BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Teori Medis 1. Persalinan

a. Pengertian Persalinan

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2008). Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir (Asri, 2010).

b. Teori-teori Proses Terjadinya Persalinan

Menurut Ujiningtyas (2009), Ada beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan sebagai berikut :

1) Teori Penurunan Hormon

Beberapa hari sebelum partus terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progestron. Sehingga otot rahim sensitif terhadap oksitosin. Penurunan kadar progesteron pada tingkat tertentu menyebabkan otot rahim mulai kontraksi.

9

10

2) Teori Keregangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Apabila batas tersebut telah terlewati, maka akan terjadi kontraksi, sehingga persalinan dapat dimulai.

3) Teori Plasenta Menjadi Tua

Plasenta yang semakin tua seiring dengan bertambahnya usia kehamilan akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progestron, sehingga pembuluh darah mengalami kekejangan dan timbul kontraksi rahim.

4) Teori Iritasi Mekanik

Di belakang serviks terletak ganglion servikal/fleksus Fran Kenhauser. Bila ganglion ini digeser dan ditekan atau tertekan kepala janin, maka akan timbul kontraksi rahim.

5) Teori Oksitosin Internal

Menurunnya konsentrasi progestron akibat tuanya kehamilan mengakibatkan aktivitas oksitosin meningkat dan kontraksi Braxton hicks sering terjadi, sehingga persalinan dapat dimulai.

6) Teori Prostaglandin

Prostaglandin yang dikeluarkan oleh desidua konsentrasinya meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu. Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan, pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontaksi otot rahim.

11

c. Tanda-tanda Persalinan

Menurut Asrinah (2010), Tanda-tanda persalinan meliputi :

1) Lightening

Pada minggu ke-36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan oleh :

a) Kontraksi Braxton Hicks

b) Ketegangan otot perut

c) Ketegangan ligamentum rotundum

d) Gaya berat janin kepala kearah bawah

2) Terjadi His Permulaan

Dengan makin tua pada usia kehamilan, pengeluaran estrogen dan progesteron semakin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi, yang lebih sering sebagai his palsu.

Sifat His Palsu :

a) Rasa nyeri ringan di bawah kulit

b) Datangnya tidak teratur

c) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

d) Durasinya pendek

e) Tidak bertambah jika beraktifitas

3) Tanda-tanda persalinan

a) Terjadinya His Persalinan

His persalinan mempunyai sifat :

12

(1) Pinggang terasa sakit, yang menjalar kedepan

(2) Sifatnya teratur, intervalnya makin pendek dan kekuatannya makin besar

(3) Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan uterus

(4) Makin beraktifitas (jalan), kekuatan makin bertambah

b) Bloody Show (pengeluaran lendir disertai darah melalui vagina) Dengan his permulaan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan pendataran dan pembukaan, lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas, kapiler pembuluh darah pecah, yang menjadi perdarahan sedikit.

c) Pengeluaran Cairan

Keluar banyak cairan dari jalan lahir. Ini terjadi akibat pecahnya ketuban atau selaput ketuban robek. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap tetapi kadang-kadang ketuban pecah pada pembukaan kecil. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam 24 jam.

d. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Menurut Asri (2010), faktor yang mempengaruhi persalinan adalah

1) Power (Tenaga yang mendorong anak)

Power atau tenaga yang mendorong anak adalah

a) His adalah kontraksi otot otot rahim pada persalinan

13

His persalinan yang dapat menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks. Yang terdiri dari his pembukaan, his pengeluaran dan his pelepasan uri.

