BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan merupakan suatu kejadian yang selalu ditunggu-tunggu oleh

pasangan suami-istri. Saat ini, pada umumnya seorang ibu sudah mengerti bagaimana

seharusnya ia lebih menjaga kondisi tubuh demi kelancaran kehamilan dan

perkembangan janin dalam kandungannya. Meskipun demikian, hal-hal yang dapat

mengganggu proses kehamilan masih saja tidak dapat dihindari, salah satunya adalah

kematian janin dalam rahim.1

Ada banyak faktor yang dapat menyebabkan kematian janin dalam rahim. Di

negara maju dengan sistem kesehatan yang telah mapan, kematian janin dalam rahim

merupakan kasus yang menonjol, sedangkan di negara yang sedang berkembang ada

banyak faktor penyebab yang menonjol seperti infeksi, asuhan antenatal yang tidak

prima, status ekonomi yang rendah, dan masih banyak lagi yang lainnya.1,2

Defenisi kematian janin menurut World Health Organization (WHO) dan

American College of Obtetricians and Gynecologists telah merekomendasikan bahwa

kematian janin adalah kematian pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih dan berat

janin 500 gram atau lebih. Sedangkan menurut WHO Expert Committee on the

Prevention of Perinatal Morbidity and Mortality menganjurkan agar dalam

perhitungan statistik yang dianamakan kematian janin ialah kematian janin yang pada

waktu lahir berat badannya di atas 1000 gram.1

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Kematian janin dalam kandungan atau yang disebut Intra Uterin Fetal Death

(IUFD), yakni kematian yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau

pada trimester kedua dan atau yang beratnya 500 gram. Jika terjadi pada trimester

pertama disebut keguguran atau abortus. Ada juga pendapat lain yang mengatakan

kematian janin dalam kehamilan adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum

proses persalinan berlangsung pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau berat janin

1000 gram ke atas.1,2

Menurut WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist

yang disebut kematian janin adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan

500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau

lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin, gawat

janin, atau infeksi.3

Kematian janin dapat dibagi dalam 4 golongan, yaitu:2,3

Golongan I : kematian sebelum masa kehamilan mencapai 20 minggu penuh;

Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20 hingga 28 minggu;

2

Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan lebih 28 minggu (late fetal death);

Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan diatas.

B. ETIOLOGI

Untuk mengetahui sebab kematian perinatal diperlukan tindakan bedah mayat.

Karena bedah mayat sangat susah dilakukan di Indonesia, sebab kematian janin dan

neonatus hanya didasarkan pada pemeriksaan klinik dan laboratorium. Dengan dasar

pemeriksaan itu sebab utama kematian perinatal di Rumah sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo, Jakarta, ialah: (1) infeksi; (2) asfiksia neonatorum; (3) trauma

kelahiran; (4) cacat bawaan; (5) penyakit yang berhubungan dengan prematuritas dan

dismaturitas; (6) imaturitas; dan (7) lain-lain. Pada 25-60% kasus penyebab kematian

janin tidak jelas.4

Penyebab dari kematian perinatal dapat dikategorikan menjadi 3 bagian yaitu

yang berasal dari fetal, plasenta dan maternal. Penyebab yang berasal dari fetal

(sekitar 25%-40%) dapat berupa anomali kromosomal, defek nonkromosomal pada

kelahiran, hidrops non imun, dan infeksi baik yang berasal dari bakteri, virus maupun

protozoa. Penyebab yang berasal dari plasenta (25%-35%) yaitu berupa abruptio

plasenta, perdarahan fetal-maternal, insufisiensi plasenta, asfiksia intrapartum,

plasenta previa, twin to twin transfusion, dan korioamnionitis. Sedangkan penyebab

dari maternal (5-10%) adalah antibodi antifosfolipid, diabetes, hipertensi, trauma,

persalinan abnormal, sepsis, asidosis, hipoksia, ruptura uteri, kehamilan posterm serta

