rKlasifikasi dan Penatalaksanaan Fraktur Terbuka Korpus Tibia

Ivan Laurentius S

102011265 / C6

Mahasiswa FK UKRIDA Semester 4

FK UKRIDA 2011

Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

E-mail: archgear@gmail.com

Pendahuluan

Saat suatu gaya / tekanan yang melebihi batas kemampuan suatu ekstremitas terus

bekerja terhadap ekstremitas tersebut, maka cedera musculoskeletal dapat terjadi. Gaya / tekanan

yang normal dapat saja menimbulkan fraktur tulang dan/atau kerusakan persendian bila gaya /

tekanan ini bekerja pada titik lemah suatu tulang atau persendian; atau bila tulang telah

dilemahkan akibat penyakit tertentu. Gaya / tekanan yang berulang juga dapat mengakibatkan

kerusakan pada tulang dengan cara me-“makan” kandungan kristal mineral di dalamnya secara

bertahap.1

Anamnesis

Beberapa elemen penting dalam menanyakan riwayat pasien meliputi dara demografi

pasien (usia, jenis kelamin, ras), morbiditas, dominansi tangan (bila ada cedera pada ekstremitas

atas), mekanisme terjadinya luka, alergi terhadap pengobatan, riwayat merokok dan konsumsi

alkohol.2

Riwayat terjadinya fraktur dapat memperjelas situasi hingga penentuan diagnosis dapat

lebih baik. Berikut beberapa hal yang perlu diperhatikan:

Pasien jatuh dapat disebabkan oleh hilangnya rasa keseimbangan atau oleh ketidaksadaran

sementara dari jantung atau masalah neurologis yang perlu ditindaklanjuti.

Fraktur akibat luka ringan atau tekanan dalam batas yang normal dapat mengindikasikan

terjadinya fraktur patologis.

Bagaimana terjadinya fraktur dapat menjadi indikasi untuk pemeriksaan cedera tulang

lainnya; fraktur pada tumit akibat jatuh dari ketinggian dapat disertai dengan cedera pada

vertebra atau gelang panggul.

1

Waktu berapa lama sejak terjadinya cedera harus ditanyakan dengan jelas dan

dipertimbangkan mengingat hubungannya dengan komplikasi seperti infeksi pada fraktur

terbuka atau iskemia distal pada luka vaskular.

Selama tidak terdapat cedera saraf, ekstremitas degan fraktur akan terasa sakit akut dan

perlu dilakukan fiksasi agar tidak dapat digerakkan (imobil) sedapat mungkin. Akan tetapi, pada

kondisi di mana riwayat tidak bisa didapat dari pasien langsung – bila pasien tidak sadar atau ada

luka lain yang harus diprioritaskan – maka riwayat yang didapat dari orang lain sangat

diperlukan.3

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada fraktur tulang pada umumnya mencakup tindakan inspeksi,

palpasi, dan pergerakan (Range of Movement / ROM). Untuk pemeriksaan inspeksi dan palpasi,

perlu diperhatikan adanya beberapa hal berikut:

Nyeri biasanya menyertai patah tulang traumatic dan cedera jaringan lunak. Spasme otot

dapat terjadi setelah patah tulang dan menimbulkan nyeri. Pada fraktur stress, nyeri biasanya

menyertai aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Fraktur patologis mungkin tidak disertai

nyeri.

Posisi tulang atau ekstremitas yang tidak alami mungkin tampat jelas.

Pembengkakan di sekitar tempat fraktur akan menyertai proses inflamasi.

Gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi, yang menandakan kerusakan syaraf. Denyut

nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan bagian nonfraktur. Hilangnya

denyut nadu di sebelah distal dapat menandakan sindrom kompartemen walaupun adanya

denyut nadi tidak menyingkirkan gangguan ini.

Krepitus (suara gemeretak) dapat terdengar saat tulang digerakkan karena ujung-ujung

patahan tulang bergeser satu sama lain.4

Gaya berjalan abnormal dapat disebabkan oleh:

Pemendekan tulang;

Nyeri;

Gangguan otot;

Gangguan sendi;

Gangguan neurologis.5

2

Pada pemeriksaan pergerakan sendi dapat dilakukan berdasarkan regio sendi yang

terlibat:

1. Pemeriksaan sendi pinggul

Carilah kelainan kulit atau musculoskeletal dan perhatikan postur kedua tungkai. Pinggul

merupakan sendi dalam dan nyeri tekan dapat bersifat difus dan sulit melokalisasikannya.