b) Tenaga mengejan

c) Kontraksi otot otot dinding perut

d) Kepala di dasar panggul merangsang mengejan

2) Passage (Panggul) Panggul terdiri dari:

a) Tulang Os ischium

b) Tulang Os pubis

c) Tulang Os sacrum

d) Tulang Os illium

3) Passager (Fetus)

a) Akhir minggu ke 8 janin mulai Nampak menyerupai manusia dewasa, menjadi jelas pada akhir minggu ke 12

b) Usia 12 minggu jenis kelamin luarnya sudah dapat dikenali

c) Terasa gerakan janin pada ibu hamil yang biasanya terjadi pada usia kehamilan 16 20 minggu

d) Denyut jantung janin sudah mulai terdengar pada minggu ke 18

e) Panjang rata rata janin cukup bulan 50 cm

f) Berat rata rata janin laki laki 3400 gr, perempuan 3150 gr

g) Janin cukup bulan lingkar kepala dan bahu hampir sama

14

4) Plasenta

Merupakan salah satu faktor dengan memperhitungkan implantasi plasenta pada dinding rahim

5) Psychologic

Psychologic adalah kondisi psikis klien, dengan tersedianya dorongan positif, persiapan persalinan, pengalaman lalu, strategi adaptasi coping.

e. Mekanisme Persalinan

Menurut Asri (2010), Gerakan utama kepala janin pada proses

persalinan:

1) Engagement

Masuknya kepala ke PAP pada akhir-akhir minggu kehamilan atau pada saat persalinan di mulai.

2) Flexion (fleksi)

Kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter puncak kepala menjadi diameter belakang kepala.

3) Descent

Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat adanya tekanan langsung dari his dan daerah fundus ke arah daerah bokong, tekanan dari cairan amnion, kontraksi otot dinding perut dan tenaga mengejan serta badan janin terjadi ekstensi dan menegang.

15

4) Internal rotation (putar paksi dalam)

Rotasi interna (putaran paksi dalam) selalui disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil kearah depan (ke bawah simpisis pubis).

5) Extension (ekstensi)

Puncak kepala berada di simpisis dan dalam keadaan kontraksi perut ibu yang kuat mendorong kepala ekspulsi dan melewati introitus vagina.

6) External rotation (putar paksi luar)

Setelah seluruh kepala sudah lahir terjadi putaran kepala ke posisi pada saat engagement. Dengan demikian bahu depan dan belakang dilahirkan lebih dahulu dan diikuti dada, perut, bokong dan seluruh tungkai.

7) Expulsion

Setelah putaran paksi luar bahu depan dibawah simpisis menjadi hipomoklion kelahiran bahu belakang, bahu depan menyusul lahir, diikuti seluruh badan anak dan lengan, pinggul depan dan belakang, tungkai dan kaki.

f. Tahapan Persalinan (Kala I, II, III, IV)

Menurut Hidayat (2010), Empat tahapan dalam persalinan :

1) Kala I atau kala pembukaan dimulai dari adanya his yang adekuat sampai pembukaan lengkap. Kala I di bagi menjadi 2 fase : fase laten

16

(pembukaan serviks 1-3 cm atau di bawah 4 cm) membutuhkan waktu 8 jam, fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm/ lengkap), membutuhkan waktu 6 jam.

2) Kala II atau pengeluaran : dari pembukaan lengkap lahirnya bayi. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan satu jam pada multi.

3) Kala III atau kala uri : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

4) Kala IV atau kala pengawasan : kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

g. Tujuan Asuhan Persalinan

Menurut Winkjosastro (2009), Tujuan asuhan persalinan normal adalah mengupayakan kelangsungan hidup dan mencapai derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta intervensi minimal sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang optimal.

2. IUFD (Intra Uterine Fetal Death)

a. Pengertian IUFD

Menurut WHO dan The American College of Obstetricians and Gynecologists yang disebut kematian janin adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam

17

rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau infeksi (Winkjosastro, 2009). Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati (Saifuddin,2008).

b. Etiologi IUFD

Menurut Norwitz (2008), penyebab kematian janin dalam rahim yaitu :

1) 50 % kematian janin bersifat idiopatik (tidak diketahui penyebabnya).

2) Kondisi medis ibu (hipertensi, pre-eklamsi, diabetes mellitus) berhubungan dengan peningkatan insidensi kematian janin. Deteksi dini dan tata laksana yang yang sesuai akan mengurangai risiko IUFD.

