[Type the document title] A2

Tes Supresi Dexametason dan Prediksi Bunuh Diri

TUJUAN: Meskipun risiko substansial bunuh diri akhirnya terkait dengan gangguan depresi mayor, dokter tidak memiliki prediktor yang kuat yang dapat digunakan untuk mengukur risiko ini. Penelitian ini membandingkan validitas faktor risiko demografi dan sejarah yang sama dengan uji supresi deksametason (DST), ukuran klinis praktis hiperaktivitas dari hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA).

METODE: Tujuh puluh delapan pasien rawat inap dengan Kriteria Penelitian Diagnostik gangguan depresi berat atau gangguan skizoafektif, tipe depresi, memasuki studi lanjutan jangka panjang antara tahun 1978 dan 1981, dan, di samping itu, menjalani DST 1 mg. Jumlah kasus bunuh diri di grup ini selama masa tindak lanjut 15 tahun ditentukan, dan validitas prediktif dari empat faktor risiko demografi dan sejarah dilaporkan dalam literatur untuk secara konsisten prediksi bunuh diri pada pasien depresi dibandingkan dengan validitas prediktif DST hasil. HASIL: Tiga puluh dua dari 78 pasien memiliki hasil DST abnormal. Analisis kelangsungan hidup menunjukkan bahwa risiko yang diperkirakan untuk bunuh diri akhirnya di grup ini adalah 26,8%, dibandingkan dengan hanya 2,9% di antara pasien yang memiliki hasil DST normal. Tak satu pun dari faktor risiko demografi dan sejarah diperiksa dalam penelitian ini secara signifikan dibedakan mereka yang kemudian bunuh diri dari mereka yang tidak.

KESIMPULAN: Dalam upaya untuk memprediksi dan mencegah perilaku bunuh diri pada pasien dengan gangguan depresi mayor, HPA-axis hiperaktif, sebagaimana tercermin dalam hasil DST, dapat memberikan alat yang jauh lebih kuat daripada prediktor klinis yang sedang digunakan. Penelitian tentang patofisiologi perilaku bunuh diri pada gangguan depresi mayor harus menekankan sumbu HPA dan interaksi dengan sistem serotonin.

Manajemen klinis pasien dengan gangguan afektif memerlukan perkiraan risiko untuk bunuh diri, tetapi dasar empiris untuk perkiraan tersebut adalah lemah. Dari tiga desain studi yang berlaku, satu menggunakan statistik vital untuk menggambarkan karakteristik demografi mereka pada populasi umum yang bunuh diri. Pendekatan ini dapat menguji hanya beberapa faktor risiko, dan hasilnya tidak menggeneralisasi sampel klinis karena sebagian besar dari orang-orang yang melakukan bunuh diri melakukannya tanpa mencari bantuan untuk gangguan kejiwaan. Pendekatan kedua mengidentifikasi kelompok pasien diagnostik campuran, paling sering terdiri dari pasien yang telah terancam atau mencoba bunuh diri, dan membandingkan mereka yang kemudian lengkap bunuh diri untuk mereka yang tidak. Karakteristik heterogenitas diagnostik kelompok ini serius membatasi kesimpulan. Banyak gangguan kejiwaan secara substansial meningkatkan risiko untuk akhirnya bunuh diri, dan faktor-faktor yang mempengaruhi individu untuk bunuh diri dalam satu penyakit mungkin penting di negara lain. Misalnya, kerugian baru-baru ini dan kurangnya dukungan sosial jauh lebih mungkin untuk mendahului bunuh diri di kalangan pecandu alkohol daripada mereka di antara individu yang memiliki gangguan depresi utama (1, 2).

