PERBANDINGAN PEMERIKSAAN SITOLOGI CAIRAN PLEURA DENGAN FNAB DALAM MENDIAGNOSIS KARSINOMA PARU DI RSUD ULIN BANJARMASIN PERIODE JANUARI 2011-APRIL 2014Periskha Bunda SyafiieABSTRAK. Karsinoma paru adalah suatu keganasan akibat pertumbuhan abnormal sel epitel bronkus. Keganasan ini diperkirakan terjadi pada 100 per 100.000 penduduk di Indonesia. Karsinoma paru memerlukan terapi segera setelah diagnosis ditegakkan. Penegakkan diagnosis karsinoma paru dilakukan melalui berbagai pemeriksaan penunjang, di antaranya sitologi cairan pleura dan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbandingan pemeriksaan sitologi cairan pleura dengan FNAB pada pasien karsinoma paru di RSUD Ulin Banjarmasin. Penelitian menggunakan metode analitik komparatif dengan pendekatan cross sectional. Data diambil pada periode Januari 2011-April 2014 dan diperoleh 41 pasien dicurigai karsinoma paru yang menjalani kedua pemeriksaan baik sitologi cairan pleura maupun FNAB. Analisis statistik menggunakan uji McNemar dengan tingkat kepercayaan 95% didapatkan nilai p=0,344 (p>0,05). Sensitivitas rata-rata pemeriksaan sitologi cairan pleura adalah 75% dibandingkan dengan pemeriksaan FNAB. Hal ini menunjukkan bahwa pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat mendiagnosis karsinoma paru sebaik pemeriksaan FNAB sehingga dapat dijadikan standar diagnosis alternatif.Kata-kata kunci: karsinoma paru, diagnosis, sitologi cairan pleura, FNAB

COMPARATIVE EXAMINATION OF PLEURAL FLUID CYTOLOGY AND FNAB TO DIAGNOSE LUNG CARCINOMA IN RSUD ULIN BANJARMASIN DURING JANUARY 2011-APRIL 2014Periskha Bunda SyafiieABSTRACT. Lung carcinoma is a malignancy due to abnormal growth of bronchial epithelial cells. This malignancy is estimated to occur at 100 per 100.000 people in Indonesia. Lung carcinoma requires immediate treatment following diagnosis. The diagnosis of lung carcinoma is done through various investigations, including pleural fluid cytology and FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy). The purpose of this study was to determine the comparison between pleural fluid cytology and FNAB in lung carcinoma patients in RSUD Ulin Banjarmasin. This study used comparative analytic method with a cross-sectional approach. Data was taken during the period January 2011-April 2014 and gained among at least 41 patients with suspected lung carcinoma who underwent both pleural fluid cytology and FNAB examination. Statistical analysis using McNemar test with 95% confidence level obtained p=0.344 (p>0.05). Average sensitivity of pleural fluid cytology was 75% compared with FNAB examination. This research showed that pleural fluid cytology examination diagnosed lung carcinoma as well as FNAB so it could be used as an alternative diagnostic standard.Key words: lung carcinoma, diagnosis, pleural fluid cytology, FNAB

