Meskipun kemajuan terbaru dalam memahami patofisiologi nyeri akut dan pengembangan pendekatan baru dalam mengobati nyeri pasca operasi (POP), situasi klinis mengenai pengobatan POP perlu lebih lanjut improvement.1 pasien pasca operasi masih melaporkan tingginya tingkat nyeri akut pasca operasi, sementara secara bersamaan mengalami efek samping dari analgesik, digunakan untuk POP treatment.2,3 Dalam lingkungan rumah sakit AS, 80% dari pasien melaporkan mengalami nyeri setelah operasi, 86% dari mereka mengeluh sedang, berat, atau ekstrim pain.4 Dalam kohort Belanda 1490 pasien, yang telah menerima pengobatan POP sesuai dengan protokol nyeri akut standar, 40% melaporkan nyeri sedang atau berat sambil beristirahat pada hari setelah surgery.5 Dalam kolektif Jerman 2252 pasien pasca operasi, nilai median intensitas nyeri maksimal mencapai 5/10 dan intensitas nyeri sementara bergerak mencapai 4/10. Nilai-nilai ini dikaitkan dengan memuaskan treatment.6 sakit Pada saat yang sama, menurut data yang dikumpulkan dari studi prospektif dengan lebih dari 100 000 pasien, pengobatan modern POP dikaitkan dengan 30% dari pasien yang menderita mual, 20% dari muntah, dan 24% dari sedasi berlebihan

Baru-baru ini, para ahli mengusulkan baru, pendekatan organisasi, berdasarkan pemahaman kita tentang patofisiologi nyeri akut, farmakologi analgesik dan persyaratan klinis, sebagai solusi segera untuk meningkatkan pengelolaan POP.7 Pendekatan ini berlaku tiga prinsip dalam praktek klinis rutin , untuk mencapai manajemen POP yang efektif: (i) multimodal therapies8 tercermin dalam; (ii) berdasarkan bukti-prosedur tertentu protocols9; (iii) disesuaikan dengan individu requirements.10 analgesik pasien

Di Jerman, beberapa kelompok ahli di bidang POP, didukung oleh metodologi jaminan kualitas, menggunakan tiga prinsip-prinsip ini untuk memulai sistem manajemen mutu (QMSs) yang bertujuan untuk meningkatkan POP treatment.11 Salah SMM ini, berjudul 'Pengobatan pasca operasi dan pasca trauma nyeri ', dibimbing dan disertifikasi oleh lembaga kualitas dan keamanan pemantauan Jerman, TÜV Rheinland, 12 diperkenalkan pada tahun 2008 di University Hospital of Greifswald (Jerman). Rumah sakit pendidikan ini memiliki 880 tempat tidur, 406 di antaranya milik 11 departemen bedah. SMM telah diperkenalkan di semua departemen bedah.

Tujuan dari investigasi kami adalah untuk mengevaluasi efektivitas klinis SMM, diperkenalkan di rumah sakit universitas dan mempelajari hasil pelaksanaannya pada kepuasan pasien dengan pengobatan POP dan pengaruhnya terhadap kualitas hidup

Metode

Desain kriteria penyelidikan dan seleksiAnonim investigasi pra / post kuesioner calon ini dilakukan di rumah sakit universitas. Setelah persetujuan dari komite etik lokal, pasien dari 4 (175 tempat tidur) dari departemen bedah 11 seperti operasi visceral, ginekologi, ortopedi, dan traumatologi yang berturut-turut terdaftar, sesuai dengan kriteria seleksi dalam dua calon survei. Pasien yang menjalani operasi elektif dengan intensitas diantisipasi POP dari ≥3 / 10 pada 11-point NRS (a priori intensitas POP prosedur khusus yang ditetapkan, tergantung pada ukuran dan lokalisasi lesi bedah), 13 diminta untuk berpartisipasi dalam survei. Para

pasien harus dapat mengisi kuesioner penelitian pada hari pertama pasca operasi dan pada hari debit dan memberi persetujuan ditandatangani mereka untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Pasien, yang lebih muda dari 18 yr tua, dengan rasa sakit kronis dan mereka yang memiliki pengetahuan cukup tentang bahasa Jerman atau dengan keterbatasan kognitif tidak dimasukkan. Para pasien diberitahu bahwa mereka akan berpartisipasi dalam survei jaminan kualitas rutin rumah sakit, sehingga pasien tetap sadar 'dibutakan' dari tujuan penyelidikan. Survei 1 dilakukan pada awal Januari-Juni 2008; Survey 2 dilakukan setelah pelaksanaan SMM dari September 2009 sampai Maret 2010 (Gambar. 1).