Sebuah desain ketiga, tindak lanjut dari kohort dengan gangguan tertentu, lebih mungkin untuk mengidentifikasi faktor risiko khas gangguan tertentu. Dalam review literatur berbahasa Inggris, kita bisa menemukan hanya empat penelitian yang

1

[Type the document title] A2

menilai prediktor klinis selesai bunuh diri secara khusus di antara pasien dengan gangguan afektif besar (3-6). Penelitian berbeda jauh dalam variabel yang diuji, dan hanya beberapa prediktor muncul dengan konsistensi. Dalam tiga dari empat penelitian, riwayat percobaan bunuh diri atau adanya ide bunuh diri lebih sering ditemukan di antara mereka yang kemudian bunuh diri (3-5) dan, dalam tiga studi, tidak menikah dan / atau hidup sendiri adalah prediktif (3, 4, 6). Dalam dua penelitian, pasien laki-laki lebih berisiko (3, 60)

Meskipun upaya lebih lanjut dapat mengidentifikasi profil klinis nilai lebih sebagai prediktor, mencari langkah-langkah biologis yang relevan dibenarkan jelas. Di antara kelainan biologis tentatif terkait dengan risiko bunuh diri, yang melibatkan hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) telah menunjukkan janji tertentu. Dalam studi postmortem, orang yang meninggal karena bunuh diri, dibandingkan dengan subyek yang cocok yang meninggal dengan cara kekerasan lainnya, memiliki bobot yang lebih besar adrenal (7, 8), situs mengikat lebih sedikit untuk corticotropin-releasing factor (CRF) di korteks frontal (9) , dan tingkat yang lebih tinggi dari CRF dalam CSF (10). Setiap temuan ini menghubungkan bunuh diri dengan HPA-axis hiperaktif.

Tes supresi deksametason (DST) menawarkan cara klinis praktis untuk mendeteksi hiperaktif tersebut dan oleh karena itu dapat berfungsi untuk memperkirakan risiko bunuh diri. Dalam prosedur yang digunakan dalam sebagian besar studi, 1 mg deksametason diberikan secara oral pada 11:00, dan kadar kortisol plasma ditentukan dari sampel darah diambil pada hari berikutnya di 08:00 dan 04:00 Nilai baik dari sampel melebihi 5 mg / dl menunjukkan kegagalan untuk menekan kortisol dan dianggap bukti HPA-axis hiperaktif.

Beberapa studi telah, pada kenyataannya, menemukan bahwa pasien dengan hasil DST normal lebih mungkin untuk memiliki baru-baru ini membuat usaha bunuh diri (11-14) atau lebih cenderung membuat upaya masa depan (11, 15). Banyak peneliti yang telah gagal menemukan hubungan tersebut, meskipun (16-20). Ada upaya jauh lebih sedikit untuk menguji gangguan HPA-axis sebagai prediktor selesai bunuh diri, tapi hasilnya sudah jauh lebih konsisten.

Carroll et al. (21) mengidentifikasi lima kasus bunuh diri di antara 250 pasien melankolis yang telah menjalani DST dan mencatat bahwa semua memiliki nonsuppressors berkunjung kortisol, sedangkan ini benar hanya satu-setengah dari pasien melankolis yang tersisa. Coryell dan Schlesser (22) belajar dari empat kasus bunuh diri di antara 205 pasien rawat inap dengan depresi unipolar primer yang telah menjalani DST sementara dirawat di rumah sakit. Semua ini, tetapi kurang dari setengah (45,8%) dari pasien yang tersisa, telah nonsuppressors. Akhirnya, Norman et al. (23) menarik dari sampel besar pasien rawat inap tertekan dengan hasil DST dan cocok 13 yang kemudian bunuh diri baik kepada pasien lain yang telah mencoba bunuh diri sebelum masuk dan pasien yang tidak mencoba bunuh diri. Sekali lagi, sekitar satu-setengah (54%) dari mereka yang kemudian bunuh diri yang nonsuppressors pada 16:00, dibandingkan dengan 28% dari mereka yang tidak mencoba bunuh diri dan hanya 8% dari mereka dengan upaya sebelumnya.

Studi-studi ini dari selesai bunuh diri tidak menguji nilai relatif prediktor klinis lainnya. Hal ini membuat kemungkinan bahwa hasil DST menjabat sebagai proxy untuk fitur seperti delusi, keparahan gejala secara keseluruhan, putus asa, atau

2

[Type the document title] A2

riwayat mania. Selain itu, periode pengamatan yang terbatas. Carroll et al. (21) tidak menjelaskan panjang tindak lanjut, dan dua studi lainnya rata-rata kurang dari 3 tahun pengamatan (23, 24).