Periksalah fleksi pinggul dengan mengangkat paha ke atas kearah dinding abdomen

bawah. Kemudian fleksikan sndi pinggu normal sampai lordosis lumbal dihilangkan (apabila

tangan tidak dapat disisipkan antara tempat tidur dan vertebra lumbalis). Jika bagian paha lain

terangkat selama melakukan tes ini, deformitas fleksi yang terfiksasi ditemukan pada sendi

pinggul tersebut yang mencegah ekstensinya yang normal. Ekstensi dapat juga diperiksa dengan

pasien tidur tengkurap dengan mengangkat tungkai yang lurus secara aktif maupun pasif untuk

dievaluasi.

Adduksi pinggul dapat diperiksa dengan menyilangkan masing-masing tungkai secara

bergantian. Abduksi dapat diperiksa dengan meminta pasien untuk mendorong ke luar masing-

masing lututnya sambil melawan tahanan. Cegah gerakan pelvis yang dapat mengganggu

pemeriksaan dengan menempatkan tangan pada krista iliaka pada sisi yang berlawanan dari

tungkai yang diperiksa.

Rotasi internal dan eksternal dapat diperiksa ketika pinggul dalam keadaan fleksi, pada

posisi “anatomi” yang normal, atau pada ekstensi. Rotasi dapat diperiksa dengan memposisikan

tungkai bahwah pada sudut tegak-lurus terhadap paha dan kemudian merotasikan paha dengan

menggerakkan pergelangan kaki setengah lingkaran.

2. Pemeriksaan Sendi Lutut

Cari kelainan musculoskeletal, efusi, dan postur sendi. Rasakan suhu sendi, nyeri tekan

local, da nada tidaknya krepitasi pada gerakan sendi tersebut atau gerakan patella. Periksa fleksi,

ekstensi, dan rotasi.

Robekan meniscus sendi lutut biasanya terjadi bila sendi lutut secara bersamaan menahan

berat tubuh dan dalam keadaan fleksi. Pemeriksaan melibatkan:

Pembengkakan (kejadian cepat jika terdapat perdarahan di dalam sendi) yang

berkurang dalam beberapa hari

3

Nyeri tekan di atas meniscus yang terkena

Spasme otot di sekitarnya

Nyeri yang berat pada awalnya

Hilangnya ekstensi sendi umum terjadi

Pengecilan otot dapat terjadi kemudian

Tanda McMurray ditemukan pada robekan meniscus posterior. Dengan lutut pasien

dalam keadaan fleksipemeriksa memegang tumit dengan salah satu tangan, dan dengan tangan

lainnya, letakkan ibu jari pada salah satu sendi lutut dengan jari tengah berada pada sisi yang

lain. Memutar tibia pada femur sewaktu sendi ditarik secara progresif akan menghasilkan bunyi

klik, clunk, atau hentakan pada posisi tertentu.

Integritas ligament cruciatum dapat diperiksa dengan memegang tungkai bawah dengan

lutut dalam posisi fleksi 20° dan memnentukan jumlah gerakan atau rasa nyeri ketika tungkai

bawah digerakkan ke anterior atau ke posterior dengan tumpuan pada femur (tes Lachman). Pada

keadaan normal, seharusnya tidak ditemukan nyeri atai gerakan abnormal.

3. Pemeriksaan Pergelangan kaki dan kaki

Perhatikan kelainan musculoskeletal, pemakaian sepatu yang tidak noyang tidak normal

atau kalus (kulit yang menebal dan mengeras).

