7/25/2019 IUAT.pdf

1/19

KOP

PERUSAHAAN

NomorSifatLampiranPerihal

:: Penting: 1 (satu) bendel: Permohonan Izin

Pengusahaan Air Tanah (IUAT)

Malang, . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KepadaYth.Kepala Badan Pelayanan Perizinan TerpaduKabupaten Malangdi K E P A N J E N

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

Alamat

RT/RW

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Jabatan

:

:

:

: ...

: ...

: ...

:

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan :

Nama Badan Usaha

Alamat Badan Usaha

:

:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Penggunaan Air Tanah

Baru/Perpanjangan *)sebagai berikut :

1.

2.

3.

Jenis : Sumur Bor / Sumur Gali / Sumber Mata Air

Jumlah Penggunaan Air Tanah sebanyak : ............ liter/detik

Penggunaan Air Tanah untuk : ...............................................................

Lokasi pengambilan Air Tanah :

a.

b.

c.

d

Jalan / RT / RW

Desa

Kecamatan

Kabupaten

: ..

: ..

: .

: Malang

Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan data-data untuk

pertimbangan Bapak sebagai berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Permohonan Bermaterai

Foto Copy KTP pemohon yang masih berlaku

Foto Copy Akte Pendirian Badan Usaha ( yang disahkan notaris)

Foto Copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) / HO

Peta Situasi skala minimal 1: 10,000

Peta Topografi skala 1: 50,000 yang memperhatikan titik lokasi rencana

7/25/2019 IUAT.pdf

2/19

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Informasi mengenai Pemboran Air Tanah / Sumur Gali (untuk sumur Bor/Gali)

Hasil Uji Laboratorium Kualitas Air

Dokumen UKL dan UPL

Salinan / Foto Copy Surat Ijin Usaha Perusahaan Pemboran Air Tanah

Salinan / Foto Copy Kartu Pengenal Juru Bor dan Kartu Pengenal Instalasi Bor

Surat Pernyataan Perusahaan Kesanggupan Melaksanakan Konservasi Tanah

dan Pelestarian Lingkungan

Surat Rekomendasi / Keterangan dari PDAM

Foto Copy Surat Izin Lama ( Untuk Perpanjangan )

Laporan Penggunaan Air Tanah 3 (tiga) bulan terakhir ( untuk perpanjangan)

Bukti Lunas Pembayaran Pajak 3(tiga) bulan terakhir ( untuk perpanjangan)

Pernyataan Camat Setempat

Surat pernyataan kesanggupan memasang meteran air

Laporan kebutuhan air

Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya Izin Penggunaan Air

Tanah nanti, kami menyatakan tunduk pada semua Peraturan Perundang-Undangan

yang berlaku khususnya Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 4 Tahun 2009

tentang Pengelolaan air tanah serta petunjuk-petunjuk yang diberikan Pemerintah dan

kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian dan atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Materai Rp. 6.000,-

_____________________

7/25/2019 IUAT.pdf

3/19

INFORMASI PENGEBORAN AIR TANAH

I. PIHAK PEMOHON1. Nama Pemohon :

2. Alamat :

3. Badan Usaha :4. Alamat Badan Usaha :

5. Jabatan :6. Lokasi Lubang Bor :7. Debit yang dibutuhkan : liter/detik8. Peruntukan Air :9. No/Tgl Surat Permohonan Pengeboran :10. No/Tgl Izin/persetujuan Pengeboran :

II. PIHAK PELAKSANA1. Nama Perusahaan / Perorangan :2. Alamat Badan Usaha :

3. Penanggung Jawab :4. Alamat :

5. Jabatan :6. No. / Tanggal SIPPAT :7. Nama Jur Bor :8. No. Kartu Jur Bor :

9. Rencana Pemborana. Jenis Instalasi Bor : Tenaga Manusia / Mesin / Listrik *)b. Rencana Kedalaman : meter c. Konstruksi sumur : Pipa jambang ........... , ............ meter