Laporan awal dari pusat ini mengenai percobaan bunuh diri yang serius dan hasil DST (15) dijelaskan pasien yang masuk Institut Nasional Kesehatan Mental Kolaborasi Studi Affective Disorders-klinis Cabang, jangka panjang tindak lanjut dari pasien yang memenuhi Kriteria Penelitian Diagnostik (RDC) (25) untuk gangguan depresi mayor, mania, atau gangguan skizoafektif. Meskipun penilaian dasar untuk Collaborative Depresi Studi termasuk hanya variabel demografi dan klinis, sebagian besar orang-orang yang memasuki studi sebagai pasien rawat inap di University of Iowa pusat mengalami 1-mg DST sebagai bagian dari penilaian klinis rutin mereka. Tindak lanjut terus sejak laporan asli tentang percobaan bunuh diri, dan sejumlah kasus bunuh diri terjadi di interval. Penelitian ini menguji hubungan antara hasil DST dan bunuh diri tersebut. Karena semua mata pelajaran menjalani penilaian fenomenologis terstruktur pada awal, kepentingan relatif dari prediktor klinis juga dapat diperikMetode Subyek

Antara 1978 dan 1981, inklusif, pasien yang mencari pengobatan sebagai pasien rawat inap atau pasien rawat jalan untuk kondisi yang memenuhi RDC untuk gangguan depresi mayor, mania, atau gangguan skizoafektif direkrut ke dalam Collaborative Depression Study. Peserta adalah usia 18 atau lebih tua, putih, dan berbahasa Inggris. Analisis saat ini dibatasi untuk pasien rawat inap direkrut di University of Iowa pusat.

Prosedur Semua mata pelajaran yang tersedia ditulis informed consent setelah diberi

penjelasan lengkap penelitian. Diagnosa didasarkan pada Jadwal penuh untuk Affective Disorders dan Skizofrenia (SADS) (26), yang dikombinasikan informasi dari wawancara langsung dan catatan medis. Tindak lanjut wawancara, terstruktur oleh Longitudinal Interval Tindak Lanjut Evaluasi (27), berlangsung pada interval 6 bulan selama 5 tahun ke depan dan setiap tahun. Protokol tidak menentukan atau pengobatan pengaruh, tapi somatotherapies berkelanjutan yang metodis dipantau dan diukur, seperti yang dijelaskan di tempat lain (28).

DSTS bukan bagian dari protokol Collaborative Depression Study. Pasien yang dijelaskan dalam laporan ini menerima mereka dalam salah satu dari dua cara. Protokol penelitian formal, dijelaskan di tempat lain (29), termasuk DST dan tumpang tindih dengan periode asupan untuk Collaborative Depression Study. Pasien lain menerima DST karena diperintahkan oleh dokter yang merawat, seperti yang sering dilakukan selama periode asupan untuk studi kolaboratif. Dalam kedua kasus, pasien mengambil 1 mg deksametason oral pada 11:00 dan memberikan sampel darah keesokan harinya di 8:00 dan / atau 16:00 tingkat kortisol ditentukan oleh protein-binding assay kompetitif (30) . Nilai kortisol yang lebih besar kemudian 5 ug / dl baik sampel postdexamethasone menunjukkan nonsuppression kortisol. Untuk pasien dinilai dalam protokol Schlesser et al. (29), penunjukan sebagai penekan atau nonsuppressor, tapi tidak sebenarnya nilai postdexamethasone kortisol, tetap tersedia untuk analisis ini. Oleh karena itu hasilnya terbatas pada pengelompokan kategori ini.