Untuk memeriksa dorsoleksi pergelangan kaki dan fleksi plantar, gunakanlah satu tangan

untuk menyangga tungkai bawah dan tangan yang lain memfleksikan dan mengekstensikan sendi

pergelangan kaki. Inversi dan eversi dapat diperiksa dengan memegang tumit dan melakukan

gerakan yang relevan. Sendi metatarsal dapat difleksikan, diekstensikan, dan digerakkan ke

samping sampai beberapa derajat. Ibu jari kaki dapat difleksikan dan diekstensikan.5

Pemeriksaan Penunjang

Investigasi radiologi dimulai dengan anteroposterior dan lateral X-ray dari os. tibia dan

os. fibula. X-ray pada kedua persendian di atas dan bawah kedua tulang ini perlu dilakukan

untuk menentukan ada atau tidaknya kerusakan lainnya. Radiograf harus diperiksa dengan hati-

hati untuk menentukan lokasi dan morfologi fraktur dan untuk mendeteksi adanya garis fraktur

kedua yang terjadi sewaktu tindakan operasi. CT scan dan MRI relative jarang diperlukan. Scan

4

tulang Technetium dan MRI dapat dilakukan pada pasien dengan nyeri konstan untuk

mendiagnosa fraktur stress pada batang tibia yang tidak terlihat pada radiograf.2

Angiogram perlu dilakukan bila diduga terjadi luka vaskular pada beberapa skenario

berikut: dislokasi lutut; tangan pucat dan dingin dengan pengisian kapiler distal yang buruk; luka

akibat trauma berenergi besar di daerah rawan terjadi luka vaskular (misalnya fossa poplitea).2

Diagnosis

Fraktur pada korpus tibia dapat diklasifikasikan secara deskriptif: terbuka atau tertutup,

lokasi anatomi (proksimal, tengah, atau distal), jumlah fragmen dan posisi (comminutif, butterfly

fragmen), konfigurasi (transversa, spiral, oblique), angulasi (varus / valgus, anterior / posterior),

pemendekan, dislokasi (dilihat persentase kontaknya korteks tulang), rotasi, dan luka terkait.2

Klasifikasi Fraktur Tulang

Fraktur tulang adalah patah pada tulang. Istilah yang digunakan untuk menjelaskan

berbagai jenis fraktur tulang antara lain:

Fraktur komplet – fraktur yang mengenai tulang secara keseluruhan.

Fraktur inkomplet – fraktur yang mengenai tulang secara parsial.

Fraktur simple (tertutup) – fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit.

Fraktur compound (terbuka) – fraktur yang menyebabkan robeknya kulit.

Fraktur terbuka dan tertutup dapat bersifat komplet atau inkomplet. Istilah lain dapat juga

digunakan untuk menjelaskan fraktur, berdasarkan sudut patahan atau apakah tulang melengkung

atau bengkak tanpa patah.4 Bentuk dari permukaan yang terbentuk dari fraktur dipengaruhi besar

dan arah gaya perusak yang diterapkan. Gaya-gaya perusak ini kemudian dipelajari untuk

menentukan proses reduksi nanti serta untuk mengindikasikan sejauh mana kerusakan jaringan

lunak yang terjadi.

Fraktur transversa – fraktur ini disebabkan oleh gaya langsung (setempat) dan biasanya

disertai dengan kerusakan jaringan setempat.

Fraktur oblique dan spiral – fraktur ini disebabkan adanya gaya torsi yang bekerja terhadap

tulang tersebut. Kerusakan jaringan lunak di sekitarnya dapat pula terjadi.

5

Fraktur Greenstick – fraktur tulang inkomplet pada anak karena tulang anak yang lebih kuat

akibat lebih banyak jaringan penyambung dan lebih sedikit mineral dibanding tulang dewasa.

Fraktur comminutive – pada fraktur ini terdapat lebih dari dua fragmen fraktur tulang;

kerusakan jaringan lunak yang signifikan cukup sering terjadi.

Fraktur terbuka dan tertutup – fraktur tertutup (simple) merupakan fraktur tulang yang tidak

berkontak langsung dengan lingkungan luar. Sebalikna, fraktur terbuka merupakan fraktur

tulang yang berhubungan langsung dengan lingkungan luar. Fraktur terbuka dapat lebih

diklasifikasikan dalam tabel 1.

Fraktur patologis – pada fraktur patologis, tulang telah dilemahkan terlebih dahulu dengan

penyakit lainnya, sehingga tulang tersebut dapat mengalami fraktur akibat aktivitas hidup

sehari-hari yang wajar. Penyakit umum yang dapat menyebabkan fraktur patologis

ditunjukkan pada tabel 2.3

Klasifikasi Fraktur Terbuka

Tipe Luas Luka Asosiasi Risiko Infeksi

I < 1 cm

Trauma relatif ringan

Kerusakan jaringan

lunak minimal

0 – 2 %

II > 1 cm

Trauma relatif ringan

Kerusakan jaringan

lunak minimal

0 – 10 %

III Ukuran apa pun

Trauma berat

Kerusakan jaringan

lunak berat

Kontaminasi pada

luka militer atau

agrikultur.