3

obat-obatan. Selain ketiga kategori tersebut, terdapat penyebab yang tidak dapat

dijelaskan ( 25%-35%).4,5

Disamping itu, terdapat juga faktor-faktor yang dapat mempengaruhi

kematian perinatal, diantaranya ada faktor dari ibu dan juga dari janin sebagai

berikut:5

1. Faktor ibu (high risk mother)

a. status sosial ekonomi yang rendah

b. tingkat pendidikan ibu yang rendah

c. umur ibu yang melebihi 40 tahun

d. paritas pertama dan paritas kelima dan lebih

e. tinggi badan ibu dan berat badan ibu

f. kehamilan diluar perkawinan

g. kehamilan tanpa pengawasan antenatal

h. gangguan gizi dan anemia pada kehamilan

i. ibu dengan anamnesis kehamilan dan persalinan sebelumnya yang tidak baik,

misalnya kehamilan dan persalinan berakhir dengan kematian janin, kematian bayi

yang dini, atau kelahiran bayi dengan berat badan lahir rendah

4

j. riwayat persalinan yang diakhiri dengan tindakan bedah atau yang berlangsung

lama

k. riwayat kehamilan dan persalinan dengan komplikasi medik atau obstetrik

l. riwayat inkompatibilitas darah janin dan ibu

m.kehamilan dengan riwayat pelayanan kesehatan ibu yang tidak adekuat atau tidak

dapat dinilai.

2. Faktor bayi (high risk infants)

a. bayi yang lahir dari kehamilan yang bersifat high risk

b. bayi yang berat badan lahir kurang dari 2500 gram

c. bayi yang berat badan lahir lebih dari 4000 gram

d. bayi yang dilahirkan dari kehamilan kurang dari 37 minggu dan lebih dari 42

minggu

e. bayi yang berat badan lahir kurang dari berat badan lahir menurut masa

kehamilannya (small for gestasional age)

f. bayi yang nilai Apgarnya kurang dari 7

g. bayi yang lahir dengan infeksi intrapartum, trauma kelahiran, atau kelainan

kongenital

5

h. bayi yang lahir dalam keluarga yang mempunyai problema sosial (perceraian,

perkawinan dengan lebih dari satu istri, perkawinan tidak sah).

Analisis faktor-faktor yang telah disebut di atas menunjukkan bahwa banyak

hal yang dapat mempengaruhi kematian perinatal dapat diramalkan sebelumnya.

Sebagian faktor-faktor itu dapat dicegah dengan pengawasan antenatal dan perinatal

yang baik.5

Usaha-usaha yang dapat dilaksanakan untuk memperbaiki angka kematian

perinatal

ialah :4,6

a. perbaikan keadaan sosial ekonomi

b. kerjasama yang erat antara ahli obstetri, ahli kesehatan anak, ahli kesehatan

masyarakat, dokter umum, bidan, dan perawat untuk kesejahteraan ibu dan anak

c. pemeriksaan postmortem terhadap sebab-sebab kematian perinatal

d. pendaftaran kelahiran dan kematian janin serta kematian bayi secara sempurna

e. perbaikan kesehatan ibu dan pengawasan antenatal yang baik, antara lain

memperbaiki keadaan gizi ibu dan menemukan high risk mothers untuk dirawat

dan diobati

6

f. ibu dengan high risk pregnancy hendaknya melahirkan di rumah sakit yang

memiliki fasilitas yang cukup

g. perbaikan teknin diagnosis gawat-janin

h. persediaan tempat perawatan yang khusus untuk berat badan lahir rendah;

i. perbaikan resusitasi bayi yang lahir dengan asfiksia dan perbaikan dalam teknik

perawatan bayi baru lahir terutama bayi prematur;

j. penyelidikan sebab-sebab intrauterine undernutrition;

k. pencegahan infeksi secara sungguh-sungguh

C. DIAGNOSIS

1. Anamnesa

a. Ibu tidak merasakan gerakan jnin dalam beberapa hari atau gerakan janin sangat

berkurang

b. Ibu tidak merasakan perutnya bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau

kehamilan tidak seperti biasanya.

c. Ibu merasa perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau

melahirkan.