Pipa naik ........... , ............ meter Saringan /Screen ........... , ............ meter Gravel Pack . meter Grouting Cor ...Meter

d. Pemompaan :

Jenis Pompa :Merk Pompa :Type/Daya/KW :Kedalaman Pompa : Meter

10. Kedalaman Muka Air Tanah :11. Pumping Test (terlampir) : Tanggal Pelaksanaan :

Lama Pelaksanaan : . Jam12. Item litologi tanah (terlampir) :.. ( item )13. Peruntukan : eksplorasi / produksi / pantau

.,.PELAKSANA PENGEBORAN PEMOHON

materai Rp. 6.000,- .

7/25/2019 IUAT.pdf

4/19

INFORMASI AIR TANAH SUMUR GALI

I. PIHAK PEMOHON1. Nama Pemohon :2. Alamat :

3. Badan Usaha :4. Alamat Badan Usaha :

5. Jabatan :6. Lokasi Sumur Gali :

Dusun :Desa/Kel. :Kecamatan :Kabupaten : Malang

7. Debit yang dibutuhkan : liter/detik

8. Peruntukan Air :

II. KEADAAN SUMUR1. Kedalaman sumur : meter2. Diameter sumur : meter

3. Konstruksi sumur :Bis beton/ Batu bata/..4. Tinggi Muka Air :meter

5. PemompaanJenis Pompa :

Merk Pompa :Type/Daya/KW :

6. TandonJenis Tandon :Kapasitas Tandon :m3

Ketinggian Tandon :m

PEMOHON

materai Rp. 6.000,-

.

INFORMASI AIR TANAH SUMBER MATA AIR

7/25/2019 IUAT.pdf

5/19

I. PIHAK PEMOHON1. Nama Pemohon :2. Alamat :

3. Badan Usaha :

4. Alamat Badan Usaha :

5. Jabatan :6. Lokasi Sumber :

Dusun :Desa/Kel. :Kecamatan :Kabupaten : Malang

7. Debit yang dibutuhkan : liter/detik8. Peruntukan Air :

II. KEADAAN SUMBER1. Nama Sumber :

2. Debit Sumber : Liter/det

3. Cara Pengambilan : Grafitasi / Pemompaan

4. PemompaanJenis Pompa : Sumersible / Cuter Pilair Merk Pompa :Type/Daya/KW :

5. TandonPanjang Tandon :..............mLebar Tandon :mKetinggian Tandon :m

6. PerpipaanJenis Pipa : PVC / GIPDiameter Pipa : ................ IncPanjang Pipa terdekat :

PEMOHON

materai Rp. 6.000,-

.

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MELAKSANAKAN KONSERVASI

AIR TANAH DAN PELESTARIAN LINGKUNGAN

7/25/2019 IUAT.pdf

6/19

______________________________________________________________________________

Dengan dikeluarkannya Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, maka yang bertanda tangan

dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami bersedia dan sanggup

untuk melaksanakan Konservasi Air Tanah dan Pelestarian Lingkungan di sekitar

lokasi Pengambilan Air Tanah.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas sebagai kelengkapan kami

sampaikan pengisian penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL ) dan

Upaya Pemantauan Lingkungan ( UPL ) terlampir.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Malang, .............

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

Mengetahui,

CAMAT....................... Kepala Desa................................

.................................... .....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

CAMAT Jl. Telp. .

7/25/2019 IUAT.pdf

7/19

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

JABATAN

ALAMAT

:

:

:

Camat

.

.

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami sudah meninjau Lokasi

Permohonan Izin Penggunaan Air Tanah:

Nama

Jabatan

Alamat

Nama Badan

Usaha

Alamat Badan

Usaha

Jenis

Lokasi

Pengambilan

Debit

Peruntukan Air

Tanah

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Sumur Bor/Sumur Gali/Sumber Mata Air

Adapun hasil dari peninjauan lokasi tersebut tidak mengganggu lingkungan di sekitar

lokasi Pengambilan dan telah mematuhi tata cara tehnik sesuai dengan peraturan perundanganyang berlaku.

