ISK & Batu Saluran Kemih

21/04/2023 02:18 AM

ISK + BATU SALURAN KEMIH

21/04/2023 02:18 AM

KASUS BESARSEORANG LAKI-LAKI 63 TAHUN DENGANHIDRONEFROSIS DUPLEX, HIDROURETER

DUPLEX, NEFROLITHIASIS DUPLEX, HIPERTENSI STAGE 1, LEUKOSITOSIS, DAN

HIPERGLIKEMIA

Pembimbing :

Dr. dr. Shofa Chasani, SpPD-KGH

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK UNDIP SEMARANG

2014

21/04/2023 02:18 AM

Identitas Pasien• Nama : Tn. S• Umur : 63 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Pakitelan RT 5 RW 5,

Gunungpati, Semarang• Pekerjaan : Petani• Agama : Islam• Suku Bangsa : Jawa• Masuk RSDK : 1 Mei 2014• Ruang : Rajawali lantai 3• No. CM : C427287

21/04/2023 02:18 AM

Daftar Masalah

No Masalah Aktif Tanggal NoMasalah

PasifTanggal

1 Hidronefrosis duplex + hidroureter

duplex + nefrolithiasis duplex +

vesicolithiasis dextra

1-5-2014

2 Hipertensi stage 1 1-5-2014

3 Leukositosis + disuria 1-5-2014

4 Hiperglikemia 1-5-2014

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

AnamnesisAutoanamnesis tanggal 1 Mei 2014 di bangsal Rajawali lantai 3, jam 18.30 WIB Keluhan utama : Muntah

ASSESMENT

Anamnesis Pem. Fisik Pem.Pnunjang

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

ASSESMENT


• Kualitas : Muntah diawali dengan mual, isi seperti yang dimakan

• Kuantitas :Muntah 3 kali di rumah, tiap kali kurang lebih 1 gelas belimbing

• Faktor Memperberat : Tidak ada• Faktor Memperingan : Tidak ada

1 hari SMRS

RSDK

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS


ASSESMENT


Gejala Penyerta : Demam (-), menggigil (-), nyeri kepala (+), lemas (+), batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-).

1 hari SMRS

RSDK

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS


ASSESMENT


Gejala Penyerta : nyeri pingang kanan (+) menjalar sampai perut depan, perut terasa penuh (-), BAK warna kuning sedikit keruh, frekuensi berkemih meningkat, kemih berwarna merah (-), sulit saat berkemih (+), rasa tidak puas saat berkemih (+), rasa panas pada perut bagian bawah saat berkemih (+), BAK keluar pasir (+), BAK keluar darah (-), BAB tidak ada kelainan.

1 hari SMRS

RSDK

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Riwayat Penyakit Dahulu:

ASSESMENT


- Masuk RSDK bagian bedah- Keluhan : nyeri pinggang, keluar pasir saat BAK, BAK

sakit (+) kadang, BAK panas (+) kadang, BAK keruh (+) kadang

1/2 bulan SMRS

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS


ASSESMENT


- Dirawat di bagian Bedah- Didiagnosis batu ginjal- Direncanakan operasi pada ± pertengahan Mei

1/2 bulan SMRS

2 hari SMRS

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS


ASSESMENT


- KU penderita baik- Jadwal operasi masih lama

penderita minta pulang

2 hari SMRS

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Riwayat Penyakit Dahulu:• Riwayat sakit kencing manis (-) • Riwayat sakit tekanan darah tinggi

(-)• Riwayat sakit jantung (-)• Riwayat suka minum minuman

bersoda dan penambah energi (-)• Riwayat trauma di daerah pinggang

(-)ASSESMENT


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Riwayat Penyakit Keluarga:• Riwayat kencing manis (-)• Riwayat sakit tekanan darah tinggi

(-)• Riwayat batu saluran kemih (-)• Riwayat sakit ginjal (-)• Riwayat sakit jantung (-)

ASSESMENT


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Keadaan Sosial Ekonomi:• Pasien bekerja sebagai petani,

memiliki 5 orang anak (1 orang belum mandiri). Pasien tinggal bersama istri dan 1 anaknya yang belum mandiri. Istri pasien tidak bekerja. Biaya pengobatan menggunakan BPJS PBI.

• Kesan sosial ekonomi : kurangASSESMENT


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

Dilakukan pada 1 Mei 2014 jam18.30 WIBStatus GeneralisKeadaan umum : tampak lemah, dispneu (-)Kesadaran: komposmentis, GCS (E4M6V5)Tanda vital : • TD : 140/90 mmHg• N : 96 x/menit, regular, isi dan tegangan

cukup• RR : 20 x/ menit• t : 36,5ºC (aksiler)• SpO2 : 98%


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

• Kepala : Mesosefal, turgor kulit cukup,

• Mata : Conjunctiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-

• Telinga : Discharge -/-• Hidung : Nafas cuping hidung

-/-, discharge -/-• Mulut : Bibir sianosis (-), bibir

kering (-)• Tenggorokan: T1-1, faring hiperemis

(-)


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

• Leher: Pembesaran nnll -/-, deviasi trachea (-), JVP tidak meningkat


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

• Thorax: Bentuk dada normal, simetris, retraksi (-)

• Cor • I : Ictus cordis tidak tampak• Pa :Ictus cordis teraba di SIC V

2 cm medial linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal (-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-)


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

• Cor • Pe :• Batas atas :SIC II linea

parasternal sinistra• Batas kanan :Linea

parasternal dextra• Batas kiri : SIC V 2 cm medial

linea midclavicula sinistra• Au: Bunyi jantung I-II murni HR:

96 x/menit reguler, bising (-), gallop (-)