PENDAHULUANPengertian kanker paru mengarah pada suatu pertumbuhan tidak terkendali dari sel di lapisan luar sepanjang saluran pernapasan. Kanker paru biasa disebut dengan karsinoma paru yang merupakan suatu keganasan paru dan 95%-nya bersifat bronkogenik karena umumnya berasal dari sel epitel mukosa percabangan bronkus. Oleh karena itu, penamaan karsinoma paru juga identik dengan istilah karsinoma bronkogenik (1).Pada tahun 2002, World Health Organization (WHO) melaporkan bahwa lebih dari 1,1 juta orang meninggal karena karsinoma paru. Jumlah ini terus meningkat dari tahun ke tahun sehingga WHO memasukkan penyakit ini sebagai salah satu masalah utama yang dihadapi dunia dalam dekade ini (2). Keganasan paru juga menjadi penyebab kematian terbanyak di Amerika pada 31% laki-laki dan 26% perempuan tahun 2006 (3). Di Indonesia, insiden karsinoma paru mencapai 100 per 100.000 penduduk. Diperkirakan 800-1000 kasus baru muncul pada tahun 2004 dan lebih dari 90% kasus baru karsinoma paru datang untuk mendapat terapi medis tahap akhir (4). Berdasarkan data dari Satuan Medis Fungsional (SMF) Paru RSUD Ulin Banjarmasin diketahui bahwa karsinoma paru masuk dalam urutan sepuluh besar penyakit paru. Insiden kanker paru primer selama tahun 2006-2011 dilaporkan sebanyak 242 kasus (5).Sebagian besar pasien karsinoma paru didiagnosis pada stadium akhir karena kadang salah didiagnosis sebagai Tuberculosis (TB) paru yang pada akhirnya menunda rujukan dan perawatan yang tepat (4). Hal ini disebabkan karakteristik klinis karsinoma paru tergolong tidak khas. Sekitar 5% pasien datang tanpa keluhan dan terdeteksi secara tidak sengaja ketika dicurigai ada abnormalitas hasil x-ray pada pemeriksaan kesehatan rutin. Gejala klinis yang sering ditemukan adalah batuk lama yang kadang disertai darah, sakit tenggorokan, sesak nafas, nyeri dada, dan penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya (6).Sulitnya menegakkan diagnosis karsinoma paru berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik mengharuskan dilakukannya pemeriksaan penunjang segera setelah terdapat kecurigaan terhadap keganasan. Pemeriksaan penunjang dibedakan menjadi 3 yaitu pemeriksaan laboratorium, tes pencitraan, dan pengambilan jaringan. Pemeriksaan laboratorium yang banyak digunakan untuk mendiagnosis karsinoma paru saat ini adalah Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) (7).Pemeriksaan FNAB merupakan metode diagnostik prabedah yang digunakan dalam mendiagnosis dan menentukan jenis kanker. Pemeriksaan ini memerlukan biaya cukup tinggi karena prosedurnya menggunakan CT scan sebagai alat bantu aspirator mengarahkan jarum ke lokasi tumor (7,8). Selain itu, banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan pemeriksaan FNAB seperti lokasi anatomi, karakteristik lesi, ukuran lesi, keterampilan aspirator, penggunaan teknik pencitraan tambahan, dan kecepatan mengevaluasi hasil pengambilan (9).Metode alternatif lain dalam mengevaluasi karsinoma paru adalah pemeriksaan sitologi cairan pleura. Pemeriksaan ini dilakukan di bawah mikroskop untuk menilai abnormalitas sel-sel dari sampel cairan pleura yang diambil. Proses pengambilan cairan sebelum analisis sitologi dapat digunakan sebagai terapi simptomatik berkaitan dengan keluhan yang timbul akibat efusi pleura (10). Prosedur pengambilan cairan pleura tergolong aman dan praktis sehingga dapat dilakukan di sarana pelayanan kesehatan primer dengan fasilitas medis tingkat dasar sekalipun. Sitologi cairan pleura juga dapat digunakan sebagai indikator prognosis karsinoma paru dan hasil positif seringkali dianggap sebagai tahap awal metastasis kanker paru ke pleura (11).Saat ini penelitian mengenai perbandingan pemeriksaan sitologi cairan pleura dengan pemeriksaan FNAB dalam mendiagnosis karsinoma paru masih belum dilakukan di Kalimantan Selatan. Data insidensi karsinoma paru di RSUD Ulin terakhir dipublikasikan pada 2013. Penelitian tersebut tidak membahas lebih lanjut tentang pemeriksaan yang menunjang ditegakkannya diagnosis. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian yang membandingkan pemeriksaan sitologi cairan pleura dengan FNAB untuk mendiagnosis karsinoma paru di RSUD Ulin Banjarmasin.METODE PENELITIANPenelitian ini menggunakan metode observasional analitik komparatif dengan pendekatan cross sectional. Subjek penelitian diambil dari preparat pasien yang dicurigai karsinoma paru dan menjalani pemeriksaan sitologi cairan pleura dan FNAB di laboratorium Patologi Anatomi RSUD Ulin periode Januari 2011-April 2014.Alat yang digunakan dalam penelitian ini di antaranya adalah mikroskop, laptop, dan alat tulis. Bahan yang diperlukan dalam penelitian adalah seluruh preparat hasil pemeriksaan sitologi cairan pleura dan FNAB. Pasien yang dicurigai karsinoma paru merupakan variabel bebas dalam penelitian ini, sedangkan variabel terikat adalah hasil pemeriksaan sitologi cairan pleura dan hasil pemeriksaan FNAB.Data diambil berdasarkan pengamatan langsung di bawah mikroskop preparat hasil pemeriksaan sitologi cairan pleura dan FNAB. Pengolahan data dilakukan dalam empat tahap. Pertama, tahap coding, yaitu data diberi kode positif (+) dan negatif (-) sesuai diagnosis. Kedua, tahap entry, yaitu memasukkan data ke dalam tabel. Ketiga, tahap editing atau koreksi, yaitu memeriksa kesesuaian data. Keempat, tahap cleaning, yaitu pengecekan ulang terhadap adanya ketidaksesuaian data. Data yang diperoleh kemudian dianalisis dan dilakukan uji hipotesis McNemar dengan tingkat kepercayaan 95%.HASIL DAN PEMBAHASANSelama periode Januari 2011-April 2014 terdapat 42 preparat pasien curiga karsinoma paru yang menjalani pemeriksaan sitologi cairan pleura dan FNAB. Data yang terkumpul kemudian dikoreksi ulang untuk mendapatkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan diperoleh total 41 subjek penelitian. Gambaran mikroskopik preparat hasil pemeriksaan FNAB regio colli dan toraks dengan sitologi cairan pleura menunjukkan keberadaan sel ganas sebagai berikut:

