jdih.pemalangkab.go · e. surat penunjukan dari Distributor atau Sub Distributor sebagai Pengecer...

/

BUPATI PEMALANG PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN BUPATI PEMALANG NOM OR80 TAHUN 2019

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2018 TENTANG PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

TERHADAP PEREDARAN DAN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PEMALANG,

M enim bang : bahw a u n tu k terw ujudnya k ep astian h u k u m dalam pengendalian d an pengaw asan pen ju a lan m inum an beralkohol di K abupaten Pem alang, se rta u n tu k m elak san ak an P era tu ran D aerah Nomor 9 T ahun 2018 ten tang Pengaw asan dan Pengendalian T erhadap Peredaran d an Pen jualan M inum an Beralkohol, perlu m ene tapkan P e ra tu ran B upati Pem alang ten tan g P e tun juk P e laksanaan P e ra tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 9 T ahun 2018 ten tan g Pengaw asan dan Pengendalian T erhadap P eredaran d an P enjualan M inum an Beralkohol;

M engingat : 1. U ndang-U ndang Nomor 13 T ahun 1950 ten tan g P em ben tukan D aerah -daerah K abupaten Dalam Lingkungan Propinsi Ja w a Tengah;

2. U ndang-U ndang D aru ra t Nomor 7 T ahun 1955 ten tan g P engusu tan , P e n u n tu ta n , d an Peradilan T indak P idana Ekonom i (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 1955 Nomor 27, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 801), sebagaim ana te lah d iubah beberapa kali te rak h ir dengan P e ra tu ran Pem erin tah Pengganti U ndang-U ndang Nomor 15 T ahun 1962 (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 1962 Nomor 53, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 2485);

3. U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g Pem erin tahan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2014 Nomor 244, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaim ana te lah d iubah beberapa kali te rak h ir dengan U ndang- U ndang Nomor 9 T ahun 2015 ten tan g P eru b ah an Kedua Atas U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g Pem erin tahan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2015 Nomor 58, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. U ndang-U ndang Nomor 36 T ahun 2009 ten tan g K esehatan (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2009 Nomor 144, T am bahan Lem baran Republik Indonesia T ahun 5063);

jdih.pemalangkab.go.id jdih.pemalangkab.go.id

2

5. P era tu ran Pem erin tah Pengganti U ndang-U ndang Nomor 8 T ahun 1962 ten tan g Perdagangan B arang -B a ran g Dalam Pengaw asan (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 1962 Nomor 42, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 2469);

6. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 32 T ahun 1950 ten tan gPenetapan Mulai B erlakunya U ndang-U ndang Nomor 13 T ahun 1950;

7. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 11 T ahun 1962 ten tangPerdagangan B arang-barang Dalam Pengaw asan (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 1962 Nomor 46,T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 2473) sebagaim ana te lah d iu b ah dengan P era tu ran Pem erin tah Nomor 19 T ahun 2004 ten tan g P erubahan Atas P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 11 T ahun 1962 ten tan gPerdagangan B arang-barang D alam Pengaw asan (Lembaga Negara Republik Indonesia T ahun 2004 Nomor 68,T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 4402);

8. P era tu ran Pem erin tah Nomor 24 T ahun 2018 ten tan gPelayanan Perizinan B eru sah a T erintegrasi SecaraE lektronik (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2018 Nomor 24, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 6215);

9. P era tu ran Presiden Nomor 74 T ahun 2013 ten tang Pengendalian dan Pengaw asan M inum an Beralkohol (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2013 Nomor 190);

10. P e ra tu ran M enteri Perdagangan Nomor 2 0 /M-D A G /P E R /4 /2014 ten tan g Pengendalian dan Pengaw asan T erhadap Pengadaan, Peredaran , dan P en jualan M inum an Beralkohol, sebagaim ana te lah d iubah beberapa kali te rak h ir dengan P e ra tu ran M enteri Perdagangan Nomor 06 /M -D A G /P E R /1 /2 0 1 5 ten tan g P erubahan K edua Atas P e ra tu ran M enteri Perdagangan Nomor 2 0 /M-D A G /P E R /4 /2014 ten tan g Pengendalian d an Pengaw asan T erhadap Pengadaan, Peredaran , dan Pen jualan M inum an Beralkohol;

11. P e ra tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 1 T ahun 2008 ten tan g U rusan P em erin tahan yang M enjadi Kew enangan Pem erin tahan D aerah K abupaten Pem alang (Lem baran D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2008 Nomor 1);

12. P e ra tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 4 T ahun 2012 ten tan g R etribusi Perizinan T erten tu (Lem baran D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2012 Nomor 4, T am bahan Lem baran D aerah Nomor 4);

13. P e ra tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 9 T ahun 2018 ten tan g Pengaw asan d an Pengendalian T erhadap Peredaran dan P enjualan M inum an Beralkohol (Lem baran D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2018 Nomor 9, T am bahan L em baran D aerah Nomor 9);


3

MEMUTUSKAN :

M enetapkan : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2018 TENTANG PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN TERHADAP PEREDARAN DAN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam P era tu ran B upati ini, yang d im aksud dengan:1. D aerah ad a lah K abupaten Pem alang.2. P em erin tahan D aerah ad a lah penyelenggaraan u ru sa n p em erin tahan oleh

pem erin tah d aerah d an Dewan Perw akilan Rakyat D aerah m en u ru t a sa s otonom i d an tu g as p em b an tu an dengan prinsip Negara K esatuan Republik Indonesia sebagaim ana d im aksud dalam U ndang-U ndang D asar Negara Republik Indonesia T ahun 1945.

3. Pem erin tah D aerah ada lah B upati d an Perangkat D aerah sebagai u n su r penyelenggara pem erin tah an daerah .

4. B upati ad a lah B upati Pem alang.5. D inas P enanam an Modal dan Pelayanan T erpadu sa tu P intu yang

se lan ju tnya d isebu t D inas PMPTSP ad a lah D inas P enanam an Modal dan Pelayanan T erpadu sa tu P intu K abupaten Pem alang.

6. Kepala D inas PMPTSP ad a lah Kepala D inas P enanam an Modal dan Pelayanan T erpadu sa tu P intu K abupaten Pem alang.

7. D inas Koperasi d an U saha Mikro Kecil M enengah, P erindustrian dan Perdagangan yang se lan ju tnya d iseb u t D iskoperindag ad a lah D inas Koperasi dan U saha Mikro Kecil M enengah, P erindustrian d an Perdagangan K abupaten Pem alang.

8. Perizinan adalah pem berian legalitas kepada orang a ta u pelaku u sa h a /k e g ia ta n te rten tu , baik dalam b en tu k izin m au p u n tan d a dafta r u sah a .

9. M inum an Beralkohol ad a lah m inum an yang m engandung etil alkohol a tau e tanol (C2H50H) yang diproses dari b a h a n hasil pe rtan ian yang m engandung k a rboh id ra t dengan ca ra ferm entasi d an destilasi a ta u ferm entasi ta n p a destilasi.

