ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

KELOMPOK 9

TINGKAT 3B

ANGGOTA:

1. ANIK KHOIRIYAH

2. DEWI FATMAWATI

3. DIAN ROSITA

4. DIMAS ADITYA MAULANA

5. JOKO CAHYONO

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

TAHUN AJARAN 2013/ 2014

LAPORAN PENDAHULUAN

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

I. PENGERTIAN

ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari.

Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai

alveoli, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga tengah dan

selaput paru.

Program Pemberantasan Penyakit ISPA membagi penyakit ISPA dalam 2

golongan yaitu pneumonia dan yang bukan pneumonia. Pneumonia dibagi atas derajat

beratnya penyakit yaitu pneumonia berat dan pneumonia tidak berat. Penyakit batuk

pilek seperti rinitis, faringitis, tonsilitis dan penyakit jalan napas bagian atas lainnya

digolongkan sebagai bukan pneumonia. Etiologi dari sebagian besar penyakit jalan

napas bagian atas ini ialah virus dan tidak dibutuhkan terapi antibiotik. Faringitis oleh

kuman Streptococcus jarang ditemukan pada balita. Bila ditemukan harus diobati

dengan antibiotik penisilin, semua radang telinga akut harus mendapat antibiotik

(Rasmaliah, 2004) .

II. ETIOLOGI

Etiologi ISPA lebih dari 300 jenis bakteri, virus, dan jamur. Bakteri

penyebabnya antara lain dari genus streptokokus, stafilokokus, pnemokokus,

hemofilus, bordetella, dan korinebacterium. Virus penyebabnya antara lain golongan

mikovirus, adenovirus, koronavirus, pikornavirus, mikoplasma, herpesvirus.

Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri

stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk

dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.

Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2

tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim

kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.

Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada

anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi

lingkungan

III. KLASIFIKASI

Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai

berikut:

1. Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada kedalam

(chest indrawing).

2. Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.

3. Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam,

tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis, faringitis dan

tonsilitis tergolong bukan pneumonia.

Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu :

Pneumonia: napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan umur kurang 2 bulan

yaitu 60 kali per menit atau lebih.

Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat dinding

dada bagian bawah atau napas cepat.

Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu :

Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada

bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa anak

harus dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta).

Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2 -12

bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40 kali

per menit atau lebih.

Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding dada

bagian bawah dan tidak ada napas cepat(Rasmaliah, 2004)

IV. PATOFISIOLOGI

Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 3 tahap yaitu :

• Tahap prepatogenesis : penyebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa

• Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi

lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.

• Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam

dan batuk. Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh

sempurna, sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat

pneumonia.

V. TANDA DAN GEJALA

Pada stadium awal, gejalanya berupa rasa panas, kering dan gatal dalam

hidung, yang kemudian diikuti bersin terus menerus, hidung tersumbat dengan ingus

encer serta demam dan nyeri kepala. Permukaan mukosa hidung tampak merah dan

membengkak. Infeksi lebih lanjut membuat sekret menjadi kental dan sumbatan di

hidung bertambah. Bila tidak terdapat komplikasi, gejalanya akan berkurang sesudah

3-5 hari.

VI. KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sinusitis, faringitis, infeksi telinga

tengah, infeksi saluran tuba eustachii, hingga bronkhitis dan pneumonia (radang

paru).

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Diagnosis ISPA oleh karena virus dapat ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium

terhadap jasad renik itu sendiri. Pemeriksaan yang dilakukan adalah biakan virus,

serologis, diagnostik virus secara langsung.Sedangkan diagnosis ISPA oleh karena

bakteri dilakukan dengan pemeriksaan sputum, biakan darah, biakan cairan pleura.

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d proses infeksi

2. Nyeri b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.

3. Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d akumulasi sekret.

IX. RASIONAL DAN INTERVENSI

Dx 1:

INTERVENSI RASIONAL

1. Observasi TTV.

2. Beri kompres hangat.

3. Anjurkan keluarga klien untuk

memakaikan baju yang menyerap

keringat.

