BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pemutihan Gigi

Pemutihan gigi adalah suatu tindakan untuk mencerahkan atau menghilangkan noda

pada permukaan gigi secara kimiawi dengan menggunakan aplikasi larutan peroksida yang

kuat. Pemutihan gigi merupakan alternatif konservatif dalam mengembalikan nilai estetika

gigi.. Sejarah kedokteran gigi terdiri dari berbagai upaya yang dilakukan untuk mencapai

metode pemutih gigi yang efektif. Pemutihan gigi Non-vital mulai pada tahun 1848 dengan

menggunakan klorida kapur, dan pada tahun 1864, Truman memperkenalkan teknik yang

paling efektif untuk pemutihan gigi non-vital, metode yang digunakan klorin dari larutan

kalsium hydrochlorite dan asetat asam. Ada beberapa macam pilihan cara perawatan

pemutihan gigi yang disesuaikan dengan jenis pewarnaan yang terjadi. Perawatan

konvensional untuk menghilangkan pewarnaan gigi ekstrinsik adalah dengan tindakan

skaling dan polishing gigi, namun untuk pewarnaan ekstrinsik yang sukar dihilangkan,

ataupun untuk pewarnaan intrinsik, diperlukan perawatan lain yaitu dengan proses pemutihan

gigi. Pada proses pemutihan gigi konvensional, digunakan bahan asam oksalat untuk gigi

vital dan kalsium klorida dari batu kapur untuk gigi non vital.

2.2 Penyebab Perwarnaan Gigi

Perubahan warna pada gigi dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Ada dua macam

faktor penyebab pewarnaan pada gigi, yaitu pewarnaan karena faktor dari luar dan pewarnaan

karena faktor dari dalam.

Pewarnaan dari luar dapat diklasifikasikan baik yang berasal dari bahan non-metalik

maupun bahan metalik. Yang dimaksud dengan pewarnaan dari luar yang metalik adalah :

pewarnaan coklat non-enzymatik (proses degradasi alami dari glikosilatat protein),

pembentukan pigmen metal sulfida, terpapar garam metalik akibat pekerjaan. Pewarnaan dari

luar yang non metalik adalah kromogen yang dilepaskan oleh makanan ke dalam rongga

mulut selama proses pencernaan komponen makanan, minuman (terutama teh dan kopi), obat

kumur, obat-obatan, atau produk rokok.

Pewarnaan ekstrinsik adalah pewarnaan superfisial dan memengaruhi hanya

permukaan luar email. Proses terjadinya pewarnaan gigi karena kromogen makanan/minuman

(kopi, teh, wine) diserap kedalam plak atau acquired pellicle atau deposit kromogen ke

permukaan gigi sehingga dapat menghasilkan suatu warna karena adanya ikatan ganda yang

saling berhubungan dengan permukaan gigi melalui suatu pertukaran ion. Pewarnaan

tembakau diakibatkan oleh deposisi produk tar pada permukaan gigi dan menembus email.

Sedangkan pewarnaan Chlorhexidine karena ikatan kation dari antiseptik tersebut dengan

anion permukaan gigi

Pewarnaan dari dalam disebabkan oleh bahan-bahan restorasi gigi (amalgam), karies,

trauma, infeksi, obat-obatan (pemakaian tetracycline dan fluorida dalam dosis besar selama

beberapa tahun), gangguan selama kehamilan (misal : kekurangan nutrisi, komplikasi

kehamilan, anemia dan gangguan perdarahan), faktor genetik dan penyakit herediter yang

memengaruhi perkembangan dan pematangan email dan dentin, penyakit sistemik pada

periode pembentukan gigi.

Pewarnaan intrinsik diakibatkan oleh persatuan dari material kromogenik di dalam

email dan dentin, baik selama odontogenesis maupun setelah erupsi. Pewarnaan intrinsik

setelah erupsi terjadi sebagai hasil trauma gigi yang mendorong ke arah perdarahan pulpa

dan/atau nekrosis. Hemolisis melepaskan hemoglobin, yang mana mendapatkan degradasi

untuk melepaskan besi. Besi berkombinasi dengan sulfida hidrogen untuk menjadi besi

sulfida yang menyebar ke dalam tubulus dentin dan menghasilkan suatu pewarnaan

bluish/hitam. Kegagalan untuk mengambil semua sisa-sisa pulpa selama terapi endodontik

juga menyebabkan pewarnaan. Warna kotor atau coklat pada gigi adalah karakteristik

degradasi pulpa tanpa perdarahan yang memberikan degradasi protein atau nekrose jaringan.