> 10%

Fraktur Tipe III dapat diklasifikasi lebih jelas untuk kepentingan tatalaksana medis:

Tipe IIIA – adanya lapisan kulit yang cukup untuk menutup fraktur tulang terbuka

Tipe IIIB – tidak adanya kulit yang cukup untuk menutup fraktur, devaskularisasi tulang mungkin terjadi

Tipe IIIC – terjadi lesi neurovascular yang perlu diperbaiki

Tabel 1. Klasifikasi Fraktur Terbuka3

Penyebab Fraktur Patologis

6

Kelas ContohKongenital Osteogenosis imperfekta

Infeksi Osteomyelitis kronis

Kelainan metabolisme Osteomalasia

Hiperparatiroid

Osteoporosis

Neoplasma benign Kista tulang

Enkondroma

Neoplasma malignant Tumor tulang

Karsinoma metastatic (biasanya pada payudara, ginjal,

prostat, tiroid, paru-paru)

Penyebab lainnya Paget’s disease

Tabel 2. Penyebab Fraktur Patologis5

Penyebab Fraktur Tulang

Penyebab fraktur tulang yang paling sering adalah trauma, terutama pada anak-anak dan

dewasa muda. Jatuh dan olahraga adalah penyebab umum frakutr traumatic. Pada anak,

penganiayaan harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi fraktur, terutama apabila terdapat

riwayat fraktur sebelumnya atau apabila riwayat fraktu saat ini tidak meyakinkan.

Beberapa fraktur dapat terjadi setelah trauma minimal atau tekanan ringan apabila tulang

remah. Hal ini disebut fraktur patologis. Fraktur patologis sering terjadi pada lansia yang

mengalami osteoporosis, atau individu yang mengalami tumor tulang, infeksi, atau penyakit lain.

Fraktur stress dapat terjadi pada tulang normal akibat stress tingkat rendah yang

berkepanjangan atau berulang. Fraktur stress, yang juga disebut fraktur keletihan (fatigue

fracture), biasanya menyertai peningkatan yang cepat tingkat latihan atlet, atau permulaan

aktivitas fisik yang baru. Karena kekuatan otot meningkat lebih cepat daripada kekuatan tulang,

individu dapat merasa mampu melakukan aktivitas yang melebihi tingkat sebelumnya walaupun

tulang mungkin tidak mampu menunjang peningkatan tekanan. Fraktur stress yang paling sering

terjadi pada individu yang melakukan olahraga daya tahan seperti pelari jarak jauh. Fraktur stress

dapat terjadi pada tulang yang lemah sebagai respon terhadap peningkatan level aktivitas yang

hanya sedikit. Individu yang mengalami fraktur stress harus didorong untuk mengikuti diet

sehat-tulang dan diskrining untuk mengetahui adanya penurunan densitas tulang.4

7

Manifestasi Klinis

Pada fraktur tulang, berikut beberapa manifestasi klinis yang dapat terjadi:

Nyeri biasanya menyertai patah tulang traumatik dan cedera jaringan lunak. Spasme otot

dapat terjadi setelah patah tulang dan menimbulkan nyeri. Pada fraktur stress, nyeri biasanya

menyertai aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Fraktur patologis mungkin tidak disertai

nyeri.

Posisi tulang atau ekstremitas yang tidak alami mungkin tampat jelas.

Pembengkakan di sekitar tempat fraktur akan menyertai proses inflamasi.

Gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi, yang menandakan kerusakan syaraf. Denyut

nadi di bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan bagian nonfraktur. Hilangnya

denyut nadu di sebelah distal dapat menandakan sindrom kompartemen walaupun adanya

denyut nadi tidak menyingkirkan gangguan ini.