10. P en jualan m inum an beralkohol ad a lah keg iatan u sa h a m enjual m inum an beralkohol u n tu k dikonsum si.

11. Penjual Langsung m inum an beralkohol yang se lan ju tnya d isebu t Penjual Langsung ad a lah p e ru sah a a n yang m elakukan pen jua lan m inum an beralkohol kepada konsum en ak h ir u n tu k dim inum langsung di tem pat yang te lah d iten tu k an .

12. S u ra t Izin U saha Perdagangan M inum an Beralkohol yang se lan ju tnya d isingkat SIUP-MB adalah su ra t izin u n tu k d a p a t m elaksanakan kegiatan u sa h a perdagangan k h u su s M inum an Beralkohol.

13. Izin T em pat P en jualan M inum an Beralkohol, yang se lan ju tnya d isingkat ITP-MB ad a lah izin u n tu k m elakukan P enjualan m inum an beralkohol di su a tu tem p at te rten tu .

14. Perizinan B e ru sah a T erintegrasi Secara E lektronik a ta u Online Single Subm ission yang se lan ju tnya d isingkat OSS ad a lah Perizinan B eru sah a yang d ite rb itkan oleh lem baga OSS u n tu k d an a ta s n am a m enteri, p im pinan lem baga, gubernu r, a ta u b u p a ti/w a li ko ta kepada Pelaku U saha m elalui sistem elektronik yang terin tegrasi.


4

15. M inum an Beralkohol golongan A ad a lah m inum an beralkohol dengan k ad ar e thano l (C2H50H) sam pai dengan 5 % (lima persen);

16. M inum an Beralkohol golongan B ad a lah m inum an beralkohol dengan k ad ar e thano l (C2H50H) lebih dari 5 % (lima persen) sam pai dengan 20 % (dua p u lu h persen);

17. M inum an Beralkohol golongan C ad a lah m inum an beralkohol dengan k ad ar e thano l (C2H50H) 20 % (dua p u lu h persen) sam pai dengan 55% (lima p u lu h lim a persen ).

BAB II

PERSYARATAN DAN TATA CARA PENERBITAN ITP-MBBagian Kesatu

Perm ohonan ITP-MB

Pasal 2

(1) ITP-MB diberikan kepada p e ru sa h a a n yang bertindak sebagai pen jua lan

langsung yang m em perdagangkan m inum an beralkohol golongan A, B, dan C.

(2) ITP-MB u n tu k pen jua lan langsung sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1), h an y a berlaku u n tu k setiap sa tu tem pat pen jualan .

Pasal 3

Perm ohonanan ITP-MB dilakukan dengan cara:

a. u n tu k m inum an beralkohol golongan A, p roses perizinan d ilakukan m elalui lam an OSS;

b. u n tu k m inum an beralkohol golongan B d an golongan C, p roses perizinan d ilakukan m elalui p endafta ran secara langsung di D inas PMPTSP.

Bagian K eduaT ata C ara Perm ohonan ITP-MB

U ntuk M inum an Beralkohol Golongan A

Pasal 4

(1) Pengajuan izin m inum an beralkohol golongan A melalui lam an OSS sebagaim ana dim aksud dalam Pasal 3 h u ru f a diakses melalui website oss.go.id.

(2) Pemohon izin yang telah m elakukan pendaftaran sebagaim ana dim aksud pada

ayat (1) akan m endapatkan Nomor Induk Bern sab a dan Izin Usaha.(3) Nomor Induk B erusaha dan Izin U saha sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (2)

d a p a t d icetak oleh pem ohon.

Pasal 5

(1) Setiap pem ohon izin yang su d a h m elakukan pen d afta ran di OSS sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 4 h a ru s m em enuhi kom itm en.

(2) P e ru sah aan Industri yang te lah memiliki Nomor Induk B e ru sah a dan Izin U saha sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 4 ayat (2) tidak d a p a t m elakukan kegiatan p roduksi kom ersial sebelum te rp en u h in y a kom itm en sebagaim ana

d im aksud p ad a ayat (1).


5

Bagian KetigaT ata C ara Perm ohonan ITP-MB

U ntuk M inum an Beralkohol Golongan B D an Golongan C

Paragraf K esatuP ersyara tan Perm ohonan ITP-MB

Pasal 6

(1) Pem ohon ITP-MB m inum an beralkohol Golongan B dan Golongan C, m engajukan perm ohonan perizinan kepada B upati m elalui D inas PMPTSP.

(2) Form at Perm ohonan ITP-MB sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1) te rcan tu m dalam Lam piran I yang m eru p ak an bagian yang tidak te rp isah k an dari P e ra tu ran B upati ini.

Pasal 7

Perm ohonan ITP-MB d ap a t d ilakukan oleh p e ru sah a a n yang berben tuk badanhuk u m , perseorangan a ta u p e rsek u tu a n dengan m elam pirkan dokum enpersyara tan , berupa:

a. m engisi dan m enandatangan i perm ohonan yang d itu ju k an kepada B upati Pem alang, cq. Kepala D inas PMPTSP;

b. fotokopi K artu T anda P enduduk (KTP) pem ilik p e ru sah a a n , d a n /a ta u sem ua p en g u ru s (u n tu k yang b e rb ad an hukum ) yang m asih berlaku dengan m en u n ju k an K artu T anda P enduduk (KTP) asli (bagi yang d ik u asak an fotokopi K artu T anda P enduduk (KTP) pem ohon h a ru s dilegalisir);

c. fotokopi ak ta pend irian Perseroan T erbatas d an pengesahan b ad an h u k u m dari Pejabat yang berw enang d an a k ta p e ru b a h a n (jika p e ru sa h a a n pem ohon b e rb en tu k Perseroan Terbatas);

d. fotokopi IMB;e. su ra t p en u n ju k an dari D istribu tor a ta u S ub D istribu tor sebagai Pengecer

a ta u Penjual Langsung;f. m en an d atan g an i su ra t p e rnya taan tidak ak an m elakukan kegiatan

perdagangan m inum an beralkohol sebelum m engantongi SIUP-MB;g. su ra t ke te rangan dom isili p e ru sa h a a n dari L urah /K epala D esa setem pat

(u n tu k u sa h a yang te lah beroperasi n a m u n belum berizin);h. su ra t k u a sa berm eterai cu k u p d an fotokopi K artu T anda P enduduk (KTP)

penerim a k u a sa jik a p e n g u ru san b u k a n oleh pem ohon;

Paragraf K eduaT ata C ara Pem eriksaan Perm ohonan ITP-MB

Pasal 8

(1) D inas PMPTSP m elakukan pem eriksaan perm ohonan ITP-MB yang

dim ohonkan.(2) Pem eriksaan perm ohonan sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1), m eliputi:

a. pem eriksaan kelengkapan d an validasi dokum en p ersy ara tan ITP-MB;

d a n /a ta u


6

b. pem eriksaan lapangan b e ru p a tem p a t/lo k as i pen ju a lan m inum an beralkohol.

(3) Pem eriksaan perm ohonan sebagaim ana d im aksud pad a ayat (2), d ilak san ak an paling lam a 2 (dua) h a ri kerja se jak diterim a Perm ohonan ITP- MB secara lengkap sesu a i dengan yang d ipersyara tkan .