Sistem manajemen mutuSebuah QMS untuk pengobatan POP, termasuk metodologi sukses dijelaskan di tempat lain, 14-16 diperkenalkan di semua 11 departemen bedah rumah sakit.

QMS termasuk:

informasi pasien terstruktur tentang perawatan POP (termasuk selebaran pasien dengan deskripsi rinci dari metode pengukuran nyeri dan modalitas pengobatan POP);

Prosedur-spesifik, protokol analgesik multimodal, dimodifikasi untuk memenuhi kebutuhan individu pasien, berdasarkan pedoman untuk pengobatan POP disusun oleh sebuah tim internasional experts9 dan oleh para ahli dari Masyarakat Jerman Anestesiologi dan Intensive Care (DGAI) 17 (rumah sakit- jalur internal yang diberikan pada Gambar 2 dan Tambahan A dan B);

pengukuran nyeri standar (setidaknya sekali setiap 8 jam), dokumentasi, dan konsekuensi terapi tingkat nyeri> 3 yang diukur pada skala numerik Peringkat 11 (0 = tidak sakit; 10 = nyeri maksimal dibayangkan);

protokol dengan jalur untuk pengobatan-analgesia terkait merugikan mempengaruhi (termasuk pedoman untuk pencegahan dan pengobatan mual pasca operasi dan vomiting18 (Tambahan C);

organisasi berbasis anestesi 24 jam service10 nyeri akut (D Tambahan);

pengembangan tugas-kekuatan multidisiplin di departemen bedah (D Tambahan);

definisi tanggung jawab formal (perawat dan dokter, dalam berbagai departemen, D Tambahan);

pengembangan sumber informasi internal manajemen POP untuk semua departemen (Nyeri Manual) termasuk SOP terapi POP dan monitoring, dapat diakses secara online di intranet rumah sakit universitas;

kelanjutan dari pelatihan personil yang terlibat dalam bidang pengobatan POP;

langkah-langkah jaminan kualitas termasuk audit eksternal dan internal. Audit eksternal dilakukan setahun sekali oleh TÜV Rheinland. Tindakan mutu internal meliputi audit internal masing-masing departemen bedah dua kali setahun dan proyek ini 'Evaluasi pelaksanaan SMM'.

Rejimen analgesik umumDasar analgesia disediakan oleh non-opioid analgesik acetaminophen, ibuprofen, dan metamizol (Gbr. 2). Dalam kasus diharapkan sedang sampai parah nyeri, opioid ditambahkan, termasuk tramadol lisan atau piritramide parenteral (agonis reseptor opioid dengan potensi 0,7 analgesik morfin), diterapkan melalui pompa analgesia pasien yang dikendalikan (Gambar. 2, Tambahan A dan B) . Terus menerus analgesia regional dan epidural (EDA) dengan ropivacaine digunakan untuk pengobatan POP setelah ortopedi, dada, dan operasi visceral, dimana tepat, sesuai dengan yang disebutkan di atas PROSPECT9 dan DGAI17 pedoman pengobatan POP. Tidak ada obat analgesik yang baru diperkenalkan selama penyelidikan.

Metodologi surveiSebuah studi percontohan pre-test dilakukan pada 30 pasien untuk mendapatkan data untuk perhitungan ukuran sampel untuk penelitian ini dan untuk menguji kuesioner POP (POP-Q). POP-Q dikembangkan pada DASAR divalidasi sebelumnya Singkat Sakit Inventory19 dan termasuk:

Lima item untuk melaporkan pada hari pasca operasi 1 (POP-Qs);

Sembilan item melaporkan pada hari discharge (POP-Qd).