3) Komplikasi plasenta (plasenta previa, abruption plasenta) dapat menyebabkan kematian janin. Peristiwa yang tidak diinginkan akibat tali pusat sulit diramalkan, tetapi sebagian besar sering ditemukan pada kehamilan kembar monokorionik/monoamniotik sebelum usia gestasi 32 minggu.

4) Penentuan kariotipe janin harus dipertimbangkan dalam semua kasus kematian janin untuk mengidentifikasi abnormalitas kromosom, khususnya dalam kasus ditemukannya abnormalitas struktural janin. Keberhasilan analisis sitogenetik menurun pada saat periode laten meningkat. Kadang-kadang, amniosentesis dilakukan untuk mengambil amniosit hidup untuk keperluan analisis sitogenetik.

18

5) Perdarahan janin-ibu (aliran sel darah merah transplasental dari janin menuju ibu) dapat menyebabkan kematian janin. Kondisi ini terjadi pada semua kehamilan, tetapi biasanya dengan jumlah minimal (3 kehilangan pada trimester pertama >1) kehilangan kehamilan trimester kedua dengan penyebab yang tidak dapat dijelaskan, peristiwa tromboembolik vena yang tidak dapat dijelaskan.

7) Infeksi intra-amnion yang mengakibatkan kematian janin biasanya jelas terlihat pada pemeriksaan klinis. Kultur pemeriksaan histology terhadap janin, plasenta/selaput janin, dan tali pusat akan membantu.

c. Predisposisi IUFD

Menurut Winkjosastro (2009), Pada 25-60% kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Kematian janin dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik plasenta.

1) Factor maternal antara lain adalah post term(>42 minggu), diabetes mellitus tidak terkontrol, sistemik lupus eritematosus, infeksi hipertensi, pre-eklamsia, eklamsia, hemoglobinopati, umur ibu tua, penyakit rhesus, rupture uteri, antifosfolipid sindrom, hipotensi akut ibu, kematian ibu.

19

2) Factor fetal antara lain: hamil kembar, hamil tumbuh terlambat, kelainan congenital, kelainan genetic, infeksi.

3) Factor plasenta antara lain: kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, KPD, vasa previa.

4) Sedangkan factor resiko terjadinya kematian janin intra uterine meningkat pada usia >40 tahun, pada ibu infertil, kemokonsentrasi pada ibu, riwayat bayi dengan berat badan lahir rendah, infeksi ibu (ureplasma urelitikum), kegemukan, ayah berusia lanjut.

d. Manifestasi Klinis IUFD

Menurut Achadiat (2004), criteria diagnostic kematian janin dalam

rahim meliputi :

1) Rahim yang hamil tersebut tidak bertambah besar lagi, bahkan semakin mengecil.

2) Tidak lagi dirasakan gerakan janin.

3) Tidak ditemukan bunyi jantung janin pada pemeriksaan.

4) Bentuk uterus menjadi tidak tegas sebagaimana suatu kehamilan normal.

5) Bila kematian itu telah berlangsung lama, dapat dirasakan krepitasi, yakni akibat penimbunan gas dalam tubuh.

e. Menetapkan Kematian Janin dalam Rahim

Menurut Nugroho (2012), menetapkan janin dalam rahim meliputi :

1) Pemeriksaan terhadap detak jantung (dengan menggunakan stetoskop laeneck, alat dopler).

20

2) Pemeriksaan terhadap tidak adanya gerak jantung, tulang kepala janin berhimpit, tulang belakang makin melengkung (dengan menggunakan USG).

3) Pemeriksaan terhadap tulang kepala berhimpit, tulang belakang melengkung, dalam usus janin dijumpai pembentukkan gas (dengan foto rontgen).

f. Batasan Kematian Janin

1) Menurut WHO dalam Nugroho (2012) : kematian yang terjadi pada janin dengan berat badan lahir lebih dari 1000 gram.