Krepitus (suara gemeretak) dapat terdengar saat tulang digerakkan karena ujung-ujung

patahan tulang bergeser satu sama lain.4

Penatalaksanaan

Pilihan untuk pengobatan fraktur adalah terapi konservatif atau operatif. Pilihan harus

mengingat tujuan pengobatan fraktur yaitu: mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam

jangka waktu sesingkat mungkin.

1. Terapi konservatif:

Proteksi Saja

Misalnya Mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan baik.

Immobilisasi saja tanpa reposisi

Misalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan

kedudukan baik

Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Misalnya pada fraktur supra condylair, fraktur colles, fraktur Smith.Reposisi dapat

dengan anestesi umum atau anestesi local dengan menyuntikkan obat anestesi dalam

hematoma fraktur. Fragmen distal dikembalikan pada kedudukan semula terhadap

fragmen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabiol dalam gips.

8

Misalnya: fraktur distal radius, immobilisasi dalam pronasi penduh dan fleksi

pergelangan

Traksi

Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksai sehingga sembuh atau dipasang

gips setelah tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai traksi kulit (traksi Hamilton Russel /

traksi Byrant). Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban <5 kg, untuk anak-anak

waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi definitive, bilamana

tidak maka diteruskan dengan imbobilisasi gips. Untuk orang dewasa traksi definitih

harus traksiskeletal berupa balanced traction.

2. Terapi operatif

Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis (image

intensifier, c – arm);

1. Reposisi tertutup – Fiksasi eksterna

Setelah reposisi baik berdasarkan control radiologis intraoperative maka dipasang alat

fiksasi eksterna. Fiksasi eksterna dapat model sederhana seperti Roger Anderson,

Judet, screw dengan bone cement atau Ilizarov yang lebih canggih

2. Reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti dengan fiksasi interna.

Misalnya: reposisi tertutup fraktur supra condylair humerus pada anak diikuti dengan

pemasangan parallel pins. Reposisi terutup fraktur collum pada anak diikuti pinning

dan imobilisasi gips. Cara ini sekarang terus dikembangkan menjadi “close nailing”

pada fraktur femur dan tibia, yaitu pemasangan fiksasi interna intra meduller (pen)

tanpa membuka frakturnya.

Terapi operatif dengan membuka frakturnya.

1. Reposisi terbuka dan fiksasi interna

ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

Keuntungan cara ini adalah:

Reposisi anatomis

Mobilisasi dini tanpa fiksasi luar

Indikasi ORIF

9

Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi; misalnya

fraktur talus dan fraktur collum femur.

Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup; misalnya fraktur avulsi dan fraktur

dislokasi.

Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan; misalnya fraktur Monteggia,

fratur Galeazzi, fraktru antebrachii, fraktur pergelangan kaki.

Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberikan hasil lebih baik dengan operasi;

misalnya fraktur femur.

2. Excisional Arthroplasty

Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi. Misalnya:

Fraktur caput radii pada orang dewasa

Fraktur collum femur yang dilakukan operasi Girdlestone

3. Excisi fragmen dan pemasangan endoprostesis

Dilakukan excise caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore atau yang

lainnya.

Sesuai tujuan pengobatan fraktur yaitu untuk mengembalikan fungsi, maka sejak awal

sudah harus diperhatikan latihan-latihan untuk mencegah disuse atrofi otot dan kekaukan sendi,

serta imobilisasi dini.

3. Pengobatan Fraktur Terbuka

Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan segera.

Tindakan sudah harus dimulai dari fase pra-rumah sakit:

Pembidaian / menghentikan perdarahan dengan perban tekan

Menghentikan perdarahan besar dengan klem

Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari

fraktur terbuka merupakan polytrauma. Tindakan life-saving harus selalu didahulukan dalam

kerangka kerja terpadu (team work).6 Pemberian antibiotik dan profilaksis Tetanus harus

dilakukan sesegera mungkin pada kasus darurat. Pada fraktur terbuka derajat I dan II perlu

diberikan antibiotik Sefalosporin generasi pertama. Pada fraktur terbuka derajat III perlu

10

diberikan antibiotic Sefalosporin generasi pertama dan aminoglikosida; tetapi rekomendasi

terbaru menunjukkan perlu dilakukan pemberian ceftriaxone. Untuk luka akibat bekerja di

persawahan dengan risiko kontaminasi yang besar, pemberian penisilin juga dilakukan di

samping ceftriaxone.2

4. Tindakan Debridement dan Posisi Terbuka

1. Penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.

2. Antibiotika untuk kuman gram positif dan negative dengan dosis tinggi.

3. Kultur danresistensi kuman dari dasar luka fraktur terbuka/

4. Tourniquet disiapkan tetapi tidak perlu ditiup.

5. Setelah dalam narkose seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur

6. Luka di irigasi dengan cairan NaCl steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3

harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi (jet lavage).

7. Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk (draping).

8. Eksisi luka lapis demi l;apis. Eksisi kulit, subkutis, fassia, otot. Otot-ootot yang tidak

vital dieksisi. Tulang-tulang kecil yang tidak melekat pada periosteum dibuang.

Fragmen tulang besar yang perlu untuk stabilitas dipertahankan.

9. Bila letak luka tida menguntungkan maka untuk reposisi terbuka dibuat insisi baru

yang biasa dipergunakan, misalnya fraktur femur dengan fragmen distal menembus

dekat lipat paha, untuk reposisi terbuka dipakai approach posterolateral biasa.

10. Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila perlu ditutup setelah satu

minggu setelah oedema menghilang. Luka untuk reposisi terbuka dijahit primer.

11. Fiksasi yang baik adalah fiksasi eksterna. Bagi yang sudah berpengalaman dan di

rumnah sakit dengan perlengkapan yang baik, penggunaan fiksasi interna dapat

dibenarkan. Bila fasilitas tidak memadai, gips sirkuler dengan jendela atau traksi

dapat digunakan dan kemudian dapat direncanakan untuk fiksasi interna setelah luka

sembuh (delayed internal fixation). Pemakaian antibiotika diteruskan untuk 3 hari dan

bila diperlukan debridement harus diulang.6

11

Untuk fraktura korpus tibia yang tertutup, reduksi dicapai secara manual di bawah

anesestesi umum atau spinalis serta imobilisasi yang diberikan oleh gips tungkai yang panjang.

Fluoroskopi membantu tercapainya reduksi. Reposisi bertujuan mendapatkan kembali panjang

serta mengoreksi keselarasan total dan sudut. Dengan reduksi yang memuaskan, maka memikul

berat badan dapat dimulai dalam 3 sampai 4 minggu atau bila ada kalus fraktura yang adekuat.

Penyembuhan padat bisa timbul paling dini 12 sampai 14 minggu pada pasien muda, tetapi

penyatuan tertunda sampai 6 bulan tidak jarang ditemukan.

Untuk fraktura korpus tibia terbuka, debridemen segera, irigasi, dan antibiotika

diperlukan. Penutupan luka primer biasanya tidak diindikasikan. Kehilangan kulit tidak jarang

ditemukan pada trauma keras, serta penutupan tertunda dengan graft sebagian ketebalan mungkin

diperlukan. Kebutuhan untuk perawatan luka ini bisa membuat pentalaksanaan gips sulit

dilakukan. Fiksasi dapat dicapai dengan pin rangka transversa di atas dan di bawah fraktura yang

dilekatkan ke rangka luar yang memungkinkan jalan ke luka.

Fiksasi bedah pada fraktura tibia diindikasikan, bila reduksi adekuat tidak dapat dicapai

atau dipertahankan dengan metode tertutup dan bila perawatan pasien keseluruhan akan

dipermudah dengan ambulasi dini. Plat dan batang intra medulla telah digunakan untuk fiksasi

interna. Intervensi bedah untuk fraktura tertutup memberikan risiko infeksi dan harus

dipertimbangkan terhadap risiko terapi tertutup. Karena pasien fraktura tibia dapat dimobilisasi

segera menggunakan tongkat ketiak, maka intervensi bedah kurang direkomendasikan.7

Penyembuhan Tulang

Hampir semua fraktur dapat dan akan mengalami penyembuhan tanpa intervensi bedah

pada situs terjadinya patahan. Akan tetapi, ahli bedah meningkatkan kemampuan tubuh untuk

perbaikan ini; dan tindakan bedah ini memerlukan pengetahuan menyeluruh atas mekanisme dan

proses menyatunya tulang. Masa penyembuhan tulang ini dapat dibagi menjadi beberapa tahap di

mana tahap-tahap ini berlangsung secara kontinu tanpa batas tegas dalam berbagi tingkat pada

tergantung pada tulang dan situasi yang terlibat.