Gambar 1. Gambaran Sitologi Karsinoma Paru Jenis Adenokarsinoma dengan Pemeriksaan FNAB (A), dengan Pemeriksaan Sitologi Cairan Pleura (B), Inti Sel Terdesak Oleh Cairan Sitoplasma (Panah) Disebut dengan Signet-ring Cell (C) (Diambil dari Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Ulin Banjarmasin)

Gambar 1 menunjukkan bentuk berkelompok dan padat yang khas pada karsinoma paru jenis adenokarsinoma. Inti pleiomorfik dengan garis tepi tampak tidak beraturan. Cairan sitoplasma mendesak inti ke satu arah. Adenokarsinoma berasal dari kelenjar yang mengeluarkan cairan dan sebagian besar tumor menghasilkan musin tebal (12). Karena alasan ini, jenis adenokarsinoma sering terdeteksi dalam cairan pleura.Sel adenokarsinoma dapat tunggal atau tersusun dalam morula tiga dimensi, asinus, pseudopapila, dan papila sejati dengan inti fibrovaskular. Batas kelompok sel tegas dan khas. Volume sitoplasma bervariasi tetapi umumnya relatif sedikit. Sel bersifat sianofilik dan lebih translusen dibandingkan karsinoma sel skuamosa. Sitoplasma bersifat homogen atau granular dan sebagian bersifat foamy karena adanya vakuola-vakuola kecil. Vakuola besar dan tunggal yang berisi mukus banyak ditemukan, sehingga pada sebagian kasus dapat meregangkan sitoplasma dan menekan nukleus ke satu arah, membentuk yang disebut signet-ring cell. Nukleus umunya tunggal, berbentuk bulat sampai oval dengan kontur relatif halus dan sedikit ireguler. Kromatin cenderung bergranular halus dan tersebar pada tumor yang berdiferensiasi baik tetapi terdistribusi kasar dan ireguler atau hiperkromatik pada tumor yang berdiferensiasi buruk (16).

Gambar 2. Tarikan Di Sitoplasma Sel Ganas (Panah) Jenis Adenoskuamosa pada Pemeriksaan FNAB (Diambil dari Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Ulin Banjarmasin)

Tarikan sitoplasma sel ganas pada gambar 2 merupakan gambaran khas dari karsinoma paru jenis adenoskuamosa, tetapi dapat juga terjadi pada jenis lain. Karsinoma adenoskuamosa adalah kombinasi tipe karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma, jenis kombinasi yang paling sering terjadi (14). Kombinasi yang juga sering terjadi adalah campuran karsinoma sel skuamosa dan SCLC. Pola kombinasi karsinoma bronkogenik memperlihatkan lebih dari satu garis diferensiasi, tetapi semua berasal dari satu sel progenitor multipotensial (15).

Gambar 3. Tarikan Di Sitoplasma Sel Ganas (Panah) Jenis Karsinoma Sel Skuamosa pada Pemeriksaan FNAB (A), pada Pemeriksaan Sitologi Cairan Pleura (B) (Diambil dari Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Ulin Banjarmasin)