2.3 Teknik Pemutihan Gigi

Teknik pemutihan gigi dapat diklasifikasikan menurut vitalitas gigi yaitu pemutihan

gigi vital dan nonvital serta menurut prosedur yang dilakukan yaitu pemutihan gigi yang

dilakukan di klinik dan di ekstrakoronal klinik. Pemutihan gigi vital dapat dilakukan di klinik

dokter gigi (in-office /power bleaching) dan di ekstrakoronal klinik (home bleaching).

2.3.1 Pemutihan Gigi Vital

Pemutihan gigi in-office adalah proses pemutihan gigi yang dilakukan di klinik dokter

gigi dengan teknik termokatalitik (aktivasi panas), termofotokatalitik, dan laser assisted

bleaching dengan menggunakan bahan hidrogen peroksida 30% atau 35% dalam bentuk

cairan / gel. Di sini, dokter gigi memiliki kontrol penuh seluruh prosedur dan memiliki

kemampuan untuk menghentikannya ketika teduh / efek yang diinginkan tercapai. Dalam

prosedur ini, gel pemutih diterapkan ke gigi setelah perlindungan jaringan lunak oleh

bendungan karet atau alternatif, dan peroksida akan lebih diaktifkan (atau tidak) oleh panas

atau cahaya untuk sekitar satu jam di klinik. Berbagai jenis lampu termasuk menyembuhkan;

lampu halogen curing, Plasma lampu busur,Cahaya Xe-halogen (Luma Arch), laser Diode

(baik 830 dan 980 nm panjang gelombang dioda laser), atau logam halida (Zoom) cahaya

dapat digunakan untuk mengaktifkan pemutihan gel atau mempercepat efek pemutihan.

Perlakuan di klinik dental dapat menyebabkan pemutihan signifikan setelah hanya satu

pengobatan, tetapi lebih banyak lagi mungkin diperlukan untuk mencapai hasil yang optimal.

Sedangkan pemutihan gigi home bleaching dilakukan sendiri oleh pasien di rumah

dengan petunjuk dan pengawasan dokter gigi. Proses home bleaching memerlukan tray

yang dirancang khusus untuk mengaplikasikan bahan pemutih gigi, melibatkan penggunaan

konsentrasi rendah zat pemutih (10-20% karbamid peroksida, yang sama3,5-6,5% hidrogen

peroksida). Secara umum, dianjurkan bahwa 10% karbamid peroksida digunakan 8 jam per

hari, dan 15-20% karbamid peroksida 3-4 jam per hari. Perawatan ini dilakukan oleh pasien

sendiri, tetapi harus diawasi oleh dokter gigi selama kunjungan recall. Pemutihan gel

diterapkan pada gigi melalui penjaga mulut kustom-fabrikasi dikenakan pada malam hari

selama minimal 2 minggu. Teknik ini telah digunakan selama beberapa dekade dan mungkin

yang paling banyak digunakan.

2.3.2 Pemutihan Gigi Nonvital

Ada banyak teknik non-vital bleaching digunakan saat ini, misalnya, walking bleach

dan dimodifikasi walking bleach, non-vital daya pemutihan, dan intrakoronal / ekstrakoronal

pemutihan. Teknik walking bleach melibatkan menyegel campuran natrium perborate dengan

air ke dalam ruang pulpa gigi yang terkena, prosedur yang diulang pada interval sampai hasil

pemutihan yang diinginkan tercapai. Teknik ini dimodifikasi dengan kombinasi 30%

hidrogen peroksida dan natrium perborate disegel ke dalam ruang pulpa selama satu

minggu;ini dikenal sebagai dimodifikasi walking bleach. Dalam non-vital daya pemutihan

intrakoronal hidrogen peroksida gel (30-35%) ditempatkan di ruang pulpa dan diaktifkan baik

oleh cahaya atau panas, dan suhu biasanya antara 50 dan 60 C dipertahankan untuk lima

menit sebelum gigi tersebut dibiarkan dingin untuk lebih 5 menit. Kemudian, gel ini dihapus,

gigi dikeringkan, dan 'walking bleach' digunakan antara kunjungan sampai gigi 2 minggu

kemudian untuk menilai apakah pengobatan lebih lanjut diperlukan. Akhirnya, intrakoronal /

ekstrakoronal teknik bleaching adalah kombinasi pemutihan intrakoronal gigi non-vital

dengan in-office bleaching.