(4) Hasil pem eriksaan kelengkapan d an valid itas dokum en p e rsyara tan ITP-MB d an pem eriksaan lapangan sebagaim ana d im aksud pad a ayat (2), d itu an g k an dalam B erita A cara Pem eriksaan.

Paragraf KetigaT ata C ara Penerb itan dan Penolakan ITP-MB

Pasal 9

(1) Apabila dokum en perm ohonan d an p e rsy ara tan te lah d ipenuh i dengan lengkap d an benar, m aka Kepala D inas PMPTSP h a ru s m enerb itkan ITP-MB yang dim ohon.

(2) Lengkap sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1), ya itu se lu ru h p e rsyara tan te lah d ipenuh i oleh pem ohon.

(3) b en ar sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1), ya itu se lu ru h dokum en tidak b e rten tan g an dengan p e ra tu ran p e ru n d ang -undangan .

Pasal 10

Ja n g k a w ak tu penerb itan ITP-MB, paling lam a 2 (dua) hari kerja te rh itu n g sejak

d iterim anya B erita A cara Pem eriksaan dengan lengkap d an benar.

Pasal 11

(1) Segala inform asi k eku rangan dokum en yang berka itan dengan perm ohonan ITP MB, h a ru s d isam paikan kepada pem ohon secara tertu lis .

(2) Penyam paian inform asi k ek u ran g an dokum en sebagaim ana d im aksud pada

ayat (1), paling k u ran g m em uat:a. pen je lasan p e rsy ara tan a p a sa ja yang belum dipenuhi;b. ha l-ha l yang dianggap perlu oleh pem ohon ITP MB sesua i dengan prinsip

pelayanan um um ; danc. m em beri b a ta sa n w aktu yang cukup .

Pasal 12

(1) Apabila sam pai b a ta s w aktu yang d iten tu k an sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 8 ayat (2) h u ru f c, dokum en perm ohonan ITP MB tidak lengkap dan tidak benar, m aka Kepala D inas PMPTSP m enolak perm ohonan ITP MB.

(2) Penolakan perm ohonan ITP MB sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1), d isam paikan kepada pem ohon secara te rtu lis d an d iserta i a la san -a la san n y a .


7

Pasal 13

(1) T erhadap S u ra t Penolakan perm ohonan ITP MB yang d ikeluarkan oleh D inas PMPTSP, Pem ohon d ap a t m engajukan k eb era tan kepada B upati selam bat- lam batnya 7 (tujuh) hari kerja se jak d iterim a S u ra t Penolakan.

(2) B upati d a p a t m enerim a a ta u m enolak k eb era tan sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1), secara te rtu lis dengan m en can tu m k an a la san -a la san , se lam bat-lam batnya 15 (lima belas) h a ri k e ija sejak pengajuan kebera tan diterim a.

(3) S u ra t B upati ten tan g peno lakan a ta u penerim aan k eb era tan sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (2) bersifa t final.

Paragraf Keem pat Form at ITP-MB

Pasal 14

Form at ITP-MB te rcan tu m dalam Lam piran II yang m eru p ak an bagian tidakterp isah k an dari P e ra tu ran B upati ini.

BAB IIIPERSYARATAN DAN TATA CARA PENERBITAN SIUP-MB

Bagian K esatu Perm ohonan SIUP-MB

Pasal 15

(1) SIUP-MB diberikan kepada p e ru sa h a a n yang bertindak sebagai Penjualan L angsung yang m em perdagangkan M inum an Beralkohol Golongan A, B danC.

(2) SIUP-MB u n tu k Pen jualan Langsung sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1), h an y a berlaku u n tu k setiap sa tu tem pat pen jualan .

Pasal 16

Perm ohonanan SIUP-MB dilakukan dengan cara:a. u n tu k m inum an beralkohol golongan A, p roses perizinan d ilakukan m elalui

lam an OSS;b. u n tu k m inum an beralkohol golongan B dan golongan C, p roses perizinan

d ilakukan m elalui pen d afta ran secara langsung di D inas PMPTSP.

Bagian KeduaTata C ara Perm ohonan SIUP-MB

U ntuk M inum an Beralkohol Golongan A

Pasal 17

(1) Pengajuan SIUP-MB u n tu k m inum an beralkohol golongan A melalui lam an OSS sebagaim ana dim aksud dalam Pasal 3 h u ru f a diakses melalui website oss.go.id.


8

(2) Tata cara pengajuan SIUP-MB sebagaim ana dim aksud pada ayat (1) sebagaim ana tercantum dalam Pasal 3 dan Pasal 4 Peraturan Bupati ini.

Bagian KetigaT ata Cara Perm ohonan SIUP-MB

U ntuk M inum an Beralkohol Golongan B dan Golongan C

Paragraf KesatuPersyaratan Perm ohonan SIUP-MB

Pasal 18

(1) Pem ohon SIUP-MB, m engajukan perm ohonan kepada B upati m elalui D inas PMPTSP.

(2) B en tuk form ulir Perm ohonan SIUP-MB sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) te rcan tu m dalam Lam piran III yang m eru p ak an bagian yang tidak te rp isah k an dari P e ra tu ran B upati ini.

Pasal 19

Perm ohonan SIUP-MB d a p a t d ilakukan oleh p e ru sah a a n yang b e rb en tu k badan h u k u m , perseorangan a ta u p e rsek u tu a n dengan m elam pirkan dokum en p ersy ara tan , berupa:a. fotokopi a k ta pend irian Perseroan T erba tas d an pengesahan b ad an h u k u m

dari Pejabat yang berw enang d an a k ta p e ru b ah an (jika p e ru sah a a n pem ohon berb en tu k Perseroan Terbatas);

b. su ra t p en u n ju k an dari D istribu tor a ta u Sub D istribu tor sebagai Pengecer a ta u Penjual Langsung;

c. fotokopi SIUP d a n /a ta u perizinan u sa h a kepariw isa taan dari in s tan s i yang berw enang;

d. fotokopi T anda D aftar P e ru sah aan (TDP) a ta u NIB;e. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);f. fotokopi K artu T anda P enduduk (KTP) Penanggung Jaw ab P erusahaan ;g. p as foto Penanggung Jaw ab P e ru sah aan u k u ra n 3 x 4 berw arna 2 (dua)

lem bar; danh. S u ra t Tidak K eberatan dari Tetangga yang te lah dilegalisasi oleh Kepala D esa /

L urah d an C am at setem pat.

Paragraf K eduaT ata C ara Pem eriksaan Perm ohonan SIUP-MB

Pasal 20

(1) D inas PMPTSP m elakukan pem eriksaan perm ohonan SIUP-MB yang d im ohonkan.

(2) Pem eriksaan perm ohonan sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1), m eliputi:a. pem eriksaan kelengkapan d an validasi dokum en p e rsy ara tan SIUP-MB;

d a n /a ta ub. pem eriksaan lapangan b e ru p a tem p a t/lo k as i pen jua lan m inum an

beralkohol.