1. Pembentukan haematoma

Fraktur tulang dapat merobek pembuluh darah di sekitar jaringan lunak, periosteum, dan

medulla. Haematoma terbentuk di sekitar dan di antara ujung-ujung tulang ini. Osteosit pada

bagian fraktur tulang kemudian akan mengalami deficit nutrisi yang berakhir pada kematian sel

12

lokal. Bila fragmen tulang benar-benar terpisah darah supply darahnya, ia akan mengalami

nekrosis avaskular.

2. Proliferasi dan organisasi sel (fase inflamatoris)

Tahap berikutnya adalah reaksi inflamasi akut dengan vasodilatasi, eksudat plasma, dan

migrasi sel inflamasi akut ke dalam tubuh. Haematoma yang ada ini dibentuk oleh jaringan

granulasi ini dengan pembuluh kapiler tipis ke jaringan ikat longgar.

3. Pembentukan kalus

Sel terspesialisasi datang dari tiga tempat berikut yang kemudia menginvasi jaraingan

granulasi tadi:

Endotel kapiler

Endosteum dan periosteum yang rusak

Sirkulasi sistemik, yang menyuplai sel yang mampu berdiferensiasi menjadi sel

pembentuk tulang

Sel-sel ini kemudian terstimulasi dan membentuk secara acak massa jaringan fibrosa,

kartilago, dan tulang muda yang membungkus kalus yang dapat terlihat secara radiologis pada

minggu ke-2 pada anak-anak dan minggu ke-3 pada orang dewasa. Fase awal reformasi tulang

ini memerlukan sedikit pergerakan; kondisi tulang yang benar-benar stasis dapat mengeliminasi

proses penyembuhan tulang.

Kalus yang terbentuk acak pada awalnya bersifat lemah dan fleksibel sehingga tekanan

pada fraktur di tahap dapat menimbul rasa nyeri saat terjadi pergerakkan. Kalus kemudian secara

progresif diganti – dari 3 minggu setelah fraktur pada anak-anak ke depan dan 4 minggu setelah

fraktur pada dewasa ke depan – oleh tulang dewasa dengan struktur Havers yang cukup kuat

untuk mengimobilisasi situs fraktur dan menghasilkan penyatuan (union) tulang. Kriteria

penyatuan (union) tulang dapat dilihat pada tabel 3.

Kriteria Union pada Fraktur Tulang

Secara Klinis

Hilangnya tenderness tekanan langsung pada situs fraktur

Sedikit atau tidak ada rasa nyeri saat situs fraktur tertekan akibat angulasi atau rotasi

13

Hilangnya pergerakan pada situs fraktur

Secara Radiologi

Tidak adanya bekas patahan pada situs fraktur dan adanya trabekula tulang yang

kontinu sepanjang tulang situs fraktur tersebut

Tanda-tanda radiologis biasanya baru timbul beberapa minggu setelah bukti klinisTabel 3. Kriteria Union pada Fraktur Tulang3

Saat fraktur dinilai sudah menyatu, immobilisasi – biasanya dengan bidai eksternal –

harus dihentikan. Pada umumnya, bidai eksternal perlu digunakan selama 4-8 minggu pada

fraktur tulang cancellous dan 6-8 minggu pada fraktur tulang panjang orang dewasa. Fraktur

pada anak-anak sembuh dalam waktu kurang lebih setengah dari waktu ini.

4. Konsolidasi dan remodelling

Dalam beberapa bulan berikutnya, tulang baru yang telah terbentuk dengan serat kolagen

pada garis terjadinya fraktur. Tulang sekarang telah kembali pada kekuatan mulanya dan fraktur

bisa dikatakan telah terkonsolidasi. Pada fraktur dengan imobilisasi (fiksasi eksterna) terlalu

kuat, waktu yang diperlukan untuk konsolidasi dapat meningkat secara signifikan.