Lima item POP-Qs adalah: intensitas (i) nyeri maksimal; (ii) rasa sakit yang minimal setelah operasi; (iii) nyeri saat istirahat dan sementara dalam gerakan pada saat itu; (iv) adanya kelelahan, mual, dan muntah; (v) kepuasan dengan terapi nyeri. Nyeri pada gerakan terdaftar sebagai intensitas nyeri selama mobilisasi physiotherapeutic pada pasien setelah operasi muskuloskeletal; setelah dada dan perut nyeri operasi pada batuk adalah setara.

Sembilan item POP-Qd termasuk lima item POP-Qs dilengkapi dengan: (i) adanya POP sama sekali; (ii) intensitas nyeri saat istirahat dan sementara dalam gerakan segera setelah operasi; (iii) apakah nyeri terganggu aspek-aspek berikut: tidur, mood, mobilitas, komunikasi dengan orang lain, dan kenikmatan hidup; (iv) apakah pasien telah menerima analgesik selama lebih dari 6 bulan sebelum operasi.

Semua item mengenai intensitas nyeri diukur dengan menggunakan skala penilaian visual (VRS-11) dari 0 = tidak ada rasa sakit untuk 10 = nyeri maksimal dibayangkan. Kepuasan dengan perawatan POP diukur menggunakan VRS-5 dari 1 = sangat baik untuk 5 = buruk, yang, untuk memfasilitasi rating, menyerupai skala nilai di sekolah-sekolah Jerman.

Pada hari operasi, pasien berturut-turut yang dipilih sesuai dengan kriteria kelayakan,

menggunakan data dari perangkat lunak intranet dengan rencana operasi. Pada hari pertama pasca operasi, pasien tersebut menerima dan mengisi POP-Qs. POP-Qd yang tersisa untuk pasien sampai hari debit, sedangkan perawat departemen diminta untuk mengumpulkan selesai POP-Qd.

Pengukuran hasil dan statistikIntensitas nyeri diambil pada VRS-11, efek samping dari analgesik, item kualitas hidup dan kepuasan pasien dengan pengobatan POP mereka terdaftar sebagai pengukuran hasil. Selain itu, untuk membandingkan tingkat keparahan prosedur bedah antara survei, setiap pasien menerima nilai intensitas POP priori didefinisikan, menggunakan intensitas POP prosedur spesifik dijelaskan sebelumnya scale.13 Seorang konsultan bedah berpengalaman (JL) membabi buta skala semua operasi menggunakan yang skala intensitas POP apriori.

Untuk menghitung ukuran sampel, kami menggunakan data dari studi pra-uji coba, dengan asumsi probabilitas 0,05 dan kekuatan 80%. Untuk mendeteksi penurunan intensitas POP minimal 30% dari baseline, kami menghitung ukuran sampel minimal 240 pasien untuk setiap periode pengukuran pre / post (60 pasien dari masing-masing departemen). Mengantisipasi tingkat miskin kuesioner kembali dalam penyelidikan survei, kami merencanakan untuk mendistribusikan 300 PPQ untuk setiap survei pra / post.

Data yang dikumpulkan dari Survei 1 dibandingkan dengan yang dari Survey 2, menggunakan SPSS 19.0 untuk perangkat lunak Mac dan kedua disajikan sebagai nilai rata-rata dengan standar deviasi atau median dengan kisaran interkuartil, untuk memberikan karakteristik yang lebih baik dari distribusi data. Biasanya, data terdistribusi dianalisis menggunakan t-test Student, data miring dibandingkan dengan menggunakan uji Mann-Whitney. Binomial data terdistribusi dianalisis menggunakan uji χ2 dan disajikan sebagai distribusi frekuensi dengan angka mutlak dan distribusi relatif dalam persen.

hasil

data dasarKuesioner POP dikembalikan oleh 269 (91%) dari pasien dari Survey 1 (sebelum pelaksanaan SMM) dan oleh 251 (85%) dari Survey 2 (setelah implementasi SMM). Kolektif dari Survey 1 pasien adalah sebanding dengan yang dari Survey 2, dalam hal karakteristik pasien, status kesehatan ASA, dan prevalensi penggunaan analgesik selama lebih dari 6 bulan sebelum operasi (Tabel 1). Para pasien dari kedua survei menerima kateter perioperatif untuk regional dan EDA di sejumlah sebanding kasus. Diantisipasi apriori intensitas nyeri scores13 juga serupa pada pasien dari kedua survei (Tabel 1). Jumlah rinci prosedur bedah diberikan pada Tabel 2.