9

(3) Pem eriksaan perm ohonan sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (2), d ilak san ak an paling lam a 2 (dua) hari kerja sejak d iterim a Perm ohonan SIUP-MB secara lengkap sesu a i dengan yang d ipersyara tkan .

(4) Hasil pem eriksaan kelengkapan d an valid itas dokum en p e rsy ara tan SIUP- MB d an pem eriksaan lapangan sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (2), d itu an g k an dalam Berita A cara Pem eriksaan.

Paragraf KetigaT ata C ara Penerb itan d an Penolakan SIUP-MB

Pasal 21

(1) Apabila dokum en perm ohonan d an p e rsyara tan telah d ipenuh i dengan lengkap d an benar, m aka Kepala D inas PMPTSP h a ru s m enerb itkan SIUP- MB yang dim ohon.

(2) Lengkap sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1), ya itu se lu ru h p e rsy ara tan te lah d ipenuh i oleh pem ohon.

(3) B enar sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1), ya itu se lu ru h dokum en tidak be rten tan g an dengan p e ra tu ran peru n d an g -u n d an g an .

Pasal 22

Ja n g k a w ak tu penerb itan SIUP-MB, paling lam a 2 (dua) h a ri kerja te rh itu n g sejak d iterim anya B erita Acara Pem eriksaan dengan lengkap dan benar.

Pasal 23

(1) Segala inform asi keku rangan dokum en yang berka itan dengan perm ohonan SIUP-MB, h a ru s d isam paikan kepada pem ohon secara tertu lis .

(2) Penyam paian inform asi k ek u ran g an dokum en sebagaim ana d im aksud pada ayat (1), paling k u ran g m em uat:a. pen je lasan p e rsy ara tan a p a sa ja yang belum dipenuhi;b. ha l-ha l yang dianggap perlu oleh pem ohon SIUP-MB sesua i dengan

prinsip pelayanan um um ; danc. m em beri b a ta sa n w aktu yang cukup .

Pasal 24

(1) Apabila sam pai b a ta s w ak tu yang d iten tu k an sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 8 ayat (2) h u ru f c, dokum en perm ohonan tidak lengkap dan tidak benar, m aka Kepala D inas PMPTSP m enolak perm ohonan SIUP-MB.

(2) Penolakan perm ohonan SIUP-MB sebagaim ana d im aksud p ad a aya t (1), d isam paikan kepada pem ohon secara te rtu lis dan d iserta i a la san -a la san n y a .

Pasal 25

(1) T erhadap S u ra t Penolakan perm ohonan SIUP-MB yang d ike luarkan oleh D inas PMPTSP, Pem ohon d a p a t m engajukan k eb era tan kepada B upati se lam bat-lam batnya 7 (tujuh) h a ri kerja sejak d iterim a S u ra t Penolakan.


10

(2) B upati d a p a t m enerim a a ta u m enolak kebera tan sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1), secara te rtu lis dengan m en can tu m k an a la san -a la san , se lam bat-lam batnya 15 (lima belas) h a ri kerja sejak pengajuan kebera tan diterim a.

(3) S u ra t B upati ten tan g peno lakan a ta u penerim aan kebera tan sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (2) bersifat final.

Bagian Keem pat Form at SIUP MB

Pasal 26

Form at SIUP-MB te rcan tu m dalam L am piran IV yang m eru p ak an bagian yang tidak te rp isah k an dari P e ra tu ran B upati ini.

Pasal 27

(1) SIUP-MB, sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 11, d im u a t dalam register SIUP MB.

(2) Register SIUP MB sebagaim ana d im aksud pad a aya t (1), d ite rb itkan secara resm i oleh Kepala D inas PMPTSP.

Bagian KelimaT ata C ara Perpan jangan d an Penggantian SIUP MB

Pasal 28

(1) SIUP-MB d a p a t d ilakukan perp an jan g an paling lam bat 1 (satu) bu lan sebelum m asa berlakunya berakhir.

(2) Perpan jangan sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1), d ilak san ak an dengan m engisi Form ulir P erpan jangan SIUP MB sebagaim ana te rcan tu m dalam L am piran V P era tu ran B upati ini dengan dilengkapi p e rsyara tan adm in istrasi.

(3) P ersyara tan adm in istrasi sebagaim ana d im aksud p ad a aya t (2) terd iri a tas:a. SIUP-MB yang ak an h ab is m asa berlakunya;b. fotokopi Nomor Pokok P engusaha B arang Kena C ukai (NPPBKC);c. fotokopi Akte Pendirian P e ru sah aan d a n /a ta u perubahannya;d. dokum en p en d u k u n g la innya yang d ipersyara tkan b e rd asa rk an

p e ra tu ran peru n d an g -u n d an g an .(4) D inas PMPTSP m elakukan pem eriksaan dokum en perpan jangan SIUP-MB

sebagaim ana d im aksud pad a ayat (2) d an ayat (3).(5) Pem eriksaan dokum en sebagaim ana d im aksud pad a ay a t (4), d ilak san ak an

paling lam a 2 (dua) h a ri kerja sejak d iterim anya dokum en perpan jangan SIUP-MB.

(6) Hasil pem eriksaan dokum en perpan jangan SIUP-MB sebagaim ana d im aksud pad a ayat (5) d itu an g k an dalam berita aca ra pem eriksaan d an d ijadikan d a sa r pertim bangan p e rse tu ju an perpan jangan SIUP-MB yang d im ohonkan.


11

Pasal 29

Pengecer d an Penjual L angsung yang m engalam i p e ru b a h a n d a ta d a n /a ta u inform asi yang te rcan tu m pad a SIUP-MB wajib m engganti SIUP-MB dengan m elam pirkan dokum en d a ta p en d u k u n g pe ru b ah an .

BAB IIITATA CARA PELAPORAN

Pasal 30

(1) Pengecer d an Penjual Langsung M inum an Beralkohol, m enyam paikan laporan realisasi pen jua lan M inum an Beralkohol kepada B upati m elalui Kepala D iskoperindag.

(2) Penyam paian lapo ran sebagaim ana d im aksud p ad a ay a t (1) d ilak sanakan setiap triw ulan ta h u n kalender be ija lan sebagai berikut:a. T riw ulan I d isam paikan pad a b u lan Maret;b. Triw ulan II d isam paikan pada b u lan Ju n i;c. T riw ulan III d isam paikan p ad a b u lan Septem ber; dand. Triw ulan IV d isam paikan p ad a b u lan Desem ber.

(3) B upati m elalui Kepala D iskoperindag d a p a t m em in ta d a ta d an inform asi m engenai keg iatan pen jua lan m inum an beralkohol kepada Pengecer dan Penjual L angsung pem egang SIUP-MB.

(4) Form at lapo ran realisasi pen ju a lan M inum an Beralkohol sebagaim ana d im aksud pad a ay a t (1) te rcan tu m dalam L am piran VI yang m eru p ak an bagian yang tidak te rp isah k an dari P e ra tu ran B upati ini.