2.4 Mekanisme Pemutihan Gigi

Mekanisme pemutihan oleh hidrogen peroksida tidak dipahami dengan baik. In-office

dan home bleaching gel mengandung hidrogen peroksida atau prekursor, carbamide peroxide,

sebagai bahan aktif dalam konsentrasi berkisar antara 3% sampai 40% dari hidrogen

peroksida setara. Hidrogen peroksida pemutihan umumnya hasil melalui anion perhydroxyl

(HO2). Lain kondisi dapat menimbulkan pembentukan radikal bebas, misalnya, oleh

pembelahan homolytic baik ikatan O-H atau O-O obligasi di hidrogen peroksida untuk

memberikan H +OOH dan 2OH (hydroxylradical), masing-masing. Di bawah reaksi

fotokimia diprakarsai oleh cahaya atau laser, pembentukan radikal hidroksil untuk dari

hidrogen peroksida memiliki telah terbukti meningkatkan.

Hidrogen peroksida adalah agen pengoksidasi yang, karena berdifusi ke gigi,

memisahkan untuk menghasilkan radikal bebas yang tidak stabil yang radikal hidroksil (HO),

perhydroxyl radikal (HOO), anion perhydroxyl (HOO-), dan anion superoksida (OO-), yang

akan menyerang molekul pigmen organik di spasi antara garam anorganik di enamel gigi

dengan menyerang ikatan ganda molekul kromofor dalam gigi jaringan. Perubahan hasil

konjugasi dua obligasi di konstituen yang lebih kecil, kurang berat berpigmen, dan akan ada

menjadi pergeseran spektrum penyerapan molekul kromofor; dengan demikian, pemutihan

gigi jaringan terjadi.

Gambar 1. Ilustrasi mekanisme bleaching oleh agen aktif peroksida (a). Diskolorisasi yang disebabkan oleh chromopors ekstrinsik dan instrinsik, (b). Peroksida berpenetrasi dengan mengoksidasi chromopor, dan (c). Terjadi diskolorisasi dentin dan email melalui oemecahan chromopor menjadi fragmen-fragmen kecil oleh radikal peroksida.

Radikal bebas merupakan elektron yang tidak berpasangan dan akan terus bereaksi

sampai staining terurai menjadi molekul-molekul sederhana yang bersifat sedikit

merefleksikan cahaya spesifik dari stain, yaitu terjadi pengurangan atau eliminasi

discoloration. Sampai suatu saat akan dicapai suatu titik dimana molekul-molekul sederhana

yang terbentuk maksimum, keadaan ini disebut dengan saturation point (titik jenuh). Pada

titik ini kerusakan struktur gigi dimulai, kehilangan email menjadi lebih cepat. Oleh karena

itu pemutihan gigi harus segera dihentikan ketika titik jenuh dicapai untuk meminimalkan

kerapuhan gigi dan meningkatnya porositas. Pemutihan gigi optimum akan memberikan putih

maksimum, akan tetapi pemutihan gigi yang berlebihan dapat merusak email.

2.5 Bahan Aktif Pemutih Gigi

Banyak bahan aktif pemutih gigi yangtersedia saat ini; yang paling sering digunakan

adalah hidrogen peroksida, natrium perborate, dan carbamide peroksida. Hidrogen peroksida

dan karbamid peroksida terutama ditunjukkan untuk pemutihan extracoronal, sedangkan

natrium perborate digunakan untuk pemutihan intracoronal.

2.5.1 Hidrogen Peroksida.

Berbagai konsentrasi dari bahan aktif ini tersedia, tetapi 30 sampai 35% larutan air

stabil (Superoxol, Perhydrol Merck & Co .; West Point, Pa.) adalah yang paling umum

tersedia. Bentuk silikon dioksida gel yang mengandung 35% hidrogen peroksida juga

tersedia, beberapa dari diaktivasi melalui proses light curing.

Hidrogen peroksida adalah bahan yang kaustik dan membakar jaringan ketika

berkontak, melepaskan radikal bebas beracun, perhydroxylanions, atau keduanya. i

konsentrasi tinggi larutan hidrogen peroksida harus ditangani dengan hati-hati karena trmasuk

termodinamika tidak stabil dan dapat meledak kecuali didinginkan dan disimpan dalam

wadah gelap.

2.5.2 Karbamid Peroksida

Agen ini, juga dikenal sebagai urea hidrogen peroksida, tersedia dalam kisaran

konsentrasi 3-45%. Namun, produk komersial populer mengandung sekitar 10% karbamid

peroksida, dengan rata-rata pH 5-6,5. Larutan dari 10% karbamid peroksida terurai menjadi

urea, amonia, karbon dioksida, dan sekitar 3,5% hidrogen peroksida.

