PERBANDINGAN SUCRALFATE DAN RANITIDIN DALAM PENCEGAHAN PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS PADA PASIEN YANG MEMBUTUHKAN VENTILATOR MEKANIKDEBORAH COOK, M.D., GORDON GUYATT, M.D., JOHN MARSHALL, M.D., DAVID LEASA, M.D., HUGH FULLER, M.B., RICHARD HALL, M.D., SHARON PETERS, M.D., FRANK RUTLEDGE, M.D., LAUREN GRIFFITH, M.Sc., ALLAN MCLELLAN, M.D., GORDON WOOD, M.D., AND ANN KIRBY, M.D., FOR THE CANADIAN CRITICAL CARE TRIALS GROUP*ABSTRAKLatar Belakang Pasien-pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik memiliki risiko yang tinggi untyuk terjadinya PSMBA akibat adanya stress ulcer. Ada beberapa data yang menjelaskan mengenai efek reseptor antagonis Histamin H2 dan agen-agen sitoprotektif sucralfate untuk terjadinya PSMBA dan pneumonia akibat pemakaian ventilator dan juga mortalitasnyaMetode Pada beberapa pusat kesehatan yang dipilih secara acak dan tertutup dengan menggunakan plasebo dibandingkan antara sukralfate dan ranitidine (antagonis reseptor histamin H2 untuk mencegah PSMBA yang dilakukan pada 1200 pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik pasien . pasien yang menerima suspensi sukralfate nasogastrik (1gr/6jam) dan plasebo secara inta vena atau ranitide IV 50mg/8jam dengan nasogastric plaseboHasil Pasien-pasien dari kedua kelompok ini memiliki karakteristik dasar yang hampir sama. Seacar klinis, PSMBA terjadi pada 10 dari 596 pasien (1,7%) pada pasien yang menerima ranitidine yang dibandingkan dengan pasien yang menerima sukralfate yaitu 23 dari 604 pasien (3,8%). (RR=0,44, CI=95%, ),21:0,92 P=0,02). Pada kelompok pasien yang diberikan ranitidine 114 dari 596 pasien (19,1%) menggunakan ventilator mekanik mengidap pneumonia. Dibandingkan dengan 98 dari 604 (16,2%) pada kelompok yang menggunakan sukralfate (RR=1,18 CI= 95% 0,92:1,51, P=0,19) tidak dijumpai perbedaan yang sanat signifikan antara kelompok yang menggunakan sukralfate . tidak bergantung pada plama perawatan di ICU.Kesimpulan Diantara banyak pasien yang memerlukan ventilasi mekanik, didapati pasien yang menerima ranitidine memiliki angka PSMBA yang lebih rendah dibangdingkan pasien yang menggunakan sukralfate tidak didapati perbedaan yang signifikan yang berhubungan pada kejadian pneumonia ang ditimbulkan pada akibat penggunaan ventilator dengan durasi perawatan di ICU ataupun kematian. (N. Eng J Med 1998;338:791-7)Profilaksis yang digunakan untuk mencegah stres ulcer telah direkomendasikan untuk pencegahan terjadinya PSMBA. Beberapa penelitian sebelumnya telah merekomendasikan adanya insiden yang sangat rendah, tetapi secara keseluruhan profilaksis tidak menjamin. Gagal nafas dan koagulopati merupakan faktor resiko yang paling besar untuk terjadinya PSMBA. Berdasarkan dari percobaan secara acak terhadap profilaksis yang digunakan untuk mencegah stres ulcer dibandingkan dengan tanpa openggunaan profilaksis mengindikasikan bahwa reseptor antagonis histamin H2 dan antasida mencegah terjadinya PSMBA. Berdasarkan observasi pada penelitian disarankan pH asam lambung yang tinggi berhubungan dengan pertumbuhan mikroba dilambung, koloni ditrakeobronkial dan nosokmial pneumonia. Pada penelitian dilaksanakan secara acak cryptoprotektif agen berupa sukralfate tidak merubah kadar pH dilambung dan berhubungan dengan rendahnya insidendari pneumonia akibat penggunaan ventilator. Kedua hal tersebut dbandingkan dengan agen antagonis reseptor histamin H2 dan antasida dibandingkan dengan reseptor antagonisn H2 sendiri. Dibutuhkan evaluasi pada pasien dengan resiko tinggi untuk mengalami PSMBA dan pneumonia dibutuhkan pelayanan penelitian yang untuk penatalaksanaaan untuk meminimalkan efek samping terapi. Disarankan untuk mengevaluasi kejadian PMBA dan pneumonia akibat pemakaian ventilator mekanik dan kematian yang terdapat pada percobaan secara acak terhadap 1200 pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik yang telah mendapatkan ranitidine dan sukralfate.