3

[Type the document title] A2

Dalam kebanyakan kasus, penilai belajar bunuh diri ketika mereka mencoba untuk mencapai pasien untuk wawancara tindak lanjut berikutnya. Dalam semua kasus kematian, penilai berusaha untuk mendapatkan deskripsi dari keadaan dari informan, dari sertifikat kematian, dan dari catatan medis yang bersangkutan. Mereka kemudian membuat penilaian apakah kematian itu karena bunuh diri. Penilai tidak resmi buta untuk hasil DST, dan nilai-nilai kortisol dari tes memerintahkan luar Schlesser et al. (29) protokol dicatat dalam grafik rumah sakit. Hasil ini tidak, bagaimanapun, antara variabel-variabel yang dinilai oleh penilai di Collaborative Depresi Study.

Analisis Statistik Tiga prediktor potensi bunuh diri laki-laki seks, hidup sendiri, dan adanya

usaha bunuh diri selama episode indeks penyakit sebelum asupan-dipilih berdasarkan tinjauan literatur dijelaskan sebelumnya. Kehadiran keputusasaan dalam asupan sebelumnya minggu juga diperhatikan karena telah menjadi prediktor sangat kuat bunuh diri dalam sampel diagnostik campuran (31, 32). Keputusasaan dianggap hadir jika item SADS yang dihitung "keputusasaan, pesimisme, dan keputusasaan" (item 244) diberi skor 4, 5, atau 6 ("moderat," "berat" atau "ekstrim") untuk minggu terburuk dari indeks episode. Karena beberapa laporan telah menemukan polaritas menjadi prediksi bunuh diri akhirnya (33, 34), variabel ini diuji juga.

Setiap potensi prediktor yang pendikotomian, dan dua kelompok yang dihasilkan dibandingkan dengan menggunakan nonparametrik prosedur Kaplan-Meier (35). Prosedur ini termasuk data tersensor yang dihasilkan dari kerugian tindak lanjut untuk mendapatkan perkiraan risiko dan untuk menghitung tes log-rank untuk perbandingan kelompok. Alpha adalah 0,05. Hasil yang disajikan di sini juga mencakup proporsi sederhana yang diikuti yang dikenal memiliki bunuh diri. Variabel yang dihasilkan nilai p kurang dari 0,1 dimasukkan ke dalam analisis regresi yang berisiko untuk bunuh diri adalah variabel dependen. Perbedaan mendasar antara penekan dan nonsuppressors dalam proporsi subyek dengan faktor risiko individu dianalisis dengan menggunakan uji chi-square dua-dua dengan penyesuaian kontinuitas.

Hasil Dari 246 probands yang masuk Collaborative Depresi Studi di lokasi Iowa, 83

menjalani DST dalam waktu 1 minggu dari penerimaan. Tidak termasuk 13 pasien yang diketahui telah meninggal selama masa tindak lanjut, 61 (87.1%) menyelesaikan minimal 2 tahun masa tindak lanjut, dan 44 (62,9%) menyelesaikan setidaknya 15 tahun. Beberapa informasi tindak lanjut yang tersedia untuk 78 pasien. 78 ini berbeda dari 151 pasien yang tersisa diikuti di situs Iowa dalam tiga variabel dasar yang tercantum dalam t1 dan t2: mereka yang menerima DST kurang cenderung memiliki ciri-ciri psikotik (N = 12 [15,4%] dibandingkan N = 41 [27,2%]) (χ2 = 4.0, df = 1, p <0,05), kurang cenderung memiliki gangguan bipolar (N = 10 [12,8%] dibandingkan N = 56 [37,1%]) (χ2 = 13.6, df = 1 , p = 0.0002), dan lebih mungkin untuk membuat usaha bunuh diri yang serius (N = 16 [20,5%] dibandingkan N = 12 [7,9%]) (χ2 = 7,6, df = 1, p <0,006). The kurangnya perwakilan pasien dengan bipolar I disorder antara mereka yang menerima DST diharapkan karena banyak dari pasien ini memasuki studi dalam fase manik dan DST jarang digunakan dengan pasien tersebut.