BAB IV

PENGENDALIAN, PENGAWASAN DAN PEMBINAAN

Pasal 31

(1) Bupati m elakukan pengendalian, pengaw asan dan pem binaan terhadap Peredaran dan Penjualan M inum an Beralkohol.

(2) Pengendalian, pengaw asan dan pem binaan sebagaim ana dim aksud pada ayat (1) d ilaksanakan oleh Perangkat D aerah yang m em bidangi perdagangan.

(3) Dalam m elaksanakan pengendalian, pengaw asan dan pem binaan penjualan m inum an beralkohol sebagaim ana d im aksud pada ayat (2) dapat m em bentuk Tim Terpadu.

(4) Tim Terpadu sebagaim ana d im aksud pada ayat (3) diketuai oleh Kepala Perangkat D aerah yang m em bidangi p e rin d u s trian dan perdagangan dengan anggota terdiri dari Perangkat D aerah yang membidangi:a. perizinan;b. keseha tan ;c. pariw isata;d. k eam anan d an ketertiban;e. pengaw asan oba t d an m akanan ; d anf. in s ta n si lainnya.

(5) Pem bentukan Tim Terpadu dan Tata Keija Tim Terpadu d itetapkan dengan K eputusan Bupati.


12

BAB V

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 32

Peratu ran B upati ini m ulai berlaku pada tanggal d iundangkan.

Agar setiap orang m engetahuinya, m em erin tahkan pengundangan P eraturan Bupati ini dengan penem patannya dalam Berita D aerah K abupaten Pemalang.

D itetapkan di Pem alang

p ad a tanggal 31 O ktober 2019

BUPATI PEMALANG,

Capttd

JUNAEDI

D iundangkan di Pem alang pad a tanggal 31 O ktober 2019

Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEMALANG,

Capttd

NUGROHO BUDI RAHARJO

BERITA DAERAH KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2019 NOMOR 80

S alinan sesua i dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM

NIP. 19650218 199203 1 006


13

LAMPIRAN IPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 80 TAHUN 2019TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2018 TENTANG PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN TERHADAP PEREDARAN DAN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

FORMAT PERMOHONAN IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL(ITP MB)

Nomor :Lam piran :Perihal : Perm ohonan Izin Tem pat

P enjualan M inum an Beralkohol

Pem alang,

K epada Yth. :

B upati Pem alangc.q. Kepala D inas P enanam an

Modal dan Perizinan

Terpadu S a tu P intu K abupaten Pem alang

PEMALANG

D engan horm at,

Saya yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini m engajukan perm ohonan izin tem pat pen jua lan m inum an beralkohol dengan d a ta sebagai berikut:

I. P e ru sah aan

1. Nam a P eru sah aan2. B en tuk P e ru sah aan

3. A lam at P e ru sah aanJ a lan / N om or / Rt / Rw K elurahan / D esa K ecam atan K abupaten / Kota ProvinsiNomor T elepon /F ax /H P

Kode Pos4. Nam a O utlet

A lam at O utletJ a lan / Nomor / Rt / Rw K elurahan / D esa K ecam atan K abupaten / Kota ProvinsiNomor T elepon /F ax /H P Kode Pos

1. Perse roan T erbatas2. Koperasi3. P ersek u tu an K om anditer4. P ersek u tu an Firm a5. P e ru sah aan Perseorangan6. B en tuk P e ru sah aan lainnya


14

5. S ta tu s K antor P e ru sah aan a. Milik Sendiri

b. Sewac. K ontrak

6. Nomor Pokok Wajib Pajak .................................................................................(NPWP)

II. Iden titas Pemilik P e ru sah aan /P en an g g u n g Jaw ab P eru sah aan

1. Nam a Lengkap .................................................................................2. T em pat/T g l/L ah ir .................................................................................

3. A lam at R u m ah /T em pat .................................................................................Tinggal sesua i KTP

4. Nomor T elp /F ax /H P .................................................................................III. Legalitas P e ru sah aan :

1. Nomor Akta P end irian /P erubahan P e ru sah aan dan Tanggal (Lam piran sa linanAkta Notaris) .................................................................................

2. Nam a N otaris .................................................................................

3. Nomor d an Tgl. Pengesahan Akta Notaris dari K ehakim an / Pengadilan

4. Legalitas la innya .................................................................................

IV. Nilai Modal d an K ekayaaan .................................................................................Bersih

V. Iden titas Kegiatan U saha :

1. Kegiatan U saha

2. Kelem bagaan .................................................................................

3. B idang U saha (sesuai KB LI2000 )

4. Je n is M inum an Beralkoholyang d iperdagangkan ® '

Gol C :

U n tuk kelengkapan lainnya saya lam pirkan p e rsy ara tan sebagai b e r ik u t :

1. Fotokopi K artu T anda P enduduk (KTP) pem ilik p e ru sa h a a n d an sem ua p en g u ru s p e ru sah a a n .

2. Fotokopi a k ta pend irian Perseroan T erbatas d an pengesahan b ad an h u k u m dari Pejabat yang berw enang d an a k ta p eru b ah an n y a .

3. fotokopi IMB;4. S u ra t p en u n ju k an dari D istribu tor a ta u Sub D istribu to r sebagai Pengecer

a ta u Penjual Langsung;5. S u ra t p e rnya taan tidak a k an m elakukan keg iatan perdagangan m inum an

beralkohol sebelum m engantongi SIUP-MB;

6. S u ra t ke te rangan domisili p e ru sa h a a n dari L urah /K epala D esa setem pat (u n tu k u sa h a yang telah beroperasi n a m u n belum berizin)


15

7. S u ra t k u a sa berm eterai cu k u p d an fotokopi K artu T anda P enduduk (KTP) penerim a k u a sa jik a p e n g u ru san b u k a n oleh pem ohon;

Dem ikian su ra t perm ohonan ini te lah diisi d an d ib u a t dengan sebenar-benam ya, d an apab ila d ikem udian hari te m y a ta ke te rangan -keterangan te re sb u t tidak benar, m aka kam i siap d icab u t ITP-MB yang te lah kam i terim a dan a ta u d itu n tu t sesua i p e ra tu ran p eru n d an g -u n d an g an yang berlaku.

P e m a la n g ,...........Pem ohon

M aterai Rp. 6000;

(

T em busan :1. D irek tur Jen d era l Perdagangan D alam Negeri K em enterian Perdagangan.2. Kepala D iskoperindag.


16

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MELAKUKAN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL SEBELUM MENDAPATKAN SIUP MB

Yang b e rtan d a tan g an dibaw ah ini :

Nam a : .............................A lam at : ..............................

B idang U saha : ........................................................................................................................J e n is U saha : ........................................................................................................................Sub jen is U saha : ........................................................................................................................J a b a ta n : D irek tur U tam a / Penanggung jaw ab u sa h a

M enyatakan dengan sesungguhnya :

1. Tidak ak an m elakukan p en ju a lan m in u m an beralkohol sebelum m en d ap atk an S u ra t Izin U saha Perdagangan M inum an Beralkohol (SIUP-MB).

