kesimpulan : Terdapat bukti efektivitas TFCBT dibandingkan dengan SC dalam rangka

mencegah PTSD kronik pada pasien dengan diagnosis ASD dini. Karena pembuktian ini berasal

dari sebuah tim penelitian yang majemuk maka dibutuhkan penilaian dalam hal generalisasi.

Bukti mengenai efektivitas TFCBT terhadap populasi yang terkena trauma tanpa disertai dengan

ASD masih sangat rendah.

Latar belakang

Orang yang terpapar terus dengan stress dapat berlanjut menjadi trauma yang terkait dengan

kondisi kejiwaan. Klinikus, peneliti dan para pembuat polis semakin tertarik untuk melakukan

intervensi dini dalam rangka mencegah berkembangnya masalah kesehatan mental kronik seperti

Gangguan Stres Post-Trauma (Post-Traumatic Stress Disorder-PTSD). Wawancara psikologi

(Psychological Debriefing-PD) adalah yang paling umum ditemukan diantara intervensi dini

lainnya. Namun, penilaian yang sistematik telah gagal menunjukkan efektivitas PD satu-sesi

terhadap individu yang terpapar. Terapi Perilaku Kognitif Yang Terfokus Pada Trauma (Trauma-

Focused Cognitive-Behavioural Therapy-TFCBT) merupakan intervensi dini yang dianjurkan

bagi orang dengan gangguan stress akut (Acute Stress disorder-ASD) atau PTSD akut menurut

Panduan National Institute for Health and Clinical Excellence. Rekomendasi ini didasarkan atas

penilaian yang sistematik yang mencakup sembilan penelitian dari berbagai literatur pada Januari

2

2004. Terdapat keterbatasan dan ketidakyakinan mengenai bukti diberikannya TFCBT antara 1

dan 6 bulan setelah trauma adalah lebih efektif dibandingkan yang menunggu lebih lama

(waiting list), atau yang menerima intervensi psikososial alternatif. Tujuan kami adalah untuk

menyediakan suatu evaluasi yang terbaru mengenai efektivitas TFCBT dini dibandingkan

dengan intervensi psikososial lainnya dalam rangka mencegah PTSD, ansietas dan depresi pada

orang dewasa dengan gejala ASD ataupun PTSD.

Metode

Penilaian yang sistematik ini berdasarkan atas dua penilaian teknologi kesehatan (Health

Technology assessment-HTA) dari intervensi psikososial dini setelah suatu kejadian traumatik.

HTA merupakan tugas dari Direktorat Norwegia Bidang Masalah Kesehatan dan Sosial untuk

menghasilkan sebuah tinjauan balik mengenai segala macam intervensi psikososial dini untuk

berbagai macam kejadian traumatik, dan menggunakan bukti yang bermanfaat untuk

perkembangan panduan klinis. Karena tujuan dari penilaian ini lebih terbatas dibandingkan

dengan yang ada pada HTA, maka kami menampilkan penemuan literatur baru dan menyediakan

suatu penyaring bagi kriteria penelitian yang memenuhi syarat.

Kami mencari di MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, Cochrane Central Register OF

Controlled Trials (CENTRAL), situs pengetahuan ISI \dan PILOTS, dimana setiap database

dicari dari permulaan Juni atau Juli 2007. Kami menggunakan subjek utama dan kata-kata teks

untuk gejala PTSD dan terapi perilaku kognitif yang dikombinasikan dengan strategi pencarian

Ovid yang optimis untuk percobaan secara acak yang dikembangkan dan divalidasi oleh Unit

Penelitian Informasi Kesehatan di Univeritas McMaster. Penelitian dibatasi hanya untuk

populasi dewasa.

Pemilihan Penelitian

Kami menginklusikan penelitian yang memenuhi kriteria sebagai berikut :

Randomised Controlled Trial (RCT) yang diterbitkan dalam jurnal pengetahuan

yang sudah ditinjau ulang.

Penelitian populasi pada orang dewasa dengan gejala ASD atau PSD

3

TFCBT individual yang dimulai sejak 3 bulan setelah trauma

Intervensi banding non-farmakologi

Hasil penelitian diukur berupa gejala dengan/atau diagnosis PTSD (hasil primer),

ansietas dengan/atau depresi (hasil sekunder) saat follow-up (minimal satu bulan setelah

pengobatan lengkap).