Berdasarkan uraian tersebut diatas pada dasarnya kami dapat menyetujui untuk dilakukan

pemrosesan Surat Permohonan Izin Penggunaan Air Tanah lebih lanjut.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

., 2011

CAMAT .

Meterai Rp. 6.000,-

7/25/2019 IUAT.pdf

8/19

PENGISIAN DATA

PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL) DAN

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL)

UNTUK KEGIATAN PENGGUNAAN AIR TANAH

DESA/KELURAHAN:KECAMATAN :

KABUPATEN : MALANG

PROPINSI : JAWA TIMUR

_______________________________________________________________________________

(Isi atau pilih yang sesuai, dengan memberi tanda pada kotak yang tersedia)

1. PENDAHULUAN

1.1 Identitas Pemrakarsa

a. Nama Perusahaan :

................................................................................

b. Nama serta Jabatan : ...............................................................................

Penanggungjawab :

.................................................................................

c. Jenis Perusahaan : BUMN / BUMD / PT. / CV. / Koperasi / Perorangan

d. Status Perusahaan : PMA / PMDN

e. Alamat Perusahaan : ................................................................................

Nomor Telepon : ...............................................................................

Nomor Faksimile : ................................................................................

1.2 Pelaksanaan Kegiatan Pengeboran

a. Nama Perusahaan :

..................................................................................

b. Alamat : .................................................................................

Nomor Telepon :.................................................................................

Nomor Faksimile : ................................................................................

c. Nama serta Jabatan : ...............................................................................

Penanggungjawab :

...............................................................................

d. Tanggal dan Nomor

SIPPAT : ...............................................................................

e. Tanggal dan Nomor

STIB : ..............................................................................

f. Instalasi Bor yang.

digunakan : Skid mounted / truck mounted / dinamo / tenaga

manusia *)

g. Tanggal dan Nomor

SIJB : ..............................................................................

7/25/2019 IUAT.pdf

9/19

1.3 Latar belakang dilakukannya rencana kegiatan adalah untuk memenuhi kebutuhan :

Air Minum Air untuk Rumah Tangga Air Untuk Industri Air Untuk Peternakan dan Pertanian Sederhana Air Untuk Irigasi Air Untuk Pertambangan

Air Untuk Kepentingan Lainnya

1.4 Maksud dan Tujuan (tulis seperti berikut)

Maksud penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan

Lingkungan (UPL) ini adalah untuk memenuhi kewajiban dalam mendapatkan izin pengeboran

dan izin penggunaan air tanah, dengan tujuan sebagai dokumen pengikat bagi pihak kami

(pemrakarsa) untuk melaksanakan pengelolaan dan pemantauan lingkungan.

1.5 Dasar Hukum (tulis seperti berikut)

Peraturan perundangan yang menjadi dasar penyusunan UKL dan UPL ini adalah :

1. Undang - undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air.

2. Undang - undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan

Lingkungan Hidup.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 1993 tentang Analisis Mengenai Dampak

Lingkungan.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 tahun 2008 tentang Air Tanah

5. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Nomor 13 Tahun 2010 tentang Upaya Pengelolaan

Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup dan Surat Pernyataan

Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

6. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451.K/10/MEM/2000 tentangPedoman tehnis penyelenggaraan tugas Pemerintahan di bidang pengelolaan Air Bawah

Tanah

7. Keputusan Dirjen Geologi Dan Sumberdaya Mineral Nomor 005.K/10/DDJG/1995 tentang

Petunjuk pelaksanaan pengurusan Administratif Air Bawah Tanah.

8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pengelolan Air Tanah

di Propinsi Jawa Timur.

9. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pengelolan Air Tanah.