Tingkat sakitSurvey 2 pasien melaporkan nyeri kurang dari rekan-rekan mereka di survei 1 di semua kategori dan waktu-poin pengukuran (Tabel 3). Intensitas nyeri maksimal setelah operasi

dilaporkan oleh Survey 2 pasien lebih rendah dari yang dilaporkan oleh Survey 1: 4,6 (95% CI: 4,3-4,9) vs 6,0 (95% CI: 5,7-6,3); P <0,0001, serta nyeri Survey 2 sementara dalam gerakan pada hari pertama pasca operasi dilaporkan sebagai kurang dari Survey 1 ini: 3.6 (95% CI: 3,3-3,8) vs 4,9 (95% CI: 4,6-5,2), P < 0,0001. Sebelum pelaksanaan SMM, pasien dipulangkan ke rumah dengan intensitas nyeri (gerakan) dari 2,7 (95% CI: 2,5-2,9), setelah implementasi SMM pasien melaporkan 1,6 (95% CI: 1,5-1,8) ; P <0,0001, sebelum keberadaan mereka habis. Analisis prevalensi untuk lemah, sedang, dan berat intensitas nyeri pada gerakan, diambil pada hari pertama pasca operasi, menunjukkan bahwa 43% dari Survey 1 pasien vs 13% dari pasien dari Survey 2 telah melaporkan sakit parah (didefinisikan sebagai tinggi dari 6 pada skala 10-point dari VRS-11; P <0,0001). Gambar 3 memberikan prevalensi sakit parah, dibagi ke tingkat 6-7 (VRS-11) dan 8-10 (nyeri yang sangat tinggi). Sangat nyeri tinggi dilaporkan oleh 19% dari Survey 1 pasien vs 3% dari Survey 2 pasien (P <0,0001). Empat persen dari Survey 1 pasien vs 9% dari Survey 2 rekan-rekan mereka telah melaporkan tidak ada rasa sakit sama sekali setelah operasi (P = 0,02).

Efek samping-analgesia terkaitAnalgesik efek samping, seperti mual, muntah, dan kelelahan, penurunan hampir setengah setelah pelaksanaan SMM. Tiga puluh delapan persen dari Survey 1 pasien vs 26% melaporkan mual pada hari pertama pasca operasi (P = 0,003), pada hari debit, ada 40% dari Survey 1 pasien, yang melaporkan mual vs 17% di Survey 2 (P <0,0001; Gambar 4.). Muntah dilaporkan oleh 24% dari Survey 1 pasien dan 18% di Survey 2 pada hari pertama pasca operasi (P = 0,1); pada hari debit, 25% dari pasien dari Survey 1 dan 11% dari Survey 2 dilaporkan muntah (P <0,0001). Delapan puluh satu persen dari Survey 1 pasien dan 51% dari Survey 2 disebutkan kelelahan pada hari pertama pasca operasi; pada hari debit, 76% dari Survey 1 pasien dan 30% dari pasien dalam Survey 2 melaporkan ini efek samping dari analgesik opioid (P <0,0001).

Item kualitas hidup dan kepuasan dengan terapi nyeriPelaksanaan SMM dikaitkan dengan peningkatan item diukur dari kualitas hidup yang biasanya terganggu oleh nyeri pada periode pasca operasi. Pada hari debit, 84% dari Survey 1 pasien dan 72% dari Survey 2 (P = 0,01) melaporkan bahwa POP terganggu aktivitas umum. Enam puluh lima persen dari pasien dari Survey 1 vs 47% dari Survey 2 (P <0,0001) mengeluh bahwa POP terganggu tidur mereka. POP terganggu kenikmatan hidup di 55% dari Survey 1 pasien vs 39% dari Survey 2 pasien (P = 0,001). Kepuasan dengan terapi POP juga meningkat di Survey 2 vs 1 di Survey (P <0,001; Tabel 4).