4. Anjurkan minum yang banyak.

5. Kolaborasi dengan tim medis

untuk pemberian terapi yang

tepat.

1. Mengetaui keadaan klien untuk

menentukan tindakan yang lebih

lanjut.

2. Membantu mengurangi demam.

3. Membantu mengurangi demam.

4. Mengganti cairan tubuh yang

hilang.

5. Mempercepat proses

penyembuhan.

Dx 2:

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji skala nyeri klien. 1. Mengetahui sejauh mana nyeri

2. Observasi TTV.

3. Kolaborasi dengan dokter

pemberian terapi analgetik.

yang dirasakan klien.

2. Acuan melakukan tindakan

selanjutnya.

3. Mengurangi nyeri yang dirasakan

klien.

Dx 3:

INTERVENSI RASIONAL

1. Observasi pernapasan dan

keadaan jalan napas klien.

2. Beri O2.

3. Lakukan suction.

4. Beri posisi semi fowler.

5. Kolaborasi dengan tim medis

untuk terapi.

1. Mengetahui efektifitas jalan napas

klien.

2. Membantu pernapasan klien.

3. Membebaskan jalan napas.

4. Memperlancar pernapasan klien.

5. Mempercepat proses

penyembuhan.

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. G DENGAN DIAGNOSA MEDIS ISPA

DI RUANG BOUGENVIL RSUD DR. SOEROTO NGAWI

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : An. G

Umur : 2 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

No. Register : 6543387

Agama : Islam

Alamat : Ngawi

Tanggal MRS : 3 Juni 2013 jam:18.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 4 Juni 2013 jam 08.00 WIB

Diagnosa Medis : ISPA

IDENTITAS ORANG TUA

AYAH IBU

Nama : Tn. S Ny. D

Umur : 28 tahun 25 tahun

Agama : Islam Islam

Pekerjaan : Petani Petani

Pendidikan : SD SD

Alamat : Ngawi Ngawi

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Ibu klien mengatakan badan anaknya demam.

Saat Pengkajian : Ibu klien mengatakan badan anaknya masih demam.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu klien mengatakan tanggal 1 Juni 2013 klien mengalami demam mendadak, badan

lemah, nafsu makan menurun, batuk, pilek dan sakit tenggorokan. Oleh keluarga, klien

dibawa ke IRD dr. Soeroto Ngawi pada tanggal 3 Juni 2013 pukul 18.00 WIB. Dari

IRD klien dipindah ke ruang Bougenvil pada jam 19.00 WIB. Lalu klien mendapatkan

perawatan lebih lanjut.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. ANC (Ante Natal Care)

Hamil yang kedua

T1 : ibu klien mengeluh mual dan muntah, periksa kehamilan 1 bulan

sekali, mendapat tablet penambah darah.

T2 : ibu klien mengeluh pusing, periksa kehamilan 1 bulan sekali,

mendapat tablet penambah darah.

T3 : ibu klien mengeluh pinggangnya pegal-pegal, periksa kehamilan 2

minggu sekali, mendapat tablet penambah darah.

2. Riwayat Natal

Bayi lahir di bidan.

Usia kehamilan 38 minggu.

3. Riwayat Post Natal

Bayi lahir dengan berat 2900 gram.

4. Riwayat Imunisasi

Ibu klien mengatakan imunisasi anaknya sudah lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu bayi tidak menderita penyakit menurun seperti hipertensi dan DM serta tidak

pernah menderita penyakit menular seperti HIV dan hepatitis.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya.

-

2. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

Keluarga menganggap penyakit yang diderita klien tidak terlalu parah dan

keluarga berharap klien cepat sembuh.

3. Pola interaksi dan komunikasi

Klien tertawa saat senang dan menangis saat merasa sakit.

4. Pola pertahanan.

Klien dibawa ke dokter oleh keluarga jika sakit.