Sediaan pemutih yang mengandung karbamid peroksida biasanya juga mencakup

gliserin atau propilen glikol, natrium stannate, fosfat atau asam sitrat, dan zat aditif. Dalam

beberapa produk, karbopol, larut dalam air polimer asam poliakrilat, ditambahkan sebagai

penebalan sebuah agen. Carbopol juga memperpanjang pelepasan peroksida aktif dan

meningkatkan perpanjangan waktu. Agen berbasis karbamid peroksida telah terkait dengan

berbagai tingkat kerusakan pada gigi dan mucosa sekitarnya. Mungkin juga buruk

mempengaruhi kekuatan ikatan resin komposit dan tepi ikatan. informasi studi jangka

panjang belum tersedia, bahan-bahan ini harus digunakan dengan hati-hati.

2.6.1 Email Gigi

2.6.1 Anatomi Email

Email adalah bagian atau lapisan terluar gigi yang melindungi dentin bagian mahkota

yang menutupi seluruh mahkota gigi dan merupakan bagian tubuh yang paling keras dan

dibentuk oleh sel-sel yang disebut ameloblast. Sel-sel ini membentuk prisma-prisma email

panjang yang diendapkan menutupi dentin. Ketika email menebal, ameloblas mundur ke

dalam reticulum stelatum. Di sini sel-sel ini mengalami regresi, untuk sementara menyisakan

suatu membran tipis (kutikula dentis) di permukaan email. Setelah gigi tumbuh (erupsi),

membran ini secara bertahap terkelupas.

Ketebalan dan kepadatannya mempengaruhi permukaan mahkota gigi. Hal ini

membentuk lapisan pelindung dengan ketebalan yang berbeda (1,0-2,5 mm) pada setiap area

gigi. Lapisan email yang paling tebal terdapat pada permukaan insisal dan oklusal gigi dan

semakin menipis hingga ke pertemuan cemento enamel junction. Kepadatan email adalah

sekitar 2,9 g/cm3. Email mengandung hidroksiapatit yang memberikan kekerasan pada gigi,

sehingga gigi dapat bertahan lebih lama apabila dijaga dengan baik. Kekerasan email juga

semakin berkurang apabila mendekati ke arah dentin. Hal ini disebabkan komponen

anorganik pada dentin dan sementum lebih rendah dari email.3

1. Sifat Fisik Email

Email berwarna putih ke abu-abuan transparan. Kekuatan tariknya sekitar 100 kg/cm2.

Email bersifat getas (brittle) karena elastisitasnya rendah. Ketebalannya pada daerah

puncak tonjolan gigi sekitar 2,5 mm.

2. Sifat Mekanik Email

Elastisitas email

Elastis email dihitung dengan metoda

a. Modulus Young (E)

b. Modulus Geser (G)

c. Modulus Bulk (K)

Besar konstante elastik email bervariasi, bergantung pada metode yang

digunakan. Karena bahan anorganik email lebih besar daripada dentin maka

modulus email lebih besar daripada dentin.

Kekerasan email

Kekerasan email dapat diukur dengan alat micro hardness tester yaitu:

a. Knoop Hardness tester

b. Vickers microhardness

3. Sifat Termal

Kondisi Termal

Bila rangsangan panas/suhu diberikan ke gigi, panas akan diteruskan konduksi.

Resultan penyebaran suhu diatur oleh sifat difusi suhu. Ketidakseimbangan difusi

suhu antara email-dentin oleh Brown dkk dianggap sebagai sumber regangan

termal yang dapat menyebabkan fraktur dan timbulnya celah/retak pada gigi.

Ternyata sifat difusi yang rendah dari kedua jaringan ini sendiri dapat

menimbulkan regangan termal.

Sifat Ekspansi Suhu

Sifat ini penting untuk ilmu restorasi gigi sebab bahan restorasi gigi yang ideal

harus sesuai dengan gigi dalam hal ekspansi suhu.

4. Sifat Listrik

Email mempunyai sifat dielektrik (isolator) yaitu tidak menghantarkan, tetapi

mentransmisi listrik.