Diskusi

Pengenalan QMS untuk pengobatan POP, berdasarkan pelaksanaan klinis protokol prosedur spesifik berbasis bukti analgesia multimodal, disesuaikan dengan kebutuhan pasien individu telah menyebabkan peningkatan pengobatan POP pada pasien bedah di rumah sakit universitas. Pelaksanaan SMM dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah dan POP dengan penurunan simultan efek samping-analgesia terkait, meningkatkan aktivitas harian, tidur, dan kepuasan secara keseluruhan dengan pengobatan POP.

Nilai-nilai kategori nyeri yang relevan secara klinis (nyeri maksimal dan nyeri pada gerakan) berkurang 25-30% dari tingkat dasar (Survey 1) setelah pelaksanaan SMM (Tabel 2). Tingkat dasar intensitas nyeri, diukur pada 5-6 (median, VRS-11) untuk nyeri maksimal dan pada 5 untuk nyeri sementara dalam gerakan, yang sesuai dengan penyelidikan sebelumnya desain yang sama, yang juga menggambarkan efek klinis meringankan sakit SMM implementation.20-22 Ukuran efek pengurangan POP (nyeri pada gerakan pada hari pertama pasca operasi) setelah pelaksanaan SMM dari 4,9 (2,5) selama Survey 1-3,5 (1,9) [mean (SD); VRS-11] selama 2 Survey (pengurangan 30%) adalah sebanding dengan efek penghilang rasa sakit dari EDA dibandingkan dengan iv Pasien yang dikendalikan analgesia (PCA) dengan opioids.23 Dalam meta-analisis, Wu dan colleagues23 dihitung intensitas nyeri pada gerakan pada hari pertama pasca operasi dengan PCA di 4,9 (1,1) vs EDA 3,4 (1,0) [berarti (SD); VAS-11]

Peningkatan nilai POP berarti dalam penyelidikan kami adalah karena penurunan pada pasien dengan berat (6-7; median pada VRS-11) dan sangat tinggi (8-10 pada VRS-11) nyeri setelah implementasi SMM (Gambar 3. ). Seperti 'pergeseran' pada pasien dari kelompok prevalensi dengan tingkat tinggi POP untuk menurunkan kelompok tingkat rasa sakit, diterima tidak mengganggu kualitas hidup (<4 dari VRS-11) juga ditunjukkan dalam penyelidikan sebelumnya, mempelajari pelaksanaan QMS.14,20 sebanding

Karena tidak ada obat baru diperkenalkan ke rejimen analgesik pada saat pelaksanaan SMM, perbaikan diamati dalam pengurangan rasa sakit mungkin karena efek gabungan dari pengiriman cepat dan lebih dibedakan dari analgesik (administrasi preventif menurut diharapkan apriori intensitas nyeri, administrasi awal sesuai dengan pedoman prosedur spesifik berbasis bukti, titrasi sesuai dengan kebutuhan analgesik individu pasien, dll) serta sejumlah faktor tidak spesifik. Faktor-faktor ini termasuk informasi pra operasi untuk pasien tentang pengobatan POP, ditingkatkan memperhatikan pengobatan nyeri, dan efek samping terkait analgesik oleh staf medis dan kunjungan rutin oleh layanan nyeri akut.

Frekuensi penggunaan analgesia regional untuk perawatan POP adalah sebanding dalam kolektif pasien dari kedua survei. Namun, kami mengamati pengurangan dramatis dalam efek samping-opioid terkait seperti mual, muntah (N & V), dan kelelahan setelah pelaksanaan SMM (Gambar. 4). Ini pengurangan hampir 50% dalam kejadian N & V dapat dijelaskan oleh tingkat awalnya tinggi (40% untuk mual dan 25% untuk muntah) ini efek samping-opioid terkait pada awal (Survey 1), di satu sisi, dan oleh pelaksanaan pedoman berbasis bukti untuk pencegahan PONV dan pengobatan, 18 sebagai unsur SMM, di sisi lain. Mantan itu mungkin karena pra-pemilihan pasien untuk investigasi ini yang telah menerima anestesi umum seimbang dengan volatil anestesi dan analgesik opioid dan yang diperlukan iv analgesik opioid untuk pengobatan POP dengan yang diharapkan tingkat rasa sakit apriori dari> 5 pada NRS-11. Kedua perawatan ini mungkin telah menghasilkan tingginya insiden PONV, seperti dilansir pasien selama Survey 1, baik pada hari pertama pasca operasi dan pada hari debit mereka, tetapi tidak dengan Survey 2 pasien (Tabel 3). Selama Survey 2, kejadian kedua N & V menurun selama periode pasca operasi, menunjukkan efektivitas SMM. Variasi kelelahan menunjukkan kecenderungan yang sama: (i) tingkat tinggi pada hari kedua penyelidikan pada awal