Karsinoma sel skuamosa adalah suatu tumor epitel ganas yang menunjukkan keratinisasi skuamosa dan keratinisasi intraselular dengan atau tanpa intercellular bridges. Tipe ini berasal dari epitel bronkus. Sinonimnya adalah karsinoma epidermoid (16, 34).Manifestasi sitologi dari karsinoma sel skuamosa bergantung pada derajat diferensiasi histologi dan jenis sampel. Gambar 5.3 menunjukkan sel tumor besar dengan inti hiperkromatik yang ireguler dan terletak di tengah, dengan satu atau lebih anak inti. Batas sitoplasma kurang jelas. Sel-sel tampak membentuk kelompok yang kohesif, umumnya berbentuk datar dengan nukleus yang panjang (16).Seluruh preparat kemudian dikumpulkan berdasarkan angka kejadian setiap tahun. Data digunakan untuk melihat jumlah pasien karsinoma paru yang menjalani pemeriksaan FNAB dan sitologi cairan pleura dari tahun ke tahun. Data per tahun disajikan dalam tabel 5.1:Tabel 1. Angka kejadian kanker paru berdasarkan hasil pemeriksaan sitologi cairan pleura dan FNAB di RSUD Ulin Banjarmasin periode Januari 2011-April 2014

NoTahunKlinis kanker paruFNABSitologi Cairan Pleura

PositifNegatifPositifNegatif

Jml%Jml%Jml%Jml%Jml%

12011921,95%49,76%512,2%49,76%512,2%

220121434,15%1024,39%49,76%717,07%717,07%

320131229,27%921,95%37,3%921,95%37,31%

42014614,63%512,2%12,44%49,76%24,88%

Total41100%2868,3%1331,7%2458,54%1741,46%

Tabel 1 memperlihatkan jumlah pasien karsinoma paru yang didiagnosis positif dengan pemeriksaan FNAB sebanyak 68,3%, sedangkan pemeriksaan sitologi cairan pleura sebesar 58,54%. Diagnosis kanker paru ditetapkan berdasarkan hasil anamnesis, gejala klinis, dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis dilakukan oleh dokter spesialis patologi anatomi RSUD Ulin Banjarmasin.Selanjutnya data dikumpulkan berdasarkan diagnosis positif dan negatif dari kedua pemeriksaan. Setelah itu dilakukan analisis statistik dengan menggunakan uji statistik McNemar dengan tingkat kepercayaan 95% dan didapatkan hasil sebagai berikut:Tabel 2. Hasil uji statistik dari pasien yang melakukan kedua pemeriksaan sitologi cairan pleura dan FNAB

FNABTotalp

PositifNegatif

Sitologi Cairan PleuraPositif21 (51,22%)3 (7,32%)24 (58,54%)0,344

Negatif7 (17,07%)10 (24,39%)17 (41,46%)

Total28 (68,29%)13 (31,71%)41 (100%)