2) Menurut Prawiroharjo dalam Nugroho (2012) : kematian janin dibagi dalam 4 golongan :

Kelompok I : kematian janin sebelum kehamilan 20 minggu. Kelompok II : kematian janin pada umur kehamilan 20-28 minggu. Kelompok III: kematian janin pada umur kehamilan lebih dari 28

minggu.

Kelompok IV : kematian janin yang tidak termasuk tiga golongan di atas

3) Menurut U.S National Center dalam Nugroho (2012): Kematian janin pada umur kehamilan lebih dari 20 minggu.

4) Menurut FIGO dalam Nugroho (2012): Kelahiran bayi termasuk dengan BBL >500 gram atau lebih sesuai umur kehamilan >22 minggu.

21

g. Diagnosis IUFD

Menurut Norwitz (2008), diagnosis kematian janin dalam rahim

meliputi :

1) Gejala jika kematian janin terjadi terjadi di awal kehamilan, mungkin tidak akan ditemukan gejala kecuali berhentinya gejala-gejala kehamilan yang biasa dialami (mual, sering berkemih, kepekaan pada payudara). Di usia kehamilan selanjutnya, kematian janin harus dicurigai jika janin tidak bergerak dalam jangka waktu yang cukup lama.

2) Tanda-tanda ketidakmampuan mengidentifikasi denyut jantung janin pada kunjungan ANC (antenatal care) setelah usia gestasi 12 minggu atau tidak adanya pertumbuhan uterus dapat menjadi dasar diagnosis.

3) Pada pemeriksaan laboratorium terjadi penurunan kadar gonadotropin korionik manusia (Human Chorionic Gonadotropin atau HCH) mungkin dapat membantu diagnosis dini selama kehamilan.

4) Pada pemeriksaan radiologis. Secara historis, foto rontgen abdominal digunakan untuk mengkonfirmasi IUFD. Tiga temuan sinar X yang dapat menunjukkan adanya kematian janin meliputi penumpukan tulang tengkorak janin (tanda spalding), tulang punggung janin melengkung secara berlebihan dan adanya gas didalam janin. Meskipun demikian, foto rontgen sudah tidak digunakan lagi. USG saat ini merupakan baku emas untuk mengkonfirmasi IUFD dengan mendokumentasikan tidak adanya aktifitas jantung janin setelah usia

22

gestasi 6 minggu. Temuan sonografi lain mencakup edema kulit kepala dan maserasi janin

h. Patofisiologi IUFD

Menurut Sastrowinata (2005), kematian janin dalam pada kehamilan yang telah lanjut, maka akan mengalami perubahan-perubahan sebagai berikut :

1) Rigor mortis (tegang mati) berlangsung 2,5 jam setelah mati kemudian lemas kembali.

2) Stadium maserasi I : timbulnya lepuh-lepuh pada kulit. Lepuh ini mula-mula terisi cairan jernih, tetapi kemudian menjadi merah coklat.

3) Stadium maserasi II : timbul lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat. Terjadi 48 jam setelah anak mati.

4) Stadium maserasi III : terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas dan hubungan antara tulang-tulang sangat longgar edema di bawah kulit.

i. Komplikasi IUFD

Menurut Norwitz (2008), sekitar 20-25% dari ibu yang mempertahankan janin yang telah mati selama lebih dari 3 minggu maka akan mengalami koagulopati intravaskuler diseminata (Disseminated Intravascular Coagulopathy atau DIC) akibat adanya konsumsi faktor-faktor pembekuan darah secara berlebihan.

23

j. Pengelolaan IUFD

Menurut Nugroho (2012), Janin yang mati dalam rahim sebaiknya segera dikeluarkan secara:

1) Lahir spontan: 75% akan lahir spontan dalam 2 minggu.

2) Persalinan anjuran :

a) Dilatasi serviks dengan batang laminaria

Setelah dipasang 12-24 jam kemudian dilepas dan dilanjutkan dengan infus oksitosin sampai terjadi pengeluaran janin dan plasenta.

b) Dilatasi serviks dengan kateter folley.

(1) Untuk umur kehamilan > 24 minggu.