7/25/2019 IUAT.pdf

10/19

2. URAIAN KEGIATAN

2.1 Lokasi Kegiatan :

a. Desa :

b. Kecamatan :

c. Kabupaen : Malang

d. Propinsi : Jawa Timur

e. Letak geografis dan peta lokasi kegiatan :

(Lampiran peta situasi skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1 :

50.000, yang menggambarkan lokasi rencana kegiatan, dengan mencantumkan : judul

peta, arah utara, skala angka dan grafis, legenda, koordinat bujur dan lintang, serta

indeks peta sesuai peta topografi baku

g. Kegiatan lain disekitar lokasi ......................................................................................

2.2 Lahan :

a. Luas lahan yang digunakan : Kurang dari 10 hektar Lebih dari 10 hektar

b. Status lahan : Telah sesuai dengan Rencana Umum Tata Ruang (RUTR) Tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Kehutanan dll) Tidak tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Kehutanan dll)

2.3 Jenis Kegiatan : Pengeboran Penggalian

Penurapan Pengambilan Air Tanah

2.4 Rencana Kegiatan :

2.4.1 Pengeboran

a. Alat yang digunakan : Mesin Bor Tenaga Mesin

b. Kedalaman Sumur Kurang dari 50 m 50 - 100 m 100 - 150 m 150 - 200 m

c. Garis Tengah Sumur Kurang dari 4 inchi 4 inchi 6 inchi 8 inchi 12 inchi Lebih dari 12 inchi

d. Konstrksi sumur Lampirkan gambar rencana konstruksi sumur

2.4.2 Penggalian

a. Alat yang digunakan Mesin (sebutkan) Tenaga Manusia

b. Kedalaman Sumur Kurang dari 10 m 10 - 20 m Lebih dar 20 m

7/25/2019 IUAT.pdf

11/19

c. Garis Tengah Sumur Kurang dari 1 m 1 - 2 m Lebih dari 2 m

d. Konstruksi Sumur Lampirkan gambar rncana konstruksi

2.4.3 Penurapan Mata Aira. Alat yang digunakan Mesin (sebutkan) Tenaga Manusia

b. Kedalaman Penurapan Kurang dari 5 m Lebih dari 5 m

c. Konstrusksi Bangunan Penurap Lampirkan gambar rencana bangunan penurap

2.4.4 Pengambilan Air Tanah

a. Cara Pengambilan Aliran Gaya Berat Pemompaan Cara Lain (sebutkan)

b. Jumlah Pengambilan Kurang dari 10 l/dt 10 - 25 l/dt 25 - 50 l/dt lebih dari 50 l/dt

c. Apabila cara pengambilan air dengan pemompaanJenis Pompa Pompa tangan Sentrifugal Selam (submersible) Lain -lain ( sebutkan )Kapasitas Pompa Kurang dari 1 PK 1 - 2,5 PK 2,5 - 5 PK 5 - 10 PK Lebih dari 10 PKTinggi Tekan (Total Head) pompa Kurang dari 10 m 10 - 25 m 25 - 50 m

Lebih dari 50 m

2.5 Rencana Umur Kegiatan Kurang dari 5 tahun Antara 5 - 10 tahun Antara 10 - 20 tahun Lebih dari 20 tahun

3. INFORMASI KOMPONEN LINGKUNGAN

3.1 Fisiografi dataran

bergelombang perbukitan

3.2 Hidrogeologia. Air tanah dangkal / tidak tertekan

Kedudukan muka air (kemarau)

7/25/2019 IUAT.pdf

12/19

Kurang dari 5 m di bawah muka tanah setempat (bmt) 5 - 10 m bmt 10 - 15 m bmt 15 - 20 m bmt lebih dari 20 m bmt

Kedudukan muka air (penghujan)

Kurang dari 5 m di bawah muka tanah setempat (bmt) 5 - 10 m bmt 10 - 15 m bmt 15 - 20 m bmt lebih dari 20 m bmtJarak sumur penduduk terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana kegiatan (cantumkanlokasinya di peta) kurang dari 100 m 100 - 200 m lebih dari 200 m