4

[Type the document title] A2

Dari 78 pasien dengan hasil DST, 32 (41,0%) memiliki 08:00 dan / atau 16:00 tingkat postdexamethasone kortisol yang lebih besar kemudian 5 mg / dl dan dianggap nonsuppressors. Nonsuppressors secara bermakna lebih mungkin dibandingkan penekan memiliki diagnosis asupan gangguan bipolar (t1). Jika tidak, kelompok tidak berbeda secara signifikan dalam ukuran demografi dasar atau kategori diagnostik.

Delapan bunuh diri diidentifikasi, dan sertifikat kematian diperoleh untuk masing-masing. Tujuh dari sertifikat yang tercantum penyebab utama kematian sebagai bunuh diri. Sertifikat kematian tersisa terdaftar penyebab langsung kematian sebagai karbon monoksida sesak napas dan selanjutnya ditentukan bahwa ini adalah konsekuensi dari depresi.

Dari delapan mata pelajaran yang bunuh diri diidentifikasi selama masa tindak lanjut, tujuh (87,5%) memiliki hasil DST menunjukkan nonsuppression kortisol selama rawat inap indeks mereka (F1). Perbedaan antara penekan dan nonsuppressors dalam kemungkinan bunuh diri meningkat selama 15 tahun masa tindak lanjut.

Tak satu pun dari variabel lain yang dipilih sebagai kemungkinan prediktor bunuh diri terbukti sehingga dalam kelompok pasien (t2). Juga tidak ada hubungan yang signifikan antara kemungkinan bunuh diri dan usia, tingkat keparahan gejala, polaritas, atau adanya delusi. Hanya ada atau tidak adanya usaha bunuh diri yang serius dalam episode indeks sebelumnya studi asupan dihasilkan nilai p kurang dari 0,1. Variabel ini dimasukkan ditambah dengan status penekan DST sebagai variabel independen dalam analisis regresi kemungkinan bunuh diri. Dalam model ini, nonsuppression meningkatkan kemungkinan bunuh diri 14 kali lipat (odds ratio = 14,3, Wald χ2 = 5.6, p = 0.02) mendatang. Sebuah usaha bunuh diri yang serius dalam episode indeks dihasilkan rasio odds 3,8 (Wald χ2 = 2,3, p = 0.13).

Diskusi Hasil ini mendukung pandangan, sebagian besar didasarkan pada bukti

postmortem, bahwa HPA-axis hiperaktivitas merupakan karakteristik dari pasien dengan gangguan depresi mayor yang bunuh diri. Meskipun temuan ini memiliki relevansi yang jelas yang mungkin patogenesis perilaku bunuh diri yang serius dalam penyakit depresi, juga memiliki signifikansi praktis. Tak satu pun dari variabel yang dipilih dari literatur sebagai faktor risiko kemungkinan secara signifikan prediktif dalam kohort ini. Bahkan yang paling intuitif menarik ini-usaha bunuh diri yang serius di awal indeks episode-tidak secara signifikan lebih sering di antara pasien yang akhirnya bunuh diri. Sebaliknya, HPA-axis hiperaktivitas pada awal meningkatkan kemungkinan suatu akhirnya bunuh diri 14 kali lipat.

Fakta bahwa penekan dan nonsuppressors memiliki probabilitas kumulatif bunuh diri yang terus menyimpang di 15 tahun masa tindak lanjut menunjukkan bahwa risiko bunuh diri yang ditunjukkan oleh hasil DST positif adalah salah satu yang abadi. Paling sederhana lihat temuan ini mengandaikan bahwa kecenderungan untuk HPA-axis hiperaktif selama episode depresi mayor yang diberikan merupakan karakteristik dari penyakit seumur hidup individu. Meskipun beberapa upaya untuk mempelajari stabilitas hasil DST dari waktu ke waktu telah menunjukkan hanya sederhana reliabilitas test-retest (24, 36), korelasi tinggi telah dibuktikan antara tingkat kortisol postdexamethasone diperoleh selama rawat inap yang terpisah (24).