5. Pola nilai dan kepercayaan

Klien dan keluarga beragama Islam. Keluarga klien selalu berdoa kepada Allah

agar anaknya cepat sembuh.

6. Pengkajian konsep diri

Ideal diri : -

Peran diri : -

Harga diri : -

Identitas diri : klien anak ke 2

7. Genogram

VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT MRS

a. Nutrisi

b. Eliminasi BAB – BAK

c. Istirahat

d. Personal Hygiene

e. Aktifitas

Makan 1 porsi habis 5-

7 sendok dengan

komposisi nasi, lauk,

dan sayur.

Nafsu makan baik.

Minum air putih 1

gelas per hari.

BAB 1x/hari

Feses lunak, bau khas

feses.

BAK 5-6x/hari

Warna urin kuning, bau

khas urin.

Tidur siang ±3 jam

Tidur malam mulai jam

19.00 – 05.00

Tidur nyenyak.

Mandi 2x sehari

Keramas 2 hari sekali

Ganti baju 3-4x sehari.

Bermain.

Makan 2-3 sendok.

Nafsu makan menurun.

Minum air putih 1

gelas per hari.

Belum BAB.

BAK 4x/hari

Warna urin kuning, bau

khas urin.

Belum tidur siang.

Tidur malam mulai jam

21.00 – 05.00

Tidur tidak nyenyak.

Diseka 1x selama

masuk RS.

Belum keramas.

Ganti baju 1x.

Klien hanya berbaring

di tempat tidur dan

kadang digendong oleh

ibunya.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum Klien

Kesadaran : compos mentis.

TTV : RR : 16x/ menit

N : 88x/ menit

S : 38,4ºC

b. Pemeriksaan Kepala dan Muka

Kepala : bentuk kepala mesosepal, warna rambut hitam, bersih, distribusi

rambut merata.

Muka : bentuk simetris.

c. Pemeriksaan Telinga

Bentuk simetris, daun telinga bersih, terdapat serumen.

d. Pemeriksaan Mata

Bentuk simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor, reflek

berkedip baik.

e. Pemeriksaan Hidung

Septum hidung simetris, terdapat secret, lubang hidung simetris, terdapat

pernapasan cuping hidung.

f. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Mukosa bibir agak kering, terdapat sariawan, lidah bersih, tonsil tampak

kemarahan dan membesar.

g. Pemeriksaan Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis.

h. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Warna areola kecoklatan.

i. Pemeriksaan Thorax

Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi.

j. Pemeriksaan Paru-paru

Inspeksi : inspirasi dan ekspirasi teratur.

Palpasi : terdapat gerakan intercostae, vocal fremitus simetris.

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler.

k. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak nampak.

Palpasi : teraba ictus cordis.

Perkusi : pekak.

Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal.

l. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : perut datar.

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada pembesaran hepar.

Auskultasi : bising usus 6x/ menit.

Perkusi : timpani.

m. Pemeriksaan Integumen

Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik.

n. Pemeriksaan Ekstremitas

Kekuatan otot : 5 5

5 5

Kaki kanan terpasang infuse RL 18 tpm, pergerakan lemah.

o. Pemeriksaan Genetalia dan Anus

Penis bersih, anus bersih.

IX. PENATALAKSANAAN

Infus RL 18 tpm.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab : biakan kuman +

Laju endap darah meningkat.

ANALISA DATA

Nama : An. G No. Reg: 6543387

Umur : 2 tahun.

DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. Ds:

keluarga klien

mengatakan klien

demam sejak 2 hari yang

lalu.

Do:

TTV: RR : 16x/ menit

N : 88x/ menit

S : 38,4ºC

2. Ds: keluarga klien

mengatakan klien pilek.

Do:

Klien pilek dan batuk

Secret banyak

Terdapat pernapasan

cuping hidung

Hipertermi

Ketidak efektifan jalan napas

Proses infeksi

Akumulasi secret.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d proses infeksi

2. Ketidak efektifan jalan napas b.d akumulasi secret.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An. G No. Reg: 6543387

Umur : 2 tahun

NoDIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN/

KRITERIA HASILINTERVENSI RASIONAL

1. Hipertermi b.d proses

infeksi.