Pemakaian air tanah saat ini disekitar lokasi rencana kegiatan air minum air untuk rumah tangga industri lain - lain (sebutkan)

b. Air tanah dalam / tertekan

Jarak sumur bor terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana pengeboran (cantumkanlokasinya di peta) kurang dari 100 m 100 - 200 m lebih dari 200 m

Pemakaian air tanah - dalam saat ini si dekitar rencana pengeboran air minum air untuk rumah tangga industri

c. Pemunculan mata air

Jarak mata air tersebut dari lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m 100 - 200 m lebih dari 200 m

Pemakaian air dari mata air saat ini disekitar lokasi rencana pengeboranair minumair untuk rumah tanggaindustripertanianlain - lain (sebutkan)

d. Air permukaan

Jarak sungai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan

kurang dari 100 m 100 - 500 m

lebih dari 500 m

Jarak waduk / danau terdekat denan lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m 100 - 500 m lebih dari 500 m

7/25/2019 IUAT.pdf

13/19

Jarak rawa terdekat dengan lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m 100 - 500 m lebih dari 500 m

Jarak garis pantai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan kurang dari 100 m

100 - 500 m lebih dari 500 m

e. Sumur pantau disekitar lokasi rencana kegiatan Tidak ada/belum ada ada, jarak sekitar ...........m dari rencana titik pengambilan air tanah (cantumkanlokasinya dipeta)

3.3 Sosial Ekonomi

a. Kesehatan masyarakat

Pasokan air saat ini cukup tidak cukup saat musim kemarau tidak cukup sepanjang tahun

Wabah penyakit akibat Pemakaian air di sekitar lokasi rencana kegiatan pernah terjadi tidak pernah terjadi

b. Persepsi masyarakatPemberian informasi atas rencana kegiatan kepada masyarakat sekitar sudah pernah diberikan belum pernah diberikan

Tanggapan masyarakat sekitar rencana kegiatan tidak ada tanggapan menolak menerima tanpa syarat menerima, dengan syarat pemrakarsa harus memberikan seabgian airnaya.

4. KOMPONEN LINGKUNGAN YANG TERKENA DAMPAK

4.1 Komponen fisiografi Permukaan tanah

4.2 Komponen Hidrogeologi Muka air tanah Muka air permukaan Produktifitas akuifer Kualitas air

4.3 Komponen Sosial, Ekonomi dan Budaya Kesehatan masyarakat Persepsi masyarakat

5. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Upaya pengelolaan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan

kolom sebagai berikut : perkiran dampak, derajat dampak, upaya pengelolaan lingkungan meliputi

upaya pengelolaan dan pelaksanaan (Tabel 1)

6. UPAYA PENMANTAUAN LINGKUNGAN

7/25/2019 IUAT.pdf

14/19

Upaya pemantauan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan

kolom sebagai berikut : perkiran dampak, derajat dampak, upaya pemantauan lingkungan meliputi

metode analisis, lokasi pemantauan, waktu pemantauan, pelaksanaan pemantauan (Tabel 1)

7. PELAPORAN

Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)

disampaikan kepada Gubernur Jawa Timur c.q Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral

secara berkala, dengan tembusan ditujukan kepada :

1. Direktur Jenderal Geologi dan Sumber Daya Mineral

2. Buapti Malang c.q Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Kabupaten Malang

8. PERNYATAAN

Pemrakarsa menyatakan dengan sungguh - sungguh untuk melaksanakan UKL dan UPL

pada Proyek atau Operasi yang dilengkapi kegiatannya.

Dibuat di Malang, .

Pemrakarsa

.

7/25/2019 IUAT.pdf

15/19

Tabel 1. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

(Isi / pilih yang sesuai)

NAMA PEMRAKARSA : ..

BADAN USAHA : ..

ALAMAT : ..

LOKASI : ..