(Survey 1); (ii) penurunan Survey 2 dibandingkan dengan Survey 1 setelah implementasi SMM; dan (iii) penurunan yang signifikan selama Survey 2 antara hari pertama pasca operasi dan hari debit. Menariknya, tidak ada penyelidikan sebelumnya, yang juga telah menunjukkan statistik penurunan yang signifikan dalam tingkat sakit, menunjukkan penurunan efek samping-analgesik terkait

Sangat mungkin bahwa penurunan 25-30% di level POP dan pengurangan efek samping-analgesik terkait menyebabkan peningkatan aktivitas sehari-hari, tidur, dan kenikmatan hidup. Namun, efek psikologis dari meningkatnya perhatian oleh staf medis tidak dapat dikesampingkan. Kepuasan pasien dengan terapi nyeri juga telah membaik setelah pelaksanaan SMM.

Perbaikan ini dalam manajemen POP sebagian dapat dikaitkan dengan efek Hawthorne, ketika tindakan pengukuran menginduksi perubahan itu sendiri. Namun, ukuran efek Hawthorne jauh lebih kecil, daripada efek yang ditemukan di study25 kami dan itu biasanya hilang dalam 8 minggu sejak diperkenalkannya 'sesuatu new'.26 Selain itu, untuk menjaga efek Hawthorne (motivasi personil, berpartisipasi dalam QMS pengobatan POP) bekerja, badan kualitas dan keamanan pemantauan Jerman, TÜV Rheinland, langkah-langkah monitoring / jaminan kualitas khusus dimasukkan, termasuk audit eksternal dan internal (lihat bagian 'sistem manajemen mutu', pernyataan x).

Ketidakmampuan untuk menerapkan, desain multi-berpusat paralel-kelompok secara acak adalah keterbatasan utama dari penelitian ini. Namun, itu akan menjadi rumit untuk menerapkan ini 'standar emas' dari penelitian klinis karena alasan organisasi dan etika. Bahkan, kita tidak melihat desain tunggal yang berpusat sebagai kelemahan: sebaliknya, penyelidikan kami dilakukan dengan hati-hati di satu lembaga telah berhasil menunjukkan perbaikan klinis setelah implementasi SMM. Namun, survei pasien skala besar, dilakukan di 37 rumah sakit AS setelah pelaksanaan pasca operasi Nyeri Manajemen Peningkatan Mutu Proyek, menunjukkan peningkatan struktur dan proses, penting untuk meningkatkan manajemen nyeri (seperti penggunaan didokumentasikan skala penilaian nyeri, penurunan penggunaan dari im opioid, dan peningkatan penggunaan strategi non-farmakologis), meskipun tidak ada perubahan dalam rasa sakit results.16 penyelidikan kami difokuskan pada efektivitas SMM untuk pengobatan POP, disarankan sebelumnya dalam berbagai publikasi, 6,7,9, 11,12,27 dan tidak ditujukan untuk menunjukkan hubungan sebab akibat dari perubahan yang diharapkan. Keterbatasan lain adalah tidak adanya analisis biaya, yang mungkin telah memberikan wawasan ke dalam hubungan kausal dari perubahan ditemukan selama penelitian. Langkah-langkah berikutnya mungkin: (i) analisis efektivitas biaya, termasuk biaya personil dan analgesik, untuk mengevaluasi aspek ekonomi implementasi SMM; (ii) mempelajari pengaruh SMM di 'keras' hasil-perioperatif klinis morbiditas dan mortalitas; dan (iii) mencegah perkembangan pain.28 pascaoperasi persisten

Pelaksanaan SMM telah menyebabkan peningkatan yang signifikan secara klinis pengobatan POP, disertai dengan penurunan simultan dalam efek samping-analgesia terkait, yang telah menyebabkan peningkatan kualitas hidup dan kepuasan pasien.