5. Permeabilitas Email

Meskipun email merupakan benda padat, tetapi ia bersifat permeabel terhadap

sejumlah material baik in vitro maupun in vivo. Dilihat dari segi fisik, kebanyakan

benda padat permeabel terhadap beberapa jenis molekul dan terjadi difusi sebab

ukuran molekul yang berpenetrasi sedemikian rupa sehingga dapat menembus

ruang intermolekular benda padat tersebut. Kecepatan penetrasi lebih ditentukan

oleh energi aktivitas (potensial energy barier) dan bukan oleh sifat geometrik

semata-mata. Email dapat di penetrasi oleh molekul yang cukup besar pada suhu

kaar atau suhu tubuh, sehingga tampaknya penetrasi tidak melalui kristal apatit,

tetapi melalui bahan organik email.5

2.6.2 Biokimia Email

Komposisi kimia email terdiri dari 95-98% bahan anorganik, 1% bahan organik dan

air sekitar 4% yang diukur dari beratnya. Secara rinci Williams dan Elliot (1979) menyusun

komposisi mineral email normal dalam jumlah terbesar yaitu Ca, P, CO2, Na, Mg, Cl dan K

sedangkan dalam jumlah kecil yaitu F, Fe, Zn, Sr, Cu, Mn, Ag. Kalsium dan fosfat

merupakan komponen-komponen anorganik yang penting, yang tersusun dalam kristal

hidroksiapatit (Ca10(PO4)6(OH)2). Kristal ini berbentuk heksagonal dengan panjang 160 nm,

lebar 40 nm, dan ketebalannya 25 nm. Kristal ini tampak diselubungi oleh suatu lapisan yang

disebut enamelins. Komposisi pasti dari enamelins diduga merupakan ikatan protein dan

polisakharida. Enamelins akan mengisi ruang antara kristal-kristal hidroksi apatit.

Kandungan zat organik email terdiri dari protein 58%, beberapa ikatan lipida 42%

dan karotin. Protein pada email disebut amelogenin, berbeda dengan kolagen karena tidak

mengandung hidroksiprolin. Amelogenin terdiri dari asam-asam amino yaitu prolin, asam

glutamat, aspartat. Sedangkan ikatan lipida terdiri dari sejumlah kecil kolesterol dan

fosfolipid.

Kandungan mineral yang tinggi membuat email mempunyai sifat yang keras, bahkan

merupakan jaringan yang paling keras pada tubuh manusia. Kekerasan permukaan luar gigi

berbeda-beda tergantung pada lokasinya, dan kekerasannya akan berkurang menuju ke arah

dalam, seperti menurut Baud dan Lobjoie (1965) kekerasan email makin ke arah dentin

makin berkurang. Hal ini disebabkan kandungan mineral anorganik pada dentin dan

sementum lebih rendah dari email.

Meskipun email merupakan struktur yang sangat keras dan padat, namun email

bersifat permeabel terhadap ion-ion dan molekul yang dapat mengalami penetrasi sebagian

atau kompleks. Email dapat larut ketika berkontak dengan asam, sehingga larutnya sebagian

atau keseluruhan mineral email akan menurunkan kekerasannya.4

2.6.3 Histologi Email

Email terlihat terdiri atas batang-batang atau prisma email yang tegak terhadap dentin

dan melengkung kearah permukaan insisivus atau oklusi. Di antara kelompok batang email

paralel terdapat ruang-ruang bersiku-siku (daerah antar prisma) yang diisi email antar batang

yang memiliki substruktur sangat mirip batang. Namun kristal mineralnya terorientasi dalam

arah yang berbeda. 1

2.6.4 Fisiologi Email

Email berfungsi untuk melindungi dentin dan pulpa dari kerusakan yang terjadi akibat

gangguan dari luar.2

Gambar 2. Anatomi Gigi Normal yang menunjukkan email sebagai pelindung bagian dibawahnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Avery, James K., Chiego, Daniel J. 2006:97-136. Essentials of oral histology and embryology a clinical approach. Philadelphia : Mosby Elsavier.

2. Fawcett, DonW.2002. Buku Ajar Histologi Edisi12. Jakarta: EGC

3.

4. Sluder, T.B. 2001. Clinical Dental Anatomy, Histology, Physiology and Occlusion.

New Delhi: Mosby.

5. Nanci Antonio. 2005. Oral histology. Canada: Mosby.

6. Ingle JI, Bakland LK. Ingle’s Endodontics, 6th edition. London: BC. Decker; 2008.7. Alqahtani, Mohammed Q. Tooth-bleaching procedures and their controversial

effects: A literature review. The Saudi Dental Journal (2014) 26, 33–46 King Saud

University

8.