Selama dua tahun ke depan, bekas-bekas penyembuhan tulang akan menghilang secara

gradual dan tulang semakin mengalami remodeling terutama pada bagian situs fraktur.3

Komplikasi

Sindrom kompartemen dapat terjadi. Sindrom kompartemen ditandai oleh kerusakan atau

destruksi saraf dan pembuluh darah yang disebabkan oleh pembengkakan dan edema di

daerah fraktur. Dengan pembengkakan interstisial yang intens, tekanan pada pembuluh darah

dapat menyuplai daerah tersebut dapat menyebabkan pembuluh darah tersebut kolaps. Hal ini

meninbulkan hipoksia jaringan dan dapat menyebabkan kematian saraf yang mempersarafi

daerah tersebut. Biasanya timbul nyeri hebat. Individu mungkin tidak dapat menggerakkan

jari tangan atau jari kakinya. Sindrom kompartemen biasanya terjadi pada ekstremitas yang

memiliki restriksi volume yang ketat, seperti lengan. Risiko terjadinya sindrom kompartemen

paling besar apabila terjadi trauma otot dengan patah tulang karena pembengkakan yang

terjadi akan hebat. Pemasangan gips pada ekstremitas yang fraktur yang terlalu dini atau

14

terlalu ketat dapat menyebabkan peningkatan tekanan di kompartemen ekstremitas, dan

hilangnya fungsi secara permanen atau hilangnya ekstremitas dapat terjadi. Gips harus segera

dilepas atau kadang-kadang kulit ekstremitas harus dirobek. Untuk memeriksa sindrom

kompartemen, hal berikut ini dievaluasi dengan sering pada tulang yang cedera atau digips:

nyeri, pucat, parestesia, dan paralisis. Denyut nadi mungkin teraba atau mungkin tidak.

Embolus lemak dapat timbul setelah patah tulang, terutama tulang panjang. Embolus lemak

dapat timbul akibat pajanan sum-sum tulang, atau dapat terjadi akibat aktivasi system saraf

simpatis yang menimbulkan stimulasi mobilisasi asam lemak bebas setelah trauma. Embolus

lemak yang timbul setelah patah tulang panjang sering tersangkut di sirkulasi paru dan dapat

menimbulkan gawat napas dan gagal napas.4

Malunion: biasanya terjadi pada fraktur kominutiva sedang immobikisasinya longgar,

sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk memperbaiki perlu dilakukan osteotomy.

Delayed union: terutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan ionfeksi atau pada

fraktur yang comminutiva. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih tulang spongiosa.

Non-union: disebabkan karena kehilanga segmen tulang tibia disertai dengan infeksi. Hal ini

dapat diatasi dengan melakukan bone grafting menurut cara papineau.

Kekakuan sendi: hal ini disebabkan karenan pemakaian gips yang terlalu lama. Pada

persendian kaki dan jari-jari biasanya terjadi hambatan gerak. Hal ini dapat diatasi dengan

fisioterapi.6

Kesimpulan

Fraktur tulang dapat diklasifikasi berdasar mekanisme terjadinya fraktur dan kondisi

fraktur tulang tersebut (os tibia). Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan mencakup inspeksi,

palpasi, dan uji pergerakan; dengan pemeriksaan penunjang terutama pada foto X-ray

anteroposterior dan lateral. Penatalaksanaan berpusat pada tindakan reposisi dan fiksasi

(debridement & antisepsis pada fraktur terbuka) untuk mengoptimalkan proses penyembuhan

tulang. Namun penatalaksanaan juga perlu dilaksanakan dengan memperhatikan kemungkinan

terjadinya komplikasi (sindrom kompartemen, embolus lemak, mal/non/ delayed union).

15

Daftar Pustaka

1. Bulstrode, CJK. Musculoskeletal system at a glance.Massachusetts: Blackwell Publishing;

2007.p.88-9.

2. Doherty GM, editors. Current Diagnosis & Treatment: Surgery. 13th ed. Singapore: The

McGraw-Hill Companies; 2010.

3. Henry MM, Thompson JN, editors. Clinical Surgery. 2nd ed. Edinburgh: Elsevier Saunders;

2005.p.677-80.

4. Corwin EJ. Buku Saku Patofisiologi. 3rd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2007.h.335-9.

5. Welsby PD. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis.Jakarta Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 2010.h. 172-7

6. Reksoprodin S, editor. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Binarupa

Aksara;1994.h.508-14;55-57.

7. Sabiston DC. Buku Ajar Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994.h.384-5

16