Hasil analisis dengan uji statistik McNemar memperlihatkan tidak adanya perbedaan bermakna (p > 0,05) antara pemeriksaan sitologi cairan pleura dengan FNAB. Hasil tersebut menunjukkan tidak terdapat perbedaan secara bermakna dari hasil pemeriksaan sitologi cairan pleura dan FNAB dalam mendiagnosis karsinoma paru di RSUD Ulin Banjarmasin, sehingga pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat dijadikan standar diagnostik alternatif pada pasien karsinoma paru.Berdasarkan tabel 2, nilai sensitivitas rata-rata pemeriksaan sitologi cairan pleura adalah 75% dengan pemeriksaan pembanding FNAB. Hal ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Rivera et al yang melaporkan bahwa pemeriksaan sitologi cairan pleura memiliki sensitivitas rata-rata sekitar 72% pada pasien dengan efusi pleura ganas. Penelitian tersebut membandingkan hasil pemeriksaan sitologi cairan pleura dengan biopsi patologi anatomi yang dijadikan gold standard untuk diagnosis karsinoma paru (16). Penelitian lain yang dilakukan oleh Mason et al pada 2010 menjelaskan bahwa sitologi cairan pleura dapat dijadikan sebagai penanda metastasis karsinoma paru dengan sensitivitas rata-rata sebesar 62% (10).Prinsip pemeriksaan sitologi cairan pleura diawali dengan mengumpulkan carian dari rongga intra pleura dengan torakosentesis, suatu prosedur pungsi bedah dinding dada ke dalam rongga parietal pleura untuk aspirasi cairan (17). Cairan yang diambil kemudian diperiksa di bawah mikroskop dan dinilai abnormalitasnya (10). Pembacaan preparat dilakukan oleh dokter spesialis patologi anatomi.Kelebihan pemeriksaan sitologi cairan pleura dibandingkan dengan FNAB di antaranya adalah prosedur ini tergolong mudah, aman dan praktis sehingga dapat dilakukan di sarana pelayanan kesehatan primer dengan fasilitas medis tingkat dasar, pengambilan cairan tergolong rendah risiko karena jarum hanya melewati jaringan kulit dan otot paling luar, dan pengambilan cairan dalam jumlah besar dapat dijadikan terapi simptomatik untuk mengurangi gejala efusi pleura (10). Kekurangan pemeriksaan sitologi cairan pleura adalah pengambilan sampel cairan harus dilakukan atas indikasi efusi pleura. Selain itu, pembacaan sitologi harus dilakukan oleh dokter yang berkompetensi.Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat dijadikan metode diagnostik alternatif pada pasien karsinoma paru di RSUD Ulin Banjarmasin. Akan tetapi, pemeriksaan ini masih belum dapat menggantikan peran FNAB sebagai standar utama diagnosis karsinoma paru di RSUD Ulin Banjarmasin karena masih terdapat negatif palsu. Hal ini juga merupakan salah satu keterbatasan dari penelitian ini.PENUTUPSimpulanBerdasarkan penelitian perbandingan pemeriksaan sitologi cairan pleura dengan FNAB dalam mendiagnosis karsinoma paru di RSUD Ulin Banjarmasin periode Januari 2011-April 2014, didapatkan simpulan sebagai berikut: jumlah pasien karsinoma paru klinis di RSUD Ulin periode Januari 2011-April 2014 yang didiagnosis positif dengan pemeriksaan sitologi cairan pleura adalah 24 dari 41 pasien atau 58,54%, sedangkan berdasarkan pemeriksaan FNAB adalah 28 dari 41 pasien atau 68,3%. Selain itu, tidak terdapat perbedaan bermakna (p>0,05) antara pemeriksaan sitologi cairan plaura dibandingkan dengan FNAB, sehingga sitologi cairan pleura dapat dijadikan alat diagnostik alternatif untuk mendiagnosis karsinoma paru.SaranPerlu dilakukan penelitian dengan membandingkan sitologi cairan pleura dengan pemeriksaan lain yang dijadikan gold standard diagnosis tegak karsinoma paru. Selain itu, diperlukan penelitian lanjutan mengenai pembagian jenis karsinoma paru yang paling sering ditemukan berdasarkan pemeriksaan sitologi cairan pleura.DAFTAR PUSTAKA1. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC, 2005.2. World Health Organization. The World Health Report 2002 Reducing Risks Promoting Healthy Life. Geneva, 2002.3. American Lung Association. State of Lung Disease in Diverse Communities 2010; (online), (http://www.lung.org/assets/documents/publications/solddc-chapters/lc.pdf, diakses 6 Januari 2014).4. Abdullah AA, Bujang N, Badril C, et al. The sensitivity and specificity of a new scoring system using high resolution computed tomography to diagnose lung cancer. Medical Journal of Indonesia 2009; 18: 179-86.5. Aisah AKN, Haryati, Bakhriansyah M. Profil penderita kanker paru primer di RSUD Ulin Banjarmasin tahun 2006-2011. Berkala Kedokteran 2013; 9(2): 169-80.6. Mendoza TR, Wang XS, Lu C, et al. Measuring the Symptom Burden of Lung Cancer: The Validity and Utility of the Lung Cancer Module of the M. D. Anderson Symptom Inventory. The Oncologist 2011; 16: 21727.7. John TM. With Every Breath: A Lung Cancer Guidebook. The Lung Cancer Caring Ambassadors Program, 2005.8. Orell SV. Manual And Atlas Of Fine Needle Aspiration Cytopathology. Churchill Livingstone: Edinburgh London New York, 1986.9. Schmidt RL, Howard K, Hall BJ, Layfield LJ. The Comparative Effectiveness of Fine-needle Aspiration Cytology Sampling Policies. American Journal of Clinical Pathology 2012; 138(6): 823-30.10. Mason RJ, Broaddus VC, Martin T, et al. Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010.11. Yanagawa N, Shiono S, Abiko M, et al. Positive intraoperative pleural lavage cytology is a predictive marker of disease recurrence in stage I lung adenocarcinoma. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2014; 13: 15.12. Devesa SS, Bray F, Vizcaino AP, Parkin DM. International lung cancer trends by histologic type: male:female differences diminishing and adenocarcinoma rates rising. International Journal of Cancer 2005; 117: 2949.13. Travis WD, Brambila E, Hermelink KM, Harm CC (eds). WHO Classification of Tumours Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon France: International Agency for Research On Cancer Press, 2004.14. Fletcher CDM (ed). Third Edition Diagnostic Histopahtology of Tumors Volume 1. Churchill Livingston: Elsevier, 2007.15. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC, 2007.16. Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013; 143(5): 142.17. Dorland WAN. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25 (Alih bahasa: Poppy Kumala, dkk). Jakarta: EGC, 1998.