2. Inspeksi

7

a. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada

ibu yang kurus

b. Penurunan atau terhentinya peningkatan bobot berat badan ibu

c. Terhentinya perubahan payudara

3. Palpasi

a. Tinggi fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan ; tdak teraba

gerakan-gerakan janin

b. Dengan palpasi yang teliti dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala

janin.

4. Auskultasi

Baik memakai stetoskop monoral maupun doptone tidak akan terdengan denyut

jantung janin

5. Rontgen foto abdomen

a. Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin (Robert

sign)

b. Tanda nojoks : adanya angulasi yang tajam tulang belakang janin

c. Tanda spalding : overlapping tulang-tulang kepala (sutura) janin

8

d Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak

e. Kepala janin kelihatan seperti kantong berisi benda padat

f. Kepala janin terkulai

Pada pemeriksaan ultrasonografi (usg) tidak terlihat djj dan nafas janin, badan

dan tungkai janin tidak terliaha bergerak, ukuran biparietal janin setelah 30 minggu

terlihat tidak bertambah panjang pada setiap minggu, terlihat kerangka yang

bertumpuk, tidak terlihat struktur janin, terlihat penumpukan tulang tengkorak

(spalding sign), dan reduksi cairan yang abnormal. Pemeriksaan hematologi berupa

pemeriksaan ABO dan Rh, VDRL, gula darah post prandial, HBA1C, ureum,

kreatinin, profil tiroid, skrining TORCH, anti koagulan Lupus, anticardiolipin

antibody. Pemeriksaan urine dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus.

Pemeriksaan langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi

petunjuk sebab kematian janin.

D. DETEKSI DINI

Deteksi dini sangat perlu dilakukan selama Antenatal Care yang bertujuan

untuk :7

1. Memastikan diagnosis IUFD secara sonografi atau radiology

2. Memeriksa kadar fibrinogen darah dan masa tromboplastin parsial secara periodik,

terutama bila janin dipertahankan dalam kandungan lebih dari 2 minggu.

9

3. Mencari penyebab kematian janin.

Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan

Hollier:7

1. Deskripsi bayi

- malformasi

- bercak noda

- warna kulit

- maserasi

2. Tali Pusat

- prolaps

- pembengkakan leher, lengan dan kaki

- hematoma atau striktur

- jumlah pembuluh darah

- panjang tali pusat

3. Cairan Amnion

- warna – mekoneum, darah

10

- konsistensi

- volume

4. Plasenta

- berat plasenta

- bekuan darah dan perlengketan

- malformasi struktur – sirkumvalata, lobus aksesorius

- edema – perubahan hidropik

5. Membran amnion

- bercak/noda

- ketebalan

E. Grade Maserasi pada IUFD

1. Grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan ‘setengah matang’

2. Grade I (durasi > 8 jam) : kulit terdapat bullae dan mulai mengelupas.

3. Grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga

toraks dan abdomen

11

4. Grade III (durasi >8 hari) hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, Mungkin

terjadi mumifikasi.

F. KOMPLIKASI

Kompilikasi yang dapat terjadi sehubungan dengan IUFD adalah :7

1. Gangguan psikologis ibu dan keluarga

2. Infeksi, apabila ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat

kecil, namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh

mikroorganisme pembentuk gas seperti Clostridium welchii.

3. Kelainan pembekuan darah, bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu,

dapat terjadi defibrinasi akibat silent Disseminated Intravascular Coagulopathy

(DIC). Walaupun terjadinya DIC terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas

Rh yang tetap dipertahankan, kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya

harus dipikirkan. Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari

tromboplastin yang dilepaskan dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam

sirkulasi maternal.

4. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan post

partum.

12

G. PENCEGAHAN

Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah mendekati aterm

adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan janin

terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perlu diperhatikan adanya

solution plasenta.5,6

H. PENATALAKSANAAN

Bila diagnosis kematian janin telah ditegakkan, penderita segera diberi

informasi. Diskusikan kemungkinan penyebab dan rencana penatalaksanaannya.