MetodePenyeleksianDari oktober 1992 sampai may 1996. Dididetreksi pasien yang terdaftar sebagai 16 partisipan dari ICU untuk diidentifikasi menggunakan mekaniakl ventilator paling tidak selama 48 jam. Kriteria ekslklusi adalah didiagnosis dengan PSMBA atau pneumoniapada pertama masuk, gastroktomi, dimana prognosis sangat buruk dan tidak emiliki harapan. Pada trial secara acak sebelumnya didapati 2 atau lebih dosis dengan dosis terapi profilaksis. Pada protokol disebutkan

RandomisasiPasien secara acak dikelompokkan kedalam 6 blok studi dengan stratifikasi menurut pusat, oleh computer nomor acak di pusat Metode Universitas CMaster dan ditanggung oleh apoteker ICU di setiap situs yang dimasukkan obat.

BlindingPasien penelitian personel dan semua pemberi perawatan ICU tidak menyadari tugas-tugas perawatan untuk masa studi. Oleh karena itu, dokter tidak monitor pH lambung.Keadaan ahli radiologi, hasil adjudicators, selama penelitian dan ahli statistic studi juga tidak tahu sampai semua peristiwa ditelaah dianalisis selesai.Persiapan, pengeluaran, dan pemasukan obat kantong ranitidine dan placebo yang identik dalam segi penampilan. Sucralfate dan plasebo sucralfate adalah sama dalam segi warna, rasa dan konsistensi. Dari kode ranitidine dan botol sucralfate yang disimpan dalam setiap apotek ICU, studi apoteker dispensasi baik ranitidine aktif (50 mg setiap 8 jam) dan sucralfate placebo atau sucralfate aktif (1 g setiap 6 jam) dan ranitidine placeboRanitidine diberikan dalam bentuk bolus intravena, dengan dosis yang sesuai untuk gagal ginjal sebagai berikut: dosis standar, 50 mg /8 jam; dosis untuk pasien dengan creatinin clearance 25-50 ml/min , 50 mg setiap 12 jam; dan untuk pasien kreatinin clearance kurang dari 25 ml/min, 50 mg setiap 24 jam; dan pada pasien yang bergantung pada dialisis, 50 mg setiap 12 jam. Suspensi Sucralfate diberi lewat NGT/PO. Pasien di pantau sampai mati atau keluar dari ICU.

Karakteristik dermografi pasienUmur, jenis kelamin, diagnosa, lokasi sebelum masuk ICU, APACHE , dan disfungsi organ multiple skor (0-24, semakin tinggi skor semakin parah)

Perdarahan gastrointestinal Dipantau tanda dan kelebihan perdarahan gastrointestinal, termasuk hematemesis, nasogasticaspitate yang mengandungi darah dan bahan seperti kopi, melena, atau hematokezia. Keputusan untuk melakukan endoskopi diserahkan kepada kebijaksanaan spesialis perawatan intensif. Dua dokter dari komite studi boleh pendarahan memeriksa semua klinis dan diagnostic dokumen yang berhubungan dengan mungkin perdarahan episode dan duplikat dari secara independent, menggunakan kriteria yang telah ditetapkan kita mendefinisikan perdarahan berlebihan ditambah salah satu dari 4 fitur berikut, dan tidak karena penyebab lain: tekanan darah diastole dan sistol turun dengan spontan sebanyk 20 mmhg dalam waktu 24 jam, peningkatan pulsasi 20x/I dan penurunan tekanan darah sistol 10 mmhg pada pasien yang duduk tegak; penurunan konsentrasi hemoglobin sekurang-kurangnya 2 g/dm dalam masa 24 jam dan transfuse 2 unit PRC dalam 24 jam setelah perdarahan; Hb tidak meningkat setelah transfuse.