Setelah dilakukan

tidakan 1x24 jam

diharapkan suhu tubuh

klien turun, dengan

kriteria hasil:

Suhu tubuh dalam

batas normal (36 –

37,5ºC).

Klien tenang, tidak

rewel.

1. Observasi TTV.

2. Beri kompres hangat.

3. Anjurkan keluarga klien untuk

memakaikan baju yang

menyerap keringat.

4. Anjurkan minum yang banyak.

5. Kolaborasi dengan tim medis

untuk pemberian terapi yang

tepat.

1. Mengetaui keadaan klien

untuk menentukan tindakan

yang lebih lanjut.

2. Membantu mengurangi

demam.

3. Membantu mengurangi

demam.

4. Mengganti cairan tubuh yang

hilang.

5. Mempercepat proses

penyembuhan.

2. Ketidak efektifan jalan

napas b.d akumulasi

secret.

Setelah dilakukan

tindakan 1x24 jam

diharapkan jalan napas

1. Observasi pernapasan dan

keadaan jalan napas klien.

2. Beri O2.

1. Mengetahui efektifitas jalan

napas klien.

2. Membantu pernapasan klien.

bersih, dengan kriteria

hasil:

Klien mampu

melakukan batuk

efektif.

Sekresi di jalan

napas.

Tidak ada

pernapasan cuping

hidung.

3. Lakukan suction.

4. Beri posisi semi fowler.

5. Kolaborasi dengan tim medis

untuk terapi.

3. Membebaskan jalan napas.

4. Memperlancar pernapasan

klien.

5. Mempercepat proses

penyembuhan.

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : An. G No. Reg: 6543387

Umur : 2 tahun.

No. Tanggal/ Jam Tindakan Perawatan

1. 4 Juni 2013

Jam 09.00 WIB

1. Observasi TTV.

R/ N: 88x/ menit

R: 16x/ menit

S: 38ºC

2. Beri kompres hangat.

R/ suhu tubuh klien turun menjadi 38ºC

3. Anjurkan keluarga klien untuk memakaikan baju

yang menyerap keringat.

R/ suhu tubuh klien turun menjadi 38ºC

4. Anjurkan minum yang banyak.

R/ klien minum 1,5 gelas.

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi

yang tepat.

R/ klien bersedia dilakukan terapi.

2. 4 Juni 2013

Jam 09.00 WIB

1. Observasi pernapasan dan keadaan jalan napas klien.

R/ terdapat pernapasan cuping hidung, banyak

serkret, R: 16x/ menit.

2. Beri O2.

R/ klien diberikan O2 dengan dosis 2 liter.

3. Lakukan suction.

R/ secret klien berkurang.

4. Beri posisi semi fowler.

R/ pernapasan klien lebih lancer.

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk terapi.

R/ klien bersedia dilakukan terapi.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : An. G No. Reg: 6543387

Umur : 2 tahun.

No. Dx Tanggal/ Jam Perkembangan

1. 5 Juni 2013

Jam 08.00 WIB

S: keluarga klien mengatakan panas klien sudah

berkurang.

O: S: 37,6ºC

Kulit sudah tidak panas saat dipegang.

A: masalah teratasi sebagian.

P: lanjutkan intervensi

1. Observasi TTV.

2. Beri kompres hangat.

3. Kolaborasi dengan tim medis untuk

pemberian terapi yang tepat.

2. 5 Juni 2013

Jam 08.00 WIB

S: keluarga klien mengatakan klien masih pilek.

O: klien pilek dan batuk.

Terdapat secret.

A: masalah teratasi sebagian.

P: lanjutkan intervensi

1. Observasi pernapasan dan keadaan jalan napas

klien.

2. Beri O2.

3. Lakukan suction.

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk terapi.