Rekomendasikan untuk segera diintervensi. Bila kematian janin lebih dari 3-4 minggu

kadar fibrinogen menurun dengan kecenderungan terjadinya koagulopati. Masalah

menjadi rumit bila kematian janin terjadi pada salah satu dari bayi kembar. Bila

diagnosis kematian janin telah ditegakkan, dilakukan pemeriksaan tanda vital ibu,

dilakukan pemeriksaan darah perifer, fungsi pembekuan dan gula darah. Diberikan

pengetahuan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyebab kematian

janin, rencana tindakan, dukungan mental emosional pada penderita dan keluarga,

yakinkan bahwa kemungkinan lahir pervaginam.3,4

Persalinan pervaginam dapat ditunggu lahir spontan setelah 2 minggu,

umumnya tanpa komplikasi. Persalinan dapat terjadi secara aktif dengan induksi

persalinan dengan oksitosin maupun misoprostol. Tindakan perabdominam bila janin

letak lintang. Induksi persalinan dapat dikombinasi oksitosin + misoprostol. Hati-hati

13

pada induksi dengan uterus pascaseksio sesarea ataupun miomektomi, bahayanya

terjadi ruptura uteri. Pada kematian janin 24-28 minggu dapat digunakan, misoprostol

secara vaginal (50-100 μg tiap 4-6 jam) dan induksi oksitosin. Pada kehamilan di atas

28 minggu dosis misoprostol 25 μg pervaginam/6jam. Setelah bayi lahir dilakukan

ritual keagamaan merawat mayat bayi bersama keluarga. Idealnya pemeriksaan otopsi

atau patologi plasenta akan membantu mengungkap penyebab kematian janin.

Metode terminasi lainnya berupa embriotomi. Embriotomi adalah suatu persalinan

buatan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh janin agar dapat

lahir pervaginam, tanpa melukai ibu. Embriotomi diindikasikan kepada janin mati

dimana ibu dalam keadaaan bahaya ataupun janin mati yang tak mungkin lahir

pervaginam.8,9

BAB III

14

KESIMPULAN

Kematian janin dalam kandungan ( Intra Uterine Fetal Death ) berkaitan erat

dengan angka kematian perinatal karena angka kematian perinatal ini merupakan

parameter dini keadaan pelayanan kesehatan dan mencerminkan kemajuan sosial

ekonomi suatu negara. Diagnosis kematian janin dalam kandungan dapat ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penyebab

kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal, maternal, plasenta

maupun dengan 25 % – 35 % kasuss tidak diketahui penyebabnya. Pemeriksaan Ante

Natal Care yang teratur dan efektif juga pengetahuan ibu tentang kesejahteraan

janinnya dapat digunakan untuk mendeteksi dini penurunan kesejahteraan janin

yang berakibat pada IUFD dan komplikasi yang dapat terjadi pada ibu dapat

dihindari. Usaha mengakhiri kehamilan pada IUFD dilakukan untuk

mencegah komplikasi lebih lanjut pada ibu. IUFD sangat mempengaruhi pasien

secara emosional, sehingga dibutuhkan dukungan moril dari keluarga maupun dokter

yang menanganinya.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Achdiat, C.M. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC

2. Curmingham, F.G. 2001. William Obstetrics (21th edition). United States of America : The McGraw-Hill Companies,Inc

3. Mochtar, R. 1999. Sinopsis Obstetri Patologi, edisi II. Jakarta : EGC

4. Muhaj, Khaidir. 2009. Kematian Janin Dalam Rahim. Jakarta : Bentang Pustaka

5. Nic. 2008. Kehamilan Multiple. Bandung : Jaya Pustaka

6. Wiknjosarto, H. 2001. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

7. Winknjosastro, H. 2005. Kematian Perinatal Dalam Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FK UI

8. Supriyadi, Tedi. 1994. Kapita Elekta Kedokteran Obstetri dan Ginekologi. Jakarta :

EGC

9. Hacker, Neville F. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta :

Hipokrates

16