2. Apabila kam i m elakukan keg ia tan p en ju a lan m in u m an beralkohol sebelum m en d ap a tk an S u ra t Izin U saha Perdagangan M inum an Beralkohol (SIUP-MB), m aka kam i bersed ia d ikenakan san k si se su a i dengan p e ra tu ran dan k e te n tu an yang berlaku.

Dem ikian p e rn y a taan ini saya b u a t dengan sebenar-benarnya, ta n p a ada p ak saa n dari p ihak m an ap u n , d an u n tu k d igunakan sebagaim ana m estinya.

Pem alang,Pem ohon,

materai6000

Nam a Je la s dan T anda tangan

S alinan sesu a i dengan aslinyaKEPALA BAGIAN HUKUM BUPATI PEMALANG,

SETDA KABUPATEN PEMALANG

J SUBYAKXO, SH, MS.i

JUNAEDI

Capttd

NIP. 19650218 199203 1 006


17

LAMPIRAN IIPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 80 TAHUN 2019TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2018 TENTANG PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN TERHADAP PEREDARAN DAN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

FORMAT IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL (ITP MB)

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU SATAU PINTU

IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL (ITP-MB) UNTUK PENJUAL LANGSUNG

NOM OR:

1. N am a P e ru sah aan :2. A lam at Kan to r P e ru sah aan :3. Nam a Pem ilik /Penanggung Jaw ab :4. A lam at P em ilik /Penan ggung Jaw ab :5. Nomor Pokok Wajib Pajak :6. Nilai Modal d an K ekayaan B ersib :7. Kegiatan U saha :8. B idang U sah a (sesuai KB LI 2009) :9. J e n is M inum an Beralkohol : M inum an Beralkohol Golongan B

d a n /a ta u C10. Izin T em pat Pen jualan M inum an Beralkohol (ITP-MB) ini h an y a berlaku

u n tu k ou tle t d i ....................................................................................... sesua i dengansu ra t Perjanjian K erjasam a P enu n ju k an Langsung dari..................................................Nomor : .......................... T a n g g a l....................................

11. Penyelenggaraan u sa h a perdagangan m inum an beralkohol h a ru s se n an tia sa m em atuh i k e ten tu an p e ra tu ran p e ru n d ang -undangan .

D ikeluarkan di : PEMALANGPada tanggal :B erlaku s.d. tanggal :

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN PEMALANG

(....NIP :

T em busan :1. B upati Pem alang2. Kepala D iskoperindag K abupaten Pem alang



SUBYAJCTO, SH, MS.i ib ina

NIP. 19650218 199203 1 006

)

BUPATI PEMALANG,

Capttd

JUNAEDI


18

LAMPIRAN IIIPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 80 TAHUN 2019TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2018 TENTANG PENGAWASAN DAN PENGEND ALI AN TERHADAP PEREDARAN DAN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMANBERALKOHOL (SIUP-MB)

Nomor :Lam piran :Perihal : Perm ohonan S u ra t Izin

U saha Perdagangan M inum an Beralkohol

Pem alang,

K epadaY th . :

B upati Pem alang c.q. Kepala D inas P enanam an

Modal d an Perizinan

T erpadu S a tu P intu K abupaten Pem alang

di

PEMALANG

D engan horm at,

Saya yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini m engajukan S u ra t Izin U saha Perdagangan M inum an Beralkohol dengan d a ta sebagai berikut:(Diisi dengan h u ru f cetak)

I. Perm ohonan SIUP-MB sebagai 1. Penjual langsung u n tu k d im inum2. Pengecer dalam k em asan

II. M aksud Perm ohonan Perm ohonan SIUP-MB B aruIII. P e ru sah aan

1. N am a P e ru sah aan

Perseroan T erbatas KoperasiP ersek u tu an K om anditer P ersek u tu an Firm a P e ru sah aan Perseorangan B en tuk P e ru sah aan lainnya

3. A lam at P e ru sah aan ..............................................................J a la n / N om or/R t/R w ..............................................................

K e lu rah an /D esa ..............................................................K ecam atan ..............................................................K abupaten / Kota ..............................................................

Provinsi ..............................................................Nomor T elepon /F ax /H P ..............................................................Kode Pos ..............................................................

2. B en tuk P e ru sah aan 1.2 .

3.4.5.6.

4. Nam a O utlet A lam at O utlet J a lan / N om or / Rt / R w K elurahan / D esa K ecam atan


K abupaten / Kota ProvinsiNomor T elepon /F ax /H P

Kode Pos

5. S ta tu s P e ru sah aan

6. In s tan si P enerb itan S u ra t Izin U saha

7. Nomor d an Tanggal S u ra t Izin U saha yang dimiliki

8. Klasifikasi P e ru sah aan sesua i dengan SIUP

9. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

IV. Iden titas Pemilik P e ru sah aan /P en an g g u n g Jaw ab P eru sah aan1. Nam a Lengkap

2. T em pat/T g l/L ah ir .......................................................3. A lam at R u m ah /T em pat .......................................................

Tinggal sesua i KTP4. Nomor T elp /F ax /H P .......................................................

V. Legalitas P e ru sah aan :

1. Nomor Akta Pendirian /P eru b ah an P e ru sah aan dan

Tanggal (Lam piran sa linanAkta Notaris) .......................................................

2. Nam a N otaris .......................................................

3. Nomor d an Tgl. Pengesahan Akta N otaris dari K ehakim an / Pengadilan

4. Legalitas la innya .......................................................

VI. Nilai Modal d an K ekayaaan .......................................................Bersih

VII. Iden titas Kegiatan U saha :

1. Kegiatan U saha

2. Kelem bagaan .......................................................

3. B idang U saha (sesuai KB LI2000)

4. Je n is M inum an Beralkohol Gol B : yang d iperdagangkan

19

a. Milik Sendirib. Sewac. K ontrak

Gol C :


20

VIII. H ubungan dengan B ank

Nam a B ank A lam at B ank

U ntuk kelengkapan la innya saya lam pirkan p e rsy ara tan sebagai b e r ik u t :1. S u ra t p e rnya taan di a ta s k e rta s berm atera i Rp. 6000,- ten tan g kebenaran

d a ta dan k eab sah an d a ta

2. Fotokopi KTP, K artu K eluarga (KK), NPWP, K artu Izin Tinggal T erbatas (KITAS), VISA a ta u Paspor pem ohon

3. Akta Pendirian Kan to r dan SK Pengesahan yang d ike luarkan oleh pejabat yang berw enang

4. NPWP P e ru sa h a a n /b a d a n h u k u m5. Izin G angguan (ITU UUG a ta u HO) [Fotokopi]6. Izin M endirikan B angunan (IMB) [Fotokopi]7. Izin U saha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] d an T anda D aftar P e ru sah aan

(TDP) Pariw isata (bar, diskotik , d an lain-lain), jik a pen jual langsung [Fotokopi]

8. Izin TBB (Toko B ebas Bea) yang d ite rb itkan oleh K em enterian K euangan, jika toko bebas bea

9. Izin keram aian yang d ite rb itkan oleh Kepolisian

10. S u ra t p en u n ju k an dari Im portir T erdaftar (ITMB), jik a toko bebas bea11. S u ra t perjan jian kerjasam a dengan D istribu tor a ta u sub -D istribu to r12. Proposal tekn is yang dilengkapi dengan :

a. Pasfoto berw arna penanggung jaw ab p e ru sa h a a n a ta u d irek tu r u tam a u k u ra n 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lem bar

b. R encana pen ju a lan m inum an beralkohol 1 (satu) ta h u n ke depan13. J ik a ta n a h a ta u b an g u n an disewa:

a. Perjanjian sew a-m enyew a ta n a h a ta u b an g u n anb. S u ra t p e rn y a taan di a ta s k e rta s berm atera i Rp 6 .000 dari pem ilik ta n a h

a ta u b an g u n an yang m enyatakan tidak k eb era tan ta n a h a tau b an g u n an n y a d igunakan .

c. Fotokopi K artu T anda P enduduk (KTP) pem ilik ta n a h a ta u bangunan .

