RSU MANUABA

PETUNTUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDISTRANSFER PASIEN ANTAR RUANGNO FORM : No......../Rev...../RMRI/2015

NO URAIAN CARA PENULISAN DIISI OLEH KET

Nomor rekam medis Tulis nomor rekam medis pasien Oleh perawat Asal ruang rawat Tulis asal ruang rawat Ruang rawat selanjutnya

Tuis ruang rawat selanjutnya

Umur, Jenis kelamin L/P

Tulis umur, dan lingkari jenis kelamin yang sesuai

DPJP Tulis nama dokter penanggungjawab pelayananAlergi Tulis alergi jika ada baik makanan, atau obat dllAlasan perpindahan Tulis alas an perpindahan pasien dari ruangan 1. Kondisi pasien :

memburuk/stabil/tidak ada perubahan

2. Fasilitas : kurang memadai/membutuhkan peralatan yang baik

3. Tenaga : membutuhkan tenaga yang ahli/ jumlah tenaga kurang

4. Lain-lainnya

Lingkari kondisi pasien yang sesuai

Metode perpindahan Kursi rodaTempat tidurBranker

Beri tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai

Nama Pasien Tulis nama lengkap pasienTanggal masuk Tulis tanggal masuk rumah sakitTanggal lahir Tulis tanggal lahirTanggal pindah Tulis tanggal pindah rumah sakit Dokter yang merawat Tulis nama lengkap dokter yang merawat Diagnosis utama Tulis diagnosis utama pasienDiagnosis sekunder Tulis diagnosis sekunder pasien Pasien/ keluarga menetahui dan menyetujui mengenai alas an perpindahan□ya

Beri tanda centang(√) pada jawaban yang sesuai

□tidak Nama tulis nama pasien/keluargaHubungan Tulis hubungan nama pasien/ keluarga Peralatan yang menyertai pasien pindah

Beri tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai

Keadaan pasien saat pindah :Keadaan umum

Tulis keadaan umum pasien

Kesadaran Tulis kesadaran pasien Tekanan darah Tulis tekanan darah dalam mmHGNadi Tulis nadi dalam satuan x/mntSuhu Tulis suhu dalam satuan derajat CelciusPernafasan Tulis pernafasan pasienStatus nyeri Tulis status nyeri pasien INFORMASI MEDIS Beri tanda pada kondisi yang paling sesuai

Beri tanda centang pada item yang sesuai

Pendamping saat pindah pasienNama petugas Tulis nama petugas Pemeriksaan fisik Tulis pemeriksaan fisikStatus generalis (temuan yang signifikan)

Tulis status generalis (temuan yang signifikan)

Status lokalis (temuan yg signifikan )

Tulis lokalis (temuan yang signifikan)

Nama pasien Tulis nama pasien No rekam medis Tulis nomor rekam medisSTATUS KEMANDIRIANAktivitas di tmpt tidurBergulingDuduk

Status kemandirian sesuai dengan item

Higine pribadiWajah,rambut, tanganBatang tubuh & perineumEktermitas bawahTraktus digetivusTraktus urinarius

Berpaikan Ektermitas bawahTraktus digestiveEktermitas bawah Makan Pergerakan Jalan kakiKursi rodaCentang :Mandiri Butuh bantuan Tidak dapat melakukan

Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai

Pemeriksaan penunjang /diagnosik yang sudah dilakukan (EKG,Lab dll)

Tulis pemeriksan penunjang/diagnostic yang sudah dilakukan

Investasi /tindakan yang sudah dilakukan

Tulis tindakan yang sudah dilakukan

Diet Tulis diet yang diberikan Rencana perawatan selanjutnya

Tulis rencana perawat selanjutnya

TERAPI SAAT PINDAH Nama obat Tulis nama obatJumlah Tulis jumlah obat yang diberikanDosis Tulis dosis yang diberikanFrekuansi Waktu pemberian obatCara pemberian Cara pemberian obat

Dokter yg mengirim Tulis nama lengkap dan tanda tangan Dokter Dokter yg menerima Tulis nama lengkap dan tanda tangan Nama petugas dan tandatangan

Tulis nama petugas pengirim dan tanda tangan Perawat