Pneumonia yang Diakibatkan VentilatorIntensivists hadir di setiap pusat menggunakan versi modifikasi dari kriteria Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) 36 untuk mengidentifikasi pasien yang diduga pneumonia atas dasar klinis. Kriteria ini adalah radiografi baru menyusup yang telah berlangsung selama setidaknya 48 jam (seperti yang ditafsirkan oleh ditunjuk penelitian ahli radiologi buta untuk pengobatan pasien tugas) ditambah setidaknya dua hal berikut: suhu di atas 38,5 C atau di bawah 35,0 C, jumlah leukosit lebih dari 10.000 per kubik milimeter atau kurang dari 3000 per milimeter kubik, purulen dahak, atau isolasi bakteri patogen dari endotrakeal aspirasinya. Pasien yang diduga pneumonia yang diakibatkan ventilator atas dasar klinis menjalani lavage bronchoalveolar atau dilindungi sikat kateter pengambilan sampel oleh bronchoscopist studi.37,38Dua anggota komite pneumonia-ajudikasi diperiksa semua klinis dan diagnostik dokumen relevan yang berkaitan dengan kemungkinan kasus pneumonia dalam rangkap dua dan mandiri, mengelompokkan pasien sesuai dengan metode yang berbeda. Salah satu metode digunakan adalah CDC dimodifikasi kriteria yang dijelaskan di atas 36 ; Lain itu Skor Klinis Infeksi Paru dibuat oleh Pugin et al. (Kisaran, 0 sampai 12, dengan pneumonia didefinisikan dengan skor 7 atau lebih tinggi).39 Selain itu, juri menggunakan kriteria dari Memphis Ventilator Associated Pneumonia-Konsensus Konferensi untuk pasti ventilator-associated pneumonia (jika ada radiografi bukti abses dan aspirasi jarum positif, atau jika ada adalah bukti histologis pneumonia pada biopsi atau otopsi) dan kemungkinan ventilator-associated pneumonia (jika bronchoalveolar lavage atau dilindungi sikat kateter pengambilan sampel positif menghasilkan kuantitatif atau budaya semikuantitatif, jika ada darah positif budaya dari suatu organisme yang ditemukan dalam waktu 48 jam isolasi dalam dahak, jika ada budaya pleura-cairan positif dari suatu organism ditemukan dalam waktu 48 jam isolasi dalam dahak, atau jika histologist pemeriksaan menunjukkan pembentukan abses atau konsolidasi dengan polimorfonuklear-sel infiltrasi).40 Untuk membuat akhir keputusan apakah setiap pasien telah ventilator terkait pneumonia, juri membuat summary judgment berdasarkan semua informasi yang tersedia; perselisihan itu diselesaikan melalui diskusi. Kami menetapkan apriori bahwa komite ajudikasi yang konsensus tingkat pneumonia akan digunakan untuk analisis utama dan bahwa definisi lain akan digunakan dalam sekunder analisis.

Analisis StatistikSejak pneumonia yang diakibatkan ventilator telah dianggap sebagai efek samping penting potensi lambung PHA mengubah profilaksis terhadap ulkus stres dan karena percobaan sebelumnya tidak memeriksa pneumonia sebagai ketat sebagai perdarahan gastrointestinal, kita dirancang percobaan kita untuk memiliki kekuatan statistik untuk mendeteksi perbedaan dalam tingkat pneumonia. Berdasarkan data yang diterbitkan melalui 1991, ketika studi kami dirancang, kita mengantisipasi 25 persen kejadian pneumonia dan diidentifikasi pengurangan 25 persen dalam risiko pneumonia yang terkait dengan sukralfat sebagai masuk akal dan penting secara klinis. Hal ini menyebabkan perhitungan dari ukuran sampel sebesar 1200 pasien yang diperlukan untuk memberikan penelitian 75 persen kekuatan untuk mendeteksi perbedaan tersebut, dengan asumsi dua sisi uji signifikansi pada tingkat 0,05. Kami menganalisis semua pasien dalam kelompok-kelompok yang mereka secara acak, menurut niat-to-treat prinsip. Kami membandingkan berarti menggunakan t-test dan proporsi dibandingkan dengan menggunakan uji chi-kuadrat, dengan dua sisi nilai P. 41 Kami menggunakan Fisher exact test ketika jumlah titik data itu kecil. Untuk panjang dari biaya dalam ICU, kami melaporkan data sebagai median dan rentang interkuartil. Kami melakukan analisis baik dengan dan tanpa penyesuaian untuk berikut variabel, diperlakukan kategoris: usia (