TFCBT individual didefenisikan sebagai

Penilaian Kualitas

Kami menilai kualitas metodologi yang digunakan dalam penelitian ini berdasarkan atas dasar

dari randomisasi, penyimpanan randomisasi yang adekuat, pengambilan tanpa melihat yang

bertingkat (level blinding), penggunaan intention-to-treat (ITT), analisis dan deskripsi tentang

follow-up yang luput dalam penelitian. Dua orang penilai menilai kualitas penelitian secara

independen menggunakan suatu daftar checklist yang telah dikembangkan di Pusat Pengetahuan

Norwegia Bidang Pelayanan Kesehatan (The Norwegian Knowledge Centre for the Health

Services), yang berdasarkan pada “panduan bagi pengguna literatur kedokteran” (User’s Guides

to the Medical Literature).

Penyaringan Data

Salah seorang penilai menyaring data dari penelitian kedalam bentuk data pre-desain yang terdiri

dari penelitian, pasien dan karakteristik intervensi, pengukuran hasil yang relevan, dan hasil

penelitian. Pada akhirnya satu dari penilai lainnya mengecek data yang telah disaring dan adanya

ketidaksetujuan dipecahkan melalui diskusi. Kami melaporkan data dari penelitian sebagai suatu

penelitian tunggal melalui banyak publikasi.

Pengolahan Data

Kami menggunakan software Review Manager 4.2 (Nordic Cochrane Centre, 2003) untuk meta-

analisis dimana dilakukan penyesuaian pooling pasien, intervensi, dan hasil penelitian secara

cukup konsisten. Perkiraan efek penelitian secara respektif dapat dilihat dari rasio resiko (RR)

dan perbedaan mean terstandarisasi (SMD) dengan interval kepercayaaan (CI) 95% untuk hasil

4

penelitian yang dikotom dan kontinua. Kami menggunakan SMD dalam penelitian yang

menggunakan instrumen penilaian yang sama untuk hasil penelitian sebagai akomodasi evaluasi

klinis yang bermakna (lihat dibawah). Kami menggunakan model fixed-effect untuk menghitung

perkiraan efek menggunakan test I2 bila heterogenitas kurang dari 30%. Selain itu kami

menggunakan model random-effect. Kami memakai kriteria ambang batas Bisson dan rekannya

untuk memperkirakan efek klinis yang bermakna saat dua macam hasil pengobatan aktif

diperbandingkan: SMD ≤-0.5 atau ≥0.5, dan RR ≤0.80 atau ≥1.25. Selanjutnya, interval

kepercayaan 95% untuk perkiraan efek klinis yang bermakna tidak berpengaruh terhadap kriteria

ambang batas.

Hasil

Kami telah mengidentifikasi 1438 penelitian, dimana tersisa 857 setelah dilakukan pengeluaran

duplikat (Gambar 1). Lima puluh tujuh referensi yang ditampilkan telah memenuhi syarat

kriteria yang kami tentukan dan kami dapatkan dalam bentuk teks yang lengkap. Kami

memasukkan tujuh dari artikel-artikel tersebut.

5

Gambar 1. Daftar bagan proses inklusi penelitian

Karakteristik Penelitian

Tujuh artikel berasal dari lima RCT yang berbeda: ditambah satu artikel untuk setiap percobaan,

hasil follow-up jangka panjang dari tiga RCT dilaporkan dalam dua artikel (Tabel 1 dan Tabel

2). Jumlah total partisipan yang diperoleh secara acak selama penelitian adalah sebanyak 257.