D em ikian su ra t perm ohonan ini te lah diisi dan d ib u a t dengan sebenar-benarnya, dan apab ila d ikem udian hari te m y a ta ke te rangan -keterangan te re sb u t tidak benar, m aka kam i siap d icabu t SIUP-MB yang te lah kam i terim a dan a tau d itu n tu t sesua i p e ra tu ran p eru n d an g -u n d an g an yang berlaku.


M aterai Rp. 6000;

(.............................T em busan :1. D irektur Je n d e ra l Perdagangan Dalam Negeri K em enterian Perdagangan.2. Kepala D iskoperindag.

*) coret yang tidak perlu .


21

KOP PERUSAHAANSURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang b e rta n d a tan g an d ibaw ah ini :

Nam a : ..............................A lam at : ..............................

B idang U saha : ........................................................................................................................J e n is U saha : ........................................................................................................................Subjen is U saha : ........................................................................................................................J a b a ta n : D irek tur U tam a / Penanggung jaw ab u sa h a

M enyatakan dengan sesungguhnya :

3. Segala d a ta yang te rd ap a t dalam dokum en perm ohonan p e n d a fta ra n /p e m u ta k h ira n d a ta /p en g ak tifan kem bali u sa h a ini ad a lah Benar dan Sah.

4. Apabila d ikem udian h a ri d item ukan bahw a dokum en-dokum en yang telah kam i berikan tidak benar, m aka kam i bersed ia d ikenakan san k si sesua i dengan p e ra tu ran d an k e te n tu an yang berlaku.

Dem ikian p e rn y a taan ini saya b u a t dengan seb en ar-b en am y a, ta n p a ada p ak saa n dari p ihak m an ap u n , d an u n tu k d igunakan sebagaim ana m estinya.

P e m a la n g ,....................Pem ohon,

m aterai

6000

( ................................ )Nam a Je la s d an T anda tangan


23

KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang b e rtan d a tan g an d ibaw ah ini Saya :

Nam a :

J a b a ta n :

N am a P e ru sah aan (bila : b ad an hukum )Alam at P e ru sah aan (bila : b ad an hukum )

D engan ini m em ber k u a sa kepada :

Nam a :

J a b a ta n :

A lam at R um ah :

U n tuk m en g u ru s/m en y elesa ik an p e rsy ara tan adm in istrasi d a n /a ta u p e rsyara tan tekn is perm ohonan P eriz inan / Non Perizinan di D inas PMPTSP.

D em ikian S u ra t K uasa ini d ib u a t agar d ap a t d ipergunakan seperlunya.

C a ta tan : Lam pirkan Fotokopi KTP / Iden titas diri Pem beri dan Penerim a K uasa

Pem alang,

Yang m enerim a K uasa, Yang m em ber K uasa,

M aterai Rp. 6000

Stem pel P e ru sah aan

S alinan sesua i dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM'


BUPATI PEMALANG,

Capttd

JUNAEDI

NIP. 19650218 199203 1 006


24

LAMPIRAN IVPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 80 TAHUN 2019TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2018 TENTANG PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN TERHADAP PEREDARAN DAN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB) UNTUK PENJUAL LANGSUNG

NOM OR:

1. N am a P e ru sah aan :2. A lam at Kan to r P e ru sah aan :3. Nam a Pem ilik /Penanggung Jaw ab :4. A lam at P em ilik /P enan ggung Jaw ab :5. Nomor Pokok Wajib Pajak :6. Nilai Modal d an K ekayaan B ersih :7. Kegiatan U saha :8. K elem bagaan : Penjual Langsung9. B idang U sah a (sesuai KBLI 2009) :

10. J e n is M inum an Beralkohol : M inum an Beralkohol Golongan Bd a n /a ta u C

11. S u ra t Izin U saha Perdagangan M inum an Beralkohol (SIUP-MB) berlaku u n tu k m elakukan kegiatan u sa h a Perdagangan M inum an Beralkohol di ............................................................................................... se su a i dengan su ra tPerjanjian K erjasam a P en u n ju k an L angsung dari............................................................. Nomor : ........................ Tertanggal

12. SIUP-MB ini d iberikan dengan k e te n tu an sebagaim ana te rcan tu m dalam h a lam an kedua.

D ikeluarkan di : PEMALANGPada tanggal :B erlaku s.d. tanggal :

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU

KABUPATEN PEMALANG,

(........................... )NIP : ............................................

T em busan :1. B upati Pem alang;2. S ekretaris D aerah K abupaten Pem alang;3. D irek tur Je n d e ra l Perdagangan D alam Negeri K em enterian Perdagangan;4. Kepala D iskoperindag K abupaten Pem alang.


25

S u ra t izin U saha Perdagangan M inum an B eralkohol (SIUP-MB) ini d iberikan dengan k e te n tu an :1. B erlaku u n tu k m elakukan keg ia tan u s a h a perdagangan M inum an

Beralkohol di w ilayah pem asa ran yang d iseb u tk an p ad a nom or 11 dengan m asa berlaku sebagaim ana d ite tap k an dalam SIUP-MB ini.

2. P e ru sah aan wajib m en ja lankan keg iatan u sa h a b e rd asa rk an k e ten tu an p e ru n d an g -u n d an g an yang berlaku d an m enyam paikan laporan Realisasi P engadaan d an P enyaluran m in u m an beralkohol se tiap triw ulan ta h u n kalender berja lan kepada B upati m elalui D iskoperindag K abupaten Pem alang sebagai b e r ik u t :a. T riw ulan I d isam paikan pad a b u lan Maret;b. T riw ulan II d isam paikan p a d a b u lan Ju n i;c. T riw ulan III d isam paikan pad a b u lan Septem ber; dand. Triw ulan IV d isam paikan p ad a b u lan Desem ber.

3. P e ru sah aan wajib m em beritahukan se tiap a d a p e ru b a h a n pad a p e ru sa h a a n yang m enyebabkan SIUP-MB ini tidak sesu a i dengan k ead aan p e ru sah aan , kepada B upati m elalui D inas PMPTSP.