(2) Kateter folley no 18, dimasukan dalam kanalis sevikalis diluar kantong amnion.

(3) Diisi 50 ml aquades steril.

(4) Ujung kateter diikat dengan tali, kemudian lewat katrol, ujung tali diberi beban sebesar 500 gram.

(5) Dilanjutkan infus oksitosin 10 u dalam dekstrose 5 % 500 ml, mulai 8 tetes/menit dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit sampai his adekuat.

c) Infus oksitosin

(1) Keberhasilan sangat tergantung dengan kematangan serviks, dinilai dengan Bishop Score, bila nilai = 5 akan lebih berhasil.

24

(2) Dipakai oksitosin 5-10 u dalam dekstrose 5 % 500 ml mulai 8 tetes / menit dinaikan 4 tetes tiap 15 sampaihis adekuat.

d) Induksi prostaglandin

(1) Dosis :

Pg-E 2 diberikan dalam bentuk suppositoria 20 mg, diulang 4-5 jam.

Pg-E 2 diberikan dalam bentuk suntikan im 400 mg.

Pg-E 2,5 mg/ml dalam larutan NaCL 0.9 %, dimulai 0,625 mg/ml dalam infus.

(2) Kontra Indikasi: asma, alergi dan penyakit kardiovaskuler.

k. Pencegahan IUFD

Menurut Winkjosastro (2009), Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak atau gerakan janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada gemeli dengan TT (twin to twin transfusion) pencegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.

25

3. Pathway IUFD (Intra Uterine Fetal Death)

Bumil

Factor ibuFactor janin :

Gangguan pertumbuhan

Penyakit :

Kelainan congenital

DM

Kelainan genetik

Malaria

Ginjal

Trombofilia

Komplikasi: Pre-eklamsi Eklamsi Kehamilan ganda Infeksi

Gejala klinis :

Rahim semakin mengecil Tidak ditemukan DJJ Tidak adanya gerakan janin

Uterus menjadi tidak tegas

Factor plasenta :

Kelainan tali pusat Lepasnya plasenta KPD Vasa previa

Menetapkan kematian janin dalam rahim :

Pemeriksaan terhadap DJJ (dengan menggunakan stetoskop laeneck, dopler).

Pemeriksaan terhadap tidak adanya gerak jantung, tulang kepala janin berhimpit, tulang belakang makin melengkung (dengan menggunakan USG).

Pemeriksaan terhadap tulang kepala berhimpit, tulang belakang melengkung, dalam usus janin dijumpai pembentukkan gas (dengan foto rontgen)

IUFD

(Intra Uterine Fetal Death)

Janin yang mati dalam rahim sebaiknya dikeluarkan, jika mempertahankan janin yang telah mati selama lebih dari 3 minggu maka akan terjadi komplikasi DIC (Disseminated Intravaskuler Coagulopathy)

Bagan 2.1 pathway IUFD

Sumber : Achadiat (2004), Norwitz (2008), Nugroho (2012), dan Winkjosastro

(2009).

26

3. Konsep Penatalaksanaan pada IUFD (Intra Uterine Fetal Death)

Bumil dengan IUFD (Intra Uterine Fetal Death)

Anamnesis :

Hilangnya gerakan janin

Kehilangan berat badan

Perubahan payudara

Hilangnya nafsu makan

Pemeriksaan :

Fisik

Penunjang (USG, Radiologi, Laboratorium)

Jika mempertahankan janin lebih dari 3 minggu, maka akan terjadi komplikasi DIC (Disseminated Intravaskuler Coagulopathy)

Janin yang mati harus segera dikeluarkan

Lahir spontan 75% akan lahir spontanInduksi persalinan direncanakan

dalam 2 minggu

Kondisi serviks baik (skor>6) (Lunak, tipis, membuka sebagian)

Induksi persalinan dengan oksitosin

Jika infus oksitosin menghasilkan pola persalinan baik, pertahankan kecepatan infus yang sama sampai lahir

Kondisi serviks tidak baik (skor