5

[Type the document title] A2

Delapan bunuh diri dalam laporan ini mencakup tiga dari lima kasus bunuh diri yang dijelaskan oleh Coryell dan Schlesser (22). Oleh karena itu, penelitian ini merupakan perpanjangan, bukan replikasi, dari studi sebelumnya. Dengan demikian, tiga studi nonoverlapping telah dikaitkan nonsuppression kortisol dengan risiko nyata lebih tinggi untuk bunuh diri berikutnya antara pasien dirawat di rumah sakit untuk depresi. Penelitian ini juga merupakan perpanjangan dari analisis awal dari kelompok ini di mana nonsuppressors secara signifikan lebih mungkin untuk melakukan percobaan bunuh diri yang dianggap psikologis serius selama masa tindak lanjut (15).

Ini adalah gelar mengejutkan konsistensi mengingat ketidakstabilan temporal hasil DST ditunjukkan dalam studi sebelumnya (24, 36). Hal ini juga dicatat bahwa gangguan nonaffective seperti skizofrenia, alkoholisme, dan ketergantungan obat juga membawa risiko bunuh diri yang besar. Hasil DST pada gangguan ini, bahkan dalam konteks gangguan depresi ditumpangkan, mungkin tidak memiliki nilai prediktif yang sama seperti yang mereka lakukan dalam depresi primer. Kemungkinan ini tidak dapat dinilai dalam kelompok studi saat ini, mengingat ukuran dan komposisi terbatas. Dengan demikian, penggunaan DST hasil untuk mengukur risiko untuk akhirnya bunuh diri harus, menunggu bukti sebaliknya, terbatas pada pasien untuk siapa depresi besar telah menjadi penyakit yang dominan dari waktu ke waktu.

Kriteria inklusi yang digunakan dalam Collaborative Depresi Studi juga relevan dengan generalisasi. Tidak ada orang Amerika Afrika yang disertakan, dan pasien yang diteliti di pusat Iowa yang sebaliknya lebih budaya homogen dari sampel pasien di banyak pengaturan lainnya. Penelitian lebih lanjut akan diperlukan untuk menentukan apakah temuan ini dapat diterapkan pada populasi yang beragam.

DST tunduk pada sejumlah mengacaukan yang tidak dapat dikontrol dengan seksama dalam kumpulan data ini. Ini termasuk beberapa obat dan penyakit medis. Meskipun DST umumnya tidak diberikan dalam keadaan berpikir untuk membatalkan hasil, ada atau tidaknya faktor ini tidak memadai didokumentasikan dalam data ini. Faktor-faktor seperti variabilitas tingkat plasma (37, 38) dan stres yang terkait dengan rumah sakit (39) juga telah diperkirakan untuk mempengaruhi hasil DST, tetapi belum jelas menunjukkan bahwa kontrol variabel-variabel ini meningkatkan kinerja diagnostik DST. Dalam sebanyak variabel tersebut mengacaukan, pengaruh mereka akan cenderung menghasilkan hasil negatif palsu, dan ini jelas bukan hasil di sini.

Bukti untuk hubungan antara nonsuppression kortisol dan bunuh diri risiko tampaknya kuat. Itu hiperaktivitas HPA-axis adalah jauh lebih kuat daripada variabel prediktor klinis lain jelas membutuhkan replikasi independen. Mengingat meluasnya penggunaan DST di awal 1980-an, ada banyak kohort potensial yang bisa diikuti untuk lebih menguji temuan ini.

Temuan ini juga menggarisbawahi pentingnya sumbu HPA dalam patofisiologi bunuh diri. Meskipun sistem serotonin telah menjadi fokus utama penelitian biologi pada bunuh diri (40, 41), sekarang ada bukti substansial bahwa kelainan HPA-axis mungkin mendasari kelainan serotonin di genesis perilaku bunuh diri (42). Perhatian lebih lanjut untuk interaksi antara sistem ini dalam perilaku bunuh diri dibenarkan jelas. Sistem Apapun akhirnya terbukti menjadi lebih etiologi mendasar, tampak bahwa, saat ini, HPA-axis hiperaktif adalah lebih klinis diakses, dan karena itu lebih berguna secara klinis.

6