NOPERKIRAAN

DAMPAKDERAJAT DAMPAK(Isi yang sesuai) *)

UPAYA PENANGANAN DAMPAK UPAYA **) PENGELOLAAN LINGKUNGAN UPAYA **) PEMANTAUAN L INGKUNGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 Penurunan muka ai r

tanahMengurangi Jumlah Debit PemompaanPenyediaan pasokan kebutuhan dari sumberlain diluar air tanahLain-lain (sebutkan)

Lokasi Pengeboran, kedudukan saringan danjumlah debit pemompaan harus sesuai saranteknisPembuatan sumur imbuhanPenyediaan instalasi pengolahan air limbahPenghijauanLain-lain (sebutkan)

Pengukuran muka air pada sumur produksi dansumur-sumur penduduk sekitar,minimal satu tahunsekali.Pengukuran jumlah debit pengambilan,minimalsebulan sekaliLain-lain (sebutkan)

2 Penurunan kuantitasair tanah

Mengurangi debit pemompaanPenyediaan pasokan kebutuhan darisumber lain diluar air tanahLain-lain (sebutkan)

Lokasi pengeboran, kedudukan saringan danjumlah debit pemompaan harus sesuai saranteknikPembuatan sumur imbuhanPenyediaan instalasi pengolahan air limbahPenghijauanLain-lain (sebutkan)

Pengukuran muka air pada sumur produksi dansumur-sumur penduduk sekitar, minimal satu tahunsekali.Pengukuran jumlah debit pengambilan, minimalsebulan sekali .Lain-lain (sebutkan)

3 Penurunan Kwal itasair tanah

Mengurangi jumlah debit pemompaanPenyediaan pasokan kebutuhan dari sumberlain diluar air tanahPengelolaan air limbah sebelum dibuang kebadan air terdekatLain-lain (sebutkan)

Lokasi pengeboran,kedudukan saringan danjumlah debit pemompaan harus sesuai sarantehnik.Pembuatan sumur imbuhan.Penyediaan instalasi pengelolaan air limbah.Penghijauan

Lain-lain (sebutkan)

Pengambilan cotoh air dari sumur produksi, sumur-sumur penduduk sekitar, dan badan air terdekatuntuk analisa laboratorium, dilakukan minimalsebulan sekali.Lain-lain (sebutkan)

7/25/2019 IUAT.pdf

16/19

1 2 3 4 5 6 7 8 9 104 Penurunan muka

tanah(amblesan)

Mengurangi Jumlah Debit PemompaanLain-lain (sebutkan)

Lokasi Pengeboran, kedudukan saringan danjumlah debit pemompaan harus sesuai saranteknisPembuatan sumur imbuhanPenyediaan instalasi pengolahan air limbahPenghijauanLain-lain (sebutkan)

Pengukuran jarak kepala sumur terhadap mukatanah setahun sekaliLain-lain (sebutkan)

5 Persepsi /KeresahanMasyarakat

Penyuluhan ke penduduk sekitar perihalpengaruh pemompaan air tanah sertabuangan limbahMemberikan sebagian air ke penduduksekitarLain-lain (sebutkan)

Pemberian informasi lingkungan kepadapendududk sekitar, terutama perihal sumberdaya air tanahLain-lain (sebutkan)

Wawancara dengan penduduk sekitar, terutamapada saat mulainya musim kemarauLain-lain (sebutkan)

Pemrakarsa

..

*)

DerajatKolom 3Kolom 4Kolom 5Kolom 6Kolom 7

::::::

Kurang PentingCukup PentingPentingLebih pentingSangat penting

**)

Pelaksanaan dan hasil UKL dan UPL harus dilaporkan kepada Gubernur Cq.Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Propinsi Jawa Timur denganTembusan ditujukan Kepada Direktur Jenderal Geologi dan Sumber DayaMineral dan Bupati/Wali Kota.

7/25/2019 IUAT.pdf

17/19

7/25/2019 IUAT.pdf

18/19

7/25/2019 IUAT.pdf

19/19