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

• Pulmo depan• I : Simetris statis

dinamis.• Pa : Stem fremitus kanan =

kiri• Pe : Sonor seluruh lapangan

paru• Au : SD: vesikuler, ST : (-)

• Pulmo belakang • I : Simetris statis

dinamis.• Pa : Stem fremitus kanan =

kiri• Pe : Sonor seluruh lapangan

paru• Au : SD: vesikuler, ST : (-)


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

• Abdomen : • I : Datar, venektasi (-)• Au : Bising usus (+) normal• Pe : Timpani, area troube

timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), nyeri ketok sudut costovertebral (+/+) menjalar sampai abdomen

• Pa : supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), nyeri tekan suprapubik (-)


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

Ekstremitas : superior InferiorEdema -/- -/-Akral dingin -/- -/-Sianosis -/- -/-Cap refill <2”/<2” <2”/<2”


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Radiologi• Pemeriksaan USG (21/04/2014)• Pemeriksaan Foto Polos Abdomen

(21/04/2014)

ASSESMENT


USG Abdomen

Kesan: • Severe hidronefrosis dan

hidroureter kiri• Mild hidronefrosis dan

hidroureter kanan• Multiple Nefrolithiasis

kanan (ukuran terbesar sekitar 0,71cm) kiri (ukuran terbesar sekitar 0,87cm)

21/04/2023 02:18 AM

X Foto Abdomen

Kesan : Gambaran meteorismus

: Opasitas bentuk oval (ukuran + 0,5 cm x 0,6 cm) pada cavum pelvis sisi kanan curiga vesicolithiasis21/04/2023 02:18 AM

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pemeriksaan hematologi (01/05/2014)

ASSESMENT


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb : 15,6 gr/dL 13 – 16

Ht : 43,9 % 40 – 54

Eritrosit : 5,0 juta/uL 4,4 – 5,9

MCH : 31,0 pg 27 – 32

MCV : 87,1 fL 76 – 96

MCHC : 35,5 gr/dL 29 – 36

Leukosit : 18,7 ribu/µL 3,8 – 10,6

Trombosit : 376,0 ribu/µL 150 – 400

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pemeriksaan hematologi (01/05/2014)

ASSESMENT


Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

GDS : 167 mg/dL 80 – 140

Ureum : 27 mg/dL 15 – 39

Creatinin : 1,44 mg/dL 0,5 – 1,5

Natrium : 140 mmol/L 136 – 145

Kalium : 3,8 mmol/L 3,5 – 5,1

Klorida : 104 mmol/L 98 – 107

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Funduskopi (01/05/2014)• Hasil : tidak didapatkan gambaran

retinopati hipertensi maupun retinopati diabetika

ASSESMENT


21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

1. Muntah 1 hari SMRS2. Mual 3. Lemas 4. Pusing 5. Disuria6. Riwayat mondok RSDK karena batu

ginjal

ASSESMENT

Daftar Abnormalitas

Daftar Problem

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

7. TD : 140/90 mmHg8. Nyeri sudut costovertebrae (+/+)9. X-foto abdomen : curiga

vesicolithiasis10.USG abdomen : Severe

hidronefrosis dan hidroureter kiri, Mild hidronefrosis dan hidroureter kanan, Multiple Nefrolithiasis kanan (ukuran terbesar sekitar 0,71cm) kiri (ukuran terbesar sekitar 0,87cm)

ASSESMENT

Daftar Abnormalitas

Daftar Problem

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

ASSESMENT

Daftar Abnormalitas

Daftar Problem

No Masalah Aktif Tanggal

1 Hidronefrosis duplex + hidroureter

duplex + nefrolithiasis duplex +

vesicolithiasis dextra

1-5-2014

2 Hipertensi stage 1 1-5-2014

3 Leukositosis + disuria 1-5-2014

4 Hiperglikemia 1-5-2014

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

1. Hidronefrosis duplex + hidroureter duplex + nefrolithiasis duplex + vesicolithiasis dextraAssessment : Jenis batuRencana Awal• Dx : Urin rutin, analisa jenis batu

Konsul bedah urologi• Rx : Infus RL 12 tetes per menit

Diit biasa 1700 kkal• Mx : KU TV/6 jam, BC/24 jam, kolik abdomen,

diuresis/24 jam• Ex :

• Cukupkan konsumsi air putih setiap harinya• Hindari menahan keinginan untuk berkemih

ASSESMENT

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

2. Hipertensi stage 1Assessment: Cari faktor risiko PJI lain Rencana Awal• Dx : kolesterol total, HDL, LDL,

trigliserid, asam urat • Rx : Captopril 3x12,5 mg p.o.• Mx : KU TV/6 jam• Ex : mengurangi konsumsi

makanan dengan kadar garam berlebihan

ASSESMENT

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

3. Leukositosis + disuriaAssessment : Mencari fokus infeksiRencana Awal• Dx : urine rutin, kultur urine• Rx : Inj. Ceftriaxone 1x2gr iv• Mx : KU TV/6 jam• Ex : Akan dilakukan pemeriksaan

lebih lanjut untuk menentukan sumber infeksiASSESMEN

T

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

4. HiperglikemiaAssessment: Status glikemia Rencana Awal :• Dx : GD I/II, HbA1c• Tx : -• Mx : GDS • Ex : Akan dilakukan pemeriksaan

lebih lanjut unntuk menentukan penyebab gula darah meningkat pada pasien

ASSESMENT

21/04/2023 02:18 AM

Penyajian Kasus

DASARDIAGNOSIS

DIAGNOSIS

• Catatan Kemajuan Pasien

ASSESMENT

ISK & Batu Saluran Kemih

Documents

Transcript of ISK & Batu Saluran Kemih