Mayoritas adalah perempuan (berkisar antara 50% sampai 100%) diantara semua partisipan dari

MEDLINE 215

EMBASE 315

PsycINFO 358

CENTRAL 183

CINAHL 69

ISI 129

PILOTS 169

Jumlah 1438

581 Duplikat

857 Abstrak disaring 800 tidak relevan

7 Artikel masuk kriteria inklusi

57 Artikel dengan teks lengkap

50 dieksklusi :

> 3 bulan sejak trauma 39

< 4 sesi 5

Bukan RCT 2

Tanpa CBT 2

Tanpa perbandingan intervensi 1

Hasil tidak relevan 1

6

seluruh percobaan dengan rata-rata umur berkisar antara 29 sampai 37 tahun. Partisipan yang

terpapar dengan kecelakaan kendaraan bermotor atau kecelakaan kerja atau kekerasan fisik 2-46

hari diprioritaskan menjadi inklusi dalam penelitian. Skor pre-pengobatan rata-rata berdasarkan

Impact of Event Scale (IES) mengindikasikan tingkatan gejala post-traumatik yang bermakna

secara klinis (total IES > 19, Intrusion and Avoidance Subscales > 9).

Semua penelitian yang dimasukkan membandingkan TFCBT dengan menggunakan konseling

suportif (supportive counselling-SC). Program SC terdiri dari mendengar aktif dan pendidikan

tentang trauma dan keahlian umum dalam memecahkan masalah. Restrukturisasi kognitif, teknik

paparan dan bentuk lainnya yang terfokus pada pengalaman traumatik spesisifik individu sedapat

mungkin dihindarkan.

Dua penelitian mempunyai bentuk intervensi tambahan secara respektif : TFCBT + manajemen

ansietas dan TFCBT + hipnosis. Menurut pandangan kami, manajemen ansietas dan hipnosis

dapat dipertimbangkan sebagai komponen dari TFCBT. Bentuk intervensi tambahan tersebut

diperlakukan sebagai kelompok TFCBT. Kami menggabungkan antara kelompok TFCBT murni

dan kelompok TFCBT + manajemen ansietas/hipnosis saat dilakukan penghitungan resiko relatif

untuk diagnosis PTSD (hanya untuk hasil yang dikotom). Pada analisis hasil yang kontinua kami

memakai mean dan standar deviasi pada kelompok TFCBT murni dan kelompok TFCBT +

komponen tambahan. Mean dihitung menggunakan rumus berikut : (mean1*n1) + (mean2*n2) / n1

+ n2, dengan n = jumlah partisipan, 1 = kelompok 1 dan 2 = kelompok 2. Standar deviasi

dihitung menggunakan rumus :

Sp =

Dengan S = standar deviasi, n = jumlah partisipan, 1 = kelompok 1 dan 2 = kelompok 2, k =

kelompok k dan k = jumlah kelompok.

Satu penelitian hanya menilai kelompok penelitian ketiga. Penilaian yang hanya sebatas kondisi

saja tidak dimasukkan kedalam meta-analisis, dan kami hanya memasukkan perbandingan dari

pengobatan secara aktif.

Kualitas Metodologi

7

Seluruh RCT secara umum menggunakan randomisasi yang cukup baik dan dijamin

kerahasiaannya dengan tidak mencantumkan alamat. Tambahan kecacatan dari tiga RCT adalah

kurangnya intensi untuk melakukan analisis dan data yang dropout tidak masuk perhitungan.

Efektivitas Klinis

Kelima RCT melaporkan diagnosis PTSD setelah 3-6 bulan setelah pengobatan. Tiga puluh dua

persen (47 dari 145 partisipan) pada kelompok TFCBT mempunyai diagnosis PTSD

dibandingkan dengan 58% pada kelompok dengan SC (Gambar 2). Perkiraan efek bermakna

secara statistik, namun hasil penelitian bersifat heterogen. Kami melakukan analisis

subkelompok Post Hoc untuk menghilangkan heterogenitas. Analisis tidak memasukkan

penelitian Foa dan rekannya yang tidak menyingkirkan heterogenitas (I2 = 61%), tapi dengan

tidak memasukkan juga penelitian Bryant dan rekannya tahun 2005 maka homogenitas dapat

dicapai (I2 = 0%). Gabungan antara penelitian Foa dab Bryant tahun 2005 hanya menghasilkan I 2

= 35%.

Kebermaknaan Klinis

Tidak satupun perkiraan dari efek sesuai dengan kriteria yang telah kami seleksi untuk klinis

yang bermakna (Tabel 3).

8