4. SIUP-MB m em punyai m asa berlaku sesu a i dengan m asa berlaku perjan jian te rtu lis dengan k e ten tu an paling lam a 3 (tiga) ta h u n te rh itu n g sejak tanggal d ite rb itkan d an d a p a t d iperpanjang. P erpan jangan SIUP-MB d ilakukan 1 (satu) b u lan sebelum m asa berlak u n y a berakhir.

S alinan sesu a i dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM

NIP. 19650218 199203 1 006

BUPATI PEMALANG,

Capttd

JUNAEDI


26

LAMPIRAN VPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 80 TAHUN 2019TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2018 TENTANG PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN TERHADAP PEREDARAN DAN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL (SIUP-MB)

Nomor :Lam piran :Perihal : Perm ohonan

P erpan jangan S u ra t Izin U saha Perdagangan M inum an Beralkohol

Pem alang,

K epadaY th . :

B upati Pem alangc.q. Kepala D inas P enanam an

Modal d an Perizinan T erpadu S a tu P in tu K abupaten Pem alang

di

PEMALANG

D engan horm at,

Saya yang b e rta n d a tan g an di baw ah ini m engajukan perm ohonan perpan jangan S u ra t Izin U saha Perdagangan M inum an Beralkohol dengan d a ta sebagai berikut:(Diisi dengan h u ru f cetak)

I. Perm ohonan SIUP-MB sebagai 3. Penjual langsung u n tu k dim inum4. Pengecer dalam kem asan

II. M aksud P erm ohonan 1. P erpan jangan2. P e ru b ah an :

a. N am a Penanggung Jaw ab P e ru sah aan

b. A lam atc. A lam at P e ru sah aan

III. P e ru sah aan1. Nam a P e ru sah aan

2. B en tuk P e ru sah aan

3. A lam at P e ru sah aan J a lan / N om or / Rt / Rw K elurahan / D esa K ecam atan K abupaten / Kota ProvinsiNomor T elepon /F ax /H P Kode Pos

1. Perse roan T erbatas2. Koperasi3. P e rsek u tu an K om anditer4. P e rsek u tu an Firm a5. P e ru sah aan Perseorangan6. B en tuk P e ru sah aan lainnya


27

4. Nam a O utlet

A lam at O utletJ a lan / N om or / Rt / Rw K elurahan / D esa K ecam atan K abupaten / Kota ProvinsiNomor T elepon /F ax /H P

Kode Pos

5. S ta tu s P e ru sah aan

6. In s tan si Penerb itan S u ra t Izin U saha

7. Nomor d an Tanggal S u ra t Izin U saha yang dimiliki

8. Klasifikasi P e ru sah aan sesu a i dengan SIUP

9. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

IV. Iden titas Pemilik P e ru sah aan /P en an g g u n g Jaw ab P e ru sah aan1. Nam a Lengkap

2. T em pat/ Tgl/ Lahir .......................................................3. A lam at R u m ah /T em p at .......................................................

Tinggal sesua i KTP4. Nomor T elp /F ax /H P .......................................................

V. Legalitas P e ru sah aan :

1. Nomor Akta Pendirian /P eru b ah an P e ru sah aan dan

Tanggal (Lam piran sa linanAkta Notaris) .......................................................

2. Nam a Notaris .......................................................

3. Nomor d an Tgl. Pengesahan Akta N otaris dari K ehakim an / Pengadilan

4. Legalitas la innya .......................................................

VI. Nilai Modal d an K ekayaaan .......................................................Bersih

VII. Iden titas Kegiatan U saha :

1. Kegiatan U saha .......................................................

2. K elem bagaan .......................................................

a. Milik Sendirib. Sewac. K ontrak


28

3. B idang U saha (sesuai KBLI2000 )

4. Je n is M inum an Beralkohol Gol B : yang d iperdagangkan

Gol C :VIII. H ubungan dengan B ank

Nam a B ank .................................................................................A lam at B ank .................................................................................

U n tuk kelengkapan la innya saya lam pirkan p ersy ara tan sebagai b e r ik u t :

1. SIUP-MB yang ak an h ab is m asa berlakunya;2. Fotokopi Nomor Pokok P engusaha B arang Kena C ukai (NPPBKC);3. Fotokopi Akte Pendirian P e ru sah aan d a n /a ta u p e rubahannya;4. dokum en p en d u k u n g lainnya yang d ipersyara tkan b e rd asa rk an p e ra tu ran

peru n d an g -u n d an g an .

D em ikian su ra t perm ohonan ini te lah diisi d an d ib u a t dengan sebenar-benarnya, d an apab ila d ikem udian hari te rn y a ta ke te rangan -kete rangan te re sb u t tidak benar, m aka kam i siap d icabu t SI UP-MB yang te lah kam i terim a d an a ta u d itu n tu t sesua i p e ra tu ran p e ru n d an g -u n d an g an yang berlaku.


M aterai Rp. 6000;

(

T em busan :1. D irek tur Je n d e ra l Perdagangan D alam Negeri K em enterian Perdagangan.2. Kepala D iskoperindag.



NIP. 19650218 199203 1 006

BUPATI PEMALANG,

Capttd

JUNAEDI


29

LAMPIRAN VIPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 80 TAHUN 2019TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEMALANG NOMOR 9 TAHUN 2018 TENTANG PENGAWASAN DAN PEN GEND ALI AN TERHADAP PEREDARAN DAN PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

FORMAT LAPORAN REALISASI PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL

KOP PERUSAHAAN

Nomor : , 2 0 .....Lampiran :Perihal :

K epadaY th. :B upati Pem alang c.q. Kepala Diskoperindag K abupaten Pem alang Di

Tem patTriwulan :T ahun :

I. KETERANGAN UMUM

Nama P erusahaan :Alamat P erusahaan :Nomor Telp :Nomor Fax :Nomor dan Tgl. SIUP-MB :Jen is P erusahaan : Penjual Langsung

II. REALISASI PENGADAAN

NoJen is M inum an

BeralkoholDalam Negeri ImiporJu m lah (liter) Ju m lah (liter) Asal Negara

I. Gol A1.

II. G olB1.

III. Gol C1.

III. REALISASI PENYALURAN

No Je n is M inum an Beralkohol Volume (liter)

I. Gol A1.II. G olB1.

III. Gol C1.


30

Dem ikian ke terangan ini kam i b u a t dengan sebenarnya, d an apab ila d ikem udian h a ri te m y a ta tidak benar, m ak a kam i bersed ia m enerim a san k si sesua i dengan k e te n tu an p e ra tu ran p eru n d an g -u n d an g an yang berlaku.

T anda T angan Penanggung Jaw ab Nam a Penanggung Jaw ab Ja b a ta nCap P e ru sah aan

T em busan : B upati Pem alang

S alinan sesu a i dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM

NIP. 19650218 199203 1 006

BUPATI PEMALANG,

Capttd

JUNAEDI


jdih.pemalangkab.go · e. surat penunjukan dari Distributor atau Sub Distributor sebagai Pengecer...

Documents

Transcript of jdih.pemalangkab.go · e. surat penunjukan dari Distributor atau Sub Distributor sebagai Pengecer...